DIRECCIÓN REGIONAL DE

SALUD PUNO
GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS V.2

JEFE DE LA UNIDAD DE SEGUROS

M.C. ROXANA PEREZ CHIPANA.
ÁREA DE AUDITORIA

LIC. ENF. JANETT AMPARO URBINA HERRERA.

OBST.LIZBET MARIELA COTRADO SOLIS.
ÁREA DE INFORMATICA

Ing. LARRY LUDGAR AQUIRRE AZAÑERO

TEC. CLAUDIO ORDOÑEZ MAQUERA.
TEC. ALBERTO NINA MAMANI.
TEC. MARIBEL LUZ LLANO CONDORI.
TEC. JUAN JOSE CASAS QUISPE.
COLABORADOR- DIRESA
LIC. ENF. PYER ALVAREZ ASCENCIO.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 1

MANUAL DE FAC

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 2

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 3
 FORMATO UNICO DE ATENCION

Es el instrumento en el que se registra, en físico o en medio

magnético, los datos requeridos por el SIS, tanto de la prestación
brindada por la institución prestadora de servicios de salud como
por el asegurado que la recibe.

Se caracteriza por contener una numeración única que lo identifica

y se utiliza como fuente de información para los registros
informáticos del SIS así como para los procesos de validación
prestacional y como comprobante de pago de prestación

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 4

 Estructura del fua tipo 1
A DEL
BLI C PE
PU R
E

U
R
M in is te rio
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

FUA ANVERSO NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

DEL EE.SS. PERSONAL QUE ATIENDE

LUGAR DE
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DEL ASEGURADO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

DE LA ATENCION CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
DEL DESTINO DEL ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
ASEGURADO CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

ACTIVIDADES DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EDAD GEST RN EVALUACIÓN

CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA

PREVENTIVAS (SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

VACUNAS CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2 GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 D R

2 P D R D R

DIAGNOSTICO
3 P D R D R

4 P D R D R

/ CIE 10 5

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

P D R D R

N° DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA Y POST FIRMA FIRMA

DEL PROFESIONAL ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 NOMBRES Y APELLIDOS

5
FIRMA Y HUELLA DNI, FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
Hella Digital del Asegurado o
del Apoderado
APELLIDDOS Y NOMBRES DEL
USUARIO O APODERADO
 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNÓSTICO
M E D I C A M E N T O S
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENT DX COD.
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug 02654
03513 ACIDO FOL. + FER SULF HEPT TAB 400 ug + 60 mg 02641
00145 ACICLOVIR TAB 400 mg 02642
00259 ALBENDAZOL FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 02724
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03018
18091 ALUMINIO HIDROX + MAG HIDROX FCO-SUS 300 - 400mg/5mL x150mL 03787
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 100 mg x 2 mL 03789
08008 AGUA PARA INYECCION AMP 5 ml 02752
00783 AMOXICILINA FCO-SUS 125 mg/5 mL x 60 mL 02754
00786 AMOXICILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 17587
00794 AMOXICILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 02755
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 02788
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 02830
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (COMO SAL
00750 POTASICA)
TAB 500 mg + 125 mg - TAB 02835
00904 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) TAB 40 MG 02836
00909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug x 1 mL 02862
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 02884
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 02891
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1000000 UI 03010
18318 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1000000 UI 03078
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 03097
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 2400000 UI 03139
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 03142
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO-LOC
POT- 25 g/100 mL x 120 mL 03178
01203 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g x 15 g 03191
1930 CLARITROMICINA TAB 500 MG 03213
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 03215
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 03302
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 03351
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03443
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 03445
01639 CEFAZOLINA SODICA AMP 1 g 03451
01682 CEFTAZIDIMA AMP 1 g x 10 mL 03473
01684 CEFTRIAXONA SODICA AMP 1 g 03519
S0001 CHISPITAS y/o ESTRELLITAS SOB 1 g 03536
01837 CIPROFLOXACINO FCO-INY 200 mg x 100 mL 28551
01841 CIPROFLOXACINO FCO-SOL 3 mg/mL x 5 mL 03552
01845 CIPROFLOXACINO TAB 250 mg 03576
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 03703
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 03708
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 03710
02054 CLORANFENICOL TAB 250 mg 03713
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 03741
02052 CLORANFENICOL PALMITATO FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03752
02031 CLORANFENICOL SUC. SOD AMP 1 g 03747
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 03748
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 03751
02144 CLORFENAMINA MALEATO FCO-JBE 2 mg/5 mL x 60 mL 03873
02132 CLORFENAMINA MALEATO FCO-JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 03952
02309 CLOTRIMAZOL FCO-SOL
POT- 1 g/100 mL x 20 mL 04017
02312 CLOTRIMAZOL CRM
POT- 1 g/100 g x 40 g 04024
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g x 20 g 04034
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 04168
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
COD. NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO
15044 AGUJA DENTAL CORTA UNI 15778
15045 AGUJA DENTAL LARGA UNI 29457
15287 BRAZALETE NIÑO UNI 10929
15288 BRAZALETE NIÑA UNI 42414
19421 CATETER INTRAVENOSO UNI N° 018 16570
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 16571
31026 PASTAS DENTAL PARA NIÑOS TBO 90 g. 16567
10554 CLAMP. UMBILICAL UNI 16657
19580 COLECTOR DE MUESTRA UNI 70 ml 11370
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD.
73090 ANTEBRAZO (2 PLACAS) 76775
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA POSTERIOR 76817
76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA EN I TRIMESTRE 70160
76827 ECOGRAFÍA DOPLER 73060
76700 ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA 73120
76805 ULTRASONIDO DE UTERO GRAVIDO POSTERIOR AL 1er TRIMESTRE 73100
76856 ECOGRAFÍA PÉLVICA (ÚTERO ANEXOS) 73550
L A B O R A T O R I O
COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD.
84550 ACIDO ÚRICO EN SANGRE 86901
86000 AGLUTINACIONES TIPHY, PARATIPHY O BRUCELLA 85014
82150 AMILASA SÉRICA 85018
84152 DOSAJE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 85031
86060 ANTISTREPTOLISINA (ASTO) 87040
87115 BACILOSCOPIA BK 86705
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIÓNADAS 87340
87445 CHAGAS ELISA 86803
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 86703
82565 CREATININA EN SANGRE 84702

OBSERVACIONES OTROS MEDICAMENTOS INSUMOS,EXAM,PROCED.(codigo SISMED,CPMS) IND EJE DX

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO

Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS

Procedimiento y/o Farmacia y/o
Huella Digital del
DNI o CE DEL APODERADO Asegurado o

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 6

1. ANVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN – FUA TIPO 1:

1.1 NUMERO DE FORMATO:

Es el número que identificará la atención brindada por la Institución Prestadora de

Servicios de Salud (IPRESS) y debe estar pre impreso en el formato antes de su
distribución (FUA pre-impreso). En el caso del FUA electrónico debe imprimirse
después de brindada la atención. Deberá figurar el mismo Número de Formato tanto
en el anverso como en el reverso del FUA, en los casilleros correspondientes.

Para el caso de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) privadas,

la numeración del FUA será asignada por el SIS a través de la GREP, en
coordinación con OGTI.

El Número de Formato consta de tres campos:

a) El primer campo, conformado por tres primeros dígitos, que identifican al

IGSS, DIRESA, GERESA, Red de Servicios de Salud, Unidad Ejecutora o la
que haga sus veces (código numérico) al cual pertenece la IPRESS.

b) El segundo campo, conformado por dos dígitos numéricos, corresponde al

lote. En el caso del FUA pre impreso, el lote corresponde a los dos dígitos
finales del año de impresión de los formatos. En el caso del FUA electrónico,
el lote es el año de generación del FUA.

Ejemplos:

1. FUA que corresponde a la atención N° 12 de la DIRESA CHANKA-

ANDAHUAYLAS cuyo código es 090, y fue impreso por la DIRESA en
el año 2014.

NUMERO DE FORMATO

090 14 00000012

2. FUA generado en el año 2015 por el Hospital Honorio Delgado de la

Región Arequipa, cuyo código de DIRESA es 040. La atención
brindada es la N° 602, ya que el hospital cuenta con un sistema
informático propio (es decir, diferente al ARFSIS y SIASIS) para
generar e imprimir FUAs.

NUMERO DE FORMATO

040 15 00000602

c) El tercer campo constará de ocho dígitos que corresponden al número

correlativo de la atención. Para ello, el IGSS, la DIRESA, la GERESA, la Red
de Servicios de Salud, la Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, en
coordinación con la UDR de la respectiva Gerencia Macro Regional, asignará
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 7
 tanto para el FUA pre-impreso como para el FUA electrónico, un rango de
numeración correlativo, el cual deberá ser único, a fin de evitar su
duplicación, teniendo en cuenta que en ningún caso podrán existir FUAs con
numeración duplicada, ni en la misma IPRESS ni en diferentes IPRESS.
Asimismo, tampoco podrá duplicarse la numeración de los FUAs electrónicos
con la numeración de los FUAs pre-impresos.

1.2 INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

Para el caso del Plan de Salud Escolar (PSE) se registrará el nombre y código de
la Institución Educativa (II.EE.) nivel educativo, sección y turno en el cual el
escolar matriculado se encuentra durante la intervención de tamizaje en la
Institución Educativa.

Se deberá marcar obligatoriamente con un aspa alguna de las opciones “Inicial”,

“Primaria” o “Secundaria” según se trate el nivel educativo al cual pertenece el
escolar.

a) En el caso de nivel inicial, sólo se deberá marcar con una X en el recuadro de

nivel inicial.

b) En el caso de nivel Primaria, se deberá registrar un número entre el 1 y el 6

dependiendo del grado en que se encuentre el escolar, de acuerdo al
siguiente detalle:

Grado de Estudios Número a registrar

(Primaria)
Primero (1°) 1
Segundo (2°) 2
Tercero (3°) 3
Cuarto (4°) 4
Quinto (5°) 5
Sexto (6°) 6

c) En el caso de nivel Secundaria, se deberá registrar un número entre el 1

y el 5 dependiendo del año en que se encuentra el escolar, según el
siguiente detalle:

Año de Estudios Número a registrar

(Secundaria)
Primero (1°) 1
Segundo (2°) 2
Tercero (3°) 3
Cuarto (4°) 4
Quinto (5°) 5

d) En turno se registrará la letra “M” si se trata del turno mañana o “T” si se

trata del turno tarde.

Ejemplos:
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 8
 1. Tamizaje en el marco de Plan de Salud Escolar realizado a un escolar de
Inicial 4 años, sección “A” del turno mañana, en la Institución Educativa
“El Edén” cuyo código es 2731.

INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

El Edén 2731
INIC PRIM SEC. SECCIÓN A TURNO M

2. Tamizaje en el marco de Plan de Salud Escolar realizado a un escolar de

3er. Grado de Primaria, sección “B” del turno tarde, en el Colegio
Corazón Inmaculado de María cuyo código es 7153.

INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

Corazón Inmaculado de María 7153
INIC PRIM SEC. 3 SECCIÓN B TURNO T

1.3 DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)

a) NOMBRE Y CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS:

Se registrará el código RENAES asignado a la IPRESS y el nombre de la

misma.

Ejemplo:
Centro de Salud Imaza del Distrito de Imaza, Provincia de Bagua, Región
Amazonas con código RENAES 5070

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5070 CENTRO DE SALUD IMAZA

b) PERSONAL QUE ATIENDE

La atención puede ser realizada por personal en los siguientes escenarios:

i. De la IPRESS: Personal de salud que brinda la atención en una IPRESS

con la cual tiene vínculo contractual.
ii. Itinerante: Personal de salud que brinda la atención en una IPRESS de
la cual no depende su vínculo contractual.
iii. Oferta Flexible: Equipo de salud que brinda atención extramural
preventiva y/o recuperativa de manera complementaria a la red local de
servicios de salud.
En los casos que la atención es realizada por Oferta Flexible, se debe
registrar el código de ésta en la casilla correspondiente.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 9

 Ejemplo:

Brigada AISPED con código A025005 que brinda atención en una comunidad
de la Región Loreto, a la cual el EE.SS. “9 DE OCTUBRE”, con código
RENAES 5556, proporciona los insumos necesarios.

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5556 9 DE OCTUBRE
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA
X
ITINERANTE
A025005
EXTRAMURAL X REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE X EMERGENCIA

c) LUGAR DE ATENCIÓN:
Si el personal que atiende lo hace en una Institución Prestadora de Servicios
de Salud (IPRESS) será “Intramural”; de hacerlo fuera de la misma será
“Extramural”.

Ejemplo:
Consulta externa de medicina general en la Institución Prestadora de Servicios
de Salud (IPRESS) de Imaza, en este caso se marcará en el recuadro
correspondiente a Intramural.

LUGAR DE ATENCIÓN

INTRAMURAL X
EXTRAMURAL

d) ATENCIÓN:

Corresponde a las formas por las cuales el asegurado o usuario entra en

contacto con la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) para ser
atendido. Estas pueden ser:

 Ambulatoria: Es la atención de consulta externa o extramural brindada

por la IPRESS que realiza la atención. Se registra esta opción cuando el
asegurado o usuario se atiende por consulta externa sin hoja de
referencia, correspondiendo su atención de acuerdo a la categoría de la
IPRESS y normatividad vigente.

 Referencia: Es la atención de un asegurado o usuario referido por una

IPRESS para una atención ambulatoria (Ejemplo: Interconsultas a
especialista, por apoyo al diagnóstico o apoyo al tratamiento) o por
emergencia. Obligatoriamente se deben registrar los datos de la IPRESS
origen de la referencia (código RENAES, nombre y Número de Hoja de
Referencia).

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 10

  Emergencia: Es la atención de daño que pone en riesgo la vida y/o que
puede producir lesiones permanentes. Corresponden a las atenciones de
emergencia que son atendidas por una IPRESS sin referencia previa. En
este caso, se marcará con un aspa el recuadro “Emergencia”.
Ejemplos:

1) Asegurado o usuario de 10 años atendido en consulta externa por

Infección Respiratoria Aguda (IRA) en la IPRESS donde se
encuentra adscrita o cuenta con autorización para dicha atención.

ATENCIÓN
AMBULATORIA X
REFERENCIA
EMERGENCIA

2) Paciente asegurado que acude referido del Centro de Salud

Betzabé con código RENAES 2219 para atención especializada con
Hoja de Referencia N° 0431.
ATENCIÓN
AMBULATORIA
REFERENCIA X
EMERGENCIA

3) Madre que acude directamente por emergencia a la IPRESS por

presentar cuadro de deshidratación aguda.

ATENCIÓN

AMBULATORIA
REFERENCIA
EMERGENCIA X

4) En casos de realizar 909 o 910 dejar en blanco

ATENCIÓN

AMBULATORIA
REFERENCIA
EMERGENCIA

e) DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

(IPRESS) U OFERTA FLEXIBLE QUE REALIZÓ LA REFERENCIA AL
PACIENTE:

Cuando se realiza la atención de un paciente referido, se registrará el nombre

de la IPRESS u oferta flexible que refirió al paciente, consignando el código
correspondiente y el Número de Hoja de Referencia.

Necesariamente en el campo de “ATENCIÓN” debe marcarse con un aspa el

ítem Referido.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 11

 Ejemplo

1) Paciente asegurado es referido por el Equipo AISPED “La Morada VIII”

cuyo código de oferta flexible es A001013 y Hoja de Referencia N°
00032.

REFERENCIA REALIZADA POR:

N° HOJA DE
COD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

A001013 LA MORADA VIII 00032

2) Paciente asegurado acude a atenderse referido del Centro de Salud

Galilea, con código RENAES N° 5175 y Hoja de Referencia N°00055.

REFERENCIA REALIZADA POR:

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA N° HOJA DE
COD. RENAES
FLEXIBLE REFERENCIA

5175 Centro de Salud Galilea 00055.

1.4 DEL ASEGURADO / USUARIO

a) IDENTIFICACIÓN:

Para la identificación del paciente se registra los datos: Tipo de Documento de

Identidad y el número del documento.

i. Tipo de Documento de Identidad:

Se debe registrar de acuerdo a lo siguiente:
2 = Documento Nacional de Identidad (DNI),
3 = Carné de Extranjería

ii. Número de Documento:

Se registra el número del DNI o del Carné de Extranjería según
corresponda.

Ejemplo:
Usuario presenta DNI al momento de la atención.

IDENTIFICACIÓN
N° DOCUMENTO DE
TDI
IDENTIDAD
2 21734301

b) CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

Corresponde al número asignado en el formato de afiliación para la

identificación del asegurado.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 12

 Consta de tres campos, excepto para el caso de los recién nacidos, para
quienes consta de cuatro campos:

 En el primer campo se consignarán los primeros tres dígitos, que

corresponden al código de la DIRESA, GERESA, Red de Servicios de
Salud, Unidad Ejecutora o la que haga sus veces.
 En el siguiente campo se consignará el dígito o letra que corresponde al tipo
de seguro que tenga el asegurado según normatividad vigente, por ejemplo:

2= Afiliado a Régimen Subsidiado con DNI.

3 = Afiliado a Régimen Subsidiado con Carne de extranjería (CE).
E = Afiliación Temporal.
9 = SIS Independiente.
R = NRUS
 En el tercer campo se coloca el número de DNI/Carné de Extranjería del
asegurado.
Ejemplo:
Asegurado adulto al SIS Independiente de la DIRESA 330 con DNI
21734301:

CÓDIGO DE AFILIACIÓN SIS

DIRESA /
NÚMERO
OTROS

330 9 21734301

c) ASEGURADO DE OTRA INSTITUCION ADMINISTRADORA DE FONDOS DE

ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS):

En el caso de un asegurado de otra Institución Administradora de Fondos de

Aseguramiento en Salud (IAFAS), se registrará el código de la Institución de la
cual procede el asegurado.
1 = ESSALUD
2 = FFAA
3 = SALUDPOL
4= Otros
5 = Sin Seguro
En la casilla inferior, se registrará el código o número del seguro.

Ejemplo:

El Sr. Juan Pérez Torres, asegurado de ESSALUD, acude con su

autogenerado N° 67011841PSHR006 para atenderse en la IPRESS El
Triunfo del Gobierno Regional de Arequipa.

CÓDIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO

INSTITUCIÓN 1

COD. SEGURO 67011841PSHR006

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 13

d) APELLIDOS Y NOMBRES

Se registrará en los espacios según corresponde: el apellido paterno, el

materno y los nombres del asegurado o usuario.

En caso que el asegurado cuente con un solo apellido, ya sea paterno o

materno, se procederá a llenar el dato en la casilla correspondiente, y el otro se
dejará en blanco.
Si el asegurado tuviera más de dos nombres, en el campo “otros nombres” se
consignarán los que correspondan.

Ejemplo: Asegurado SIS cuyos apellidos y nombres son: Torres Quispe José
Manual
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
TORRES QUISPE

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSÉ MANUEL

e) SEXO

En el espacio correspondiente al sexo, marcar con un aspa el género

masculino o femenino.

Ejemplo
Paciente de sexo femenino acude a la IPRESS para recibir atención.

SEXO
MASCULINO

FEMENINO

f) FECHA DE PARTO / FECHA PROBABLE DE PARTO

En este recuadro se registrará de manera obligatoria la fecha real del parto en

las siguientes prestaciones: Atención de Parto Normal (054), Atención de
Cesárea (055) y Control de Puerperio (010).

En caso de brindar atención de salud a la gestante se debe registrar la fecha

probable de parto, obtenida ésta última por el método que corresponda (fecha
de última regla (FUR), Ecografía u otro método).

Ejemplo

1) Paciente Norma Figueroa Meza, atendida por cesárea, quien dio a luz a un
recién nacido (RN) el día 10 de mayo de 2014.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 14

 FECHA DIA MES AÑO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 0 0 5 2 0 1 4
PARTO

FECHA DE
NACIMIENTO

FECHA DE
FALLECIMIENTO

2) Paciente gestante Juana Quispe Meza, atendida por consulta externa, cuya
fecha probable de parto es calculada para el día 17 de octubre de 2014.

FECHA DIA MES AÑO

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 7 1 0 2 0 1 4
PARTO

FECHA DE
NACIMIENTO

FECHA DE
FALLECIMIENTO

g) FECHA DE NACIMIENTO

En la fecha de nacimiento se registrarán los datos en los espacios

correspondientes, para el día dos dígitos (01 al 31), para el mes dos dígitos (01
al 12) y para el año cuatro dígitos que corresponde al año de nacimiento.

Ejemplo:
Asegurada de sexo femenino que nació el 03 de febrero de 2014.

FECHA DIA MES AÑO

FECHA PROBABLE DE
PARTO /FECHA DE
PARTO
FECHA DE
NACIMIENTO 0 3 0 2 2 0 1 4
FECHA DE
FALLECIMIENTO

h) FECHA DE FALLECIMIENTO:

En este recuadro se registrará de manera obligatoria la fecha de fallecimiento

del asegurado o usuario.
Ejemplo:
Paciente asegurado SIS atendido en el servicio de internamiento con cirugía
mayor (067) quien falleció el 24 de febrero del 2014.

FECHA DIA MES AÑO

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

FECHA DE
NACIMIENTO

FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 4 0 2 2 0 1 4

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 15

i) NÚMERO DE HISTORIA CLINICA:

Se registrará el número o la denominación alfanumérica que la IPRESS asigne

a la historia clínica del usuario.

Ejemplo:
Asegurado / Usuario con historia clínica 14523

N° DE HISTORIA
CLÍNICA

14523

j) ETNIA:

El personal de salud colocará el código que corresponda a la etnia a la que

pertenezca el asegurado / usuario que atiende, cuando sea pertinente y de
acuerdo a normatividad vigente.

k) SALUD MATERNA:

Se registrará marcando con un aspa si en la fecha de la atención la asegurada

o usuaria está gestando o está en período de puerperio.

Ejemplo:

Asegurada o usuaria gestante acude a la IPRESS para consulta externa.

SA LU D M A T ER N A

GESTANTE

PUERPERA

l) NUMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI),

CERTIFICADO DE NACIDO VIVO (CNV) o AFILIACIÓN DEL RECIEN
NACIDO.

Estos campos sólo deben ser registrados en caso de atención del parto (código
de servicio 054 ó 055) de una asegurada o usuaria del SIS.

Se registrará en el campo correspondiente el número de DNI o número de

Certificado de Nacido Vivo – CNV o número de afiliación del recién nacido.

De producirse dos o más nacimientos deberá registrarse en cada campo el

número de cada recién nacido según el orden de nacimiento en la casilla
correspondiente.

Están exceptuados de este registro los óbitos fetales o natimuertos, en cuyo

caso deberá registrarse el CIE 10 correspondiente.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 16

 Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) que cuentan con
una Oficina Registral Auxiliar del RENIEC (ORA RENIEC) deberán registrar el
número del DNI.

La IPRESS que no cuenta con ORA de RENIEC pero cuenta con el registro del
CNV digital deberá registrar el número del CNV en línea, cuya numeración es
correlativa.

La IPRESS que no cuente con ORA de RENIEC o CNV en línea, deberá

registrar el número de afiliación temporal (sin DNI) en el marco de la
normatividad vigente.

Ejemplos:

1) Se produjo un parto vaginal (054) en el C.S. San Miguel sin ORA RENIEC, y
el trámite del CNV es manual, es una gestante afiliada al SIS Subsidiado
con un solo RN. La afiliación es de manera directa y temporal.

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E-41267525

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

2) Se produjo una Cesárea (055) en el Hospital Regional de Huamanga, que

cuenta con ORA RENIEC, y trámite de Certificado de Nacido Vivo en línea,
es una paciente afiliada al SIS Subsidiado con dos (2) RN vivos.

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 2-72593787

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2 2-72493788
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

3) Se produjo un parto vaginal (054) en el C.S. San Miguel, que no cuenta con
ORA RENIEC, pero si con trámite de CNV digital, es una paciente afiliada al
SIS Subsidiado con un solo RN.

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 1000000125

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

1.5 DE LA ATENCIÓN

a) FECHA DE ATENCIÓN:

Registra el día (del 01 al 31) y el mes (del 01 al 12). Los dos primeros dígitos
del año podrían estar pre impresos. En Hospitalizados, la fecha de atención
será la misma del alta (para evitar extemporaneidad en el reembolso o para
efectos de supervisión que el SIS realice).

En los casos de pacientes asegurados del SIS, con estancia hospitalaria

mayor a ciento ochenta (180) días, que continúan hospitalizados luego de

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 17

 registrada la atención en el FUA, la fecha de atención corresponde a la fecha
de corte administrativo; por tanto, el registro de las prestaciones en estos
casos deberá considerar como fecha de atención la fecha de corte
administrativo.

Ejemplos:

1) Asegurado o usuario se atendió el 14 de setiembre de 2014.

FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO

1 4 0 9 2 0 1 4

2) Asegurado o usuario fue hospitalizado el día 20 de abril de 2014 siendo

dada de alta el 01 de mayo de 2014.

FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN

DE INGRESO 2 0 0 4 2 0 1 4

DE ALTA 0 1 0 5 2 0 1 4

DE CORTE
ADMINISTRATIVO

b) HORA:

Corresponde a la hora en que se brinda la atención.

En caso de hospitalización se debe registrar la hora de ingreso al servicio, a

fin de verificar las prestaciones brindadas antes de su hospitalización en el
día.

La hora (01 al 24) se registrará en el primer recuadro y los minutos (01 al 60)
en el segundo recuadro.

Para calcular la estancia se asumirá las 12:00 del mediodía como hora de
ingreso y de alta.

Ejemplo: Asegurado o usuario se atendió a las 17.10 horas.

HORA

17 : 10

c) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS).

Se colocará el código de la Unidad Productora de Servicios (UPS) de la
IPRESS donde se brinda la prestación, de acuerdo a la normatividad vigente
del MINSA.

Ejemplo:

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 18

 Asegurado / Usuario acude al servicio de consulta externa de la especialidad
de Urología, en este caso corresponde registrar el código de UPS 221400.

UPS

221400

d) CÓDIGO DE PRESTACIÓN

En este campo se registrará de manera obligatoria el código de prestación

que se brinda.El personal que firmará en el anverso del FUA será al que
corresponda el código de la prestación registrada en este campo.

Ejemplo:

Se brinda una atención de Control de Puerperio, se registrará en el casillero

correspondiente el código de la prestación.

CÓD. PRESTA.

010

e) CÓDIGO DE PRESTACIÓN (ES) ADICIONAL (ES):

En este campo se pueden registrar una o más prestaciones preventivas

diferentes a la señalada en “Código de Prestación” y que también hayan sido
brindadas al asegurado o usuario en la IPRESS el mismo día. En tal sentido,
en un mismo FUA pueden registrarse varias prestaciones preventivas,
debiendo en todos los casos registrarse los diagnósticos, actividades,
productos farmacéuticos, dispositivos médicos, productos sanitarios y/o
procedimientos, según correspondan.

Ejemplo:

Se registran los datos de una adolescente de 13 años con un peso de 65 Kg,

con 160 cm. de talla, con un índice de masa corporal de 25.8 kg/Mts2, con
Perímetro Abdominal 75 cm, se le brinda la prestación 017 “Atención Integral
del Adolescente”, se le realiza profilaxis antiparasitaria y también se le realiza
tamizaje de Violencia intrafamiliar, siendo el resultado del tamizaje de salud
mental normal.

CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)

PRESTA. ADICIONALES

017 008, 022

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 19

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg)
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) si CRED N° PAB (cm) 75 INTEGRAL
(SEM)
EDAD TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE PAT.
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
MENTAL NOR.

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 25.8
PUERP (N°)
CASA MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Adolescente Normal P D R Z00.3 D R

2 Otras medidas profilacticas P D R Z298 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED

250mg/5ml X 60
00794 AMOXICILINA SUSP
ml

200/40 mg x 60
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUSP
ml

04582 MEBENDAZOL SUSP 100mgx30 ml 6 6 2

05253 OXITOCINA INY 10 UI

120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL SOL
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES PLV 12.5 Mg He

03519 SULFATO FERROSO JBE 180 ml / 25 mg

03536 SULFATO FERROSO SOL 30 ml / 25 mg

f) FECHA DE INGRESO, ALTA Y CORTE ADMINISTRATIVO

Sólo aplica en pacientes asegurados hospitalizados. Se registrará la fecha de

ingreso en el recuadro asignado. La fecha de Alta corresponde a la fecha en que
el paciente egresa de la IPRESS. En los casos de parto inminente, la fecha de Alta
deberá ser la misma que se registra en el espacio correspondiente a la Fecha de
Atención.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 20

 Para los casos de asegurados con estancia hospitalaria mayor a ciento ochenta
(180) días, por cuya atención se solicita el pago, y el paciente continuara
hospitalizado, se deberá registrar la fecha de corte administrativo.

Ejemplos:

1) Paciente asegurado ingresa a las 20:00 horas por el servicio de

emergencia el 27 de octubre de 2013, se mantiene en observación y al día
siguiente es internado, saliendo de alta el 04 de noviembre de 2013.

FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN

DE INGRESO 2 7 1 0 2 0 1 3

DE ALTA 0 4 1 1 2 0 1 3

DE CORTE
ADMINISTRATIVO

2) Paciente asegurado hospitalizado desde el 01 de abril de 2013 por cuya

atención el hospital solicitó pago con corte administrativo al 30 de octubre
de 2013, por primera vez, por requerir continuar con la hospitalización.

FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN

DE INGRESO 0 1 0 4 2 0 1 3

DE ALTA

DE CORTE
3 0 1 0 2 0 1 3
ADMINISTRATIVO

3) Paciente asegurado hospitalizado desde el 01 de abril de 2013 por cuya

atención el hospital solicitó pago con corte administrativo al 30 de octubre
de 2013 con FUA N° 020-13-23235 y posteriormente solicita un segundo
pago con fecha de corte administrativo al 28 de febrero de 2014.

FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN

DE INGRESO 0 1 0 4 2 0 1 3

DE ALTA

DE CORTE
2 8 0 2 2 0 1 4
ADMINISTRATIVO

g) REPORTE VINCULADO

Campo que deberá ser usado cuando sea necesario vincular el FUA actual con un
FUA anterior por diversos motivos, correspondiendo en algunos casos el registro
de código de autorización emitido por la UDR.

Para crear dicho vínculo se registrará el número del FUA de la atención previa con
la cual se desea realizar la vinculación.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 21

 Para los casos de asegurados con estancia hospitalaria mayor a ciento ochenta
(180) días, cuando se solicita el pago en una segunda o posterior oportunidad,
luego de un anterior corte administrativo, se deberá realizar la vinculación con el
FUA previo con el que se reportó el anterior corte administrativo.

Para ello se deberá consignar el número del último FUA con el cual se solicitó el
pago anterior.

Ejemplo:

Paciente asegurado hospitalizado desde el 01 de abril de 2013 por cuya

atención el hospital solicitó pago con corte administrativo al 30 de octubre
de 2013 con FUA N° 020-13-23235 y posteriormente solicita un segundo
pago con fecha de corte administrativo al 31 de mayo de 2014.

CÓD. AUTORIZACIÓN N°FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO
020-13-23235

Para el caso de la omisión de un procedimiento, medicamento e insumo por parte

de la IPRESS, previa solicitud de la IPRESS y autorización de la UDR en los
casos que corresponda, se deberá registrar tanto el número de autorización
otorgado por la UDR como el FUA a vincular ya registrado en el sistema como
prestación principal.

Ejemplo

Se solicita el registro posterior para un procedimiento que se realizó en una

atención previa, para lo cual cuenta con el código de autorización
correspondiente de la UDR (Ej. 00000000) siendo el Número del FUA en el
cual se registró la atención previa el 090-14-00000076.

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO
00000000 090-14-00000076

h) CONCEPTO PRESTACIONAL:
Comprende a las prestaciones asistenciales:

i. ATENCIÓN DIRECTA

Son las Prestaciones regulares que el Aplicativo Informático del SIS considera
por “omisión”, de no corresponder o no marcar ninguna de las opciones
restantes.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 22

 En este concepto están incluidas todas las atenciones comprendidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y en el Plan Complementario del
SIS.

Ejemplo:

1) Para una Prestación regular que no requiere autorización se marcará con un

aspa (X) de la siguiente manera:

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

ii. COBERTURA EXTRAORDINARIA:

Cuando el paciente asegurado cuenta con autorización de cobertura

extraordinaria, el prestador deberá colocar en los recuadros correspondientes
el número de autorización y monto autorizado para reembolso por la atención.

Si cuenta con una autorización, se coloca el número de la autorización

otorgado por el aplicativo de cobertura extraordinaria.

Ejemplo:

1) Atención por Cobertura Extraordinaria Autorizada con número de

solicitud: 14-01204-1 a través del SIASIS cuyo monto es de diez mil y
00/100 nuevos soles (S/. 10,000.00).

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA
Nº Autorización 14-01204-1 Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. 10,000.00 Monto S/.

Cuando existen una o más ampliaciones de autorización de cobertura

extraordinaria para un mismo evento en el paciente, se colocará el número de
la última ampliación de autorización otorgada por el aplicativo, además del
monto total autorizado, es decir, la sumatoria de la autorización y
ampliación(es) otorgadas para dicho evento.

2) Paciente asegurado cuenta con una (1) autorización de cobertura

extraordinaria y dos (2) ampliaciones de autorización para el mismo
evento, en el módulo de cobertura extraordinaria, por los siguientes
montos:

 14-02387-1 por S/. 3,240.00

 14-02387-2 por S/. 1,000.00
 14-02387-3 por S/. 2,800.00
TOTAL S/. 7,040.00

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 23

 CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
Nº Autorización 14-02387-3 Nº Autorización TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. 7,040.00 Monto S/.

iii. CARTA DE GARANTIA:

Se establece para aquellas prestaciones cuya autorización es otorgada por la

UDR para la hospitalización del asegurado al componente Semisubsidiado.

El prestador deberá colocar en los recuadros correspondientes el número de

autorización y monto autorizado para reembolso por la atención.

iv. TRASLADO:

Se llenará un FUA de manera exclusiva cuando se trata de un asegurado con

el beneficio de traslado, el cual contendrá datos de acuerdo a lo establecido en
la normatividad de traslado.

v. SEPELIO:

Se llenará un FUA de manera exclusiva, cuando se trate de un asegurado con

prestación económica de sepelio, el cual contendrá datos de acuerdo a lo
establecido a la normatividad de la prestación económica de sepelio, pudiendo
ser “Natimuerto”, “Óbito” u “Otro” siendo este último otra causa del sepelio.

1.6 DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

Se debe indicar el destino del asegurado / usuario, para lo cual se presentan las
siguientes opciones:

Un asegurado puede ser: dado de “Alta” si se resuelve el motivo de la consulta,

Citado” para control, “Hospitalizado” o derivado a “Emergencia” en caso de
requerirlo, “Referido” a otra IPRESS de mayor capacidad resolutiva, o
“Contrarreferido” a su IPRESS de origen. En caso de fallecimiento se registra
dicho evento.

En los casos de destino “Referido”, se deberá marcar la opción correspondiente

según se trate de una referencia para atención de emergencia, consulta externa o
para apoyo al diagnóstico. Asimismo, se deben consignar los datos de la IPRESS
a la cual se realiza la referencia (código RENAES, Nombre de la IPRESS y
Número de Hoja de Referencia).

En los casos de destino “Contrarreferido”, se deberán consignar los de la IPRESS

a la cual se realiza la contrareferencia (código RENAES, Nombre de la IPRESS y
Número de Hoja de Contrarreferencia).

En los casos de una prestación correspondiente a una estancia hospitalaria mayor

de ciento ochenta (180) días por cuya atención se solicita el pago, y el paciente
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 24
 asegurado continuara hospitalizado, se deberá consignar en la casilla adyacente
el número correlativo que corresponde a la vez en que se solicita el pago de la
prestación con corte administrativo.

Ejemplos:

1) Paciente asegurado que fue referido para exámenes de apoyo al diagnóstico

es contrarreferido a su IPRESS de origen que es el Centro de Salud Imaza
con código RENAES 005070, con sus resultados, con Hoja de
contrareferencia N° 584932.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

R EF ER ID O
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALI. CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EM ERGENCIA RREFERIDO ADM INIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO

C ÓD IGO R EN A ES D EL EE.SS. N OM B R E D EL EE.SS. A L QUE SE R EF IER E / C ON T R A R R EF IER E N ° H OJA D E R EF ER / C ON T R A R R EF .

OO5070 Centro de Salud Imaza 584932

2) Paciente asegurado hospitalizado desde el 01 de abril de 2013 por cuya

atención el hospital solicita por primera vez el pago con corte administrativo al
30 de octubre de 2013 por requerir continuar internado.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

R EF ER ID O
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALI. CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EM ERGENCIA RREFERIDO ADM INIS. 1
EXTERNA DIAGNÓSTICO

3) Paciente asegurado hospitalizado desde el 05 de diciembre de 2012 por

cuya atención el hospital solicita por tercera vez el pago con corte
administrativo al 31 de diciembre de 2014 por requerir continuar internado.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
R EF ER ID O
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALI. CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EM ERGENCIA RREFERIDO ADM INIS. 3
EXTERNA DIAGNÓSTICO

1.7 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

a) PESO Y TALLA

Es obligatorio el registro del peso en kilogramos y la talla en centímetros en las

prestaciones preventivas y otras que se detallan a continuación: atención
prenatal (009), atención inmediata del recién nacido (050), control del recién
nacido con menos de 2,500 gramos (002), salud escolar (S02), CRED en
menores de 0 - 4 años (001), CRED en menores de 5 – 9 años (118), CRED en
menores de 10 – 12 años (119), atención integral del adolescente (017),
atención integral de salud del joven y adulto (904), y atención integral de salud
del adulto mayor (903).

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 25

b) DE LA GESTANTE

Se registrarán los campos correspondientes a la atención materno- infantil de

manera obligatoria en las IPRESS del primer y segundo nivel de atención.

 Control Pre – natal. Se deberá indicar el número de control de la atención

pre natal e incluir obligatoriamente en cada control, los valores de peso
(Kg), talla (cm), altura uterina (cm) presión arterial de la gestante (P/A) y la
semana de gestación (EG).

En caso de brindarse sesiones de psicoprofilaxis, se deberá registrar el

código CPT respectivo en la parte posterior del FUA. Asimismo, en caso
de brindarse consejería nutricional a la gestante, se deberá marcar la
opción de consejería nutricional.

 Edad gestacional de la Madre. La edad gestacional es de manera

obligatoria en los campos en los que se registre el campo de salud
materna gestante y en el parto o cesárea.
En todos los servicios en los que se registra el campo “Gestante” se
deberá consignar la edad gestacional de la madre.

 Altura Uterina. Se deberá llenar de manera numérica, desde 0 hasta 45

cm, de acuerdo a la condición. A partir de la semana 14 de gestación su
registro es obligatorio. Se debe registrar en la gestante y en la puérpera.

 Presión Arterial. Campo con apertura a todos los códigos de servicio.

Ejemplo:

Al sexto control prenatal acude una gestante con 36 semanas de

gestación, a quien se registra el peso (78.5 Kg), Talla (170 cm), altura
uterina (30 cm) y presión arterial 90/60 mmHg). Se le realiza tamizaje de
VIF con resultado normal. Además la gestante recibe consejería nutricional
durante la atención.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 78.5 TALLA (cm) 170 P.A. (mmHg) 90/60
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 6 CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o

36 R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA
30 NACER NUTRICIONAL SI VACAM

TAMIZAJE DE PAT.
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR.

N° FAMILIARES DE
CONTROL 2
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
PUERP (N°)
CASA MAT.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 26

  Parto Vertical:

Se marcará con un aspa (X) en el recuadro correspondiente en caso de

parto vertical.

 Control de Puerperio:

En el control de puerperio se deberá registrar el dígito 1 o 2 dependiendo

si se trata del primer o segundo control puerperal, incluyendo de manera
obligatoria en cada control, los valores de peso (Kg), talla (cm), altura
uterina (cm) y presión arterial. Es necesario registrar en este caso la fecha
de parto.

Ejemplo:

Corresponde al primer control de puerperio, en el cual se registra el peso

(78.50 Kg) la talla (170 cm) y la presión arterial 90/60mmHg). Se le realiza
tamizaje de VIF con resultado normal. Se le brinda consejería nutricional y
lactancia materna exclusiva.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 78.5 TALLA (cm) 170 P.A. (mmHg) 90/60
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
SI VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE PAT.
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR.

N° FAMILIARES DE
CONTROL
1 GEST / PUERP. 2
IMC (Kg/M )
PUERP (N°)
CASA MAT.

c) DENTRO DE LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

En la atención inmediata del recién nacido se deberáindicar la edad gestacional

del recién nacido expresada en número de semanas, el APGAR al nacer al
minuto y a los 5 minutos y el peso y la talla.

De ser el caso, se marcará con un aspa (X), si el corte del cordón se ha

realizado a partir de los 2 a 3 minutos de nacimiento.

Ejemplo:
Se registran los datos de un recién nacido con un peso de 2.3 Kg, 47 cm de
talla, con una valoración de la edad gestacional por Capurro de 38 semanas,
con APGAR 8 al minuto y 9 a los cinco minutos. El corte del cordón se suscitó
después de los 2 minutos de nacido.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 27

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 2.3 TALLA (cm) 47 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 38 CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL
(SEM)
EDAD TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1° 8 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA
ALTURA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE PAT.
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR.

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
CASA MAT.

d) DEL NIÑO

Dentro de la atención integral del niño, Códigos de Servicio 001 (control de

crecimiento y desarrollo en menores de 0-4 años), 118 (control de crecimiento y
desarrollo en menores de 5 – 9 años) y 119 (control de crecimiento y desarrollo
en menores de 10 – 12 años) se deberá registrar el número de control CRED,
además del peso y la talla de manera obligatoria.

Para la atención del CRED con código de servicio 002, “Control del Recién
Nacido con menos de 2,500 gramos”, en menores de 01 año de edad, se
deberá marcar en la casilla correspondiente cuando tengan antecedentes de
prematuridad, enfermedad congénita, secuela al nacer o bajo peso al nacer.

Asimismo, este código podrá ser utilizado para los Controles de CRED en niños
que tengan peso mayor de 2,500 gramos al nacer con antecedentes de
prematuridad, enfermedad congénita o secuela al nacer, para lo cual deberá
marcar la casilla correspondiente.

El Test abreviado Peruano (TAP) o pauta breve, es realizado dentro de la

evaluación psicomotora; de corresponder se realizará la Escala de Evaluación
de Desarrollo Psicomotor (EEDP) o el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI)
debiendo registrarse en el formato con un aspa (X) en la casilla
correspondiente.
La administración suplementaria de micronutrientes y la consejería nutricional
se encuentran incluidos dentro del paquete de atención integral de los
diferentes servicios preventivos (Ej. 001, 005) por lo que una vez realizados se
procederá a su registro en el FUA en el segmento de “Actividades Preventivas
y otros”.

Ejemplo:

1) La atención corresponde al primer control de crecimiento y

desarrollo de un niño de 4 años de edad, que pesa 18 Kg y mide 103
cm, se brinda consejería nutricional a la madre y acompañante y, se
administra suplemento de hierro. Como parte del CRED se le realiza
el Test Abreviado Peruano (TAP) además, se le realiza tamizaje de
salud mental en cuyo caso es normal.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 28

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 18 TALLA (cm) 103 P.A. (mmHg)
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° 1 PAB (cm)
INTEGRAL
(SEM)
EDAD TAP/ EEDP o
GEST
R.N. PREMATURO NO
TEPSI SI ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA NACER
NO
NUTRICIONAL SI VACAM

TAMIZAJE DE PAT.
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR.

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
CASA MAT.

Para registrar la administración de micronutrientes, se debe consignar en

“Productos Farmacéuticos/Medicamentos” del reverso del FUA, el producto
farmacéutico administrado y la cantidad tanto prescrita como entregada.

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 1

e) DEL ADOLESCENTE:

En la atención integral del adolescente (Código de Servicio 017) se debe registrar

el peso, talla, el índice de masa corporal (IMC), Perímetro Abdominal (PAB) y la
consejería Integral que se realiza. Además, se puede registrar la Presión Arterial, y
otros campos, de ser necesarios.

En el caso de adolescentes, se registrará la aplicación de la vacuna DT adulto (el

número de la dosis).

Se deberá registrar si se realizó la consejería en planificación familiar y en el

reverso del formato se deberá indicar el insumo prescrito.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 29

 Ejemplo:

1. Se registra los datos del adolescente asegurado con un peso de 52 Kg, con
160 cm de talla, con un índice de masa corporal de 20.8 kg/M2, con Perímetro
Abdominal 68 cm, se le brinda la primera sesión de Consejería nutricional y
se realiza tamizaje de salud mental siendo el resultado normal.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 52 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 90/60
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) 68 INTEGRAL
(SEM)
EDAD TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA NACER NUTRICIONAL SI VACAM

TAMIZAJE DE PAT.
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR.

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 20.8
PUERP (N°)
CASA MAT.

f) DEL JOVEN Y ADULTO

En la prestación “atención integral de salud del joven y adulto” - 904 se debe

registrar el peso, talla, presión arterial de manera obligatoria y la Evaluación
Integral que se realiza; además se puede registrar otros campos de ser
necesarios.

g) DEL ADULTO MAYOR

En la prestación “atención integral de salud del adulto mayor” (903), se debe

registrar el peso, talla, presión arterial del paciente; así como la consejería Integral
y la valoración clínica del adulto mayor (VACAM) realizadas. Además, se pueden
registrar otros campos de ser necesarios.

h) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

Se debe registrar el número de familiares o personas, autorizadas según

normativa del SIS, que acompañan a la asegurada / usuaria gestante o puérpera
en la casa materna.

OTRAS CONSIDERACIONES

En caso de realizar consejería nutricional, consejería integral, se deberá marcar

con un aspa la casilla correspondiente de manera obligatoria.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 30

 Cuando se realiza el tamizaje de Violencia Intrafamiliar (VIF), sea en el Recién
Nacido (RN), niño, adolescente, joven, adulto y adulto mayor, así como en la
atención pre natal de la gestante, se marcará con un aspa en el campo
correspondiente de “tamizaje de salud mental si es “normal” o “patológico”,
dependiendo del resultado. En caso de ser patológico, se deberá registrar el
diagnóstico CIE correspondiente.

De realizarse el dosaje de Hemoglobina se deberá registrar en el reverso del

formato de atención el resultado respectivo, expresado en gr/dl (con un decimal de
aproximación).

1.8 VACUNACIÓN

En lo que respecta a inmunizaciones, se colocará el número de dosis de la(s)

vacunas(s) que se está(n) aplicando, de acuerdo al calendario de vacunación
vigente.

Ejemplo:

1. En un niño de 2 meses de edad se le administra la primera dosis de las

vacunas de neumococo, rotavirus y pentavalente, y segunda dosis de HVB
registrando en los casilleros correspondientes.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DPT PAROTID ANTINEUMOC 1

APO RUBEOLA ANTITETANICA

COMPLETAS
ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO

DT ADULTO (N°
SPR VPH
DOSIS)

SR IPV ____________
HVB 2 PENTAVAL 1 OTRA VACUNA

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES

En casos de atenciones a escolares en el marco del Plan de Salud Escolar, se

revisará el Carné de Vacunación y se marcará en la casilla SÍ o NO con un aspa
(X) según cuente o no con las vacunas completas para su edad. En caso de
marcar NO se debe señalar cuales son las vacunas que faltan.

En caso de administrar la vacuna de HVB se debe registrar el código del grupo de

riesgo al que pertenece el asegurado.

GRUPO POBLACIONAL DE RIESGO - VACUNA HVB

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 31

 GRUPO POBLACIONAL DE
CÓDIGO
RIESGO - VACUNA HVB
Trabajadores de Salud 1
Trabajadores Sexuales 2
HSH 3
Privados de libertad 4
FF. AA. 5
Policia Nacional 6
Estudiantes de Salud 7
Politransfundidos 8
Drogo Dependientes 9

1.9 DIAGNÓSTICO:

a) DESCRIPCIÓN:

Registrar la(s) patología(s) que se atiende. En el primer diagnóstico se

registra el más relevante según criterio del profesional de la salud, que más
recurso demande o el motivo de la consulta. Con el enfoque de atención
integral, indagar si hubiera evidencia de otras patologías y registrar los
diagnósticos según el orden de importancia.
El registro de los 5 Diagnósticos es opcional y fundamentalmente para
pacientes hospitalizados.

b) DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

TIPO DE DIAGNÓSTICO

Marcar con un aspa (X) sobre la letra P o D o R, si el diagnóstico realizado de

ingreso es presuntivo (P) o definitivo (D) o repetido (R) respectivamente.

CIE 10:

Registre aquí el código correspondiente a cada diagnóstico de ingreso según

la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión (CIE 10)
o lo que disponga el MINSA.

Ejemplo:
Se diagnostica probables: Apendicitis aguda, anemia por deficiencia de hierro
y pancreatitis aguda, en una paciente mujer de 38 años.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Apendisitis aguda P D R K35.9 D R

2 Anemia por insufiencia de Hierro P D R D50.9 D R

3 Pancreatitis aguda P D R K85X D R

4 P D R D R

5 P D R D R

c) DIAGNÓSTICO DE EGRESO:

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 32

 TIPO Dx: Marcar con un aspa (X) sobre la letra D para el diagnóstico de
egreso definitivo (D) o (R) para diagnóstico repetitivo. Es obligatorio registrar
los diagnósticos definitivos en los casos de pacientes hospitalizados.

CIE-10: Registrar aquí el código correspondiente a cada diagnostico según la

clasificación internacional de Enfermedades en su décima versión (CIE 10) o
lo que disponga el MINSA.

Ejemplo:

Paciente varón de 50 años que sale de alta con diagnósticos definitivos:

Diverticulosis aguda y absceso Renal.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Diverticulosis guda P D R D R K57.0
2 Absceso Renal P D R D R N15.1
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

1.10 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

a) El profesional o personal de salud que realiza la atención, registrará de

manera obligatoria sus datos personales: Nombres y apellidos completos
(de ser manual con letra de imprenta legible), número de Documento
Nacional de Identidad (DNI) o carnet de extranjería (CE) y número de
colegiatura profesional, según corresponda.

b) En el recuadro “Responsable de la Atención” se registrará el número que

corresponda, según la leyenda que se encuentra por debajo del mismo. En
el caso de contar con alguna especialidad, se deberá detallar en el recuadro
“especialidad”.

Ejemplo: Se realiza una atención de consulta externa por la Médico MARIA

CASTAÑEDA CUADROS, con DNI 10668873 y colegiatura profesional
número 40000.

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

10668873 MARÍA CASTAÑEDA CUADROS 40000

c) En caso de los médicos que cuentan con especialidad, se deberá consignar

la especialidad, el número de Registro Nacional de Especialista o en su
defecto, marcar la opción “Egresado”.

Ejemplo:

Responsable de la atención de un parto por cesárea es la médica Gíneco

Obstetra María Loayza Segura, con RNE 1232.

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD Gineco Obstetricia N° RNE 1232 EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8.
PSICOLOGA
9. TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 33

 1.11 FIRMAS, SELLOS Y HUELLA DIGITAL:

Firma y sello del Responsable de la Atención: se registrará la firma

(firma/rubrica, según DNI) y el sello personal con logotipo o nombre de la
IPRESS.

Firma y Huella Digital del Asegurado o Apoderado: El responsable de la

atención solicitará que el asegurado o su apoderado firme (firma/rubrica, según
DNI) y coloque su huella digital en el anverso del formato; en caso de no poder
colocar su huella digital, deberá firmar el apoderado. En los casos que firma el
apoderado, deberá consignar adicionalmente sus nombres y apellidos completos
y el número de su Documento Nacional de Identidad o Carnet de Extranjería,
según el caso.

2. REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN – FUA TIPO 1

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

a) Se consignan los productos farmacéuticos/medicamentos, insumos,

procedimientos, exámenes de diagnóstico por imágenes y laboratorio empleados
en la atención de los asegurados.

b) El IGSS, DIRESA, GERESA, Red de Servicios de Salud, Unidades Ejecutoras o

las que hagan sus veces, están en la potestad de readecuar el listado pre
impreso de productos farmacéuticos, insumos, procedimientos, diagnósticos por
imágenes y laboratorio de acuerdo a la demanda de los mismos, pero por ningún
motivo podrán prescindir de los campos incluidos en el mismo.

c) Las IPRESS nivel II y III, en lugar de registrar todo el consumo en el Formato de

Atención, podrán adjuntar a éste, un reporte de consumo que contenga los
mismos datos del Formato Único de Atención (FUA), firmado y sellado por el
personal responsable correspondiente, a fin de sustentar el gasto reportado.

d) Las IPRESS del primer nivel de atención, deberán incluir de manera obligatoria
en el reverso del formato, tanto en el formato pre impreso como en el formato
electrónico los siguientes campos:

2.1 N° FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN (FUA)

Deberá contener, en la casilla correspondiente, el número del formato

consignado en el anverso del mismo, según lo señalado en el numeral 1.1 del
presente anexo.

2.2 PRODUCTOS FARMACEUTICOS

a) Consignará en el reverso del FUA los medicamentos de mayor uso, según lo

establecido en el Catalogo Sectorial aprobado por la Autoridad Nacional de
Medicamentos, considerando como mínimo la siguiente información:

o Código de Medicamento SISMED.

o Nombre: Denominación Común Internacional (D.C.I.).
o FF: Formas farmacéuticas en ampollas, tabletas, frasco, pote, etc.
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 34
 o CONCENTR: Concentración por ml, mg, %, y el volumen o peso del
medicamento.
o PRES: La cantidad indicada por el responsable de la atención.
o ENTR: La cantidad que el responsable de farmacia entrega al asegurado
/ usuario.
o DX: El número del Diagnóstico para el cual se prescribió y entregó el
medicamento.

En el FUA se encontrará de manera pre establecida (pre-impreso o

electrónico) el siguiente detalle de los medicamentos prescritos y entregados
a los pacientes asegurados atendidos:

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40 mg/5mL
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
x 60 mL

100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL

05253 OXITOCINA INY 10 UI

120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

2.3 DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

a) Los dispositivos médicos, productos sanitarios prescritos y entregados

deberán ser registrados con su respectiva codificación, Nombre, Presentación
(Pr), Característica (CARACT – descripción complementaria del insumo), lo
prescrito (PRES), lo entregado (ENTR) y Diagnóstico (Dx).

b) En el FUA se encontrará de manera pre establecida (pre-impreso o

electrónico) el siguiente detalle:

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943 Tbo 90g
DE DIENTES PARA NIÑOS

2.4 PROCEDIMIENTOS / DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES / LABORATORIO

a) En el FUA se registrará la cantidad de procedimientos o intervenciones

quirúrgicas indicadas (IND) y ejecutados (EJE) y el Diagnóstico (Dx) para el que
se solicitaron. El examen deberá contener el nombre del mismo y el código
CPT. En la columna RES se podrán incluir los resultados del mismo.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 35

 b) Se registrará la cantidad de exámenes de laboratorio indicados (IND) y
realizados (EJE) y el (Dx) para el que se solicitaron. En la columna RES, se
podrán incluir los resultados del mismo.

c) Se registrará la cantidad de exámenes por imágenes indicados (IND) y

realizados (EJE) y el (Dx) para el que se solicitaron.

d) De acuerdo a la prestación realizada, se deberán llenar todos los campos

correspondientes a medicamentos, exámenes de diagnóstico por imágenes y
laboratorio. El no registro de los datos en los respectivos campos del FUA, será
considerado como no brindado.

e) Debido a la alta frecuencia del uso de ciertos procedimientos en el primer nivel

de atención, se recomienda incluir como mínimo en el FUA pre impreso, el
siguiente listado de procedimientos:

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

2.5 SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

En el reverso del FUA del Sub Componente Prestacional se podrán registrar los
procedimientos requeridos para las atenciones de salud reconocidas por el SIS,
que el Aplicativo Informático no permite el ingreso para su reporte o no se
registran en el aplicativo, solicitando el reembolso según normatividad vigente.

2.6 OBSERVACIONES:

Si fuera necesario, en las líneas en blanco (parte inferior del reverso del FUA) el
prestador registrará en forma resumida alguna nota explicativa sobre la atención
prestada.

2.7 FIRMA, SELLO Y/O HUELLA DIGITAL:

Para efectos de pago y como señal de conformidad de los medicamentos

recibidos y/o de los exámenes o procedimientos realizados, para aquellas
IPRESS que registren la atención en el FUA, se requiere la firma (firma/rubrica
según su DNI o CE) y sello del Responsable de Farmacia / Laboratorio / Apoyo
al Diagnóstico, así como la firma (firma/rubrica según su DNI o CE) y huella
digital del asegurado/usuario o apoderado. En caso que el paciente no pueda
colocar su huella digital, deberá firmar el apoderado. En los casos que firma el
apoderado, deberá consignar adicionalmente sus nombres y apellidos completos
y el número de su Documento Nacional de Identidad o Carnet de Extranjería,
según el caso.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 36

 EDAD
ETAPA DE VIDA
DE A

NIÑO ( R e cié n N acido ) 0 días 28 días

NIÑO 29 días 11 años, 11 meses y 29 días

ADOLESCENTE 12 años 17 años, 11 meses y 29 días

JOVEN 18 años 29 años, 11 meses y 29 días

ADULTO 30 años 59 años, 11 meses y 29 días

ADULTO MAYOR 60 años a más

Fue nte de Re vi s i ón : RM N°226-2011/MINSA y DS N°016-2009-SA

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 37

 REGLA DE CONSISTENCIA N° 77
DENOMINACION: COMBINACIÓN DE SERVICIOS PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES

COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES

CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL

016 007 008 019 018 022 023 024
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL

Control del recién nacido con menos de

002 2,500 gr. X X X X

Control de crecimiento y desarrollo en

001 menores entre 0 - 4 años X X X X X

Control de crecimiento y desarrollo en

118 menores entre 5 - 9 años X X X

Control de crecimiento y desarrollo en

119 entre de 10 - 11 años X X X

017 Atención Integral del adolescente X X X X

Atención Integral de Salud del Adulto

903 Mayor X X X

Atención Integral de Salud del Joven y

904 Adulto X X X X

009 Atención prenatal X X

010 Atención del puerperio normal X X X

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 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN
DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.
REGIMEN/
No
ETAPA DE SEXO HOSPITALI COMPONENTE (***):
TIPO DE Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, ZACION GESTANTE PUERPERA Subsidiado = "1"
INTERVEN PRESTACIONES ni
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N) Semisubsidiado/
CION Puerpera
(Referencia) M: masculino) N) Semicontributivo (*)=
(S/N)
"2
Control del recién nacido con menos de
002 0 días 12 meses A N N N S 1-2
2,500 gr, prematuro, con secuelas al nacer
0-1 Año
029 Tamizaje Neonatal 0 días 12 meses A N N N S 1-2

Control de crecimiento y desarrollo en

001 0-4Años 0 días 4a A N N N S 1-2
menores entre 0 - 4 años
Control de crecimiento y desarrollo en
118 5-9 Años 5a 9a A N N N S 1-2
menores entre 5 - 9 años
Control de crecimiento y desarrollo en entre
119 10-11 Años 10 a 11 a A N N N S 1-2
de 10 - 11 años

Atención temprana para menores de 36 35 meses y

016 0-3 Años 0 días A N N N S 1-2
meses 29 dias

007 Suplemento de micronutrientes 0-4 Años 0 días 59 meses A N N N S 1-2

P 005
Consejería nutricional para niñas o niños en
riesgo nutricional y desnutrición
0-11 Años 0 días 11 años A N N N S 1-2

R 008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 años 2a 14a A N N N S 1-2

Detección trastorno agudeza visual y

E 019
ceguera
0-17 años 0 días 17a A N S S S 1-2

017 Atención Integral del adolescente 12-17 Años 12a 17a A N S S S 1-2
V Salud Bucal
Todas las
020 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
E 021 Prevencion de caries 2 Años a + 6 meses 120a A N S S S 1-2

N 022 Detección de problemas en Salud Mental

Todas las
Edades
0 días 120a A N S S S 1-2

T 009 Atención prenatal Gestante 9a 60a F N S N N 1-2

I 010 Atención del puerperio normal

Exámenes de laboratorio completo de la

Gestante 9a 60a F N N S N 1-2

011 Gestante 9a 60a F N S N N 1-2

V 023
gestante
Deteccion precoz de cancer de prostata
45a 120a M N N N S 1-2
(PSA)
O 025
Detección precoz de cancer de mama
(Mamografía)
Adultos
20a 120a F N N S S 1-2

013 Exámenes de ecografía obstétrica 9a 60a F N S N N 1-2

015 Diagnóstico del embarazo Mujer 9a 60a F N S S S 1-2

adolescente,
Detección precoz de cáncer cérvico-
024 joven y adulto 9a 65a F N S S S 1-2
uterino

018 Salud reproductiva (planificación familiar) 9a 60a A N N S S 1-2

Mujeres en
902 Atención Preconcepcional 18 a 45a F N N N S 1-2
edad
reproductiva
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor 60 a màs años 60 a 120 a A N N N S 1-2

Atención Integral de Salud del Joven y

904 18 - 59 años 18 a 59 a A N S S S 1-2
Adulto

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 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN
DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.

OBJETIVO: Habillitar cam pos específicos en la prestación, evitando, al m om ento de digitación, el registro de datos no contem plados en la norm a; evita riesgos financieros.

REGIMEN/
No
ETAPA DE SEXO HOSPITALI COMPONENTE (***):
TIPO DE Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: am bos, ZACION GESTANTE PUERPERA Subsidiado = "1"
INTERVEN PRESTACIONES ni
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: fem enino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N) Sem isubsidiado/
CION Puerpera
(Referencia) M: m asculino) N) Sem icontributivo (*)=
(S/N)
"2
Atención inmediata del recién nacido
050 0 días 2d A N N N S 1-2
normal
Internamiento del RN con patología no RN menor de 29
051 0 días 28d A S N N S 1-2
quirurgica días
Internamiento con intervención quirúrgica
052 0 días 28d A S N N S 1-2
del RN
054 Atención de parto vaginal 9a 60a F S S N N 1-2
09 a 60 años
055 Cesárea 9a 60a F S S N N 1-2

Consulta externa por profesionales no

906 0 días 120a A N S S S 1-2
médicos ni odontólogos

056 Consulta externa 0 días 120a A N S S S 1-2

057 Obturación y curación dental simple 0 días 120a A N S S S 1-2

058 Obturación y curación dental compuesta 0 días 120a A N S S S 1-2

059 Extracción dental (exodoncia) 0 días 120a A N S S S 1-2

Atención extramural urbana y periurbana

060 0 días 120a A N S S S 1-2
(Visita domiciliaria)
R Atención extramural rural (Visita
075 0 días 120a A N S S S 1-2
domiciliaria)
E 061 Atención en tópico 0 días 120a A N S S S 1-2

C 062 Atención por emergencia

Todas las
0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
U 063 Atención por emergencia con observación 0 días 120a A N S S S 1-2

P 064 Intervención medico-quirúrgica ambulatoria 0 días 120a A N S S S 1-2

E 065
Internamiento en EESS sin intervención
quirúrgica
29 días 120a A S S S S 1-2

R 066
Internamiento con intervención quirúrgica
menor
29 días 120a A S S S S 1-2

A 067
Internamiento con intervención quirúrgica
mayor
29 días 120a A S S S S 1-2

T 068
Internamiento con Estancia en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI)
0 días 120a A S S S S 1-2

I 069 Transfusión sanguínea o hemoderivados 0 días 120a A N S S S 1-2

V 070 Atención odontológica especializada 0 días 120a A N S S S 1-2

Tratamiento profilactico a niños expuestos Menores de 12

A 027
al VIH meses
0 días 12 meses A N N N S 1-2

053 Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a) 0-19 Años 0 días 19a A N S S S 1-2

Tratamiento de ITS en adolescentes,

074 10 años a más 10a 120a A N S S S 1-2
adultos y adultos mayores
Todas las
S01 (****) Complementario 0 días 120a A N S S S 1
Edades
Tratamiento profiláctico para gestante
026 Gestante 9a 60a F N S S N 1-2
positiva a prueba rápida/ELISA VIH
Todas las
071 Apoyo al diagnóstico 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
Todas las
901 Apoyo al Tratamiento 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
Todas las
907 Atención por Telesalud 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
Todas las
908 Atención domiciliaria 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
Teleorientación con prescripción y entrega Todas las
909 0 días 120a A N S S S 1-2
de medicamentos Edades
Telemonitoreo con prescripción y entrega Todas las
910 0 días 120a A N S S S 1-2
de medicamentos Edades

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 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN
DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.
REGIMEN/
No
ETAPA DE SEXO HOSPITALI COMPONENTE (***):
TIPO DE Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, ZACION GESTANTE PUERPERA Subsidiado = "1"
INTERVEN PRESTACIONES ni
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N) Semisubsidiado/
CION Puerpera
(Referencia) M: masculino) N) Semicontributivo (*)=
(S/N)
"2
Atención de rehabilitación (post fractura Todas las
200 0 días 120a A N S S S 1-2
REHABILI y/o post esguince) Edades
TACION A partir de 60
900 Prótesis dental removible 60a 120a A N S S S 1
años a mas

111 Asignación por Alimentación Gestante 9a 60a F S S S N 1-2

Todas las
117 Traslado de Emergencia 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
Intrautero
PRESTACI (desde las 28
112 Sepelio para Óbito fetal (Muerte Intraútero) 9a** 60 años** F N S S N 1-2
ON semanas de
ADMINIST edad
RN (Nacimiento
RATIVA 116 Sepelio para Recién Nacidos 0 días 28 días A N N N S 1-2
hasta de 28
De días)
29 dias
113 Sepelio para Niñas/os 29d 11a A N S S S 1-2
hasta 11 Años
De 12 años a
114 Sepelio para Adolescentes y Adultos 12a 120a A N S S S 1-2
más

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 PRINCIPIOS BÁSICOS

La prestación, a todo AFILIADO, es COMPLETA, GRATUITA y de CALIDAD.

El personal que brinda la prestación es quien registra la HC y el FUA.

El FUA se considera como COMPROBANTE DE PAGO, por lo tanto, todo formato

con error en el registro por omisión de algún dato, ilegible, con borrones y
enmendaduras, serán invalidados para efecto de pago de la prestación.

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PAUTAS QUE SE DEBEN OLVIDAR

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ESQUEMA DE PERIODICIDAD DE CONTROLES DE LA NIÑA Y NIÑO < 5

EDAD CONCENTRACION PERIODICIDAD

RECIEN NACIDO 4 48 Horas del alta, 7, 14 y 21 dias de vida

DE 01 - 11 MESES 11 1 mes, 2 meses, 3 meses, 4 meses, 5 meses,

6 meses, 7 meses, 8 meses, 9 meses, 10
meses y 11 meses

1 AÑO

1 año 2 meses

DE 01 AÑO - 1 1 año 4 meses

6
AÑO 11 MESES
1 año 6 meses

1 año 8 meses

1 año 10 meses

2 AÑOS

DE 2 AÑOS - 2 2 años 3 meses

4
AÑOS 11 MESES
2 años 6 meses

2 años 9 meses

3 AÑOS

DE 3 AÑOS - 3 3 años 3 meses

4
AÑOS 11 MESES
3 años 6 meses

3 años 9 meses

4 AÑOS

DE 4 AÑOS - 4 años 3 meses

4
AÑOS 11 MESES
4 años 6 meses

4 años 9 meses
FUENTE: RM 537-17/N.T 137

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 ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

ACTIVIDAD REGULAR: Vacunación del niño o niña menor de 5

años

GRUPO EDAD VACUNA

RECIEN NACIDO BCG*

RECIEN NACIDO HVB**

1ra dosis Pentavalente

2 Meses 1ra dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
NIÑO MENOR DE 1 AÑO 1ra dosis Vacuna contra rotavirus**
1ra dosis Antineumocóccica
2da dosis Pentavalente
4 Meses 2da dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
2da dosis Vacuna contra rotavirus**
2da dosis Antineumocóccica
6 Meses 3ra dosis Pentavalente
dosis única Antipolio (APO)

NIÑOS DESDE LOS 7M A

Al mes de la primera
2ra dosis Influenza
dosis de Influenza
23 MESES

NIÑOS DE UN AÑO 1ra dosis SPR

3ra dosis Antineumocóccica
12 meses
1ra Influenza
1ra Varicela (dosis Unica)

NIÑOS DE UN AÑO De 1 a laño 11 meses 29

días que no fue vacunado Dos dosis Antineumocócica

previamente.

NIÑOS DE 15 MESES 15 meses de edad

Una dosis de Vac. Antiamarílica

1er refuerzo de vacuna DPT

NIÑOS DE 18 MESES 18 meses de edad
1er refuerzo Antipolio APO
2da dosis de SPR

NIÑOS DE 2, 3 Y 4
2,3,4 años 11 meses y
AÑOS CON Una dosis Influenza
29días
Una dosis Antineumococcica
COMORBILIDAD

4 años hasta 4 años 11

NIÑOS DE 4 AÑOS meses 29 días 2do. refuerzo DPT
2do. refuerzo Antipolio oral,

(*) La vacuna (BCG) 28 dias

(**) 12 horas RN, posterior 7 dias parto domiciliario
Fuente: RM Nº 719-2018/MINSA
N.T.S. Nº 141-MINSA /2018/DGIESP

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 ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR-

COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES

ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL
016 007 008 019 018 022
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL
Control del recién nacido con
002 X X X X
menos de 2,500 gr.
Control de crecimiento y
001 desarrollo en menores entre 0 - 4 X X X X X
años.
Control de crecimiento y
118 desarrollo en menores entre 5 - 9 X X X
años.
Control de crecimiento y
119 desarrollo en entre de 10 - 11 X X X
años.
NIÑO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR-DEL NIÑO Y NIÑOS

SEGUN EL ESQUEMA DE CONTROL DE CRED

EDAD NUMERO DE CODIGO CODIGO

CONTROL PRESTACIONAL PRESTACIONAL
ADICIONAL

48 horas del 075 ó 060

aita
RECIEN 7 días 1 001 016
NACIDO
15 días 2 001 016

21 días 075 ó 060

1 mes 1 001 016

2 meses 2 001 016

3 meses 3 001 016

4 meses 4 001 007, 016

5 meses 5 001 007

MENOR DE 1
AÑO
6 meses 6 001 007,016

7 meses 7 001 007,016

8 meses 8 001 007

9 meses 9 001 007,016

10 meses 10 001 007

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 11 meses 11 001 007

1 año 1er 001 007,016,019

1ª 2meses 2do 001 007

1ª 3meses 016

1ª 4meses 3er 001 007

1 AÑO
1ª 6meses 4to 001 016

1ª 8meses 5to 001

1ª 9meses 016

1ª 10meses 6to 001

2ª 1er 001 016, 008, 019

2ª 3meses 2do 001

2 AÑOS
2ª 6meses 3er 001 016, 008

2ª 9meses 4do 001

3ª 1er 001 016

3ª 3meses 2do 001

3 AÑOS
3ª 6meses 3er 001 008

3ª 9meses 4do 001

4ª 1er 001 016, 008, 019

4ª 3meses 2do 001

4 AÑOS
4ª 6meses 3er 001 008

4ª 9meses 4do 001

5ª 1er 118 008, 019, 022

5ª6 meses 008

6ª 1er 118 008, 019

5 AÑOS 6ª6 meses 008

a 9 AÑOS 7ª 1er 118 008, 019

7ª6 meses 008

8ª 1er 118 008,019

8ª6 meses 008

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 9ª 1er 118 008,019

9ª6 meses 008

10ª 1er 119 008,019, 022

10 AÑOS 10ª6 meses 008

a 11 AÑOS 11ª 1er 119 008,019

11ª6 meses 008

CONTROL CRED DEL NIÑO Y LA NIÑA BAJO CON PESO AL NACER.

EDAD NUMERO CODIGO CODIGO

DE PRESTACIONAL PRESTACIONAL
CONTROL ADICIONAL

24 horas del alta 1 002

Cada 72 horas 2 002

RECIEN
7 días 3 002
NACIDO
15 días 4 002

21 dias 5 002

1 mes 6 002 016,

1 mes 15 días 7 002

2 meses 8 002 016

2 mes 15 días 9 002

3 meses 10 002

4 meses 11 002 016,

MENOR DE
5 meses 12 002
1 AÑO
6 meses 13 002 007,016

7 meses 14 002 007,016

8 meses 15 002 007

9 meses 16 002 007,016

10 meses 17 002 007

11 meses 18 002 007

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 REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Grupos de
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
Diagnósticos
Control de Sa l ud de ruti na de l
Grupo A Z001
ni ño (Ni ño Norma l )
De s nutri ci ón Prote i co ca l óri ca
Se ve ra , No Es pe ci fi ca da E43X
(De l ga de z s e ve ra )
Hi s tori a pe rs ona l de otros
fa ctore s de ri e s go, no
Z91.8
cl a s i fi ca dos en otra pa rte Diagnós ticos
Regis trar por lo
Grupo B (Ri e s go de de s nutri ci ón). m utuam ente
m enos uno de los 8
001, 002, De s nutri ci ón Prote i co ca l óri ca excluyentes .
E440 diagnós ticos
118, 119 Mode ra da (De l ga de z) des critos (*)
Obe s i da d de bi da a e xce s o de
E660
Ca l oría s (Sobre pe s o)
Obe s i da d, No e s pe ci fi ca da E669
Re ta rdo de l De s a rrol l o de bi do
a De s nutri ci ón Prote i co ca l óri ca E45X Diagnós ticos
Grupo C (Ta l l a ba ja ) m utuam ente
Es ta tura a l ta Cons ti tuci ona l excluyentes .
E344
(Ta l l a a l ta )

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 14
DENOMINACION: REGISTRO, TOPES y ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN SERVICIOS PREVENTIVOS Y RECUPERATIVOS
Cuadro Nº 5.- ACTIVIDADES DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, ATENCION INTEGRAL DE ADOLESCENTE, SALUD ESCOLAR Y SERVICIOS
ASOCIADOS
PRESTACION ACTIVIDADES PREVENTIVAS ACCIÓN
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4
años (001),
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr. (002).
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9
años (118) y
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 -
12 años (119)
Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo
PESO, TALLA
nutricional y desnutrición (005).
Atención Integral del adolescente (017)
Atención prenatal (009)
Atención Preconcepcional (902)
Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor (903)
Atención Integral de Salud del Joven, Adulto (904)
Atención del puerperio normal (010)

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4

años (001),
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr. (002). No grabar si falta alguna actividad.
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9
años (118) y
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 -
12 años (119) CONSEJERIA NUTRICIONAL
Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo
nutricional y desnutrición (005).
Atención prenatal (009)
Atención del puerperio normal (010)

Suplemento de micronutrientes (007)

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4
años (001),
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr. (002). Prematuro al nacer, bajo peso al nacer y Enfermedad
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 Congénita/ Secuelas de nacimiento
años (118) y
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 -
12 años (119)

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001 CONTROL DE CRED EN MENORES DE 4 AÑOS

118 CONTROL DE CRED EN NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS

119 CONTROL DE CRED EN NIÑOS DE 10 A < 12 AÑOS

RANGO DE EDAD (Regla De Consistencia N°01)

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1 y I-2 Personal capacitado (donde no exista

profesional respectivo)

 I-3, I-4 : Enfermera o Médico

LUGAR DE ATENCION:Intramural o Extramural.

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria

TOPES: DIA : 01
MES :01

AÑO: 12

DESTINO Citado(en los primeros controles y alta en el último control según etapa de vida)

REGISTRO OBLIGATORIO: N° de Control CRED, Peso, Talla. EEDP/TEPSI/TA,

Consejería Nutricional (SI/NO), a demás el llenado de los datos del RN prematuro,
bajo peso al nacer, enfer. Congénita /secuela al nacer (según corresponda) y Vacunas
según calendario vigente. Con números (no se acepta con letras)

Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con VALOR AJUSTADO según

corresponda.

REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA
°NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE CINCO AÑOS"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°719-2018/MINSA
"NORMA TECNICA EN SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°648-2014/MINSA "GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA DETECCIÓN ,
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE ERRORES REFRACTIVOS EN NIÑAS Y NIÑOS MAYORES DE 3
AÑOS Y ADOLESCENTES"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°250-2017/MINSA "NORMA TECNICA DE MANEJO TERAPEUTICO DE LA ANEMIA
EN NIÑOS , ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS"

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 50

CRED NORMAL:
La Prestación incluye los Servicios de:
 Evaluación Nutricional
 Administración de MMN CODIGO (007)
 Dosaje de Hemoglobina
 Estimulación Temprana CODIGO (016)
 Profilaxis antiparasitaria CODIGO (008)
 Test de Graham o parasitológico
 Tamizaje de Salud Mental CODIGO (022)
 Agudeza Visual CODIGO (019)

 Si el niño está en RIESGO NUTRICIONAL o en DESNUTRICIÓN se debe

realizar además los servicios de Consejería Nutricional (CÓDIGO
PRESTACIONAL 005)
 Si tiene ANEMIA y/o PARÁSITOS va acompañado con una atención
recuperativa (056).
 Si el niño tiene VIF patológico se realiza ATENCIÓN PSICOLOGICA
(código 906).

CONSIDERACIONES:

 El Nº de CRED que se realiza el niño es de 11 según norma, para

efectos del indicador, que permitan administrar las 12 entregas del
multimicronutrientes (MMN).
 Es obligatorio el registro de los CIE 10 de evaluación nutricional y
anemia. (Regla Consistencia N°27).
 Este diagnóstico CIE10 (de anemia) no es para justificar la
administración del micronutriente; los micronutrientes deben ser
entregado al primer contacto con el niño (a) de acuerdo a normatividad
vigente, por que es un suplemento. (SULFATO FERROSO EN GOTAS 4
y 5 MESES, 6 MESES iniciar con MMN)
 El control del RN según norma es antes de cumplir los 28 días dentro
del cual deberá realizarse 2 visitas domiciliarias. Haciendo 4 controles (2
intramurales y 2 extramurales).
 Se puede realizar el CRED en la prestación 002 (CRED de RN de bajo
peso y prematuros), que son 18 controles, sin importar el nivel de
atención.consignar el CIE 10 Z001 (Control de Salud de rutina del niño
(Niño Normal)).
 El código CPMs de procedimiento del Dosaje de Hemoglobina es
85018; su registro se detalla en la regla de consistencia Nº 31.

PARA ASEGURADOS SIS

 Si la vacuna le toca dentro de un control CRED o de una Prestación

Preventiva, el sistema está adecuado para que se registren las vacunas
en los diferentes servicios preventivos.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 51

 MÓDULO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 52

EJEMPLO FUA NIÑO SIN ANEMIA

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 53

 MEDICAMENTOS
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
S0001 CHISPITAS y/o ESTRELLITAS SOB 12.5 mg 30 30 1
03519 FERROSO SULFATO FCO- 15 mg/5 mL x 180 mL
03536 FERROSO SULFATO HEPT GTS 25 mg fe/ml x 30 ml
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL - SOLUCI - 20 mL

LABORATORIO
COD. NOMBRE IND EJE DX RES

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5

P ROCE D I M I E N T O
COD. NOMBRE IND EJE DX
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 4 4 1
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO 1 1 1
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 1 A 4 AÑOS
99383 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 54

EJEMPLO FUA NIÑO CON ANEMIA

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 55

 LABORATORIO
COD. NOMBRE IND EJE DX RES

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 10.99

M E D I C A M E N T O S
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
S0001 CHISPITAS y/o ESTRELLITAS SOB 12.5 mg 30 30 1
03519 FERROSO SULFATO FCO- 15 mg/5 mL x 180 mL
03536 FERROSO SULFATO HEPT GTS 25 mg fe/ml x 30 ml
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL - SOLUCI - 20 mL
P R O C E D I M I E N T O
COD. NOMBRE IND EJE DX
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 4 4 1
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO 1 1 1
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 1 A 4 AÑOS
99383 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS

REGLA DE CONSISTENCIA N° 61:

REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA EN RELACIÓN A LOS VALORES REGISTRADOS
OBJETIVO: Obliga el registro del diagnóstico de anemia según norma; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas
SEXO
CONDICIÓN
M=Masculino EDAD VALOR DE
N° EDAD GESTANTE/ RN PREMATURO ACCIÓN 01 ACCIÓN 02
F=Femenino GESTACIONAL HEMOGLOBINA*
PUÉRPERA
A=Ambos
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se
4.1 >=11
encuentra dentro de los valores normales para la edad"
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado No permite el ingreso si no
4.2 10 - 10.99 equivale a Anemia Leve para la edad. Registre el registra algún diagnóstico de
diagnóstico asociado". "anemia".
6m -
4 A NO APLICA NO APLICA NO APLICA Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado No permite el ingreso si no
4a11m29d
4.3 7 - 9.99 equivale a Anemia Moderada para la edad. Registre el registra algún diagnóstico de
diagnóstico asociado". "anemia".
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado No permite el ingreso si no
4.4 <7 equivale a Anemia Severa para la edad. Registre el registra algún diagnóstico de
diagnóstico asociado". "anemia".

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 56

002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2500gr

RANGO DE EDAD: 0 a 12 meses

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN

CATEGORIA:

Médico Cirujano, Lic. Enfermería.

LUGAR DE ATENCION: Intramural,

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referido

REGISTRO OBLIGATORIO: N° de Control CRED, Peso, Talla. EEDP/TEPSI/TA,

Consejería Nutricional (SI/NO), a demás el llenado de los datos del RN prematuro,

bajo peso al nacer, enfer. Congénita /secuela al nacer (según corresponda) y Vacunas

según calendario vigente.

Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., CON VALOR AJUSTADO según

corresponda.

REFERENCIA: RM. Nº 537-2017/MINSA NT Nª 137-MINSA

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 57

 P ROCE D I M I E N T O
COD. NOMBRE IND EJE DX
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO 1 1 1
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 58
 005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS(AS) EN RIESGO NUTRICIONAL O DESNUTRICION

RANGO DE EDAD: De 0 a 11 años

TIPO DE PROFESIONAL:Nutricionista -

Enfermera o personal capacitado.

LUGAR DE ATENCION: Intramural o

Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria,

Referencia

REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO),

PROCEDIMIENTOS (RV Nª 19): 99403 Consejería Nutricional

TOPES: (RC Nº 13)

 1 atención al día
 4 atenciones al mes
 12 atenciones al año
ADICIONAL:
- Registrar Vacuna según calendario
- Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según
corresponda.

REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de
decisiones oportunas; Fortalece la atención integral
COD. Grupos de
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
PREST. Diagnósticos
Desnutricion proteicocalorica
E43X
severa, no especificada
Desnutricion proteicocalorica
E440
Grupo A moderada
0besidad debida a exceso de
E660 Diagnósticos
calorias
mutuamente Registrar por lo menos
Obesidad, no especificada E669
005 excluyentes dentro un diagnóstico de los 7
Retardo del desarrollo debido a
Grupo B E45X de su grupo. descritos
desnutricion proteicocalorica
Historia personal de otros factores
Grupo C de riesgo, no clasificados en otra Z918
parte
D538, D539, D649,
Grupo D Anemia
D500, D508, D509

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 59

 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 4 0 6 2 0 1 9 13 15 005
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 12.9 TALLA (cm) 88.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA NO ESPECIFICADA P D R E43.X D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657485 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Maria Gonzales Torres

Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41188234 del Apoderado

AL REVERSO DE LA FUA
P ROCE D I M I E N T O
CODIGO NOMBRE IND EJE DX
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 60

 EJEMPLO NIÑO(A) CON TRATAMIENTO DE ANEMIA
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 4 0 6 2 0 1 9 13 15 005
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 12.9 TALLA (cm) 88.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 ANEMIA POR DEDICIENCIA DE HIERRO P D R D509 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657485 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Maria Gonzales Torres

Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41188234 del Apoderado

AL REVERSO DE LA FUA
M E D I C A M E N T O S
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
S0001 CHISPITAS y/o ESTRELLITAS SOB 12.5 mg 30 30 1
03519 FERROSO SULFATO FCO- 15 mg/5 mL x 180 mL
03536 FERROSO SULFATO HEPT GTS 25 mg fe/ml x 30 ml
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL - SOLUCI - 20 mL

P ROCE D I M I E N T O
CODIGO NOMBRE IND EJE DX
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 61

 007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RANGO DE EDAD: De 0 días a 4 años.

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN

CATEGORIA:

 I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado

 I-3, I-4: Enfermera, Nutricionista, Medico.
LUGAR DE ATENCION: Intramural o
Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, además el llenado
de los datos del RN prematuro, bajo peso al
nacer, enfer. Congénita /secuela al nacer
(según corresponda) MARCAR SI/NO El
Dosaje de HEMOGLOBINA requisito
indispensable para iniciar la suplementación,
siendo OBLIGATORIO una vez concluido la
toma del MMN
TOPES: 12 entregas al año: de los cuales 12 entregas de hierro (incluye RN
bajo peso),
 1 atención al día

 1 atenciones al mes

 12 atenciones al año

SE RECHAZA: Si no tiene medicamento (RC Nª 12)

REFERENCIA RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°250-2017/MINSA
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°410-2018/MINSA

REGLA Nº 27

DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Grupos de
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnósticos
Registrar por lo No permite el
Di a gnós ti co menos el siguiente ingreso de las
007 Grupo A Otra s medi da s profi l á cti ca s Z298
obl i ga tori o diagnóstico por prestación si se
servicio incumple el criterio

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 62

 MEDICAMENTOS
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
S0001 CHISPITAS y/o ESTRELLITAS SOB 12.5 mg 30 30 1
03519 FERROSO SULFATO FCO- 15 mg/5 mL x 180 mL
03536 FERROSO SULFATO HEPT GTS 25 mg fe/ml x 30 ml
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL - SOLUCI - 20 mL

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 63

 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
RANGO DE EDAD: De 2 a 14 años

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado

 I-3, I-4: Enfermera, Médico, Obstetra.
LUGAR DE ATENCION: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria
REGISTRAR: Peso, Talla.
TOPES:

 1 atención al día
 1 atención al mes
 2 atenciones al año, con intervalo de 6 meses.
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento
REFERENCIA: RM Nº 537-2017/MINSA, RM. N°249-2017/MINSA

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS

OBJETIVO: Habillita el registro de actividades preventivas realizadas en prestaciones específicas según norma; optimiza la calidad del registro en el momento de la digitación mejorando la
calidad de la información.

CONDICION Homologacion Tipo de

CODIGO DE PRESTACIÓN ACTIVIDAD PREVENTIVA COD
de c+odigos formato
ACCIÓN
EXCLUYENTE (1)
RANGO CON
Tipo de
CODIGO DE PRESTACIÓN ACTIVIDAD PREVENTIVA COD MAXIM HOMOLOG
formato
MINIMA
A

001, 002, 005, 007, 008, 009, 016, 017, 050, 056, 010, decimal Habilita, según código de
Peso (Kg) 003 0.3kg 250Kg
018, 024, 054, 055, 902, 903, 904, 906, 118, 119 o entero prestación, el ítem de las actividades
preventivas.
001, 002, 005, 007, 008, 009, 016, 017, 050, 056, 010, 250.00 decimal
Talla (cm.) 004 10.00cm
018, 024, 054, 055, 902, 903, 904, 906, 118, 119 cm o entero

REGLA Nº 27

DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Grupos de
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnósticos
Registrar por lo No permite el
Di a gnós ti co menos el siguiente ingreso de las
008 Grupo A Otra s medi da s profi l á cti ca s Z298
obl i ga tori o diagnóstico por prestación si se
servicio incumple el criterio

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 64

 MEDICAMENTOS
COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
00259 ALBENDAZOL FCO-SUS 100 mg/5 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
04586 MEBENDAZOL TAB 500 mg
04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg
04579 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 65
009 ATENCION PRENATAL

EDAD: De 9 a 60 años

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1: Personal de Salud capacitado
 I-2: Médico, Obstetra. Personal de Salud capacitado
 I-3, I-4: Médico, Obstetra.
LUGAR DE ATENCION: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria.
Actividades Preventivas: CPN, EG, AU, Peso, Talla, P/A,
Consejería Nutricional, Vacunación (de acuerdo a
calendario).fecha probable de parto, condición materna (gestante)
PROCEDIMIENTO: OBLIGATORIO CONTROL PRENATAL
(59401) Y Medicamento según Norma
DESTINO: citado
DIAGNOSTICO:
Según Regla de Consistencia Nº 53
TOPES:
 01 AL DIA 04 AL MES Y 13 AL AÑO
 13 atenciones durante todo el embarazo
 EG: 1 a 42 sem
MEDICAMENTO:
03513 Acidofólico+ferroso sulfato (400ug+60mg fe) a partir de las
14 semanas de gestación
00200 Acido fólico de 500 ug (0.5mg) a toda gestante en la primera
consulta. hasta la sem 13
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento
NOTA: Se exige una APN por Médico en el transcurso del
embarazo. También se puede registrar la prestación 024
(Papanicolau)
REFERENCIA:RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA, "Norma Tecnica de Salud
Atención Integral de Salud Materna" RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 159 -2014/MINSA, " Modificatoria a
la RM N°827-2013/MINSA, Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud Materna" RESOLUCIÓN
MINISTERIAL N° 670- 2015/MINSA, " Modificatoria Examen de Laboratorio a la RM N°827-2013/MINSA,
Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud Materna" RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-
2016/MINSA, "Guia de Practica Clinica para la Prevención y Manejo de Cancer de Cuello Uterino"

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 66

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 67
 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

M E D I C A M E N T O S
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRE ENT DX
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug
03513 ACIDO FOL. + FER SULF TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg

P R O C E D I M I E N T O
COD. NOMBRE IND EJE DX
59401 ATENCION PRE NATAL 1 1 1

REGLA DE CONSISTENCIA N° 53:

DENOMINACION: CRITERIOS PARA REGISTRAR LOS DIAGNOSTICOS CIE 10
OBJETIVO: Restringe el registro de diagnósticos según sexo y edad para reducir riesgos financieros; Optimiza el registro de la información
Sexo:
CIE 10 Denominacion Ambos (A); Edad Mínima Edad Máxima Condición Materna
Hombre (H)
Mujer (M)
Z340 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z348 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z349 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z350 SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ESTERILIDAD M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z351 SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ABORTO M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTETRICA O
Z352 M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
REPRODUCTIVA
Z353 SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE INSUFICIENTE ATENCION PRENATAL M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z354 SUPERVISION DE EMBARAZO CON GRAN MULTIPARIDAD M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z355 SUPERVISION DE PRIMIGESTA AÑOSA M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z356 SUPERVISION DE PRIMIGESTA MUY JOVEN M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z357 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO DEBIDO A PROBLEMAS SOCIALES M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z358 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION M 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

REGLA DE CONSISTENCIA N° 61:

REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA EN RELACIÓN A LOS VALORES REGISTRADOS
OBJETIVO: Obliga el registro del diagnóstico de anemia según norma; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas
SEXO
CONDICIÓN
M=Masculino EDAD VALOR DE
N° EDAD GESTANTE/ RN PREMATURO ACCIÓN 01 ACCIÓN 02
F=Femenino GESTACIONAL HEMOGLOBINA*
PUÉRPERA
A=Ambos
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se
9.1 >=11 encuentra dentro de los valores normales para la edad,
EG <13 ó sexo y condición de la paciente"
EG > 28 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado No permite el ingreso si no
9.2 10-10.99 equivale a Anemia Leve para la edad, sexo y condición de registra algún diagnóstico de
la paciente. Registre el diagnóstico asociado". "anemia".
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se
9.3 >=10.5 encuentra dentro de los valores normales para la edad,
sexo y condición de la paciente"
EG 13-28
9 >=15 F GESTANTE NO APLICA Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado No permite el ingreso si no
9.4 10-10.49 equivale a Anemia Leve para la edad, sexo y condición de registra algún diagnóstico de
la paciente. Registre el diagnóstico asociado". "anemia".
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado
No permite el ingreso si no
equivale a Anemia Moderada para la edad, sexo y
9.5 7-9.99 registra algún diagnóstico de
condición de la paciente. Registre el diagnóstico
"anemia".
TODAS asociado".
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado No permite el ingreso si no
9.6 <7 equivale a Anemia Severa para la edad, sexo y condición registra algún diagnóstico de
de la paciente. Registre el diagnóstico asociado". "anemia".

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 68

010 ATENCION PUERPERIO NORMAL

DAD: De 09 a 60 años

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN

CATEGORIA:

 I-1 y I-2: Personal de Salud

capacitado
 I-3 y I-4: Médico, Obstetra,

LUGAR DE ATENCION: Intramural o

Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria

REGISTRAR: Condición Materna

(PUÉRPERA), Fecha de Parto, Peso, Talla,
Altura uterina, Presión arterial, consejería
nutricional, suplementacion, numero de control.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según
corresponda.

TOPES:
01 al día, 02 AL MES Y 02 AL AÑO
 Primer control entre las 7 a 14 dias
 Segundo entre las 15 a 42 dias

DIAGNOSTICO: SEGUIMIENTO POST PARTODERUTINA Z392

MEDICAMENTO: 03513 Acido Folico + Ferroso Sulfato (400ug+60 Mg Fe) o

03552 FER. SUL. (Equiv. 60 mg Hierro) 300 mg Se Administra 30 Tabletas.

REFERENCIA:

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA, "Norma Tecnica de Salud Atención Integral de

Salud Materna"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 159 -2014/MINSA, " Modificatoria a la RM N°827-2013/MINSA,
Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud Materna"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 670- 2015/MINSA, " Modificatoria Examen de Laboratorio a la RM
N°827-2013/MINSA, Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud Materna"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA, "Guia de Practica Clinica para la Prevención y
Manejo de Cancer de Cuello Uterino"

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 69

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 70
 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

MEDICAMENTOS
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRE ENT DX
03552 FER. SUL. (Equiv. 60 mg TAB 300 mg 30 30 1
03513 ACIDO FOL. + FER SULF TAB 400 ug + 60 mg
P ROCE D I M I E N T O
COD. NOMBRE IND EJE DX
99211 CONSULTA AMBULATORIA PACIENTE CONTINUADOR 1 1 1
REGLA DE CONSISTENCIA N° 61
SEXO
CONDICIÓN
M=Masculino EDAD VALOR DE
N° EDAD GESTANTE/ RN PREMATURO ACCIÓN 01 ACCIÓN 02
F=Femenino GESTACIONAL HEMOGLOBINA*
PUÉRPERA
A=Ambos
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se
10.1 >=12 encuentra dentro de los valores normales para la edad,
sexo y condición de la paciente"
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado No permite el ingreso si no
10.2 11-11.99 equivale a Anemia Leve para la edad, sexo y condición de registra algún diagnóstico de
la paciente. Registre el diagnóstico asociado". "anemia".
10 >=15 F PUÉRPERA NO APLICA NO APLICA Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado
No permite el ingreso si no
equivale a Anemia Moderada para la edad, sexo y
10.3 8-10.99 registra algún diagnóstico de
condición de la paciente. Registre el diagnóstico
"anemia".
asociado".
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado No permite el ingreso si no
10.4 <8 equivale a Anemia Severa para la edad, sexo y condición registra algún diagnóstico de
de la paciente. Registre el diagnóstico asociado". "anemia".

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 011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE

EDAD: De 09 a 60 años

TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3, I-4 con

población adscrita: Tecnólogo Médico,
Biólogo o Técnico de Laboratorio.

LUGAR DE ATENCION: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria,

Referencia

REGISTRAR: Condición Materna

(GESTANTE), FPP. No Deja Grabar Si Falta
Apoyo Al Diagnostico/Procedimiento.

TOPES:
 1 atención por día
 1 atención por mes
 2 atención por año,
 1ra Batería al contacto, la segunda 3 meses después
de la primera. (I TRIMESTRE - III TRIMESTRE)

SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento

REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA, "Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud
Materna"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 159 -2014/MINSA, " Modificatoria a la RM N°827-2013/MINSA, Norma
Tecnica de Salud Atención Integral de Salud Materna"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 670- 2015/MINSA, " Modificatoria Examen de Laboratorio a la RM
N°827-2013/MINSA, Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud Materna"

CONFORME: Alternativas posibles para considerar:

CÓDIGO DE
PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO
PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO/INSUMO
a) Hemoglobina
85018 ó 85013 ó 85031 ó 85014 ó 85007 ó
o Hematocrito o Procedimiento
85027
Hemograma
b) Glicemia Procedimiento 82947, 82947b, 82948
c) Grupo
Exámenes sanguíneo y Procedimiento 86900 y 86901)
de Factor Rh
laboratorio d) Orina 81005 o 81000 o 81001 o 81003 o 81015 o
completo de completa Procedimiento
81099
la gestante e) Serología RPR
(011) Procedimiento 86592
o VDRL
f) Prueba
rápida/ELISA Procedimiento 86689 ó 86701 ó 86703 o 86702
para VIH
g) Perfil
Procedimiento 80055
Prenatal

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UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 73
 PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO/INSUMO

a) Hemoglobina o Hematocrito o Hemograma Procedimiento 85018 ó 85013 ó 85031 ó 85014 ó 85007 ó 85027

b) Glicemia Procedimiento 82947, 82947b, 82948

c) Grupo sanguíneo y Factor Rh Procedimiento 86900 y 86901)

Exámenes de laboratorio
completo de la gestante d) Orina completa Procedimiento 81005 o 81000 o 81001 o 81003 o 81015 o 81099
(011)

e) Serología RPR o VDRL Procedimiento 86592

f) Prueba rápida/ELISA para VIH Procedimiento 86689 ó 86701 ó 86703 o 86702

g) Perfil Prenatal Procedimiento 80055

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 013 EXAMENES DE ecografia obstetrica

EDAD:De 09 a 60 años

TIPO DE PROFESIONAL:

 I-3, I-4: Médico – GINECÓLOGO u Obstetra (con competencia / Diplomados

de ecografía)

LUGAR DE ATENCION: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE), FPP

TOPES:

 1 atención por día

 1 atención por trimestre
 3 atenciones por embarazo
SE RECHAZA: Si no se reporta
PROCEDIMIENTO:
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO
GRÁVIDO, POSTERIOR AL 1ER
TRIMESTRE

REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA, "Norma Tecnica de Salud Atención
Integral de Salud Materna"

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 75

 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

COD. NOMBRE IND EJE DX RES
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA POSTERIOR
76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA EN 1 TRIMESTRE 1 1 1
76827 ECOGRAFÍA DOPLER
76700 ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA
76805 ULTRASONIDO DE UTERO GRAVIDO POSTERIOR AL 1er TRIMESTRE

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 76

015 DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
EDAD: MEF y puérpera de 09 a 60 años con sospecha de embarazo (RC Nª 01)

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado

 I-3 y I-4: Personal de Laboratorio

LUGAR DE ATENCION:Intramural,

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR: Ninguno

TOPES:

 1 atención por día

 1 atención por mes

 6 atenciones por año

SE RECHAZA: Si no se reporta Apoyo al

Diagnóstico/Procedimiento

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 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

2 6 0 6 2 0 1 9 14 :
00 015 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL
EN CASO DEL PREGNOSTICON
Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

CONTROL POSITIVO CONFIRMAR

N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CON
IMC (Kg/M ) 2 GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
LABORATORIO
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Embarazo aun no confirmado P D R Z32.0 D R

2 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

L A B O R A T O R I O
COD. NOMBRE IND EJE DX RES
81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO) 1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 78

 016 ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES

EDAD: 0 DIAS A 35 MESES Y 29 DIAS (RC Nª

01)

TIPO DE PROFESIONAL:

 I-1: Personal de Salud capacitado

 I-2 A I-4 Medico, Enfermera

LUGAR DE ATENCION: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR: Peso, Talla,

REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA, "NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE CINCO
AÑOS"

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°719-2018/MINSA,"NORMA TECNICA EN SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA

NACIONAL DE VACUNACIÓN"

NOTA: según RC Nª 20
CODIGO DE
CODIGO DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO PROFESIONAL OBSERVACION
PROFESIONAL
Médico; Enfermera 1; 6 Todos los niveles
99401.05 Consejería en atención temprana del desarrollo Obstetra; Psicólogo;
5; 8; 11; 12 Sólo categoría I-1
Téc. Enf; Aux. Enf.

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 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

P ROCE D I M I E N T O
CODIGO NOMBRE IND EJE DX
9940105 Consejería en atención temprana del desarrollo 1 1 1
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 80
 017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

EDAD: De 12 a 17 años

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1, I-2: Todo tipo de Personal de Salud

 I-3, I-4 Medico, obstetra, enfermera.
LUGAR DE ATENCION:Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Presión Arterial,
Consejería Integral, Consejería PPFF, Registrar Vacuna
según calendario.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor
ajustado según corresponda.
TOPES:

 1 atención por día

 1 atención por mes
 3 atenciones al año
REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°973-2012/MINSA, "Atención Initegral de la Etapa de Vida Adolescente"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°648-2014/MINSA "GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA DETECCIÓN ,
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE ERRORES REFRACTIVOS EN NIÑAS Y NIÑOS MAYORES DE 3
AÑOS Y ADOLESCENTES"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°249-2017/MINSA ,"Plan Nacional para reducción de Anemia y Desnutrición 2017 al
2021"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°278-2008/MINSA, "Consejeria/Orientación en Salud Sexual Reproductiva"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°652-2016/MINSA, "Norma Tecnica de Planificación Familiar"
*RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°536-2017/MINSA , "Modificación a la RM N° 652-2016/MINSA ,Norma Tecnica de
Planificación Familiar"

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 81

 REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

COD. Grupos de
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
PREST. Diagnósticos
Exá me n de l e s ta do de
Grupo A de s a rrol l o de l Adol e s ce nte Z003
(Adol e s ce nte norma l )
De s nutri ci ón Prote i co ca l óri ca
Se ve ra , No Es pe ci fi ca da E43X
(De l ga de z s e ve ra )
Hi s tori a pe rs ona l de otros
fa ctore s de ri e s go, no
Z91.8 Diagnós ticos Regis trar por lo
cl a s i fi ca dos en otra pa rte
Grupo B m utuam ente m enos uno de los 8
(Ri e s go de de s nutri ci ón).
017 excluyentes . diagnós ticos
De s nutri ci ón Prote i co ca l óri ca
E440 des critos (*)
Mode ra da (De l ga de z)
Obe s i da d de bi da a e xce s o de
E660
Ca l oría s (Sobre pe s o)
Obe s i da d, No e s pe ci fi ca da E669
Re ta rdo de l De s a rrol l o de bi do
a De s nutri ci ón Prote i co ca l óri ca E45X Diagnós ticos
Grupo C (Ta l l a ba ja ) m utuam ente
Es ta tura a l ta Cons ti tuci ona l excluyentes .
E344
(Ta l l a a l ta )

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 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

P R O C E D I M I E N T O
COD. NOMBRE IND EJE DX
99384 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE 12 A 17 AÑOS 1 1 1
L A B O R A T O R I O
COD. NOMBRE IND EJE DX RES

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 13.1

ME DICAME NT OS
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRE ENT DX
03513 ACIDO FOL. + FER SULF TAB 400 ug + 60 mg 24 24 1
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 83
 018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR)
EDAD: De 12 a 60 años, hombres y mujeres.

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 Personal de Salud capacitado

LUGAR DE ATENCION: Intramural, Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria,
TOPES:

 1 atención por día,

 2 atención por mes,
 12 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no registra el insumo o
medicamento, en caso lo amerite.
PROCEDIMIENTO: RV Nª 19

En procedimiento marcar 99402 (consejería

en PP.FF)
REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°278-2008/MINSA, "Consejeria/Orientación en Salud Sexual
Reproductiva"

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°652-2016/MINSA, "Norma Tecnica de Planificación Familiar"

*RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°536-2017/MINSA , "Modificación a la RM N° 652-2016/MINSA ,Norma

Tecnica de Planificación Familiar"

REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

COD. Grupos de
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
PREST. Diagnósticos
Registrar por lo menos
Consejo y asesoramiento general Diagnóstico
Grupo A Z300 el siguiente diagnóstico
sobre la anticoncepción obligatorio
por codigo prestacional
Inserción de dispositivo
Z301
anticonceptivo (intrauterino)
Supervisión del uso de dispositivo
Z305
anticonceptivo (intrauterino)
018
Supervisión del uso de drogas Diagnósticos
Z304 Al registrarse, no podrá
Grupo B anticonceptivas (Hormonales) mutuamente
registrar más de uno
Asistencia para la anticoncepción, excluyentes.
Z309
no especificada (Barrera)
Otras atenciones especificadas para
la anticoncepción (oral de Z308
emergencia, implantes)

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 84

 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

P ROCE D I M I E N T O
CODIGO NOMBRE IND EJE DX
99402 CONSEJERIA EN PP.FF. 1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 85

EJEMPLO CON METODO

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 86

 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

MEDICAMENTOS
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENT DX
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/ml
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg + 25 mg/0.5ml
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug + 150 ug
03351 ETONOGESTREL (IMPLANTE) UNI 68 mg

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
COD. NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL (MASCULINO) UNI 30 30 2

22030 PRESERVATIVOS FEMENINO UNI 1 1 2

08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNI 1 1 2

16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 1 1 2

PROCEDIMIENTO SEGÚN CORRESPONDA

* 99402 - Consejeria de PPFF (OBLIGATORIO)

99208 Atención en planificación familiar y salud reproductiva

9940104 - CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA.
58300 - INSERCIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINA (sólo para Z30.1),
58301 - REMOCIÓNDE DISPOSITIVO INTRAUTERINA (sólo para Z30.1),
90782 Inyectable
11975 Implante - Categoria de IPRESS: I-3 ,I-4 Nivel
*29200 Aplicación de vendaje (solo para implante Inserción y retiro)
11977- Retiro con inserción de cápsulas contraceptivas implantables

OPCIONAL TAMIZAJES de ITS:

* 9940205 -CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH,
HEPATITIS B.
* 87340 - DETECCIÓN DE HEPATITIS B
* 86703 - ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2
* 86592 - PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR)
RV:19

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 87

 019 DETECCION DE TRANSTORNOS DE AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA

EDAD: De 0 a 17 años

TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado.

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR: Ninguno

TOPES:

 1 por dia

 1 al mes

 1 al año

SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento:

Poner resultado de OI = Valor OD = Valor CPMs código (99173)

REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°648-2014/MINSA "GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA
DETECCIÓN , DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE ERRORES REFRACTIVOS EN NIÑAS
Y NIÑOS MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES"

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Si falta X

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 88

 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 7 0 4 2 0 1 9 8 37 019
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
Desarrolla: Actividades ANTIAMARILICA
INFLUENZA
de detección
precoz de agudeza visual y ceguera
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT en niños y adolescentes,ANTINEUMOC
PAROTID NO PROVEE
CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm)
EVALUACIÓN LENTES, la actividad es solo una vez
APO RUBEOLA
(SEM) INTEGRAL
al año. ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA LoROTAVIRUS
realiza: Personal capacitado SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Examen de Ojos y de la Visión P D R Z01.0 D R

2 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS CELINDA MAMANI NELY

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 43567899 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

AL REVERSO DEL FUA

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

P ROCE D I M I E N T O
CODIGO NOMBRE IND EJE DX
99173 TAMIZAJE EN AGUDEZA VISUAL O/I / O/D / 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 89

 020 SALUD BUCAL

EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo

ACTIVIDAD:Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR:
Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en
condición, a la vez registrar la Fecha (Probable)
de Parto, EDAD GESTACIONAL
TOPES:
 1 atención al día
 1 atención al mes
 2 atenciones al año
PROCEDIMIENTOS:
 Examen Bucal D0120
 Fisioterapia Odontoestomatológica 97782
INSUMO:

Niños: cepillo dental niño adulto Pasta para adulto

pasta dental cepillo adulto

REFERENCIA:

*RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°907-2016/MINSA ,"Definiciones Operacionales y Criterios de

Programación de Medición de Avances de los Programas Presupuestales"

* RESOLUCION MINISTERIAL N° 422-2017/MINSA "Guia Técnica de Práctica Clinica para la Prevención,

Diagnóstico y Tratamiento de la Caries Dental en Niñas y Niños"

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
020 Salud Bucal Si falta X

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 90

 CODIGO
SALUD BUCAL PRESTACIONAL 020 EDAD HASTA 0 A 120 AÑOS

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DOSIS

PESO (kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUE ANTIAMA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESC

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROT ANTINEUM
GESTANTE JOVEN Y ADULT / ADULT MAYOR
EDAD GEST RN PAB EVALUAC
CPN (Nº) CRED Nº APO RUBEO ANTITETAN
(SEM) (CM) INTEGRAL
EDAD DATO OBLIGATORIO EN R.N.GESTANTETAP EEDP COMP
ADULTO MAYOR ASA ROTAV
GEST PREMATURO TEPSI EDAD
APGAR 1º 5º
ALTURA BAJOPESO CONSEJER. DT
VACAM SPR VPH
UTERINA ALNACER NUTRIC. ADUL
PARTO CORTE TARDIODE ENFER. CONG/ CONSEJER. TAMIZ DE PAT OTRA
SR IPV
VERTICAL CORDON (2A3MIN SEC ALNACER INTEGRAL SAL.MENT NORM VACU
CONTROL Nº FAMILIARES IMC
HVB PENTA
PUERP (Nº) DE GEST Kg/M2

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
T. DX CIE - 10 T. DX CIE - 10
1 EXAMEN ODONTOLOGICO P D R Z012 D R
2 P D R D R

INSUMO NIÑOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE PRE CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 1 1 1
31026 CREMA DENTAL PARA NIÑOS X 90 g UNI 1 1 1

INSUMO ADULTO
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE PRE CARACT PRES ENTR DX
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI 1 1 1
29457 CREMA DENTAL X 90 g UNI 1 1 1

PROCEDIMIENTOS SALUD BUCAL

COD. NOMBRE IND EJE DX
D0120 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 91
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 32:
DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA

OBJETIVO: Evita duplicidad de insumos, medicamentos y procedimientos equivalentes; reduce riesgos financieros.

COD. PREST. GRUPO PROCEDIMIENTO/ INSUMO/ MEDICAMENTO ELEMENTO CODIGO CRITERIO

Producto
A Cepillo Dental para adulto ó Cepillo Dental para niños 15778 ó 15779 El código 15778 es excluyente de 15779
Sanitario

Los códigos 21903, 22675, 23203, 26595,

21903, 22675, 23203, 26595, 25771, 25771, 26594 ó 26943, 26594, 31415,
Producto 26594 ó 26943, 26594, 31415, 36203, 36203, 36222, 36223, 36837, 36967,
B Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niños y adultos
Sanitario 36222, 36223, 36837, 36967, 37001, 37001, 37412 son excluyentes entre sí y
37412 también excluyentes con los códigos del
020
Grupo C.

Los códigos 24866, 25247, 29457, 30552,

24866, 25247, 29457, 30552, 30672, 30672, 30673, 30941, 31026, 32074,
Producto
C Crema Dental 30673, 30941, 31026, 32074, 32372, 32372, 35080, 36057 son excluyentes
Sanitario
35080, 36057 entre sí y también excluyentes con los
códigos del Grupo B.

REGLA DE CONSISTENCIA N° 39 :
DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, CÓDIGO PRESTACIONAL Y FUA
OBJETIVO: Establecer topes de registro de procedimientos específicos según norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados y reduce riesgos
financieros.
IND EJE
CÓDIGO NOMBRE CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL ACCION CPT EXCLUSIVO
MIN MÁX MIN MÁX
D5110 Prótesis dental maxilar completa 1 1 1 1 900 EXCLUSIVO
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900 EXCLUSIVO
D5120 Prótesis dental mandibular completa 1 1 1 1 900 EXCLUSIVO
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900 EXCLUSIVO
97782, 41711 Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020, 021,056, 057, 058, 059, 070 EXCLUSIVO
D0120, 41705 Examen estomatológico 1 1 1 1 020, 021, 056,057,058,059,070 EXCLUSIVO
D0140 Consulta estomatológica no especializada 1 1 1 1 056, 020, 021, 057, 058, 059 EXCLUSIVO
D0160 Consulta estomatológica especializada 1 1 1 1 056, 070 EXCLUSIVO
D0150 Evaluación oral completa 1 1 1 1 020, 021, 056, 057, 058,059,070 EXCLUSIVO
D1310 Asesoría nutricional para el control de enfermedades dentales 1 1 1 1 020, 021, 056, 057, 058, 059,070 EXCLUSIVO
D1330 Instrucción de higiene oral (IHO) 1 1 1 1 020, 021, 056, 057, 058, 059,070 EXCLUSIVO
D1110 Profilaxis dental 1 1 1 1 020, 021, 056, 057, 058, 059,070 EXCLUSIVO
D1206 Aplicación flúor barniz 1 1 1 1 020, 021, 056, 057, 058, 059,071 EXCLUSIVO
D1204, D1208 Aplicación tópica de flúor gel 1 1 1 1 020, 021, 056, 057, 058, 059,072 EXCLUSIVO

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 92

 021 PREVENCION DE CARIES

EDAD: 02 años a más

TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto, edad gestacional
TOPES:
 1 atención por día

 2 atenciones por mes

 17 atenciones al año

SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento

REFERENCIA:*RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°907-

2016/MINSA ,"Definiciones Operacionales y Criterios de
Programación de Medición de Avances de los Programas
Presupuestales"

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
021 Prevención de caries Si falta X

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 93

 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 5 10 00 021 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
OTRAS MEDIDAD PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R

2 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

40302574 CARLOS AVILA CAMARENA 20805
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

CODIGO DE
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
PROFILAXIS DENTAL
APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

DESTARTRAJE
INACTIVACION CON IONOMERO DE VIDRIO
APLICACIÓN DE FLUOR GEL
APLICACIÓN DE SELLANTES

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 94

 022 Detección de Problemas de Salud Mental

EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Por Personal de Salud capacitado

ACTIVIDAD: Intramural o Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR:

Registrar Tamizaje de Salud Mental

(Normal/Patológico).

TOPES:

 1 atención al día

 2 atenciones por mes

 4 atenciones al año

Procedimientos: 9940209 CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL

NOTA: Se puede registrar como adicionales en los codigos: 001, 002, 009,
010, 017, 118, 119, 903, 904.
Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA
REFERENCIA: RM 141-2007/MINSA
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA
°NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE CINCO AÑOS"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°973-2012/MINSA, "Atención Initegral de la Etapa de Vida Adolescente"
* RESOLUCION MINISTERIAL N°944-2012/MINSA, "Atención Integral Etapa de Vida Joven"
* RESOLUCION MINISTERIAL N° 626-2006/MINSA "Atención Integral Etapa de Vida Adulto"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 529-2006/MINSA,"Atención Integral de la Etapa de Vida de las
Personas Adultas Mayores"

REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas;
Fortalece la atención integral
COD. Grupos de
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
PREST. Diagnósticos
Examen de pesquisa especial para Registrar por lo menos
Diagnóstico
022 Grupo A trastornos mentales y del Z133 el siguiente diagnóstico
obligatorio
comportamiento por código prestacional

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 95

 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 7 0 4 2 0 1 9 8 00 022
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 Examen de Pesquisa Especial para Trastornos Mentales y del P D R Z13.3 D R

Comportamiento.
2 P D R D R

3 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Diagnóstico: * F32.1 Episodio Depresivo Moderado

* T741 Abuso Físico * F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada
* T742 Abuso sexual * F41.9 Trastorno de Ansiedad , no Especificado
* T743 Abuso psicológico * F10.9 Trastornos Mentales y del Comportamiento
*T748 Otros síndromes de maltrato (formas mixtas) debidos al Uso del Alcohol: Trastorno Mental y
* T749 Síndrome de maltrato, no especificado del Comportamiento, NO ESPECIFICADO
* F32.0 Episodio Depresivo Leve

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

P ROCE D I M I E N T O
CODIGO LABORATORIO DE GESTANTE IND EJE DX

9940209 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 96

 024 Detección precoz de cáncer cervico-uterino
EDAD: Mujeres de 9 a 65 años

PAP. 50 A 64 AÑOS

IVAA. 30 A 49 AÑOS

TIPO DE PROFESIONAL: Médico, Obstetra.

ACTIVIDAD: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR:

Peso, Talla, Presión Arterial (el marcado es opcional)

TOPES:

 1 atención al año
SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:

 Papanicolaou 88141.
 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO (IVAA) 88141.01

REFERENCIA:

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA, "Guia de Practica Clinica para la

Prevención y Manejo de Cancer de Cuello Uterino"

REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas;
Fortalece la atención integral
COD. Grupos de
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
PREST. Diagnósticos
Registrar por lo menos
Examen Ginecológico de rutina Diagnóstico
024 Grupo A Z014 el siguiente diagnóstico
(General) (De rutina) obligatorio
por código prestacional

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
024 Deteccion precoz de cáncer cérvico-uterino Si falta X

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 97

 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 6 2 0 1 5 14 00 024
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Examen Ginecológico P D R Z01.4 D R

2 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 Sánchez García Laura 17542

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

AL REVERSO DEL FUA

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

CODIGO PAP IND EJE DX

88141 PAPANICOLAOU 1 1 1
88141.01 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 98
 025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)

EDAD: Desde 20 a más (Según Norma Se Solicita Mamografía A Partir De Los

45 Años Como Tamizaje Preventivo)

TIPO DE PROFESIONAL:

 I-4, II-1 con población adscrita: Médico

ACTIVIDAD:Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR: Peso, Talla y Presión Arterial

Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl.,

con valor ajustado según corresponda.

TOPES:

 1 atención al año
SE RECHAZA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento:
Mamografía

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
025 Deteccion precoz de cancer de mama (Mamografía) Si falta X

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 99

 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 6 2 0 1 9 14 00 025
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTROS EXAMENES ESPECIALES ESPECIFICADOS P D R Z018 D R

2 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

AL REVERSO DEL FUA

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

COD. NOMBRE IND EJE DX

77057 MAMOGRAFIA DE TAMIZAJE, BILATERAL (2 IMÁGENES DE CADA LADO) 1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 100

EDAD: 0 a 12 meses

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-4: Médico, Enfermera.

ACTIVIDAD: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REFERENCIA:

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°828-2013/MINSA," ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD

NEONATAL"

DESTINO DEL ASEGURADO:

Alta, citado referido (consulta externa o apoyo al diagnostico) o contrarreferido

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 101

 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

COD. NOMBRE IND EJE DX

80099 TAMIZAJE NEONATAL (Hipotiroidismo congenito, hiperplasia suprarrenal, 1 1 1

fenilcetonuria, fibrosis quistica)
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 102
 902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL

EDAD: Desde 18 a 45 años

SEXO: Femenino
TIPO DE PROFESIONAL:
 I-2:Médico, Obstetra
 I-3, I-4 Médico, Obstetra
ACTIVIDAD:Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Presión Arterial y
Registrar Consejería Integral (SI/NO), Consejería en
PPFF (SI/NO), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con
valor ajustado según corresponda.
TOPES:
Esta prestación se realiza 3 meses continuos
 3 atención al año
REFERENCIA:
*RESOLUCIÓN JEFATURAL N°068-2015/SIS, "Crea las Prestaciones 902 y 906"

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA, "Norma Tecnica de Salud Atención

Integral de Salud Materna"

SESIONES
ACTIVIDAD
1º 2º 3º
Evaluacion fisica-examen de mama x
Evaluacion nutricional IMC x
Dosaje de Hb, VIH, Sifilis, glucosa, grupo factor RH x
Evalucion Odontologica x
Inmunizacion (DT, Fiebre Amarilla) x
Papanicalaou y/o IVAA x
Tamizaje de violencia basado en genero x
Consejeria en salud sexual y reproductiva x
Autoexamen de mamas x
Administracion de acido folico x x x
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:
DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
902 Atención Preconcepcional Si faltan ambos X X

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 103

 ME D I C A ME N T OS
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRE ENT DX
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug 30 30 1
L A B O R A T O R I O
COD. NOMBRE IND EJE DX RES

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 13.1

P ROCE D I M I E N T O
CODIGO LABORATORIO DE GESTANTE IND EJE DX

86592 PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, ART) 1 1 1

86701 HIV-1, anticuerpos 1 1 1
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 104
 Anexo N° 01

Cuadro N° 2. Regla de Consistencia N° 46. Medicamentos e insumos reconocidos en la prestación.

CÓDIGO IND EJE
CÓDIGO
PRESTACIO DENOMINACIÓN PROFESIONAL NIVEL ACCIÓN
SISMED MIN MÁX MIN MÁX
NAL
82746,
00148,
00149,
00194,
00195,
00196,
00197,
00198,
902 00199, Ácido fólico 0 45 0 45 Se realiza en el
00201, I - II con
03512, No dejar grabar si
población
03513, incumple el
adscrita
03514, criterio tope
18109,
18119,
19158,
28717
902 00200 Ácido fólico 0 90 0 90
REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
COD. I ND EJE
CPT PROCEDI MI ENTO PROFESI ONAL NI VEL ACCI ON
PREST. MIN MÁX MIN MÁX
Cons ejería integral - Cons ejería Nutricional /
99401 1 1 0 1
Evaluación de es tado nutricional por antropom etría
99401.01 Cons ejería en Inm unizaciones 1 1 0 1
99401.04 Cons ejería en Salud s exual reproductiva 1 1 0 1
Cons ejería en m edicina preventiva y/o provis ión de
intervenciones de reducción de factores de ries go,
99402 proporcionados a individuo, durante 1 1 0 1
aproxim adam ente 30 m inutos (p. ej. en planificación
fam iliar)
Consejería en medicina preventiva y/o provisión de
intervenciones de reducción de factores de riesgo,
99403 1 1 0 1
proporcionados a individuo, durante aproximadamente 45
minutos (p. ej. consejería nutricional)
99402.05 1 B 1
Cons ejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis 0 1
99401.06 Cons ejería en ITS 1 1 0 1
99401.07 Cons ejería en TBC 1 1 0 1
99401.08 Cons ejería en Cons ejería en control vectorial 1 1 0 1
99401.13 Cons ejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.15 Cons ejería en Cáncer Mam a 1 1 0 1
99401.18 Cons ejería en Habilidades s ociales 1 1 0 1
99401.19 Cons ejería en s alud m ental 1 1 0 1

99402.09 Cons ejería en prevención de ries gos en s alud m ental 1 1 0 1

85018 Dos aje de hem oglobina 1 1 0 1 No deja grabar si
I - II con población
902 85014 (II incumple el criterio
Hem atocrito 1 1 0 1 adscrita
nivel) tope
85013 (I
Hem atocrito 1 1 0 1
nivel)
Citopatología cervical o vaginal y tam izaje m anual
88141 1 1 0 1
(Papanicolaou)
88141.01 IVAA 1 1 0 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 0 1
ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Tes t de
86703 1 1 0 1
ELISA para HIV
Detección s em icuantitativa de anticuerpos para HIV-2
86702 1 1 0 1
- HIV-2, anticuerpos
Prueba de s ífilis cualitativa (VDRL, RPR) -Prueba de
86592 1 1 0 1
s ífilis cualitativa (VDRL, RPR, ART)
82947b Glucos a 1 1 0 1
82948 Glucos a (tira reactiva) 1 1 0 1

Anális is de orina cualitativo o s em icuantitativo,

81005 1 1 0 1
excepto inm unoens ayos - Exam en com pleto de orina.

81000 Exam en de orina con tira reactiva 1 1 0 1

99386.01 Exam en de m am as 1 1 0 1
Cons ejería es pecial (VIH/Salud m ental) Cons ejería
en m edicina preventiva y/o intervenciones para la
99404 reducción de factores de ries go, provis to a una 1 1 0 1
pers ona (procedim iento s eparado);
aproxim adam ente 60 m inutos

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 105

 903 ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR

EDAD: Mayores de 60 años a mas

TIPO DE PROFESIONAL:
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud
capacitado
 I-2: Médico, Enfermera
 I-3, I-4 Médico
ACTIVIDAD:Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
Actividades Preventivas: Peso, Talla, IMC,
PAB, PA, Consejería Integral, VACAM. (SI O
NO)
TOPES:
 1 al dia
 2 atención al mes
 4 atención al año

PROCEDIMIENTO: HEMOGRAMA, GLUCOSA, UREA, CREATININA,

COLESTEROL TOTAL, TRIGLICÉRIDOS, EXAMEN DE ORINA
NOTA: DE ACUERDO A LA COMPLEJIDAD DEL EE.SS.
SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:
REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 207-2016/SIS , "Crea los Codigos de Prestación 903 y 904"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 529-2006/MINSA,"Atención Integral de la Etapa de Vida de
las Personas Adultas Mayores"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 1147-2006/MINSA, " GuiaTecnica de Llenado de la Historia
Clinica de Atención Integral de Salud al Adulto Mayor"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA, "Guia de Practica Clinica para la
Prevención y Manejo de Cancer de Cuello Uterino"

N° ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR

1 Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM)
2 Actividades de Salud Bucal
3 Prevención de Caries
4 Detección de Problemas de Salud Mental
5 Detección precoz de Cáncer de Prós tata
6 Detección precoz de Cáncer Cérvico Uterino
7 Detección precoz de Cáncer de Mama
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:
DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc

903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor Si falta X

REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de
decisiones oportunas; Fortalece la atención integral
COD. Grupos de
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
PREST. Diagnósticos
EXAMEN MÉDI CO GENERAL
Grupo A Z000
(NORMAL)
Regis trar por lo
De s nutri ci ón Prote i co ca l óri ca
E440 m enos uno de los 4
903 Mode ra da (De l ga de z) Diagnós ticos
diagnós ticos
GRUPO B Obe s i da d de bi da a e xce s o de m utuam ente
E660 des critos (*)
Ca l oría s (Sobre pe s o) excluyentes .
Obe s i da d, No e s pe ci fi ca da E669

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 106

CODIGO LABORATORIO ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES IND EJE DX

82947b GLUCOSA 1 1 1

82465 COLESTEROL 1 1 1

84478 TRIGLICÉRIDOS 1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 107

 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
COD. IND EJE
CPT PROCEDIMIENTO PROFESIONAL NIVEL ACCION
PREST. MIN MÁX MIN MÁX
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 0 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 0 1

86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 1 1 0 1

ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de
86703 1 1 0 1
ELISA para HIV)
Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de
87086 1 1 0 1
colonias)
87087 Urocultivo y antibiograma 1 1 0 1
93000 Electrocardiograma 1 1 0 1
Consejería integral (Consejería Nutricional /
99401 1 1 0 1
Evaluación de estado nutricional por antropometría)
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 0 1
99402.05 1 B 1
Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis 0 1
99401.06 Consejería en ITS 1 1 0 1
99401.07 Consejería en TBC 1 1 0 1
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 0 1
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 0 1
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 0 1
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 0 1
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 0 1
99401.18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 0 1
99401.19 Consejería en salud mental 1 1 0 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 0 1
Consejería en medicina preventiva y/o provisión de
intervenciones de reducción de factores de riesgo,
99402 proporcionados a individuo, durante 1 1 0 1
aproximadamente 30 minutos (p. ej. en planificación
familiar)
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental 1 1 0 1
Consejería en medicina preventiva y/o provisión de
intervenciones de reducción de factores de riesgo,
99403 1 1 0 1
proporcionados a individuo, durante aproximadamente 45
minutos (p. ej. consejería nutricional) I - II con población Observar si incumple
903
87115 Baciloscopía BK 1 1 0 1 adscrita el criterio tope
88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 0 1
99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1
99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 0 1
*85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina 1 1 0 1
85014 (II
Hematocrito 1 1 0 1
nivel)
85013 (I
Hematocrito 1 1 0 1
nivel)
82947 Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca basal) 1 1 0 1
82947b Glucosa 1 1 0 1
82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 0 1
Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL,
80061 1 1 0 1
triglicéridos y lípidos totales))
83719 VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL) 1 1 0 1
83718 HDL colesterol (Colesterol - HDL) 1 1 0 1
83721 LDL colesterol (Colesterol - LDL) 1 1 0 1
82465 Colesterol Total 1 1 0 1
84478 Triglicéridos 1 1 0 1
Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula
85007 1 1 0 1
leucocitaria)
85027 Hemograma completo 1 1 0 1

Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula,

85031 1 1 0 1
Hb, Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)
81005 Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, 1 1 0 1
81000 Examen de orina con tira reactiva 1 1 0 1
84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 0 1
82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 1 1 0 1
82540 Creatina 1 1 0 1
87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma) 1 1 0 1
87115 Baciloscopía: BK 1 1 0 1
99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1
92015 Refracción y medición de la visión 1 1 0 1
99386.02 Tacto Rectal 1 1 0 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 108

 EDAD:18 a 59 años

TIPO DE PROFESIONAL:

 I-1 I-2Todo tipo de Personal de Salud capacitado

 I-3, I-4 con pob. adscrita: Médico, Enfermera, Obstetra
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
Actividades Preventivas: Peso, Talla, IMC, PAB, PA, Consejería Integral,
Evaluación Integral.
TOPES:

 1 al día
 2 atención al mes
 4 atención al año

PROCEDIMIENTO: Glicemia, Colesterol, Triglicéridos, GLUCOSA, ETC

SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento

REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 207-2016/SIS , "Crea los Codigos de Prestación 903 y 904"
* RESOLUCION MINISTERIAL N°944-2012/MINSA, "Atención Integral Etapa de Vida Joven"
* RESOLUCION MINISTERIAL N° 626-2006/MINSA "Atención Integral Etapa de Vida Adulto"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°278-2008/MINSA, "Consejeria/Orientación en Salud Sexual
Reproductiva"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°652-2016/MINSA, "Norma Tecnica de Planificación Familiar"
*RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°536-2017/MINSA , "Modificación a la RM N° 652-2016/MINSA ,Norma
Tecnica de Planificación Familiar"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA, "Guia de Practica Clinica para la Prevención y
Manejo de Cancer de Cuello Uterino"
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:
DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc

904 Atención Integral de Salud del Joven, Adulto Si falta X

REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de
decisiones oportunas; Fortalece la atención integral
COD. Grupos de
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
PREST. Diagnósticos
EXAMEN MÉDI CO GENERAL
Grupo A Z000
(NORMAL)
Regis trar por lo
De s nutri ci ón Prote i co ca l óri ca
E440 m enos uno de los 4
904 Mode ra da (De l ga de z) Diagnós ticos
diagnós ticos
GRUPO B Obe s i da d de bi da a e xce s o de m utuam ente
E660 des critos (*)
Ca l oría s (Sobre pe s o) excluyentes .
Obe s i da d, No e s pe ci fi ca da E669

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 109

CODIGO LABORATORIO ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES IND EJE DX

82947b GLUCOSA 1 1 1

82465 COLESTEROL 1 1 1

84478 TRIGLICÉRIDOS 1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 110

 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
COD. I ND EJE
CPT PROCEDI MI ENTO PROFESI ONAL NI VEL ACCI ON
PREST. MIN MÁX MIN MÁX
84152 Antígeno Pros tático Es pecífico (PSA) 1 1 0 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 0 1

86702 Detección s em icuantitativa de anticuerpos para HIV-2 1 1 0 1

ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Tes t de

86703 1 1 0 1
ELISA para HIV
Exam en Uro cultivo (Urocultivo con recuento de
87086 1 1 0 1
colonias )
87087 Urocultivo y antibiogram a 1 1 0 1
93000 Electrocardiogram a 1 1 0 1
Cons ejería integral - Cons ejería Nutricional /
99401 1 1 0 1
Evaluación de es tado nutricional por antropom etría
99401.01 Cons ejería en Inm unizaciones 1 1 0 1
99401.02 Cons ejería en Lactancia Materna 1 1 0 1
Cons ejería en Signos de alarm a del em barazo, parto
99401.03 1 1 0 1
y puerperio
99401.04 Cons ejería en Salud s exual reproductiva 1 1 0 1
99402.05 1 B 1
Cons ejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis 0 1
99401.06 Cons ejería en ITS 1 1 0 1
99401.07 Cons ejería en TBC 1 1 0 1
99401.08 Cons ejería en Cons ejería en control vectorial 1 1 0 1
99401.13 Cons ejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.14 Cons ejería en Cáncer Gás trico 1 1 0 1
99401.15 Cons ejería en Cáncer Mam a 1 1 0 1
99401.16 Cons ejería en Cáncer Pros tata 1 1 0 1
99401.17 Cons ejería en Cáncer Pulm ón 1 1 0 1
99401.18 Cons ejería en Habilidades s ociales 1 1 0 1
99401.19 Cons ejería en s alud m ental 1 1 0 1
9940120 Cons ejería en VIH 1 1 0 1
Cons ejería en m edicina preventiva y/o provis ión de
intervenciones de reducción de factores de ries go,
99402 proporcionados a individuo, durante 1 1 0 1
aproxim adam ente 30 m inutos (p. ej. en planificación
fam iliar)
99402.09 Cons ejería en prevención de ries gos en s alud m ental 1 1 0 1
Consejería en medicina preventiva y/o provisión de
intervenciones de reducción de factores de riesgo,
99403 1 1 0 1
proporcionados a individuo, durante aproximadamente 45
minutos (p. ej. consejería nutricional)
87115 Bacilos copía BK 1 1 0 1
88141.01 Ins peccion vis ual con ácido acético - IVAA 1 1 0 1 I - II con población Observar si incumple
904
adscrita el criterio tope
99386.01 Exam en de m am as 1 1 0 1
99386.02 Exam en de Tacto Rectal 1 1 0 1
Perfil lipídico 1 1 0 1
80061
1 y lípidos
Perfil lipídico (Coles terol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos 1 0totales
1)
83719 VLDL Coles terol (Coles terol - VLDL) 1 1 0 1
83718 HDL coles terol (Coles terol – HDL) 1 1 0 1
83721 LDL coles terol (Coles terol – LDL) 1 1 0 1
82465 Colesterol Total 1 1 0 1
84478 Triglicéridos 1 1 0 1
Glucos a cuantitativa en s angre 1 1 0 1
82947
Glucos a Bas al 1 1 0 1
82947b Glucos a 1 1 0 1
82948 Glucos a (tira reactiva) 1 1 0 1
81005 Anális is de orina cualitativo o s em icuantitativo, 1 1 0 1
81000 excepto
Exam en inm unoens
de orina conayos
tira (Exam en com pleto de orina)
reactiva 1 1 0 1
84540 Nitrógeno Uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 0 1
82565 Creatinina en s angre (Creatinina) 1 1 0 1
82540 Creatina 1 1 0 1
Citopatología cervical o vaginal y tam izaje m anual
88141 1 1 0 1
(Papanicolaou)
85027 Hem ogram a com pleto 1 1 0 1
85007 Hem ogram a 1 1 0 1

Hem ogram a com pleto, 3ra. generación (Nº, Fórm ula,

85031 1 1 0 1
Hb, Hto, Cons tantes corpus culares , Plaquetas )

85018 Dos aje de hem oglobina 1 1 0 1

85014 (II
Hem atocrito 1 1 0 1
nivel)
85013 (I
Hem atocrito 1 1 0 1
nivel)
84155 Proteínas totales (Proteínas totales o fraccionadas ) 1 1 0 1
Mam ografía de tam izaje (Mam ografía Bilateral de
77057 1 1 0 1
tam izaje)
Prueba de s ífilis cualitativa (VDRL, RPR) Prueba de
86592 1 1 0 1
s ífilis cualitativa (VDRL, RPR, ART))
Ultras onido de útero grávido, pos terior al 1er
76805 1 1 0 1
trim es tre (Ecografía obs tétrica)
76830 Ecografía trans vaginal (no obs tétrica) 1 1 0 1
Tes t de em barazo en orina ó Pregnos ticon
81025 1 1 0 1
(diagnós tico de em barazo all in)
84702 Gonadotropina coriónica (HCG); cuantitativa 1 1 0 1

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UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 112
 EDAD: TODAS LAS EDADES

PROFESIONAL DE SALUD:

 I-1 I-2 Medico Y/O Profesional de Salud capacitado

 I-3, I-4 Médico, Médico Especialista

ACTIVIDAD: Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria

Actividades Preventivas: Opcional

TOPES:

 1 al día

PROCEDIMIENTO: Se Rechaza Si no se reporta medicamento y/o

procedimiento

REFERENCIA: RM-804-2019/MINSA RJ 216-2018/SIS

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
OBJETIVO: Establecer topes de registro de prestaciones de salud según norma; optimiza la calidad de la atención de salud que
se brinda a los asegurados y reduce riesgos financieros.
TOPES
COD.
PRESTACIÓN MES AÑO INTERVAL Se considera AÑO a partir de: ACCIÓN
PREST. DIA (A)
(B) (C) O

908 Atención Domiciliaria 01

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UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 114
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

M E D I C A M E N T O S
COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

03513 ACIDO FOL. + FER SULF HEPT TAB 400 ug + 60 mg

00145 ACICLOVIR TAB 400 mg
00259 ALBENDAZOL FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
18091 ALUMINIO HIDROX + MAG HIDROX FCO-SUS 300 - 400mg/5mL x150mL
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 100 mg x 2 mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug
4394 LIDOCAINA DENTAL INY 1.8 ml
00786 AMOXICILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL

04594 MEDROXIPROGESTERONA AMP 150 mg

03234 ESTRADIOL+MEDROXIPROGESTERONA AMP 5mg + 25 mg

18102 LEVONOGESTREL BLIS 30 ug + 75mg

3351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SIST

S0001 CHISPITAS y/o ESTRELLITAS SOB 12,6 mg

MEDICAMENTO DE
3078 ENALAPRIL TAB 10 mg 30 30 2
ACUERDO
METFORMINA
4696 CLORHIDRATO TAB 850 mg 30 30 1 AL CIE 10

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
COD. NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
22425 ALGINATO BOLSA 464 GR
22441 YESO PIEDRA BOLSA 1 KG
22434 CERA RODETE ROSADA UNI
19333 CERA AMARILLA CAJA 10 UNID
28184 PASTA ZINQUENOLICA UNI
19339 SILICONA FLUIDA POTE
19340 SILICONA PESADA POTE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES

L A B O R A T O R I O
COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES

P R O C E D I M I E N T O
COD. NOMBRE IND EJE DX CODIGO NOMBRE IND EJE DX

EJEMPLO DE UN PROCEDIMIENTO
41701 CATETERIZACIÓN DE URETRA 1 1 1
DE ACUERDO AL CRITERIO MEDICO

PROCEDIMIENTOS SALUD BUCAL

COD. NOMBRE IND EJE DX COD NOMBRE IND EJE DX COD NOMBRE IND EJE DX

OBSERVACIONES OTROS MEDICAMENTOS INSUMOS,EXAM,PROCED.(codigo SISMED,CPT) IND EJE DX

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del

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EDAD: TODAS LAS EDADES

TIPO DE PROFESIONAL:

 I-1 I-2 Medico y/o Profesional de Salud capacitado

 I-3, I-4: Médico, Médico Especialista

ACTIVIDAD: Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: No Considerar (no marcar)

DESTINO DEL ASEGURADO: CITADO

Actividades Preventivas:
TOPES:

 1 al día
 5 al mes
 24 al año
PROCEDIMIENTO: SE RECHAZA SI FALTA MEDICAMENTO

REFERENCIA: RM 146-2020/MINSA RJ 033-2020/SIS

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 116

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 117
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

M E D I C A M E N T O S
COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

03513 ACIDO FOL. + FER SULF HEPT TAB 400 ug + 60 mg

00145 ACICLOVIR TAB 400 mg
00259 ALBENDAZOL FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
18091 ALUMINIO HIDROX + MAG HIDROX FCO-SUS 300 - 400mg/5mL x150mL
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 100 mg x 2 mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug
4394 LIDOCAINA DENTAL INY 1.8 ml
00786 AMOXICILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL

04594 MEDROXIPROGESTERONA AMP 150 mg

03234 ESTRADIOL+MEDROXIPROGESTERONA AMP 5mg + 25 mg

18102 LEVONOGESTREL BLIS 30 ug + 75mg

3351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SIST MEDICAMENTO DE ACUERDO

S0001 CHISPITAS y/o ESTRELLITAS SOB 12,6 mg
AL CIE 10

METFORMINA
4696 CLORHIDRATO TAB 850 mg 30 30

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
COD. NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
22425 ALGINATO BOLSA 464 GR
22441 YESO PIEDRA BOLSA 1 KG
22434 CERA RODETE ROSADA UNI
19333 CERA AMARILLA CAJA 10 UNID
28184 PASTA ZINQUENOLICA UNI
19339 SILICONA FLUIDA POTE
19340 SILICONA PESADA POTE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES

L A B O R A T O R I O
COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES

P R O C E D I M I E N T O
COD. NOMBRE IND EJE DX CODIGO NOMBRE IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS SALUD BUCAL

COD. NOMBRE IND EJE DX COD NOMBRE IND EJE DX COD NOMBRE IND EJE DX

OBSERVACIONES OTROS MEDICAMENTOS INSUMOS,EXAM,PROCED.(codigo SISMED,CPT) IND EJE DX

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 118

EDAD: TODAS LAS EDADES
TIPO DE PROFESIONAL:

 I-1 I-2 Medico y/o Profesional de Salud capacitado

 I-3, I-4 Médico, Médico Especialista

ACTIVIDAD: Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: No Considerar (no marcar)

DESTINO DEL ASEGURADO: CITADO

Actividades Preventivas:
TOPES:

 1 al día
 5 al mes
 24 al año

PROCEDIMIENTO: SE RECHAZA SI FALTA MEDICAMENTO

REFERENCIA: RM 146-2020/MINSA RJ 033-2020/SIS

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 119

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 120
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

M E D I C A M E N T O S
COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX COD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

03513 ACIDO FOL. + FER SULF HEPT TAB 400 ug + 60 mg

00145 ACICLOVIR TAB 400 mg
00259 ALBENDAZOL FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
18091 ALUMINIO HIDROX + MAG HIDROX FCO-SUS 300 - 400mg/5mL x150mL
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 100 mg x 2 mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug
4394 LIDOCAINA DENTAL INY 1.8 ml
00786 AMOXICILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL

04594 MEDROXIPROGESTERONA AMP 150 mg

03234 ESTRADIOL+MEDROXIPROGESTERONA AMP 5mg + 25 mg

18102 LEVONOGESTREL BLIS 30 ug + 75mg

3351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SIST MEDICAMENTO DE ACUERDO

S0001 CHISPITAS y/o ESTRELLITAS SOB 12,6 mg
AL CIE 10

3078 ENALAPRIL TAB 10 mg 30 30

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
COD. NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
22425 ALGINATO BOLSA 464 GR
22441 YESO PIEDRA BOLSA 1 KG
22434 CERA RODETE ROSADA UNI
19333 CERA AMARILLA CAJA 10 UNID
28184 PASTA ZINQUENOLICA UNI
19339 SILICONA FLUIDA POTE
19340 SILICONA PESADA POTE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES

L A B O R A T O R I O
COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES COD. NOMBRE IND EJE DX RES

P R O C E D I M I E N T O
COD. NOMBRE IND EJE DX CODIGO NOMBRE IND EJE DX

PROCEDIMIENTOS SALUD BUCAL

COD. NOMBRE IND EJE DX COD NOMBRE IND EJE DX COD NOMBRE IND EJE DX

OBSERVACIONES OTROS MEDICAMENTOS INSUMOS,EXAM,PROCED.(codigo SISMED,CPT) IND EJE DX

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 121

 050 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

EDAD: 0 a 2 dias

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1: Todo tipo de Personal de Salud

 I-2: Médico, Enfermera

 I-3 y I-4: Médico, Enfermera

ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Edad Gestacional, Apgar al 1º y 5º min., BCG, HVB
TOPES:

 1 atención al año

SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Grupo

sanguíneo y Factor Rh 86901, para EESS I-3 o superior. Colocar los insumos

utilizados.

REFERENCIA: RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 35:

DENOMINACIÓN: REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR CÓDIGO PRESTACIONAL
OBJETIVO: Obliga el registro de medicamentos para prestaciones preventivas según norma; optimiza el registro de la prestación; optimiza la calidad de
la información; mejora la calidad de atención
PRESTACION DESCRIPCIÓN ELEMENTO CÓDIGO DE MEDICAMENTO CRITERIO

Tetraciclina clorhidrato
Atencion inmediata del 06111, 17643, 17644, 18895, REGISTRO DEL
Gentamicina Medicamento
RN (050) 21764, 18582, 28422 MEDICAMENTO
Sulfacetamida sodica

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 122

 A DEL
BLIC PE
PU R
E
U
R

Ministerio
PERÚ Seguro Integral de Salud
de Salud ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 050 RN Menor de 29 Dias
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 19 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

290 E 41267525 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GIMENEZ CALLAPANI
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JAZMIN ALEJANDRA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1054 58
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 1 1 0 2 0 1 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 1 0 2 0 1 9 05 00 050
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 3200 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
40 CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 8 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in)
SI SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Nacido Vivo Único P D R Z37.0 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Callapani Loza Maria

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 56465761 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 123

 054 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL

EDAD: Mujeres de 09 a 60 años

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1: Parto inminente: Personal de Salud capacitado

 I-2 y I-3: Parto inminente: Médico, Obstetra,

 I-4 Médico, Gineco-Obstetra.

ACTIVIDAD:Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia

REGISTRAR: Peso, Talla, Altura Uterina, Presión Arterial, administración de

Oxitocina.

TOPES:

 2 atenciones al año

SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Parto

Vaginal 59409 y si no tiene medicamento: Oxitocina 05253 ó 05254
59400
REFERENCIA:RM Nº 668-2004/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA y RM Nº 335-

2008/MINSA

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 124

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 125
UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 126
 056 CONSULTA EXTERNA

EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1 y I-2 : Médico y Odontólogo (solo en su campo), en EESS sin médico la atención
la realiza otro personalde salud sólo de patologías con manejo protocolizado
 I-3 y I-4: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
 II-1: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR:
NIÑO < 5 AÑOS : Peso, Talla.
GESTANTE: EDAD GESTACIONAL
TOPES:
 Libre
SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento o Apoyo al Diagnostico/Procedimiento (a
excepción de B15.9, J00, A09, Z35.0 y Z35.9)
OTROS RECHAZOS:
 Ausencia de registro de peso ó talla en menores de 5 años

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 127

 062 ATENCIÓN DE EMERGENCIA
EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Médico o Personal de salud

capacitado (donde no exista profesional respectivo)

ACTIVIDAD:Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Referencia, Emergencia

REGISTRAR: PESO, TALLA, P/A

TOPES: XXXXXXXXXXX

SE RECHAZA:

 Si no tiene Medicamento Ni Apoyo al Diagnostico/Proced.

NOTA:

 En menores de 12 años se incluye diagnósticos de patología de inicio agudo

donde no está en riesgo la vida y requiere atención inmediata, cursa

generalmente con fiebre o dolor agudo.

 Atenciones de Emergencia

CODIGO DE
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de estos
tres componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clínico completo
99285
del problema decisión médica de alta complejidad usualmente el problema es de alta
severidad y pone en riesgo inmediato la vida o deterioro severo funcional. (Prioridad 1)
Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de estos
tres componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clínico detallado-
99284 extendido del problema decisión médica de moderada complejidad usualmente el
problema es de alta severidad y requiere de evaluación urgente por el médico pero no
pone en riesgo inmediato a la vida. (Prioridad II)
Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de estos
tres componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clínico
99283
focalizado- extendido del problema decisión médica de moderada complejidad
usualmente el problema es de moderada severidad. (Prioridad III)
Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de estos
tres componentes: historia focalizada al problema, examen clínico focalizado al
99281
problema, decisión medica simple y directa usualmente el problema es autolimitado y
de menor complejidad (Prioridad IV)

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 128

057/058 RESTAURACIÓN DENTAL SIMPLE / COMPUESTA

SIMPLE: Son las intervenciones recuperativas realizadas en UNA SOLA

SUPERFICIE DENTARIA, con la finalidad de restaurar la estructura
dentaria, mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida.

COMPUESTA: Son las intervenciones recuperativas realizadas en DOS o

MAS SUPERFICIES DENTARIAS y con la finalidad de restaurar la
estructura dentaria, mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida

EDAD: De 03 a más años.

TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo

ACTIVIDAD: Intramural,

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR: Ninguno

TOPES:

No hay topes.

REFERENCIA:

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 129

 P ROCE D I M I E N T O
CODIGO NOMBRE IND EJE DX

RESTAURACION DE DIENTE CON RESINA, UNA

D2385 SUPERFICIE, POSTERIOR, PERMANENTE
1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 130

 P ROCE D I M I E N T O
CODIGO NOMBRE IND EJE DX

RESTAURACION DE DIENTE CON RESINA, DOS

D2385 SUPERFICIE, POSTERIOR, PERMANENTE
1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 131

 EDAD: 3 años a más

TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo

ACTIVIDAD: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria,

Referencia

REGISTRAR: Ninguno

TOPES:

No existe

SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento (Lidocaina) y Apoyo al Diagnostico /

Procedimiento (Extracción dental)

REFERENCIA:

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
059 Extraccion dental (exodoncia) Si falta alguno X X

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 132

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 133
 MEDICAMENTOS
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX

04394 LIDOCAINA CLOR + EPIN INY 20 mg x 10 ug/mL 2 2 1

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
COD. NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15044 AGUJA DENTAL UNI

16567 GUANTES SIN ESTERILIZAR UNI

PROCEDIMIENTOS SALUD BUCAL

COD NOMBRE IND EJE DX

D7176 EXTRACCION DENTAL 1 1 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 134

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 135
 MEDICAMENTOS
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX

04394 LIDOCAINA CLOR + EPIN INY 20 mg x 10 ug/mL 2 2 1

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
COD. NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15044 AGUJA DENTAL UNI

16567 GUANTES SIN ESTERILIZAR UNI

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 136

 060 / 075 VISITA DOMICILIARIA
Comprende actividades preventivos promocionales de ZONA URBANA (060) y
ZONA RURAL (075) y establecimientos de salud con población adscrita,
efectuadas en el domicilio urbana marginal del asegurado, de acuerdo a
normas del MINSA.

EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud.
ACTIVIDAD: Extramural.

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria

REGISTRAR: Considerar la Edad Gestacional y Fecha Probable de parto en
Gestantes cuando se realiza la visita Domiciliaria. y edad gestacional
TOPES:
 1 atenciones al dia

DIAGNÓSTICOS: Visita Domiciliaria Regular Z742 Y/O

Visita Domiciliaria Emergencia Z743

SE RECHAZA: Se rechaza si no se considera un segundo Dx.

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O
PUÉRPERA.

OBJETIVO: Habillitar campos específicos en la prestación, evitando, al momento de digitación, el registro de datos no contemplados en la norma; evita riesgos financieros.

REGIMEN/
ETAPA DE VIDA SEXO HOSPITALIZ
TIPO DE No Gestante COMPONENTE (***):
COD. y/o Grupo EDAD EDAD (A: ambos, ACION GESTANTE PUERPERA
INTERVEN PRESTACIONES ni Puerpera Subsidiado = "1" ACCIÓN
PREST. Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N)
CION (S/N) Semisubsidiado/
(Referencia) M: masculino) N)
Semicontributivo (*)= "2

Atención extramural urbana y periurbana (Visita

060 0 días 120a A N S S S 1-2
domiciliaria)
Todas las Edades
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) 0 días 120a A N S S S 1-2

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
OBJETIVO: Establecer topes de registro de prestaciones de salud según norma; optimiza la calidad de la atención de salud que
se brinda a los asegurados y reduce riesgos financieros.
TOPES
COD.
PRESTACIÓN MES AÑO INTERVAL Se considera AÑO a partir de: ACCIÓN
PREST. DIA (A)
(B) (C) O
Atención extram ural urbana y periurbana
060 01
(Vis ita dom iciliaria)
Atención extram ural rural (Vis ita
075 01
dom iciliaria)

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 137

 AD
LIC LP
E
B
U E
P R
E
U
R

Ministerio
P
ERÚ
deSalud
S
eguroIntegraldeS
alud ATENCION EXTRAMURAL (VISITA DOMICILIARIA) 075 o 060 Todas las Edades
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 19 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
CÓDIGO DE LA OFERTA
ATENCIÓN REGLA DE CONSISTENCIA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
RJ Nº 241-2015REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA ASEGURADO:ALTA
DEL ASEGURADO / USUARIO
CITADO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS TOPES:
ASEGURADO DE OTRA IAFAS DIA : 01
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN SIN TOPE AL AÑO
IDENTIDAD

2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 4521 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 0 0 3 2 0 1 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN Actividades preventivo –

FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) promocionales
FECHA y recuperativas
DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES) efectuadas en el domicilio del
DE INGRESO
asegurado.
:
2 0 0 7 2 0 1 9 8 00 075
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
las Vacunas se realiza a toda
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO edad , INDICANDO EL NUMERO
REFERIDO DE DOSIS (EN NUMEROS)
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y que P D R Z74.2 D R
ningún otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 138

 PERSONAL : biólogo Microbiólogo

RANGO EDADES: 0 años a 120 años

TOPES: Ninguno

ACTIVIDADES PREVENTIVAS: Ninguno

DESTINO: Citado –Contrareferencia

DIAGNÓSTICOS: Examen de laboratorio Z017

PROCEDIMIENTO: Exámenes Solicitados

ADICIONALES: No olvidar consignar los datos de referencia y contra

referencia (si aplica).

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O
PUÉRPERA.
OBJETIVO: Habillitar campos específicos en la prestación, evitando, al momento de digitación, el registro de datos no contemplados en la norma; evita riesgos financieros.

REGIMEN/
No
ETAPA DE SEXO HOSPITALI COMPONENTE (***):
TIPO DE Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, ZACION GESTANTE PUERPERA Subsidiado = "1"
INTERVEN PRESTACIONES ni ACCIÓN
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N) Semisubsidiado/
CION Puerpera
(Referencia) M: masculino) N) Semicontributivo (*)=
(S/N)
"2
Todas las
901 Apoyo al Tratamiento 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 139

 A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R

M in is te r io
PERÚ S eguro Integral de S alud APOYO AL DIAGNOSTICO 071
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 19 42345678 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3274 JOSE ANTONIO ENCINAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
x 3253
E. E. S. S.
1254
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA SOLO CUANDO ES REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 42126576 290 2 o 3 o Eo 9 42126576 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CHAMBILLA LEON
PRIMER NOMBRE 9

ISMAEL JAEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
x PARTO / FECHA DE 2957 58
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 4 0 3 1 9 8 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 9 2 0 1 9 11 00 071 SOLO PARA PREVENTIVAS
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA
x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

3253 E.E.S.S. AL CUAL SE CONTRAREFIERE 12543

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01.7 D R

2 P D R D
Puede ser realizado en el mismo EE.SS. Y R
referencia
3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

23456789 JUANA PINTO PAREDES 50876
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Comprende: La atención es realizada por profesional Biólogo y comprende exámenes de pacientes del
mismo EE.SS. Y referidos.

En cada paciente referido, realizar la contrareferecia respectiva con resultado.

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 140

 EDAD: 0 años a 120 años
PERSONAL: Psicólogo -Nutricionista
TOPES: SIN TOPES
ACTIVIDADES PREVENTIVAS: Peso, Talla, IMC (>=5 años), PAB (>= 5 años), PA (>=
15años).
DESTINO: Citado -Alta
DIAGNÓSTICOS: Según Patología CIE10
PROCEDIMIENTOS: Consignar procedimientos CPT.
PSICOLOGÍA:
90806 Psicoterapia individual
90849 Psicoterapia de grupo multifamiliar (10 fam)
90860 Psicoterapia cognitivo conductual
90861 Terapia de relajación
92507 Terapia del lenguaje
96101 Pruebas psicológicas
97125 Técnicas de terapia manual
97532 Desarrollo de habilidades cognitivas 97535 Terapia ocupacional
97770 Terapia aprendizaje
99401 Consejería Integral

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc

906 Consulta externa por profesionales no médicos ni odontólogos Si falta X

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 141

 MODELO DE FUA PSICÓLOGO
AD
BLIC ELPE
PU

CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONALES NO

R
E
U
R

Ministerio DE 0 a 120 AÑOS

PERÚ SeguroIntegral deSalud
de Salud MEDICOS NI ODONTOLOGOS 906
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 19 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

REGLA DE CONSISTENCIA
3212 CAPACHICA RJ Nº 241-2015
REFERENCIA REALIZADA POR DEL
DESTINO
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
ASEGURADO:ALTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
CITADO
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
TOPES:
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA SIN TOPE AL AÑO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CONTRERAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

YORKA LIZ
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1054 58
FEMENINO X PARTO

1 5 1 2 1 9 8 1
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

3 0 0 6 2 0 1 9 14 :
00 906 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 DIAGNOSTICO PATOLOGICO P D R CIE - 10 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

32211374 EDILBERTO GONZALES BARCA 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 142

 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
COD. IND EJE
CPT PROCEDIMIENTO PROFESIONAL NIVEL ACCION
PREST. MIN MÁX MIN MÁX
90806 Psicoterapia individual 1 1 0 1
90846.01 Psicoterapia familiar (psicologo) 1 1 0 1
90849 Psicoterapia de grupo multifamiliar (10 familias) 1 1 0 1
96101 Pruebas psicológicas 1 1 0 1
96110 Pruebas de desarrollo limitadas 1 1 0 1
96111 Pruebas de desarrollo prolongado 1 1 0 1
Pruebas neuropsicológicas (P. ej. Batería
neurosicológica Halstead-Reitan, Escalas de
96118 1 1 0 1 Observar si incumple
906 Memoria de Weschler y Prueba de cartas de Psicólogo I - II - III
el criterio tope
Wisconsin)
99207 Atención en salud mental 1 1 0 1
99344 Visita familiar integral 1 1 0 1
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental) 1 1 0 1
90861 Terapia de relajación 1 1 0 1
90863 Psicoterapia grupal psicodinámica 1 1 0 1
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental 1 1 0 1
90846.03 Terapia de Pareja (psicologo) 1 1 0 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 143

MODELO DE FUA NUTRICIONISTA

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 144

 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
COD. IND EJE
CPT PROCEDIMIENTO PROFESIONAL NIVEL ACCION
PREST. MIN MÁX MIN MÁX

99209 Atención en nutrición 1 1 0 1

Consejería en medicina preventiva y/o provisión de
intervenciones de reducción de factores de riesgo,
99403 1 1 0 1
proporcionados a individuo, durante aproximadamente 45
minutos (p. ej. consejería nutricional)
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental) 1 1 0 1
99344 Visita familiar integral 1 1 0 1
85014 (II-III
Hematocrito 1 1 0 1
nivel)
85013 (I
Hematocrito 1 1 0 1 Nutricionist Observar si incumple
906 nivel) I - II - III
el criterio tope
85018 Dosaje de hemoglobina 1 1 0 1
a
85027 Hemograma completo 1 1 0 1
85007 Hemograma 1 1 0 1

Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula,

85031 1 1 0 1
Hb, Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)

87172 Test de Graham 1 1 0 1

Examen de parásitos y huevos por frotis directo (3
87177 1 1 0 1
muestras)
87180 Parasitológico - sedimentación en copa 1 1 0 1

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 145

 EDAD: 10 años a 120 años

TIPO DE PROFESIONAL: Médico

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio O Referido

TOPES:

 1 atención al día

 1 atención al mes

 1 atenciones al año.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS: Peso, Talla, IMC, PAB, PA (>= 15años)

DESTINO:Alta

DIAGNÓSTICOS: Enfermedad de Transmisión Sexual A64X

MEDICAMENTOS: Según Tratamiento Sindrómico

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores Si falta X

UNIDAD DE SEGUROS RED PUNO TELEFONO 051-363677 146

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