EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO

El accidente ofídico se define como el resultante de la inoculación accidental de sustancias venenosas por parte de serpientes que
pertenecen a las familias Viperidae y Elapidae, ya que poseen glándulas capaces de segregar venina y ser depositadas a través de un
aparato inoculados produciendo síntomas en el hombre.
Las serpientes derivan su nombre del latín serpenten (arrastrarse), pertenecen al phillum cordados (cuerpo dorsal simétrico),
subphillum vertebrados (endoesqueleto y cráneo), clase reptilia (corazón de tres cavidades y respiración pulmonar), orden squemata
(escamas), suborden ophidia (serpientes).

En relación con su OFIDIOFAUNA

Tienen preferencia por vivir en selvas, sabanas y bosques cálidos y húmedos, aunque también habitan en las zonas templadas y en
los zonas desierticas. La dispersión altitudinal en los ofidios se extiende desde el nivel del mar hasta los lugares cercanos al límite
inferior donde la nieves perpetua.
Existen hasta el presente siete familias, de las cuales dos son venenosas: Familia Elapidae (Género Micrurus) y Familia Viperidae
(Género Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops, Porthidium, Crotalus y Lachesis). En nuestro país la mayor incidencia del
emponzoñamiento ofídico ocurre en los estados ( Aragua, Apure, Barinas, Bolívar, Cojedes, Guarico, Miranda, Portuguesa, Yaracuy,
Táchira, Falcón y Distrito Capital ) y las tasas mas bajas se observan en los estados ( Sucre y Nueva Esparta ).

DENTADURA:
La mayoría de las serpientes poseen dientes, y estos muestran notables diferencias en su estructura y función. Los dientes de las
serpientes se mudan y se reemplazan a lo largo de toda su vida. Los dientes tienen usualmente forma cónica sencilla, aunque
pueden variar de forma y tamaño según la región mandibular donde se encuentren y cuya función es la de empujar el alimento hacia
la garganta, mas que para masticar, con lo que pueden engullir a la presa entera. También cumplen la función de retener a la presa.

-Serpientes Aglifas: Comprende una dentadura en el maxilar superior formada por pequeños dientes ganchudos y curvados hacia
atrás, sin surco o conducto capaz de inocular ponzoña. Incluso cuando la saliva es ligeramente ponzoñosa (en algunas especies),
estos animales no presentan peligro alguno para el hombre. Estos dientes son sólidos, lisos, cortantes y cortos; sus mordeduras son
simples arañazos superficiales que no alcanzan a herir la piel, salvo que la serpiente sea de gran tamaño, como las familia Boidae y
Colubridae.

-Serpientes Opistoglifas: Serpientes con una dentadura formada por dos dientes más grandes que los restantes alargados, fijos y
surcados por un canal lateral externo, capaz de escurrir ponzoña. ubicados en la parte posterior del maxilar superior de la cavidad
bucal. La venina es producida en muy pocas cantidades y no es muy activa, siendo pocas veces inoculada con eficacia, por estar los
colmillos colocados muy atrás.
En la mayoría de los casos no presentan ningún peligro para el hombre, el veneno es inoculado con eficacia en presas ya ingeridas, lo
cual facilita la digestión. Algunas serpientes de este grupo son ofiófagas, es decir, se alimentan de otras serpientes, muy
especialmente de las ponzoñosas. Ejemplos de este grupo son la Philodryas viridissimus y la Clelia.

-Serpientes Proteroglifas: La disposición de su dentadura esta ubicada en la porción anterior del maxilar superior, estos poseen un
canal excavado inoculador de ponzoña que se comunica directamente con el aparato inoculador de toxina. Son pequeños, curvados
ligeramente, inmóviles. Este par de dientes es de un tamaño mayor que los demás. La mordedura de estas serpientes es,
generalmente, mortal para el hombre si no es tratada a tiempo. Están representadas en nuestro país por el género Micrurus.

-Serpientes Solenoglifas: Poseen el aparato inoculador de venina más sofisticado que existe en la naturaleza. Dentro de este grupo
se encuentra la mayoría de las serpientes ponzoñosas de nuestro país y las que provocan casi la totalidad de los casos de accidente
ofídicos. Su aparato inoculador consiste en un par de colmillos, fuertes, curvados hacia atrás y situados en la parte anterior del
maxilar superior.
El maxilar de estas serpientes es pequeño y verticalmente eréctil, lo cual le permite a la serpiente cerrar la boca y replegar los
colmillos hacia el techo de ésta, los colmillos están recubiertos por una mucosa que se llama Vagina Dentalis. Estos además poseen
un conducto que lleva la ponzoña desde la glándula productora hasta la punta del colmillo. En el momento que la serpiente se
dispone a morder, abre la boca en un ángulo cercano a 180º y el maxilar superior se mueve hacia adelante, formando un ángulo de
90º con el labio superior. Ejemplos de este grupo son los género Bothrops, Crotalus y Lachesis.

ZOOGEOGRAFIA:
1. Serpientes Bothrópicas: Desde el punto de vista epidemiológico y geográfico, predominaron los casos de accidente ofídicos tipo
bothrópico (89%).
La mas difundida B. Atrox, B. Venezuelensis, B. lanceolatus, B. colombiensis, B. medusa, B. isabelae, B. billineata y B. lansbergii y se
encuentran distribuidos en el piso tropical y subtropical desde el pie de monte andino, a través de la Cordillera de la Costa,
incluyendo los valles, depresiones y llanos de los estados noroccidentales, centrales y nororientales, en las regiones boscosas , sobre
todos en bosques húmedos, en los márgenes de los ríos.
En nuestro país se conoce con los siguientes nombres dentro de la terminología popular “Macagua”, “Cuatro Narices”, “Rabo Frito”,
“Rabo de Candela”, “Rabo Amarillo”, “Rabo frito”, “Tigra mariposa”, “Guayacán”, “Mapanare”, “Terciopelo”, “Talla X” entre otros.

2. Serpientes Crotalíticas: Aproximadamente el 20% de los accidentes ofídicos son por este género de serpientes. Presenta un
anillos o apéndice corneal al final de la cola que emite un sonido característico al ser excitada y se le conoce popularmente como
Cascabeles, el cual cuando muda la piel pueden perder el apéndice, pudiera provocar confusión en el diagnostico epidemiológico y
clínico.
Las mas conocidas son la C. durissus cumanensis, C. durissus ruruima, C. durissus terrificus, C. pifanorum. C. maricelae. C. vegrandis,
que esta ampliamente distribuida en Venezuela, en zonas xerófilas y semixerófilas, piedemontes de zonas secas, en los llanos
venezolanos y al norte del Estado Bolívar, igualmente en regiones no xerófilas se pueden encontrar en sitios pedregosos, secos y
cálidos; es de hábitos reposados y se aleja poco del sitio que habita.

3. Serpientes Lachésicas: Es un género monotípico, conociendo como única especie en nuestro pais el Lachesis muta muta, La
distribución de sus escamas posee una quilla central muy abultada y gruesa de allí su nombre popular “cuaima concha de piña”,
“mapanare verrugosa”, “daya”, “cuaima”, “macaurel”, es la serpiente venenosa mas grande de América llegando a alcanzar hasta
4,5 metros de longitud, es una serpiente sumamente agresiva y su emponzoñamiento potencialmente mortal.
En Venezuela se encuentra en la selva de los pisos tropicales y subtropicales de los estados Bolívar, Amazonas y Delta Amacuro.
También se evidencia en partes del estado Sucre, Anzoátegui y Monagas. En esta zona vive en las selvas tupidas, prefiriendo las
regiones de vegetación densa, alta temperatura y humedad atmosférica elevada. Se puede encontrar desde 300 a 1.800 metros de
altitud. El numero de casos reportados los registran las regiones geográficas de estos estados, pero lamentablemente existe un
subregistro pero un así es de 1 %.

4. Serpientes Elapidicas: Es muy raro, no sólo en Venezuela, sino en todos lo países de América. En nuestro país se encuentra trece
especies y vienen a representar las serpientes mas venenosas y letales, se distribuida ampliamente en la Cordillera Andina y Central
del territorio venezolano desde el nivel del mar hasta 2.500 metros de altitud. Las especies mas comunes encontramos a Micrurus
mipartitus semipartitus, Micrurus dissoleucus dissoleucus , Micrurus mipartitus semipartitus, Micrurus corallis, Micrurus dumerilli
carinicaudus y Micrurus isozonus En casi el 100% de los casos, las mordeduras ocurren en las manos, lo cual nos indica que estos
accidentes ofídicos suceden cuando son manipuladas o por accidentes al apretarlas fuertemente o cuando al levantar troncos secos,
piedras y remover tierra ocurre el accidente, debido a sus hábitos subterráneos y están representadas solo en un 0.5 % en las
estadísticas nacionales.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del accidente ofídico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado de las características del cuadro clínico y la
actividad fisiopatológica de las toxinas involucradas; Los accidentes ofídicos van a depender de las características propias del
veneno, de la familia, del género, de la especie, del grado de agresividad, de los hábitos, de las posibilidades de contacto de la
población con los ofidios y por sobre todo, de las precauciones que se tomen en todo momento. En caso de un emponzoñamiento,
la identificación del ofídio que causa el accidente va a ser esencial para evaluar la gravedad y hacer el diagnóstico adecuado que
contribuya al diagnóstico y tratamiento mas indicados y por ello el mas efectivo

ACCIDENTE BOTHROPICO
Los signos y síntomas encontrados en el paciente, portador de un accidente bothrópicos, dependen fundamentalmente de La acción
fisiopatológica de las diferentes fracciones del veneno.

Mecanismo de acción del veneno:

El veneno tiene tres efectos principales que pueden variar en intensidad según la especie, edad y ubicación geográfica de la
serpiente.
La venina inoculada por el género Bothrops presenta fracciones con actividad esencialmente proteolítica - necrosante (se produce
por la acción de miotoxinas.), Edematizante (liberación de prostaglandinas tipo I), Coagulante (se debe a la acción de enzimas
procoagulantes sobre la protombina y el factor X, que llevan a coagulopatía de consumo), Anticoagulante-Hemorrágico (se ocasiona
alteraciones directa sobre los factores de coagulación y fibrinógeno con un daño en el endotelio vascular)

Manifestaciones clínicas locales:

Puntos de Inoculación: Se observa en el sitio de inoculación los orificios dejados por el accidente ofídico, de aspecto como dos
micropunturas de un cm. de separación aproximadamente con trayecto de sangrado por ellos (La sangre que sale por estos orificios
es incoagulable) por degradación enzimática de la membrana vascular basal y lesión del endotelio vascular, con alto consumo de
fibrinógeno, siendo proporcionalmente al tamaño y especie de la serpiente.
Dolor: Su característica principal es su intensidad y de manera inmediata, comparable a una sensación quemante y de vendaje
apretado, que disminuye con la evolución del caso, pero no desaparece, debido a la liberación de sustancias Eicosanoides como la
Bradicinina e Interleukinas principalmente.
Edema: Por la actividad proteolítica de la acción mixta de proteinasas y fosfolipasas, por medio de las cuales se inicia liberación de
sustancias vasoactivas tipo Prostaglandinas que inducen a la dilatación venulo-capilar con la formación de coágulos de fibrina. Tiene
características sintomática por la respuesta máxima a los 30 minutos aproximadamente tales como: de aspecto duro, doloroso, de
color eritematoso y luego esquimótico. Este se localiza en el sitio de la inoculación y de acuerdo a su tamaño representados en
segmentos anatómico que se describen desde el leve con un segmento, moderado de dos a cuatro segmentos y grave con más de
cuatro segmentos, con este patrón podemos valorar su gravedad, que compromete con rapidez toda la extremidad y se caracteriza
por que aumenta rápidamente en la primera hora para alcanzar su máximo a las 24 horas, con una resolución lenta que puede durar
varios días. Una manera práctica de valorar la evolución de estos edemas es a través de su medición en centímetro en relación al
miembro sano y lo representamos en porcentaje (%)
Igualmente valoramos las limitaciones funcionales activas y pasivas del miembro en cuestión debido a la acción de enzimas citolíticas
y por activación del complemento con liberación de los mediadores de la inflamación por parte de los mastocitos y eosinófilos
( histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas etc ) que originan vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar con
formación de edema, en ocasiones dificulta la circulación de la sangre con necrosis celular y por consiguiente tisular.
Necrosis: La observamos principalmente en el sitio de inoculación y áreas adyacentes a este representados en la piel y músculos, se
explica por la presencia de La acción proteolítica debido a la presencia de enzimas proteasicas que lesionan los tejidos y los
endotelios vasculares próximos al sitio de la inoculación. Estas proetasas ocasionan muerte celular y daño endotelial con producción
de angeitis necrotisante y trombosis de pequeños y hasta grandes vasos lo que ocasionan mayor edema e hipoxia. La necrosis forma
parte del cuadro clínico del accidente, pero se agrava al ser aplicado un Torniquete o ligadura por encima del emponzoñamiento.
Flictenas: Representadas en la zona afecta las cuales al romperse drenan un líquido serohemático rico en veneno. La debridación
quirúrgica temprana de las misma esta justificada ya que luego de 24 horas evolucionan hacia un contenido seropurulento el cual
estaría involucrado en la fase inicial un proceso infecioso tipo celulitis.
Equímosis y petequias: Se observa principalmente en el sitio de la inoculación, no obstante se pueden presentar en los sitio de
apoyo denominándose equimosis a distancia que tienden a tener aspecto de grandes placas que le dan al miembro afectado un
carácter edematoso de color violáceo, parecido al de una gangrena.

Manifestaciones sistémicas:
Hemorragia: Al igual que en el caso de la hemorragia local, las hemorraginas llegan a afectar los capilares en múltiples órganos,
originando sangrado sistémico. Este sangrado puede ocasionar shock hipovolémico y cardiogénico.
Coagulopatías: Los venenos ofídicos de la familia viperidae afectan directamente a los factores de la cascada de coagulación de
diversas maneras, que se manifiestan por sangramiento generales (hematuria, gingivorragia, epistaxis, rectorragias y melena),
Básicamente actúan consumiendo el fibrinógeno necesario en la cascada de coagulación, de esta forma se produce una fibrinólisis
con disminución de los niveles de fibrinógeno plasmático y con prolongación de los tiempos de coagulación. Estas alteraciones
agravan el cuadro de sangrado sistémico que iniciaron las toxinas hemorrágicas.
Efectos trombóticos y hemostáticos: Las enzimas interactúan con el sistema hemostático y alteran la coagulación sanguínea. El
efecto trombino like de los péptidos de muchos de los venenos de serpientes activan los factores de coagulación X, V, protrombina y
fibrinógeno de modo que se forman pequeños coágulos de fibrina, estos se depositan como trombos o émbolos en la
microcirculación y pueden dañar el endotelio vascular. Inicialmente hay un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID),
posteriormente hemorragias generalizadas por consumo de los factores de coagulación.
Shock cardiovascular: Los fenómenos de sangrado y exudación que se producen a nivel local y sistémico originan un cuadro de
hipovolemia que puede evolucionar hasta un shock cardiogénico.
Insuficiencia renal: Como consecuencia de la insuficiencia de perfusión a nivel renal, así como posiblemente debido a la acción
directa de los componentes tóxicos del veneno sobre los túbulos renales, se inicia la formación de microtrombos por la acción
procoagulante, con obstrucción de la microcirculación renal se desencadena una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular
aguda con la presencia de mioglobinuria, hemoglobinuria para producir un fallo renal agudo. con consumo de plaquetas,
fibrinógeno, fibrina y complejo protrombínico, derivando en un estado de hipocoagulación que favorece el sangrado y hemólisis que
sumada al sangrado causa un cuadro de anemia, con la consecuente disminución del gasto renal secundario, edema, deshidratación
e hipotensión arterial;

Clasificación del accidente Bothrópico

Con base en las manifestaciones clínica y la prueba de coagulación ( Tiempo de Parcial de Tromboplastina Tiempo de Protombina,
Tiempo de Coagulación y Fibrinógeno ), los accidentes ofídicos tipo botrópicos son clasificados en:
1. Asintomático: No presenta manifestaciones clínicas ni alteraciones de las pruebas de coagulación.
2. Leve: La forma más común de los emponzoñamientos, caracterizados por dolor y edema local poco intenso o ausente, con
compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm, puede o no haber
equimosis local y manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin alteración de las pruebas de coagulación.
3. Moderado: Caracterizado por dolor y edema duro evidente que se manifiesta en los segmentos anatómico cercano al sitio del
emponzoñado, presentándose en más de un segmento corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la extremidad,
presencia de equimosis, hematomas y flictenas sin necrosis acompañado de alteraciones hemorrágicas locales y con alteración en la
coagulación.
4. Grave: Caracterizado por edema local duro a tensión y extensivo, pudiendo alcanzar todo el miembro afecto, generalmente
acompañado de dolor intenso y con presencia de ampollas y necrosis. Alteración de las factores de coagulación se observa
gingivorragia, epistaxis y hematuria. Con la evolución del edema, pueden aparecer señas de isquemia local debido a la compresión
del sistema vasculo-venoso y de forma tardía puede presentar necrosis.

ACCIDENTE CROTHALICO:
El emponzoñamiento crothálico se caracteriza por acción de su venina esencialmente neurotóxica y hemolítica. Por esta razón este
tipo de emponzoñamiento lo clasificamos: asintomático, moderado y grave

Manifestaciones locales:
Son generalmente escasas estando representadas la mayoría de las veces por malestar general, postración, cuadro de sudoración,
nauseas, vomito, somnolencia o intranquilidad y sequedad en la boca.
Puntos de inoculación: Se observan con frecuencia los orificios de inoculación, como pequeñas punturas que se tornan congestivas y
rojizas.
Dolor: Este se caracteriza por ser muy intenso al inicio y frecuentemente se irradia siguiendo los trayectos nerviosos y tiende
generalmente a disminuir a medida que evoluciona en el tiempo el accidente crothálico, para aparecer una clínica de
adormecimiento, hipoestesia, pesadez y parestesia en la zona donde se localiza el emponzoñamiento.
Edema: Se observa un aumento de volumen inmediato en el sitio de inoculación de la venina crothálica, este edema es de aspecto
blanquecino o eritematoso, caliente discretamente blando y poco doloroso a la palpación, raramente se observan zonas de
equimosis o necrosis.
Ptosis Palpebral: Es debida a la acción directa sobre las terminaciones nerviosas provocando caída de los parpados, estrabismo,
diplopía y parestesia peribucal

Manifestaciones generales:
Síndrome neurotóxico: Los síntomas neurológicos aparecen inmediatamente o se demoran hasta 4 a 6 horas. En los casos
moderados las primeras manifestaciones incluyen debilidad, mareo, nauseas, vómitos, fasciculaciones musculares, hormigueo en
cuero cabelludo o punta de los dedos y somnolencia. Posteriormente se afectan los pares craneales con disfagia, disfonía, disartria,
pseudotrismus, ptosis palpebral, diplopia y midriasis.
En los severos la clínica se manifiesta con parálisis de la musculatura del cuello, de la musculatura intercostal y del diafragma. Esto se
traduce en insuficiencia respiratoria y en su estado avanzado la paralización total del sistema respiratorio; lo que provoca la muerte
por asfixia mecánica.
El veneno actúa sobre las placas neuromusculares de forma similar a la inhibición de las terminales pre y post sinápticas similar a la
acción del curare, impidiendo la liberación de acetilcolina, originando un bloqueo mioneuronal en la transmisión del impulso
nervioso a dicho nivel, parálisis muscular, con parálisis respiratoria y muerte
Efectos cardiotóxicos: Con disminución del gasto cardíaco y arritmias. Daño a la célula endotelial capilar, produciendo edema,
ruptura y fuga al tercer espacio de plasma y eritrocitos. Produciendo hemoconcentración, hipoproteinemia y disminución del
volumen circulatorio. Puede existir daño por polipétidos no enzimáticos de bajo peso molecular, destruyendo la membrana basal
endotelial, y matriz perivascular extracelular, destruidas por metaloproteinasas ( enzimas que contienen zinc con peso molecular
entre 20,000 y 100,000 daltons), permitiendo la fuga de eritrocitos.
Efectos miotóxicos: Las enzimas proteolítica representan una acción directa en la miolisis y necrosis de las fibras musculares, con la
aparición de mioglubinemia y mioglobinuria y el aumento de la Creatinfosfoquinasa, Deshidrogenasa láctica y Alaninotranferasas

Clasificación del accidente Crotálicos

Con base en las manifestaciones clínicas, los emponzoñamientos crotálicos se pueden clasificar en:
1. Moderado: Caracterizada por la presencia de señales y síntomas neurotóxicos discretos, de aparición precoz, con alteración en el
color de la orina (coluria) y mialgia discretas.
2. Grave: Las señas y síntomas neurotóxicos son evidentes e intensos ( fascies miasténicas, flacidez muscular ), una mialgia intensa y
generalizada, la orina colérica de aspecto oscura, puede presentarse oliguria o anuria.

ACCIDENTE ELAPIDICO:
En general, el veneno inoculado se queda usualmente depositado a nivel subcutáneo, por lo cual su acción es casi exclusiva por una
neurotoxina y los síntomas son muy graves y es esencialmente neurotóxica.

Manifestaciones locales:
La clínica es grave, representada por el bloqueo de las terminaciones nerviosas pre y post sinápticas, durante la primera hora se
presentan signos neurotóxicos que pueden evolucionar hacia la parálisis respiratoria. El accidente elapidico no origina efectos
locales importantes ni altera la coagulación, por lo que la evaluación clínica de esos casos debe de basarse en una adecuada
vigilancia en la evolución del cuadro neurotóxico
Puntos de Inoculación: La herida en los sitio de inoculación donde sucede el emponzoñamiento es poco notable. quedando como
única evidencia del accidente las muy pequeñas marcas de los colmillos inoculadores.
Dolor: A nivel local, se puede producir un dolor de intensidad leve a moderado y de poca duración, ocasionado por un
emponzoñamiento a veces imperceptible,
Edema: Se observa un ligero edema acompañado de sensación de hormigueo y parestesia, no se observa el efecto hemorrágico ni el
necrótico.

Manifestaciones generales:
Luego del emponzoñamiento rápidamente se instala un cuadro de flacidez generalizada, parálisis de la musculatura intercostal y del
diafragma, cuadro de apnea brusca con sensación de muerte inminente.
Síndrome neurotóxico: Las neurotoxinas elapídicas, en cambio, pueden actuar en la pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta
última condición, la reversión del bloqueo con administración de anticolinesterásicos. El desarrollo de los síntomas es, por lo
general, rápido debido al bajo peso molecular de estas neurotoxina, Como consecuencia de las acciones a nivel sináptico, se
desencadena una parálisis de diversos músculos, lo que conlleva a los síntomas que caracterizan este accidente ofidico, reflejado
principalmente en ptosis parpebral (caída de párpados), oftalmoplegia, diplopía, disartria y debilidad muscular generalizada e
impotencia funcional. Fascies miasténica
La complicación fundamental esta expresada por el efecto directo paralizante sobre los músculos intercostales que participan en la
respiración, efecto que puede llevar al paro respiratorio mecánico y potencialmente a la muerte.
Síndrome colinérgico: Se presenta inicialmente sialorrea (aumento de la secreción salival), nauseas acompañadas de vómitos,
sudoración profusa y relajación de los efinteres. El aumento de la secreción bronquial y de salival en un paciente con insuficiencia
respiratoria aguda, edema de glotis y la abolición del reflejo de la tos, trae como consecuencia un estado de asfixia de gravedad
extrema que generalmente compromete la vida del paciente en pocas horas.
Síndrome cardiotóxico: Este efecto aparecen con mayor frecuencia en las emponzoñamiento elapidicos. Con frecuencia
desencadenan arritmias cardíacas, incluso fibrilación ventricular e insuficiencia cardiaca, favorecidas por las alteraciones
electrolíticas principalmente con el aumento del potasio sanguíneo (hiperpotasemia).
Algunos venenos son depresores del miocardio, con descenso del gasto cardíaco, lo que junto a la hipotensión arterial mediada por
vasodilatadores por la liberación de bradicinina puede llevar al shock cardiogénico.
Síndrome miotóxico: A nivel muscular suelen aparecen mialgias y debilidad muscular, representado principalmente por la aparición
de la rabdomiolisis.

EMPONZOÑAMIENTO LACHESICO:
Las manifestaciones clínicas son semejantes a las producidas por el envenenamiento botrópico, con excepción de un síndrome de
excitación vagal, que se produce en las primeras horas constituyendo la principal causa de la gran mortalidad que representa este
emponzoñamiento.

Manifestaciones locales:
Dolor: Los accidentes ofídicos género Lachesis producen dolor agudo de fuerte intensidad sostenida en el tiempo, evoluciona hacia
un shock neurogenico
Puntos de inoculación: el sitio donde sucede el emponzoñamiento se observa una herida sangrante y desgarrante, debido a los
poderosos dientes de este ofidio.
Edema: El edema se confluye en el área de necrosis, equimótico, acompañado de inflamación y edema que se extiende a zonas
vecinas, incluso a todo el miembro, pudiendo ocasionar síndromes compartimentales y necrosis.
Equímosis y flictenas: Formándose vesículas o ampollas serosas o sanguinolentas que contienen alto nivel de venina. Pueden
aparecer grandes zonas de equímosis y principalmente a distancia acompañada de necrosis tisulares
Parestesia: Junto al dolor aparece paresia transitoria del miembro donde se sucedió el accidente lachesico. Se observan también
linfangitis, livedo reticularis o cutis marmorata y adenopatías.

Manifestaciones generales:
Síndrome hematotóxico-citotóxico: En general tras el emponzoñamiento lachesico aparecen síntomas como cefaleas, nauseas,
vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensión arterial debido a las características de su venina que por ser mixta presenta
alteraciones principalmente de los factores de la coagulación que se deben principalmente al consumo de fibrinógeno y disminución
de protombina provocando incoagulabilidad sanguínea, combinados con un efecto neurotóxicos.
Igualmente se presenta de manera rápida y acelerada alteraciones por consumo de los factores de coagulación, fibrinógeno y daño
el endotelio vascular representado por cuadros de anemia intensa progresiva de tipo hemolítico que se acompaña de la destrucción
de hematíes por enzimas proteolíticas.
Además tiene acción coagulante similar a la trombina con activación del complemento, microangiopatía y microtrombosis
generalizada y con aparición del síndrome de coagulación intravascular diseminada ( CID ), con consumo de plaquetas, fibrinógeno y
otros factores de la coagulación con formación y depósito de microtrombos en la red capilar
Al agotarse las plaquetas y los factores de la coagulación aparecen las hemorragias severas (hematemesis, melenas, epístaxis,
hematuria, equímosis, petequias, hemopericardio, accidentes cerebrovasculales del tipo hemorrágico, glándulas suprarrenales que
lleva a la insuficiencia cortico suprarrenal). Todo ello lleva a shock hipovolémico, a un síndrome urémico hemolítico, insuficiencia
renal aguda y a un estado de falla multiorganica.
Síndrome de coagulación intravascular diseminada like: Mediado por fibrenogenólisis por glucoproteínas enzimáticas, que
producen sustancias trombina-like, teniendo un peso molecular de 29,000 a 35,000 daltons. Estas glucoproteínas trombina like,
producen monómeros de fibrina, fibrinopéptido A predominantemente, sobre el fibrinopéptido B. No activa esta trombina like al
factor XIII, produciendo una malla de fibrina laxa, y los productos de degradación daña fibrina, pero no hay Dímero D, ni anemia
microangiopática hemolítica, y consumo de plaquetas. La heparina en inútil usarla, ya que las alteraciones de la coagulación
inducidas por el envenenamiento, no inhiben a la antritrombina III.

TRATAMIENTO:
El Suero Antiofídico Polivalente en Venezuela es elaborado por el Centro de Biotecnología de la Facultad de Farmacia de la
Universidad Central de Venezuela (BIOFAR), es una globulina purificada de origen equino, que contienen anticuerpos específicos al
tipo del veneno contra la cual fue preparado y capaces de neutralizar sus efectos nocivos de esta. La meta que persigue la terapia,
después de ocurrido el accidente ofídico, es impedir o detener la absorción, neutralizar la venina penetrada y curar la afecciones
anexas por medios terapéuticos comunes y específicos.
La administración del suero antiofídico polivalente debe hacerse lo mas pronto posible preferiblemente antes de las 6 horas,
después de ocurrido el accidente ofídico. La vía de administración intravenosa es la más recomendada y ser diluida en trecientos
ml (300 ml) para pasarlo en un mimimo de tres (03) horas, por su inmediata acción neutralizadora, y la dosificación para adulto y
niños deben ser iguales de acuerdo a los esquemas o pautas establecidas por las sociedades médicas científicas, y debe ser utilizado
racionalmente y con criterios médicos como resultado de la medicina basada en evidencias, no en todo paciente que manifieste
haber sido emponzoñado por un ofidio se la administrará, sino en el que presente la clínica del accidente ofídico en cuestión.
Su presentación es de frasco ampollas en un kits de 5 ampollas de 10ml cada una. Por lo que hay que destacar que el Suero
Antiofídico Polivalente se utiliza solamente para neutralizar las veninas inoculadas por accidentes ofídicos de tipo Bothrops y
Crótalos. Antes de aplicar el suero se debe practicar la prueba de sensibilidad al suero antiofídico por vía intradérmica

Prueba de sensibilidad: Esta se realiza diluyendo 1 ml. de suero antiofídico polivalente puro en 9 ml. de agua destilada o solución
fisiológica al 0.9 %. De la dilución 1/10 se aplica 0,1 ml. por vía intradérmica, en la cara anterior del antebrazo, y se espera la
reacción. Si a los 10-15 minutos la zona de aplicación no se enrojece, entonces el paciente es negativo. Si la zona de aplicación se
enrojece, entonces el paciente es positivo y hay que desensibilizarlo para poder aplicar el suero sin el riesgo de que se presente un
shock anafiláctico.

Desensibilización antes de ser administrado el Suero Antiofídico Polivalente:

Aplicar Hidrocortina en una dosis única de 500 mgrs diluido en 20 ml de solución fisiológica al 0.9 % en adulto y en niños por Kg/peso
por vía Endovenosa, previamente a la administración del suero antiofídico polivalente. Debe tenerse lista una Solución de Adrenalina
al 1:1000 para inyectar por vía intravenosa o intramuscular si se presentan síntomas de Shock anafiláctico severo.
Prueba de sensibilidad: Aplicar 0.1 cc del antisuero antiofídico polivalente ( SAOP ) a utilizar por vía Sub Cutanea en la cara anterior
del antebrazo, se espera 15 minutos y se procede a la lectura:
PRUEBA POSITIVA: si se forma una pápula urticariforme.
PRUEBA NEGATIVA: si solo se forma una mácula o no se evidencia lesión alguna.

ACCIDENTE BOTHRÓPICO: La dosis inicial del suero antiofídico polivalente debe ser en cantidad suficiente para neutralizar
inicialmente 100 mgrs. de venina bothrópica. Es de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 2 mgrs. de venina bothrópica.
Dosis:
Asintomático: No administrar suero antiofídico polivalente
Leve: Administrar por vía endovenosa un kits ( 5 frascos/ampollas ) de suero antiofídico polivalente diluido en 300 ml de solución
fisiológica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 100 mgrs. de
venina bothrópica.
Moderado: Administrar por vía endovenosa dos kits (10 frascos/ampollas) de suero antiofídico polivalente diluido en 300 ml de
solución fisiológica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 200
mgrs. de venina bothrópica.
Grave: Administrar por vía endovenosa tres kits (15 frascos/ampollas ) de suero antiofídico polivalente diluido en 300 ml de solución
fisiológica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 300 mgrs. de
venina bothrópica.

Dosis complementarias:
Se puede administrar una dosis más un kits ( 5 frascos/ampollas ) a las 6 horas posterior de haber culminado la sueroterapia inicial si
persiste el cuadro clínico y los exámenes de laboratorio alterados, con el objetivo fundamental de neutralizar la venina que aún sigue
circulando y que continué consumiendo el fibrinógeno plasmático.
Anticoagulantes: Tipo heparina esta contraindicada, ya que esto no inhibe la conversión de fibrinógeno en fibrina, cuando esta es
provocada por veninas procoagulantes las cuales actúan directamente sobre el fibrinógeno.
Analgesicos: La utilización de fármacos tipo AINES Ketoprofeno ( 100 mgrs ) y Diclofenac sódico ( 75 mgrs ), diluido en solución al 0.9
% y por vía endovenosa. Los analgésicos tipo opiáceos si se utilizan debe ser bajo estricta vigilancia médica, ya que pueden ocasionar
depresión del centro respiratorio y enmascarar el cuadro clínico.
Antibiótico terapia: El último punto del tratamiento es la pauta antibiótica a seguir, solo esta indicado en aquellos casos donde se
sospeche que el área del emponzoñamiento esta contaminada previamente o por la clínica que se desarrolle siguiendo criterios
médico se considera herida infectada, y por tanto hay que prevenir la infección de los tejidos por los gérmenes más frecuentes en la
boca del animal ( Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, etc. ), además de los gérmenes que pudiesen existir en la
piel del paciente y los de la boca del sujeto que succionó la herida. Se sugiere el uso de antibióticos que cubran las cepas gram
positivo y negativo, así como anaerobios.; Puede considerarse como fármaco de primera elección la combinación amoxicilina-ácido
clavulánico.
Debridación de las flictenas y limpieza quirúrgica: Si el caso lo ameritara en presencia del Síndrome Compartimental. Elevación del
miembro donde sucedió el accidente ofídico Bothrópico, con movilización activa y pasiva precoz.

ACCIDENTE CROTÁLICO: La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 75 mgrs. de venina crothálica. Es
de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 1,5 mgrs. de venina crotálica.
Dosis:
Asintomático: No administrar suero antiofídico polivalente
Moderado: Administrar por vía endovenosa dos kits ( 10 frascos/ampollas ) de suero antiofídico polivalente diluido en 300 ml de
solución fisiológica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 150
mgrs. de venina bothrópica.
Grave: Administrar por vía endovenosa cuatro kits ( 20 frascos/ampollas ) de suero antiofídico polivalente diluido en 300 ml de
solución fisiológica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 300
mgrs. de venina bothrópica.

Dosis complementarias:
Se puede administrar una dosis más un kits ( 5 frascos/ampollas ) a las 6 horas posterior de haber culminado la sueroterapia inicial si
persiste el cuadro clínico neurológico y los exámenes de laboratorio alterados, con el objetivo fundamental de neutralizar la venina
que aún sigue circulando y que continué consumiendo el fibrinógeno plasmático.
Analgesicos: La utilización de ellos esta representado principalmente con los fármacos tipo AINES Ketoprofeno ( 100 mgrs ) y
Diclofenac sódico ( 75 mgrs ), diluido en solución al 0.9 % y por vía endovenosa. Los analgésicos tipo opiáceos si se utilizan debe ser
bajo estricta vigilancia médica, ya que pueden ocasionar depresión del centro respiratorio y enmascarar el cuadro clínico.
Antibiótico terapia: Antibiótico terapia: El último punto del tratamiento es la pauta antibiótica a seguir, solo esta indicado en
aquellos casos donde se sospeche que el área del emponzoñamiento esta contaminada previamente o por la clínica que se
desarrolle siguiendo criterios médico se considera herida infectada, y por tanto hay que prevenir la infección de los tejidos por los
gérmenes más frecuentes en la boca del animal ( Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, etc. ), además de los
gérmenes que pudiesen existir en la piel del paciente y los de la boca del sujeto que succionó la herida. Se sugiere el uso de
antibióticos que cubran las cepas gram positivo y negativo, así como anaerobios.; Puede considerarse como fármaco de primera
elección la combinación amoxicilina-ácido clavulánico.
Diuréticos osmóticos: En presencia de oliguria se sugiere utilizar Manitol al 18 % a dosis de 2.4/kg de peso, por via endovenosa con
el objetivo de disminuir la reabsorción tubular de mioglobina y de esta manera aumentar la diuresis.
Bicarbonato de sodio: En caso de la presencia de rabdomiolísiis su sugiere la administración de 60 mEq/l de bicarbonato de sodio
por vía endovenosa con el objetivo de impedir la disociación del los fragmentos de mioglobina hacia un elemento dañino a los
túbulos renal.
Elevación del miembro donde sucedió el accidente ofídico Bothrópico, vendaje con vendas blandas y realizar movilización activa y
pasiva precoz.
Ventilación Asistida: en presencia de Insuficiencia Respiratorio Aguda

ACCIDENTE ELAPÍDICO: Es el tipo de emponzoñamiento producido por una serpiente del género Micrurus . El tratamiento del
emponzoñamiento micrúrico debe ser a base de suero estrictamente específico, empleando en tales casos el suero antimicrúrico
preparado por el Instituto Butantan del Brasil, o el producido en el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica. Este suero no se
encuentra en el comercio, pero se dispone de algunas dosis en el Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de
Venezuela.
En caso de obtener el suero, debe aplicarse una dosis inicial de 50-100 cc. (Butantan) o 3 frascos viales (Clodomiro Picado) diluidos
en 500 cc de solución fisiologica 0.9 %, por vía intravenosa. Generalmente no hacen falta dosis complementarias.
A falta de suero antimicrúrico, el único tratamiento terapéutico que se debe seguir es el de mantener al paciente con ventilación
mecánica asistida para garantizar la ventilación y libre de secreciones hasta que cese la acción de la toxina por agotamiento o
eliminación. Esto se puede lograr mediante la intubación o la traqueostomia, preferiblemente en una Unidad de Cuidados
Intensivos.

COMPLICACIONES MÉDICAS DE LOS EMPONZOÑAMIENTOS OFIDICOS

1. Insuficiencia renal aguda, precoz o tardía, en los emponzoñamientos crotálicos y en los bothrópicos.
2. Insuficiencia respiratoria aguda en los accidentes ofídicos tipo elapídicos y crotálicos.
3. Shock Hipovolémico tipo distributivo en los emponzoñamientos bothrópicos, lachesicos y eventualmente en los crotálicos.
4. Infecciones locales, especialmente abscesos, en los accidentes bothrópicos y lachesicos.
5. Síndrome Compartimental ( edema muscular con tensión de la fascia y que puede terminar en una mionecrosis extensa ),
debiendo indicarse fasciotomía para aliviar la isquemia del miembro afectado

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON EL SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE

Reacciones anafilácticas: Al estar formados por proteínas de gran peso molecular, actúan como antígenos que despiertan reacción
antígeno-anticuerpo que puede ser de dos tipos:
Tipo I o inmediata: Reacciona el antígeno con el anticuerpo fijo a los mastocitos liberando histamina y otras sustancias
inmunológicas. Es la reacción anafiláctica propiamente dicha, se inicia con rinorrea, estornudo, lagrimeo, enrojecimiento conjuntival,
congestión facial, prurito generalizado, urticaria, taquicardia e hipotensión. Las situaciones mas graves conllevan broncoespasmo o
edema laríngeo con gran dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensión arterial por shock cardiovascular
Tipo II o tardía: Las mediadas por hipersensibilidad tipo III, que aparece a los varios días o semanas del emponzoñamiento con
fiebre, artralgias, linfadenopatías, angioedema y urticaria. Puede aparecer glomerulonefrítis o síndrome nefrótico por deposito de
inmunocomplejos en glomérulos renales, o vasculitis como la púrpura de Shönlein-Henoch.

MEDIDAS GENERALES EN LOS ACCIDENTE OFIDICOS

1. Inmediatamente después haber sucedido el accidente ofídico del accidente el paciente debe ser mantenido en reposo, evitando
su deambulación con el objeto de evitar una mayor absorción del veneno circulante.
2. No se recomienda la aplicación de torniquetes por la posibilidad de agravar las lesiones locales, especialmente en los accidentes
botrópico y lachésico, además de haber demostrado poca eficacia y han contribuido a las gravedades de las lesiones
3. En el caso de los elápidos u otras especies cuyos venenos sean exclusivamente neurotóxicos, se puede intentar la aplicación de
torniquetes.
4. La aplicación de shock eléctrico u otros métodos similares, no han dado los resultados esperados, por lo que no se recomienda su
uso. La misma opinión se
tiene sobre la crioterapia y el uso de hielo local.
5. Trasladar de inmediato al un centro asistencial mas cercano donde cuenten con suero antiofídico polivalente ( SAOP )

LABORATORIO:
1. Identificar trastornos de los factores de la coagulación: Tiempo de Parcial de Tromboplastina Tiempo de Protombina, Tiempo de
Coagulación y Fibrinógeno.
2. Identificar trastornos de la hemoconcentración: Hematología Completa, Química sanguínea.
3. Identificar trastornos de la rabdomiolísiis: Creatinina fosfoquinasa ( CPKMB ), Deshidrogenasa Láctica (DHL) y Transaminasa
Oxalacética (TGO-TGP).
4. Mioglobina ( examen de orina simple ).
5. Gases arteriales y Electrolitos séricos.
6. Obtener grupo sanguíneo y Rh, cruzar paquete globular y tener disponibilidad de hemoderivados.
7. Radiografía de tórax simple.
8. Tomografía axial computarizada de cráneo
9. Electrocardiograma.
10. Evaluar enfermedades preexistentes y en función a ello realizar laboratorio dirigido.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL

1. Debe evitarse en la medida de lo posible caminar descalzo. Se recomienda el uso constante de botas de talle alto cuando se
deambula en las áreas agrícolas y selváticas.
2. Deben extremarse las precauciones cuando se ingrese a una zona de mayor oscuridad que contenga mucha vegetación. Es
importante detener la marcha por unos minutos para examinar el contorno en búsqueda de especies sospechosas.
3. No debe introducirse las manos en árboles huecos, hendiduras en las piedras u otros orificios en la maleza, porque pueden estar
habitados por ofidios de especies venenosas.
 Accidente Ofídico Bothrópico
Los responsables de más del 90% de los accidentes ofídicos en América pertenecen a la familia Viperidae. Las mordeduras de
serpiente o accidente ofídico se definen como una lesión cutánea provocada por la mordedura de una serpiente Viperidae, de la
subfamilia Crotalinae, del genero Bothrops. Seguida de la inoculación de sustancias tóxicas que lesionan los tejidos condicionando
alteraciones locales y sistémicas de gravedad variable. La representativa es la Bothrops asper, y se describe como una serpiente con
manchas triangulares al costado del cuerpo en forma de A, café negruzco con manchas negras bordeadas de amarillo. Encontrando a
veces un polimorfismo en el patrón de coloración en algunos ejemplares Amarillentos (Xánticos), pardo verdosos, marrones, miden
hasta 2.5 metros de largo son de dentición, solenoglifa.
1. Mecanismo de acción del veneno
• Lítico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema,
congestión, flictenas y necrosis tisular.
• Cardiovascular: Hipotensión arterial por actividad inhibidora de la enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatación y choque
hipovolémico por sangrado.
• Coagulante: La Batroxobina produce actividad pro coagulante similar a la trombina Llevando a una Coagulación Intravascular
Diseminada con activación del Factor X, fibrinógeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII.
• Hemorrágico: la acción de las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce daño endotelial, la
presencia de trombocitina inhibe la adhesión plaquetaria y la actividad de la trombolectina produce destrucción de las plaquetas. La
sangre escapa al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por el consumo de Fibrinógeno en la pequeña circulación y su
destrucción a nivel del sitio de origen (hígado) en lo que se llama el síndrome de Desfibrinación.
• Nefrotóxico: hipoperfusión renal, micro trombosis de la micro circulación cortical renal con necrosis cortical renal, necrosis tubular
aguda y nefritis intersticial

2. Manifestaciones clínicas
• Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas,
equimosis, necrosis tisular, linfangitis y lifadenopatía regional.
• Efectos sistémicos: incluyen colapso cardiovascular, coagulopatía severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis y hematuria u otras
manifestaciones dependiendo del órgano afectado por la actividad hemorrágica del veneno.

3. Clasificación de los Grados de Severidad de un accidente bothrópico

• Ausente: No hay signos locales ni sistémicos de envenenamiento después de seis horas del accidente (Mordedura “en seco” es
decir sin inoculación de veneno).
• Leve: dolor y edema local mínimo. No alteración de tiempos de coagulación. Ausencia de signos sistémicos.
• Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulación en un 50%.
• Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulación muy prolongados (más del 75%) o sangre no
coagulable.

5. Tratamiento
• Iniciar el A, B C, D, E de la reanimación inicial.
• Remitir al servicio de Urgencias de 2º ó 3º nivel para monitorización mínimo por 24 horas.
• Suspender vía oral.
• Oximetría y monitoreo cardíaco.
• Solicitar tiempos de Protrombina, Parcial de Tromboplastina, Coagulación (LeeWhite), niveles de Fibrinógeno, productos de
degradación del Fibrinógeno (PDF), parcial de orina y pruebas de función renal.
• Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y
Amikacina (Ciprofloxacino en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos. (considerar doble esquema según
severidad).
• Analgesia con Acetaminofén, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.
• Profilaxis antitetánica previa neutralización del veneno con pruebas de coagulación normales.
• Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno ó Yodo-polivinil-pirrolidona).
• Intubación Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.
• Suero Antiofídico con actividad neutralizante para venenos de serpientes de la subfamilia Crotalinæ. El antídoto es el Faboterápico
polivalente antiviperino con capacidad neutralizante de 780 DL50 de veneno deshidratado de Bothrops sp. y 790 DL50 de veneno
deshidratado de Crotalus sp. (ANTIVIPMYN®). El faboterápico o antiveneno debe diluirse en solución fisiológica exclusivamente, ya
que se cristaliza si se utiliza otro tipo de vehículo, Se recomienda diluir cada frasco en 25 a 50 ml. dependiendo la cantidad de
antiveneno a ministrar, utilizando una vía independiente, a un goteo de 10 gotas por minuto durante los primeros 30 minutos, para
detectar una posible reacción anafiláctica, en caso de no presentarse, continuar la infusión dentro de los 90 a 120 minutos
posteriores. Si persisten los signos y síntomas deberá ministrarse cada 4 h. la misma dosis inicial de faboterápico. Es importante
recordar que en los niños, la dosis debe calcularse al doble, debido a que tienen una superficie corporal menor.
Una vez corregido el edema y las alteraciones de laboratorio continuamos con la dosis de sostén que es el 50% del total de la dosis
de ataque dividido en tres administrado cada 6 hrs.

6. Complicaciones y pronóstico
• Hemorragias.
• Shock hipovolémico.
• Necrosis distal por isquemia secundaria a inoculación intraarterial.
• Evento cerebro vascular hemorrágico.
• Insuficiencia renal aguda.
• Síndrome compartimental.
• Infecciones del área mordida.
• El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.
https://www.ssaver.gob.mx/citver/files/2014/03/Accidente-Of%C3%ADdico-Bothr%C3%B3pico.pdf

Accidente ofídico crotálico

Las mordeduras de serpiente o accidente ofídico se definen como una lesión cutánea provocada por la mordedura de una serpiente
Viperidae, de la subfamilia Crotalinae, del género Crótalos. Seguida de la inoculación de sustancias toxicas que lesionan los tejidos
condicionado alteraciones locales y sistémicas de gravedad variable. La representativa es la serpiente de cascabel Crotalus dirissus,
es una serpiente de características escamosa en todo el cuerpo, con un patrón de color caracterizado por un par de rayas
longitudinales en el cuello que dan paso a diamantes en el cuerpo y una cola oscura, generalmente negra. La cola posee un cascabel
o crótalo en el extremo. Llegan a medir hasta cerca de 2 mts. y es de dentición solenoglifa.

1. Mecanismo de acción del veneno

• El veneno de las serpientes es un líquido viscoso de color amarillento o transparente.
• Se trata, básicamente, de un tipo de saliva químicamente muy compleja con gran variedad de actividades enzimáticas y
farmacológicas, y se considera como una de las secreciones orales más complejas de los vertebrados.
• El veneno tiene tres efectos principales que pueden variar en intensidad según la especie, edad y ubicación geográfica de la
serpiente.
• La función principal del veneno es facilitar la captura y digestión de la presa
• Los venenos contienen alrededor de un 25% de sólidos totales, de los cuales el 70 a 90% están constituidos por proteínas y
polipéptidos.
• El restante 10 a 30% de los solutos están constituidos por una amplia gama de sustancias orgánicas de bajo peso molecular como
carbohidratos, péptidos pequeños, aminoácidos libres, aminas biógenas, nucleótidos, compuestos inorgánicos y elementos tanto
aniónicos como catiónicos.
• El veneno en este tipo de serpientes, tiene tres efectos principales que pueden variar en intensidad según la especie, edad y
ubicación geográfica de la serpiente:
− Neurotóxico: producida por una neurotoxina con actividad sobre el sistema nervioso periférico y los pares craneales por
efecto bloqueador sobre la unión neuromuscular.
− Miotóxico: ocasionado por una miotoxina con actividad rabdomiolítica intensa. Produce licuefacción de la musculatura
estriada con dolores intensos.
− Procoagulante: se debe a la acción de enzimas procoagulantes sobre la protrombina y el factor X, que llevan a coagulopatía
de consumo.

2. Manifestaciones clínicas
• La aparición de signos y síntomas después de la mordedura por una serpiente, varía ampliamente no solo en la gravedad del
compromiso, sino en el tipo de manifestaciones, las cuales están directamente relacionadas con la cantidad de veneno inoculado.
• El 20% de los casos se reportan como frías, o mordeduras en seco, es decir, no existe envenenamiento.
• Se pueden identificar efectos locales y sistémicos:
− Efectos locales: dolor, de intensidad variable, hemorragia y edema progresivo, que afecta la extremidad inoculada, flictenas,
equimosis, necrosis tisular.
− Efectos Sistémicos: midriasis paralítica, diplopía, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, fascies de Rosenfeld, signo
de “cuello roto”por parálisis de los músculos cervicales (XI par), debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla renal aguda por
mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis, paro respiratorio.
• Puede haber colapso cardiovascular, coagulopatía severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis, hematuria, u otras
manifestaciones dependiendo del órgano afectado por la actividad hemorrágica del veneno.

3. Diagnóstico
• Se realizará con una buena Historia Clínica detallada.
• Antecedente de la mordedura.
• Basándose en los signos y síntomas de acuerdo a los criterios de Christopher y Rodning complementándose con estudios de
laboratorio, que deberán incluir biometría hemática, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial,
fibrinógeno, INR, CK EGO.
• Generalmente el grado de envenenamiento por clínica puede ser subjetivo, por lo que se recomienda utilizar el método de Lee-
White20 para determinar si existen trastornos de coagulación y realizar en forma inmediata el diagnóstico del grado de
envenenamiento real e iniciar el tratamiento.

4. Tratamiento
• Iniciar el A, B C, D, E de la reanimación inicial.
• Remitir al servicio de Urgencias de 2º ó 3º nivel para monitorización mínimo por 24 horas.
• Suspender vía oral.
• Oximetría y monitoreo cardíaco.
• Solicitar tiempos de Protrombina, Parcial de Tromboplastina, Coagulación (LeeWhite), niveles de Fibrinógeno, productos de
degradación del Fibrinógeno (PDF), parcial de orina y pruebas de función renal.
• Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y
Amikacina (Ciprofloxacino en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos.(considerar doble esquema según severidad )
• Analgesia con Acetaminofén, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.
• Profilaxis antitetánica previa neutralización del veneno con pruebas de coagulación normales.
• Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno ó Yodo-polivinil-pirrolidona)
• Intubación Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.
• Suero Antiofídico con actividad neutralizante para venenos de serpientes de la subfamilia Crotalinæ. El antídoto es el
Faboterápico® polivalente antiviperino con capacidad neutralizante de 780 DL50 de veneno deshidratado de Bothrops sp y 790 DL50
de veneno deshidratado de Crotalus sp (antivipmyn). El faboterápico o antiveneno debe diluirse en solución fisiológica
exclusivamente, ya que se cristaliza si se utiliza otro tipo de vehículo, Se recomienda diluir cada frasco en 25 a 50 ml. dependiendo la
cantidad de antiveneno a ministrar, utilizando una vía independiente, a un goteo de 10 gotas por minuto durante los primeros 30
minutos, para detectar una posible reacción anafiláctica, en caso de no presentarse, continuar la infusión dentro de los 90 a 120
minutos posteriores. Si persisten los signos y síntomas deberá ministrarse cada 4 hrs. la misma dosis inicial de faboterápico. Es
importante recordar que en los niños, la dosis debe calcularse al doble, debido a que tienen una superficie corporal menor.
Una vez corregido el edema y las alteraciones de laboratorio continuamos con la dosis de sostén que es el 50% del total de la dosis
de ataque dividido en tres administrado cada 6 hrs.

5. Complicaciones y pronóstico
• Hemorragias.
• Shock hipovolémico.
• Necrosis distal por isquemia secundaria a inoculación intraarterial.
• Evento cerebro vascular hemorrágico.
• Insuficiencia renal aguda.
• Síndrome compartimental.
• Infecciones del área mordida. El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo

6. Reacciones secundarias
La complicación más frecuente luego de la aplicación del suero antiofídico, es la aparición de reacciones de hipersensibilidad; éstas
pueden ser inmediatas o tardías.
En caso de anafilaxia, se debe suspender la infusión del faboterápico y se recomienda la ministración de metilprednisolona y
difenhidramina por vía intravenosa, Se deberá reiniciar la infusión de antiveneno ya que es el tratamiento indicado para bloquear la
acción del veneno como se recomienda al inicio.

7. Recomendaciones
El uso de plasma fresco congelado para corregir trastornos de coagulación actualmente no se recomienda.
Deben practicarse controles de laboratorio como son biometría hemática, TP, TPT, CK, tiempo de trombina, plaquetas examen
general de orina.
En caso de mordedura de serpiente se recomiendan las siguientes acciones:
¿Qué hacer?
• Alejarse lo más pronto del animal que lo mordió.
• Conservar la calma y solicitar ayuda
• Anotar la hora en que sucedió el accidente.
• Es necesario tratar de identificar a la serpiente.
• Llevar al herido al hospital más cercano.
• Quitar los anillos o cualquier otro objeto constrictivo.
• Inmovilizar el área afectada.
¿Qué no hacer?
• No permitir que la persona se esfuerce demasiado.
• No aplicar torniquetes.
• No aplicar compresas frías o calientes en la zona de la mordedura.
• No cortar el área de la mordedura.
• No tratar de succionar el veneno.
• No dar medicamentos al paciente.
• No administrar nada por vía oral.
De los pacientes que sobreviven, 7% a 14% quedan con algún tipo de secuela, generalmente asociada a la pérdida o limitación
funcional de la extremidad comprometida.
https://www.ssaver.gob.mx/citver/files/2014/03/Accidente-Of%C3%ADdico-Crot%C3%A1lico.pdf

Accidente Ofídico Micrurus

1. Mecanismo de acción
El veneno micrúrico es neurotóxico, hemolítico y cardiotóxico

2. Manifestaciones clínicas
• Precozmente, adormecimiento de la lengua y extremidades
• Parálisis fláccida de los músculos inervados por los nervios craneales III, IV, V, VI, VII, VIII (rama vestibular), IX, X y XI.
• Facies neurotóxicas, cefaloplejias
• Visión borrosa, estrabismo, disfagia, disfonía, glosoptosis, sialorrea y broncorrea
• Parálisis del diafragma y los músculos intercostales pueden ocasionar la muerte por asfixia mecánica
• Manos y pies péndulos, angustia, opresión torácica, constricción faríngea, estridor laríngeo, espasmo de glotis
• Hipotensión arterial, midriasis, estasis visceral, palidez, sudoración, hipotermia, cianosis, hipotonía muscular, cuadriparesia y
arreflexia osteo-tendinosa
• Menos comunes depresión miocárdica, arritmias cardíacas o imágenes electrocardiograficas de lesión
 3. Diagnostico diferencial botulismo:
Las 12 D
-Dilatación pupilar
-Debilidad facial
-Debilidad ocular
-Disfagia
-Disartria
-Descendente parálisis
-Diplopia
-Dry mouth (boca seca)
-Disfonía
-Dificultad para levantar la cabeza
-Diafragma paralítico
-Disminución refeljo nauseoso

4. Tratamiento
Asintomáticos: observación obligatoria por 24 horas, monitoreo neurológico y respiratorio, gases arteriales seriados, EKG, soluciones
IV y prevención tétanos
Sintomáticos (todos se consideran graves):
•Ingreso a UCI
•Intubación endotraqueal
•Ventilación mecánica
•Pirofosfato tiamina en infusión IV (Be-Fosfin ampolla 50mg) con antihistamínico IV previo
•Hidrocortisona IV c/6 horas
•Antibióticos, toxoide tetánico
•Monitoreo cardíaco
•El SAOP-UCV es ineficaz
•Suero antimicrúrico: 1 – 3 ampollas o frascos ampollas diluidos en 100 ml de solución glucosada o fisiológica IV en 1 hora, con
evaluación continua de: fuerza muscular, automatismo respiratorio y gasometría, repetir SOS

5. Contraindicaciones
• fármacos opiodes (fentanilo), relajantes musculares y antibióticos aminoglicósidos
•Niños y embarazadas reciben las dosis de suero antimicrúrico sugeridas

6. Criterio de alta
Ausencia parálisis respiratoria
Fuerza muscular normal
Manual de Intoxicaciones Dr. Manuel Ramírez Sánchez Medico toxicólogo