Proceso de Parto Normal o Eutócico
Mecanismos del Parto en Presentación Cefálica de Vértice
La presentación cefálica en modalidad de vértice es la forma más frecuente que adopta el feto durante el trayecto de
salida a través del canal del parto y además resulta ser la más fisiológica al momento del parto.
Para lograr su propósito, el mecanismo comprende 6 tiempos (algunos de ellos ocurren simultáneamente):
1. Primer tiempo: flexión y orientación o acomodación de la cabeza fetal en el estrecho superior de la pelvis
2. Segundo tiempo: encaje y descenso de la cabeza
3. Tercer tiempo: rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros
4. Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza (cornada) y descenso de los hombros
5. Quinto tiempo: rotación externa de la cabeza y rotación interna de los hombros
6. Sexto tiempo: expulsión o desprendimiento total
El inicio de trabajo de parto, la rotura de membranas y las contracciones uterinas más intensas ayudan a enderezar al
feto y hacer que este tome la forma de un cilindro para que pueda atravesar mejor el canal del parto. En el fondo, estos
mecanismos del parto son fenómenos pasivos que se dan como consecuencia de la actividad contráctil del útero en el
período de dilatación y la fuerza pujos maternos más las contracciones durante el expulsivo.
Primer tiempo: Acomodación de la cabeza fetal en el estrecho superior de la pelvis (Flexión y Orientación)
En el primer tiempo del parto, la presentación se encuentra por sobre el estrecho superior de la pelvis, en una actitud
indiferente, es decir, no está flectada ni deflectada la cabeza. Para acomodarse en la pelvis materna, la cabeza debe
orientarse y luego debe flexionarse.
Orientación
La cabeza generalmente se orienta a los diámetros oblicuos de la pelvis, en algunos casos permanece en transverso. Si
nos centramos en la variedad de posición OIIA, se va a ubicar en el diámetro oblicuo izquierdo porque ofrece el mayor
diámetro (12.5 cm) y permite que el feto no choque con los huesos pelvianos y así pueda descender sin problemas.
Flexión
Para flexionarse, la cabeza debe realizar un movimiento denominado de palanca que hace que la cabeza del feto pase de
una posición indiferente (donde ofrece el diámetro occipitofrontal (OF)) a una posición intermedia de flexión, donde
ofrece diámetro suboccipitofrontal (SOF).
El movimiento de flexión se logra gracias a las contracciones uterinas. La onda de la contráctil
pasa a través de la columna vertebral del feto hasta el agujero occipital. En este punto, se
encuentran “las palancas”, una posterior que va a iniciar en el orificio occipital hasta el hueso
occipital (roja), y una segunda hacia anterior que va a ir del agujero occipital, atravesando
todo el macizo facial( café), siendo un brazo mucho más largo. Una vez que la contracción
pasa el agujero occipital, la presión se va a generar en la palanca más larga (anterior),
haciendo que la posterior ceda y va a generar la flexión de la cabeza fetal.
Segundo tiempo: Descenso y Encaje de la cabeza fetal
Ahora es el proceso de introducción y descenso de la cabeza fetal a través del
canal de parto.
Descenso
El feto baja por el canal siguiendo la curva de la pelvis. Con un movimiento de
deslizamiento del parietal posterior sobre el promontorio del sacro, cae en la
concavidad del sacro, lo que le permite descender con mayor facilidad. El
parietal anterior se introduce secundariamente en la excavación, deslizándose
por detrás de la sínfisis del pubis. Esto lo hace de una manera sinclítica o
asínclítica, siendo esta última la más frecuente.
- sinclitismo: cuando la sutura sagital del feto está paralela o coincide
con el diámetro transverso de la pelvis. Esto hace que ambos huesos parietales están en igual proporción hacia
anterior y posterior.
- asinclitismo: cuando la sutura sagital del feto NO coincide con el diámetro transverso de la pelvis y por ende los
huesos parietales están en distinta proporción hacia anterior o posterior.
- asinclitismo anterior (Narguilé): cuando la sutura sagital está más próxima a la región sacra, porque
estará en mayor proporción los huesos parietales hacia anterior.
- asinclitismo posterior (Litzmann): cuando la sutura sagital se acerca más hacia el pubis, porque habrá
una mayor proporción de hueso parietal hacia posterior.
La cabeza del móvil fetal va realizando movimientos de lateralización mientras desciende y se acomoda a cada uno de
los estrechos de la pelvis (en bajada de campana). Por estos movimientos se va a generar el asinclitismo en el descenso.
Encajamiento
La presentación se considera encajada cuando el vértice del polo cefálico se encuentra en el tercer plano de Hodge (a
nivel E0 o espinas ciáticas) y el diámetro biparietal por lo tanto se encuentra en el estrecho superior de la pelvis.
✱ En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya descenso
adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es
consecutivo a una o más de cuatro fuerzas: 1) presión del líquido amniótico; 2) presión directa del fondo uterino
sobre la pelvis durante las contracciones; 3) esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos,
y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
Tercer tiempo: Rotación interna de la cabeza fetal y acomodación de los hombros
En este tercer tiempo, a medida que va descendiendo el feto, ocurre una acomodación de la presentación fetal en el
estrecho inferior de la pelvis a través de una rotación interna, y simultáneamente está ocurriendo la acomodación de los
hombros en el estrecho superior de la pelvis. Además, es en este momento cuando la cabeza fetal termina el movimiento
de flexión y finalmente adopta una posición de flexión máxima, ofreciendo así el diámetro suboccipitobregmático
(SOB).
Rotación Interna de la cabeza
El móvil fetal debe realizar este movimiento para que pueda coincidir la sutura sagital con el diámetro anteroposterior
del estrecho inferior de la pelvis, es decir, en occipito-púbica (OP) para que así el feto pueda ser expulsado del canal de
parto. Si la variedad de posición del feto es OIIA, este debe hacer una rotación interna de 45º para llegar a OP (en está
posición logra salir el feto del canal de parto para nacer “mirando al suelo”). Al llegar a la posición OP, el diámetro fetal
suboccipitobregmático se acomoda al diámetro subcoxis-subpúbico (8,5 cm).
Todo este proceso se explica por la ley de Sellheim, que gracias al facilimun de flexión, que es el punto de mayor
flexibilidad del feto, que en el caso de la presentación cefálica de vértice es la nuca o el borde inferior del occipucio,
quedando este en relación a la pubis. Así, la cabeza del feto rechaza al coxis, haciendo que esta estructura se amplíe
hacia atrás, aumentando el diámetro hasta 11 cm (retropulsión del coxis) y así pasar por el canal y salir.
✱ Cuando realizamos el tacto vaginal al momento previo al parto y encontramos que la variedad de posición no se
encuentra aún en OP, debemos ayudarla con la rotación. Le pedimos a la mujer que puje y mientras ella puja
nosotros con una mano ayudamos a rotar la cabeza para lograr que el occipucio quedé orientado hacia el pubis.
Existen varias teorías para explicar la rotación interna de la cabeza fetal. La más aceptada parece ser aquella que la
explica por la contrapresión de los músculos perineales, especialmente del músculo elevador del ano, al impulso inferido
al feto por la presión intrauterina durante la contracción.
Acomodación de los hombros
El diámetro biacromial (12 cm) se acomoda en el estrecho superior de la
pelvis y “busca” un diámetro para poder descender. Este diámetro suele ser
el transverso de la pelvis, dado que al ser el biacromial perpendicular al
diámetro SOB, cuando la posición de la presentación queda en OP, los
hombros quedarán hacia el transverso de la pelvis.
Cuarto tiempo: Desprendimiento de la cabeza (“cornada”) y descenso de los hombros
Una vez que la presentación cefálica se ha acomodado y ha superado el estrecho inferior de la pelvis, debe comenzar a
salir del canal vaginal.
Desprendimiento de la cabeza
En este tiempo de desprendimiento de la presentación, ocurre un movimiento de deflexión o de extensión que se logra
gracias que la nuca o el occipucio se “ancla” con el pubis y ejerce un efecto de palanca, permitiendo que el feto se apoye y
comience a salir paso a paso cada una de las partes de la cabeza fetal. Es aquí donde ocurre la retropulsión del coxis para
que así permita la salida de la cabeza. El orden de salida es: bregma, frente, cara y mentón.
Todo esto se da gracias a las contracciones uterinas y los pujos maternos durante el expulsivo.
Descenso de los hombros
En este momento de cornada los hombros descienden simultáneamente con la cabeza, solamente que los hombros lo
hacen en un solo movimiento y descienden con mayor rapidez comparado con la cabeza fetal
Quinto tiempo: Rotación externa de la cabeza fetal y rotación interna de los hombros
En esta etapa ya salió la cabeza fetal del canal de parto y debe re-acomodarse para que así puedan salir los hombros y
posteriormente el resto del cuerpo.
Rotación externa de la cabeza fetal
El occipito del feto se acomoda y se mueve desde el OP hacia el OIIA nuevamente (“muestra la cara”). Es muy importante
tener en cuenta que hay que rotar la cabeza fetal a la posición en la que estaba anteriormente a la posición OP (si estaba
en OIIA, volver a esa, si estaba en OIDA también debe volver a esa) para que puedan quedar los hombros en paralelo con
el diámetro anteroposterior de la pelvis. En el caso de que no sepamos nada sobre la paciente, por ejemplo cuando
pasamos directo al parto y se salta el preparto, y solo conocemos que el feto está en cefálica, primero tenemos que
probar girando al lado más frecuente (a la izquierda) y si eso falla rotar al lado contrario.
Rotación interna de los hombros
Junto con el movimiento externo de la cabeza, se logra la restitución de los hombros. Ocurre una acomodación del
diámetro biacromial con el subsacro-subpúbico quedando en paralelo con el diámetro anteroposterior de la pelvis y la
sutura sagital queda en perpendicular a este diámetro. Esto se traduce en que el hombro anterior queda hacia la pubis y
el hombro posterior hacia la horquilla vulvar
✱ En muchas ocasiones, especialmente en primigestas, el profesional que atiende el parto ayuda al feto en su
rotación cefálica externa para colaborar a la rotación interna de los hombro
Sexto tiempo: Desprendimiento total (expulsión del feto)
La expulsión corresponde al sexto y último tiempo del mecanismo de parto. En este momento ocurre primero la salida
del hombro anterior, que debe desencajar con un movimiento hacia abajo y luego el hombro posterior con un
movimiento hacia arriba.
Después de la salida de los hombros, sale el tronco, las nalgas y las EEII con un movimiento lateral de inflexión rápida
del diámetro bitrocantéreo del feto y así sale todo el bebé del útero y nace wii.
Fisiología de la Contracción Uterina (CU)
Las contracción uterina corresponde a la activación de la musculatura lisa del miometrio que hace que las fibras de esta
se contraigan. Las CU de trabajo de parto generan en sus inicios modificaciones cervicales y otra serie de fenómenos para
luego al momento del expulsivo, generar una presión de expulsión con la finalidad de que el feto salga de la cavidad
uterina y nazca.
Característica de las CU
- triple gradiente descendente (propagación, intensidad y
duración)
- propagación: desde el fondo o cuerpo uterino hacia el
cérvix
- intensidad: mayor intensidad en el fondo
- duración: mayor duración en el fondo uterino, varía
entre 30 a 90’’, en fase activa duran alrededor de 1’
- frecuencia: > 3 en 10’ (para decir que está en TDP)
Estas características van a variar en su valor dependiendo de la etapa
del parto en la que se encuentre.
Primer Período Segundo Período
- duración: > 30’’ - duración: > 30’’
- intensidad: 30 mmHg promedio - intensidad: 45-55 mmHg promedio
- frecuencia: 3-4/10’ - frecuencia: 4-5/10’
- tono: 10 mmHg promedio - tono: 12 mmHg promedio
- actividad uterina: 187 UMV - actividad uterina: 235 UMV
Conceptos relacionados con la contractibilidad uterina
- dinámica uterina: hace referencia a la presencia de contracciones uterinas.
- trabajo uterino: es la suma de todas las intensidades en un período de tiempo (esfuerzo contráctil) y se mide en
mmHg
- actividad uterina: es la intensidad por la frecuencia de las contracciones y se mide en unidades de montevideo
(UMV)
Rol Hormonal en las Contracciones Uterinas
Uterotropinas
Es el nombre genérico con el que se conocen las hormonas encargadas de la activación miometrial.
Estrógenos: tiene varias acciones a nivel miometrial que permiten la activación. Aumentan la expresión de la conexina
43 (GAP junction), mejorando la sincronización de las fibras musculares miometriales. Aumenta la expresión de los
receptores miometriales a uterotoninas, permitiendo la estimulación miometrial. Pueden influenciar la contractilidad
uterina por una acción directa sobre el miometrio o indirectamente, aumentando la liberación de oxitocina de la
glándula pituitaria o de las prostaglandinas provenientes del útero
Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulación miometrial, producen una intensa contracción del músculo uterino. Son de
origen endocrino (hipófisis) o paracrino (placenta/membranas ovulares). En la fase de activación del trabajo de parto
aumenta su concentración en el líquido amniótico y plasma materno.
Oxitocina: su función es mantener y ayudar en la progresión del trabajo de parto ya establecido. Si el miometrio no está
activado, la oxitocina no puede ejercer su acción. La oxitocina es, además, la encargada de la involución uterina post
parto, en efecto, su máxima expresión ocurre en el expulsivo y puerperio inmediato.
Prostaglandinas (Pg): mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del trabajo de parto; si bien producen
contracciones, es 100 veces menos potente que la oxitocina.
Endotelina 1: es un péptido vasoconstrictor de alta potencia, producido por amnios y corion; se ha demostrado su alta
concentración en el líquido amniótico, principalmente durante el trabajo de parto. Sin embargo, se desconoce su real
participación en el mecanismo fisiológico del parto.
Factor activador plaquetario: sustancia liposoluble secretada por basófilos en respuesta al estímulo de IgE. Es producido
por membranas ovulares y macrófagos, presentes en alta cantidad en la decidua parietal. Es la uterotonina más potente
conocida (1000 veces más potente que la endotelina). Tendría un rol importante en la mantención de la fase de
estimulación miometrial.
Rol en la Relajación Uterina
Progesterona: la placenta es la principal fuente de producción de progesterona, la cual ejerce un bloqueo de la actividad
del miometrio y existe controversia sobre una reducción de este bloqueo como factor desencadenante del parto
Períodos del parto
1. Primer período del parto: borramiento y dilatación
2. Segundo período del parto: expulsivo
3. Tercer período del parto: alumbramiento
4. Cuarto período del parto: 1 a 2 (hasta 4 hrs) post alumbramiento (no todas las escuelas de obstetricia la incluyen)
Hay 3 focos que tenemos que tener en cuenta para ejercer nuestros cuidados que son el bienestar materno, la progresión
del proceso y el bienestar fetal. Si bien, entregamos nuestros cuidados de manera simultánea a los 3 focos, siempre
vamos a tener uno que es prioritario según nuestra valoración y el período del trabajo de parto.
Primer Período - Borramiento y dilatación del cuello uterino
Corresponde al inicio del trabajo de parto con los primeros signos de modificaciones cervicales (cuello central o semi
central, con cierto grado de borramiento y dilatación 1-2 cm) y con 2 a 3 contracciones en 10 minutos, hasta una
dilatación completa (10 cm). Esta fase se subdivide en 2: fase latente y fase activa.
✱ dilatación de multípara: cuello del útero acortado, blando y con el orificio externo entreabierto (esto no debe
confundirse con inicio del TDP).
✱ Las multíparas con una dinámica uterina menor logran producir las modificaciones características del TDP, a
diferencia de las nulíparas.
Fase Latente
Inicio del trabajo de parto hasta que alcanza una dilatación de 4 cm y se caracteriza por la presencia de contracciones
variables en cuanto a intensidad y duración.
- se espera una dinámica de 2-3 en 10’
- duración hasta 20 horas en la primigesta y 14 horas en la multípara.
Fase Activa
Desde los 4 cm hasta la dilatación completa del cuello uterino. Aquí existe un aumento en la regularidad, intensidad y
frecuencia de las contracciones y hay una rápida progresión de la dilatación.
- ideal que aquí tengamos una dinámica uterina activa de 4-5 en 10’, pero aceptamos una normal de 3 en 10’)
- en las nulíparas fase activa hay 100% borramiento → en ellas primero se borra
y luego se dilata
- en multíparas se borra y se dilata al mismo tiempo por eso en fase activa se acepta borramiento entre 80-90%
A su vez, esta fase tiene 3 subfases.
1. Fase de Aceleración: desde 3 hasta 6 cm. En esta etapa el progreso de la dilatación comienza a aumentar su
velocidad, y por tanto se llega en menor tiempo a los 6 cm en comparación con cuanto demora en alcanzar los 3
cm el cérvix en la fase latente.
2. Fase Máxima: entre los 6 y 8 cm de dilatación. Aquí es donde más rápido avanza la dilatación.
3. Fase de Desaceleración: desde los 8 hasta la dilatación completa. En esta fase disminuye la velocidad a la que
avanza la dilatación y aquí predomina el progreso del descenso fetal (es más rápido).
*velocidad de dilatación: multíparas: 1,5 cm/hr vs nulíparas: 1,2 cm/ hr
*velocidad del descenso fetal: multíparas: 2 cm/hr vs nulíparas: 1 cm/ hr
Progresión del Primer Período
Un progreso correcto conlleva a que se alcance una dilatación completa y un adecuado descenso fetal. Esto se logra
gracias al mecanismo activo, que son las contracciones uterinas, que a su vez, desencadena fenómenos pasivos que van a
llegar a cabo un buen avance en la dilatación. Los fenómenos pasivos corresponden a: borrado y dilatación del cérvix,
ampliación del segmento inferior, expulsión del limo o tapón mucoso, formación de la bolsa de aguas y el encajamiento
y descenso fetal.
- el borramiento se une el OCI con el OCE
- ampliación del segmento inferior: contracciones provocan que se extienda esta parte del uterino
- expulsión limo/tapón mucosa: es progresiva y paulatina
- formación bolsa de aguas: valoración si están integras, lisas, abombadas, rotas
- encajamiento y descenso del feto
Para valorar la progresión debemos tener en cuenta:
- la dinámica uterina → control dinámica cada 1 hr cuando no está con
aceleradores del TDP y 30’ si está con oxitocina
- realizar tacto vaginal cuando corresponda
✓ si o si hay uno de ingreso
✓ cuando se ve progreso podemos hacer otro tacto o hay signos de alarma ()
✓ lo que más me va a importar en el momento del TV es la presentación fetal, después viene todo lo demás
Descripción del TV
Posición del cuello, consistencia, borramiento, dilatación, estado de las membranas y aspecto de LA si corresponde,
presentación feta y variedad posición, grado encajamiento (espina) + bienestar fetal (LCF)
✱ en caso de miso: agregar número de dosis y hora de la dosis (14:00 hrs 2º dosis misoprostol 50 mg en FSV)
Bienestar materno
El objetivo durante la fase latente es privilegiar el bienestar materno por sobre la progresión del trabajo de parto y en la
fase activa nos enfocamos en mantener o recuperar el bienestar materno sin vulnerar la progresión del trabajo de parto.
- BMSP2: escala bienestar materno en situación de parto
- enfoque multidimensional
○ CSV
○ Respiración
○ Alimentación
○ Patrones intestinales y vesicales
○ Actividad y reposo
○ Autocontrol del dolor con medidas integrativas
○ Área socio afectiva resuelta (acompañamiento de persona significativa)
- toda mujer tienen derecho a analgesia para el parto (farmacológica con la
peridural o el óxido nitroso y además medidas integrativas como hidroterapia)
→ GES analgesia del parto
Bienestar fetal
El objetivo es mantener bienestar fetal sin desproteger el bienestar materno y progresión del trabajo de parto
- es un cable a tierra: podemos hacer muchas cosas para el bienestar materno y progresión hasta que pasa algo en
el bienestar fetal que lo altera y por ende nos aterriza y nos hace frenarnos, pensar y tomar otras medidas o ir con
más paciencia
- pasa por episodios de hipoxia transitorias y recurrentes → cuando las
contracciones alcanzan su peak → no debería tener mayores repercusiones en un
escenario normal y fisiológico
- métodos clínicos
● maniobras de Leopold (la 1ra y 2da más importantes →presentación y
situación hacia donde esta el dorso fetal)
● auscultación LCF
■ auscultación convencional de LCF: por 1 minuto con pinard o con sonicaid cada 30’
■ auscultación intermitente: con pinard o sonicaid que se hace por 1
minutos cada 15’ → cuando NO hay monitor
● MMMF → en general cuando está muy activo significa que aun le falta
mucho tiempo, en cambio cuando ya está en trabajo de parto son menores
los movimientos porque el feto está en flexión activa y de ovoide listo
pa salir (esto NO significa que no se va a mover nunca más)
- métodos biofísicos
● monitor electrónico
Intervenciones
- dependiendo del riesgo
- medidas integrativas: posición materna que favorezca el descenso y bienestar fetal
- medidas generales: vvp, suero, etc
- medidas de conducción
● amniotomía (rotura de membranas)
● aceleración con oxitocina
● anestesia de conducción
- fomentar la autovalencia materna siempre que sea posible
- manejo adecuado del dolor
✱ Si la analgesia se utiliza en fases más tempranas (latente), está demostrado que sí puede enlentecer más la
duración del trabajo de parto; en cambio cuando ya se utiliza en fase activa o de 6 cm no va a tener un efecto
enlentecedor. Al menos debería tener 4 cm de dilatación (siempre y cuando la paciente tolere, si el dolor es
demasiado se puede poner antes y conversar con el anestesiólogo)
Segundo Período del Parto: Expulsivo
El expulsivo se define como la etapa que ocurre desde la dilatación completa del cérvix (10 cm) hasta la salida completa
del recién nacido.
En este período existe un aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas (4-5 en 10’) y de su intensidad (35-45
mmHg), hay una necesidad de pujo intenso como consecuencia de la presión que ejerce la presentación fetal sobre las
estructuras nerviosas rectales y pararrectales. También existen otros signos que nos orientan a decir que la mujer se
encuentra en el expulsivo, por ejemplo, una abundante eliminación del tapón mucoso, la ruptura espontánea de
membranas si es que éstas no se rompieron durante el período anterior, la paciente suele presentar náuseas y vómitos
(no por intolerancia oral sino que por acción mecánica) y puede requerir mayor analgesia.
Esta etapa se divide en 2 fases:
Fase pasiva o Expulsivo Inminente
Hay dilatación completa sin pujo materno. Además, el feto no ha encajado completamente ni ha rotado internamente.
Fase Activa o Expulsivo Franco
Hay dilatación completa con pujo materno. El feto ha encajado completamente y ha rotado internamente (corresponde
aproximadamente al 4to tiempo del mecanismo de parto).
Si las membranas no se han roto aún, este es el momento en donde sí o sí ocurre la REM.
La duración del período expulsivo va a depender de si la paciente es nulípara o multípara y de si utiliza analgesia
peridural para el parto o no.
Progresión
Una correcta progresión culmina con la salida completa del feto del canal vaginal materno. Para ello deben ocurrir
ciertos mecanismos tanto activos como pasivos. Dentro de los mecanismos activos podemos encontrar las contracciones
uterinas y los pujos maternos. Como consecuencia de estos, el fenómeno pasivo principal que ocurre es la expulsión
fetal.
Para valorar la progresión de este período, debemos evaluar:
- descenso fetal a nivel del piso pélvico
- variedad de posición previa
- distensibilidad del periné
- presencia de dinámica uterina activa y efectiva
- presencia de alteraciones cutánea o vasculares en la zona vulvar: várices vulvares
- indemnidad o no de las membranas ovulares
- presencia de aceleración oxitócica
Bienestar Materno
Nuestro objetivo es procurar un cuidados expectante focalizado en las capacidades físicas, sensitivas y afectivas de la
madre
Aspectos importantes a valorar:
- capacidad física de la madre para enfrentar este período
- presencia de dolor
- presencia de náuseas y vómitos
Bienestar Fetal
Nuestro objetivo es prevenir y pesquisar oportunamente complicaciones que puedan afectar la salud del RN.
Importante considerar los siguientes elementos en la valoración:
- LCF
- registro cardiográfico o registro del MEFI
- características del líquido amniótico
Intervenciones de Enfermería en el Expulsivo
- para favorecer un ambiente íntimo y apropiado para el cuidado integral
- proporcionar un ambiente físico cálido y acogedor
- presencia de una compañía significativa
- participación activa del acompañante
- posición adecuada para la mujer
- mantener un campo con técnica estéril
- para facilitar la naturalidad del proceso
- fomentar la salida espontánea del feto
- respetar los tiempos del mecanismo del parto
- alentar en todo momento la participación de la madre
- evitar la salida brusca de la cabeza fetal
- proteger adecuadamente la zona perianal de la madre
- realizar episiotomía sólo en los casos necesarios
- para una recepción adecuada del RN
- extracciçon suave del RN
- pinzamiento del cordón umbilical al minuto de nacimiento
- favorecer eliminación adecuada de secreciones (al sacar al bebé, sostenerlo con la cabeza lateralizada y
en trendelemburg)
- iniciar contacto precoz piel-piel, al menos por 50 minutos
- resguardar la intimidad entre madre-padre-RN
Tercer Período del Parto: Alumbramiento
El período del alumbramiento abarca desde la expulsión completa del RN hasta la salida total de la cavidad uterina de la
placenta y los anexos ovulares (membranas y cordón umbilical). El ingreso de la placenta al canal vaginal puede producir
una nueva sensación de pujo.
El aumento de la actividad contráctil del útero es quien toma la responsabilidad de este acontecimiento, muchas veces
esto es imperceptible por la madre.
En condiciones fisiológicas, esta etapa no debería durar más de 10 minutos.
Con la salida de la placenta, ocurre una metrorragia fisiológica del alumbramiento. Cuando el parto es vaginal se
considera como máximo una metrorragia de 500 ml y cuando es por cesárea se acepta hasta un máximo de 1 litro de
pérdida de sangre.
Este período se divide en 2 etapas: desprendimiento y expulsión de la placenta.
1. Desprendimiento: como continua la actividad uterina después de la salida del feto, esto hace que el útero
adquiera una consistencia dura y disminuya su tamaño (retracción uterina), esto hace que la placenta y los
anexos se plieguen al disminuir la superficie de inserción. Este plegamiento junto con la persistencia de las
contracciones hace que se genere una zona de división en la capa de la decidua, generando el desprendimiento
paulatino de la placenta de la pared uterina y como consecuencia de la “caída” y el peso que ejerce la placenta, se
desprenden también las membranas ovulares. Existen 2 mecanismos por los que esto puede ocurrir:
a. Baudelocque Schultze: la placenta se despega primero en su parte central. En este caso, durante el
alumbramiento, la placenta aparece en la vulva con la cara fetal mirando al médico, y el sangrado es
visible sólo después de la salida de la placenta. Ocurre en el 75% de los casos. En este mecanismo, se
forma un hematoma retroplacentario.
(cara fetal de la placenta)
b. Baudelocque Duncan: la placenta se desprende primero por sus bordes. Cuando esto ocurre, el
sangrado es visible antes de la salida de la placenta, y la placenta aparece en la vulva con la cara
materna mirando al médico. Ocurre en el 25% de los casos. Aquí NO existe un hematoma
retroplacentario.
(cara materna de la placenta)
2. Expulsión: salida de la placenta y los anexos. El útero se contrae aún más, adquiriendo consistencia leñosa en lo
que se denomina “globo de seguridad de Pinard”. Siempre hay que asegurarnos que se forme el globo y para ello
una vez que sale la placenta realizamos un masaje uterino vigoroso. Luego debemos revisar que esté la placenta
completa e indemne, lo mismo con los anexos, para evitar complicaciones futuras por retención de algún
fragmento.
Progresión
Lograr una adecuada salida de la placenta y anexos, a través de los mecanismos activos y pasivos correspondientes.
- mecanismos activos: contracciones uterinas.
- fenómenos pasivos: expulsión de la placenta y retracción uterina (después del alumbramiento el útero debe
encontrarse contraído y además a nivel subumbilical)
Valoración del Alumbramiento
- signos y maniobras para diagnosticar el desprendimiento de placenta
● Signo de Schröeder: cuando se palpa el útero mientras la placenta sigue dentro de la cavidad y este está
contraído, significa que la placenta se desprendió y el útero está compensando para vasocontraer.
● Maniobra de Küstner: se pinza el cordón y luego se tracciona el útero hacia arriba (a través del abdomen)
y si este positivo, es decir, la placenta se desprendió, la pinza no sube junto con el movimiento del útero.
● Maniobra de Fabre (Pescador): con la mano dominante se palpa el fondo uterino y con la otra se
tracciona el cordón, si la placenta no está desprendida aún, se siente la tracción a través del abdomen.
● Descenso de la Pinza (signo de Ahlfeld): se ve como va bajando la pinza que está clampeada al cordón
umbilical a medida que se desprende la placenta.
- evaluar formación del globo seguridad de Pinard
● Globo de Seguridad de Pinard: es cuando veo que el útero está contraído o retraído mejor dicho con la
placenta afuera de la cavidad y está vasocontrayendo para ayudar a la hemostasia. Se puede ayudar a su
formación con el masaje uterino vigoroso y precoz
- control de signos vitales: énfasis en FC y PA
- examen minucioso de la placenta y anexos
Asistencia del Alumbramiento
- asistencia cautelosa, expectante
- ayudar a la salida de la placenta con maniobra de Dublin (rotar placenta una vez que se asoma a través de la
vulva en su propio eje y sin traccionar)
- respetar los tiempos, considerando los signos evaluados
- masaje uterino una vez expulsada la placenta
- medidas farmacológicas para favorecer la retracción uterinas
● oxitocina (primer línea)
● methergin
● misoprostol
Anexo: tabla comparativa tipos de desprendimiento de placenta
Baudelocque Schultz Baudelocque Duncan
- desprendimiento desde la zona central - desprendimiento desde la periferia
- sangramiento posterior a la salida de la placenta - sangramiento precoz (antes de la salida de la
- salida placentaria por cara fetal placenta)
- SÍ hay hematoma retroplacentario (por la - salida placentaria por cara materna
acumulación de sangre) - NO existe hematoma retroplacentario
Cuarto Período del Parto: Post alumbramiento o de Hemostasia
Corresponde al período entre 1-2 horas posteriores a la salida de la placenta, en que el útero recupera el tono y comienza
su involución.
Justo después del parto y por cerca de 1 h, el miometrio permanece en estado de contracción y retracción rígidas y
persistentes (ocurre una reparación del canal blando del parto). Esto comprime directamente los grandes vasos uterinos
y permite la trombosis de su luz para prevenir la hemorragia. A continuación inician de manera oportuna la involución
uterina y la reparación cervicouterina, procesos de remodelación que devuelven estos órganos a su estado no gestante.
Valoración y Asistencia del Post Alumbramiento
- CSV seriado de la madre postparto
- evaluar retracción uterina
- valorar sangrado genital
- idealmente favorecer contacto piel con piel por 1 hr mínimo y la lactancia materna
- apoyar técnicamente la termorregulación del RN
- fomentar participación activa del acompañante
- luz tenue para el contacto visual del RN
