Clínica quirúrgica 1

Universidad María Serrana

Abdomen Agudo
Inflamatorio

Dr. Delprete, Adrian

Cirugía General
Abdomen Agudo. Generalidades
Cuadro abrupto, espontaneo, no
traumático, compuesto de diversos
signos y síntomas de causa variada
pero con un denominador común: el
dolor abdominal. Requiere de un
diagnostico temprano a fin de instituir
un tratamiento adecuado, que puede
ser quirúrgico o no, de acuerdo con el
origen.
Abdomen Agudo. Generalidades

Abdomen Agudo

MÉDICO QUIRÚRGICO
Abdomen Agudo. Generalidades

ABDOMEN
AGUDO
QUIRÚRGICO
 Abdomen Agudo. Generalidades
Es una URGENCIA abdominal de etiología
diversa, que necesita de un diagnóstico precoz
y una terapéutica oportuna, liberada a su
propia evolución puede llevar al enfermo a la
muerte.
Se observan síntomas abdominales, digestivo,
generales que aunque son comunes a los
distintos tipos de abdómenes agudos,
determinadas modalidades hacen posible
agruparlos en síndromes.
Abdomen Agudo. Generalidades

Síndromes:

• Inflamatorio
• Perforativo
• Obstructivo
• Oclusivo Vascular
• Hemorrágico
Abdomen Agudo. Generalidades
Síndrome inflamatorio:

• Dolor localizado/generalizado
• Fiebre (Disociación axilorrectal)
• Taquicardia
• Nauseas y vómitos
Abdomen Agudo. Generalidades
Síndrome inflamatorio:

Causas
• Apendicitis aguda
• Colecistitis
• Diverticulitis
• Pancreatitis
• Salpingitis
Apendicitis Aguda

Cuadro de abdomen agudo

quirúrgico caracterizado por la
inflamación del apéndice cecal.
 Apendicitis aguda

 Tipica: Dolor epigastrio-FID

Nauseas-vómitos
S. de Rovsing
Temperatura diferencial
Leucocitosis con neutrofilia
Dolor – defensa
Diagnosticos diferenciales?
Subhepatica: colecistitis
 Apendicitis aguda
 Anamnesis y examen fisico.
 Laboratorio Leucocitosis

 Radiologia
Fecalito
Niveles en FID
Borramiento del psoas

 Ecografia Diametro Mayor 7 mm

No compresible
Edema
Liquido
Apendicitis aguda
Formas especiales

 Niño

 Embarazada

 Anciano
 Apendicitis aguda
 Evolucion
Peritonitis Localizada
Generalizada
Absceso Defensa
Fluctuacion
Temperatura vespertina

PlastronDolor menos intenso

Empastamiento
Tumor bordes mal definidos
Mate a la percusion
Tratamiento
HP

AINE

ATB (plastron)

Apendicectomia
 Divertículo de Meckel
1. Persistencia del conducto onfalomesenterico
(yeyuno e íleon)
2. Incidencia 3.2 %
3. Localización: borde anti mesentérico del intestino
delgado, entre 0 y 100 cm de la válvula ileocecal
en dirección proximal.
4. Complicaciones mas frecuentes por orden de
aparición: hemorragia, obstrucción, inflamación,
perforación
 COLECISTITIS
La colecistitis aguda es la inflamación de la pared vesicular
asociada a un cuadro clínico de dolor abdominal en el HD, fiebre,
leucocitosis así como aumento de la sensibilidad a la palpación
en la zona del cuadrante superior derecho.
Frecuencia, edad y sexo
 Es una de las urgencias abdominales más comunes.
Representa el 20-25% de la patología quirúrgica de urgencia.

 Ocurre en el 10-20% de las litiasis vesiculares.

 Mujeres (3/2) en edad media de la vida.

 Asociado a coledocolitiasis en el 10% de los casos y a

pancreatitis 1%.
Fisiopatología
 La obstrucción del conducto cístico.
 Liberación local de agentes inflamatorios.
 Estasis biliar (ayuno prolongado)
 Bilis (ácidos biliares, lisolecitina, colesterol y los
mismos cálculos)
 Prostaglandina E (aumenta secreción mucosa)
 Bacterias (50-60% cultivos positivos). Gérmenes
gram (-) 75% (E. Coli, Klebsiella, enterobacter,
proteus)
 Isquemia arterial (gangrena de fondo vesicular.
DBT y enf vasculares)
 Reducción de
Aumento de
Obstrucción del absorción y
presión
cístico aumento de
intravesicular
secreción

Detención de
Colonización Necrosis y
circulación
bacteriana e perforación
linfática, venosa
infección 2ria vesicular
y arterial
Examen físico

 Expresión de dolor, agitado, taquipneico, febril

o no.
 Hipersensibilidad y defensa en cuadrante
superior derecho.
 Vesícula palpable en un 12-25%.
 Signo de Murphy positivo (sensibilidad 97%,
especificidad 48%).
Exámenes
complementarios
Laboratorio:
 Leucocitosis mayor a 12.000 con fórmula
desviada a la izquierda en el 75%.
Elevación de enzimas hepáticas (40%),
bilirrubinemia (25%), amilasemia y FAL (15%).
Diagnóstico por imágenes

Radiografía de abdomen: (diagnósticos

diferenciales. Descartar neumoperitoneo)
 Detección de cálculos,
 Opacidad en HD,
 Presencia de aire en la pared de la vesícula o en
su interior Signo de Simon
 Íleo, etc.
Ecografía abdominal

 Es el método de elección.
 Ventajas: altamente sensible y específica (90%),
bajo costo, no invasivo, reproducible, accesible.
 Desventajas: operador dependiente, limitada
visibilidad en obesidad, distensión abdominal,
parálisis diafragmática derecha, abdomen
abierto y contenido).
Ecografía abdominal
 Signo ecográfico de Murphy sensibilidad de 86-93%.
 Engrosamiento de pared vesicular mayor a 4 mm
 Aumento de diámetros vesiculares, transverso mayor de 4,5
cms, longitudinal mayor a 8 cms
 Cálculo encarcelado o enclavado, barro biliar, colección de
líquido pericolecisto
Ecografía abdominal
 Aumento de grosor de la pared con una banda ecolúcida
que la rodea en forma parcial o total Signo de Doble pared,
sándwich u oblea
 Cambio de morfología de la vesícula
 Presencia de gas intramural (colecistitis enfisematosa)
Otros MC

 TAC (alto costo, irradiación,

contraste, traslado del pte) valor
limitado. Mayor utilidad en estudio
de las complicaciones.
Complicaciones

 Piocolecisto o empiema vesicular (generalmente

en DBT),
 Perforación vesicular (mayor gravedad. Ptes
críticos, DBT, c. gangrenosas),
 Fístulas (duodeno, colon, yeyuno, estómago),
 Íleo biliar,
 Abscesos pericolecisto.
Tratamiento

 Internación, suspensión de ingesta oral,

hidratación con reposición hidroelectrolítica,
analgesia, antibioticoterapia.

 ATB: ampicilina-gentamina, ampicilina-

sulbactam, piperacilina-tazobactam,
cefalosporinas de 3era generación con el
agregado o no de metronidazol.
Se demostró que…
 El 20-30% de pacientes en los que se posterga la
colecistectomía por 4 a 8 semanas con la esperanza de operar
desaparecida la inflamación regresan al hospital, requieren
reinternaciones y son operados en el peor momento del
proceso inflamatorio o se ven afectados por otras
complicaciones relacionadas a la colelitiasis.
Se demostró que…
 No debe demorarse en indicar el tto quirúrgico.
Debería plantearse siempre la intervención
temprana salvo que el paciente se encuentre en
una condición clínica que indique que demorar la
misma sea más seguro (sepsis mas falla
multiorgánica, enfermedades crónicas asociadas
que se encuentre fuera de rango terapéutico -
EPOC, IC, anticoagulación, HIV, cetoacidosis
diabética, IR).
Se demostró que…

 La mayoría de los ptes con colecistitis aguda no

complicada pueden recibir tto de soporte no
más de 48 hs hasta que se les programe la
cirugía. En los pacientes diabéticos, ancianos e
inmunocomprometidos debe indicarse de
inmediato.
Colecistitis alitiásica o
necrotizante

 Corresponde al 5% de las colecistitis

 Se presentan en enfermos críticos (sepsis,
traumatismo severo, ARM, NPT prolongada),
asociada a otros postoperatorios.
 Tiene una alta incidencia de gangrena y
perforación.
 El 50% de las colecistitis en ptes críticos es
alitiásica.
 La fisiopatología sería por estasis biliar. Los
factores predisponentes el ayuno prolongado, la
inmovilidad y la inestabilidad hemodinámica.
Colecistitis enfisematosa

 20% diabéticos.
 Hombres 3-1.
 Corresponde a infecciones anaeróbicas,
especialmente por Clostridium
 La cirugía se indica posterior a las medidas de
reanimación. De no ser posible, colecistostomía.
 Se evidencia gangrena en un 75% y perforación
en un 15%.
 Alta morbimortalidad
 DIVERTICULITIS

 Divertículos: saculaciones de la pared visceral.

- Verdaderos: Constituidos por todas las capas intestinales
(Congénitos)
- Falsos: Falta la capa muscular, secundarios a aumentos de
presión dentro de la luz intestinal (Adquiridos).
Diverticulitis

 Diverticulitis: proceso inflamatorio localizado

secundario a la microperforación de un
divertículo, complicación de la enfermedad
diverticular del colon.
 Es una patología de la pared colónica y tejidos
pericólicos más que un proceso intraluminal.
Historia natural

 25-30 % con enfermedad diverticular

desarrollarán una complicación inflamatoria.
 La mayoría responde al tto médico, pero ¼ parte
tendrá otros ataques que requerirá internación.
 10-20% de los ptes internados con un episodio de
diverticulitis aguda requerirán tto qco y de ellos
alrededor del 40% presentarán peritonitis
purulenta o fecal.
 Segmentación colónica
 El colon no funciona como un tubo sino como pequeños
compartimentos de hiperpresión.
 Las zonas de debilidad son 4 áreas, puntos de penetración de los vasos
intramurales entre las bandeletas mesentéricas y antimesentéricas
 Ley de Laplace:
La tensión de la pared de un cilindro es directamente proporcional al
espesor de la pared e indirectamente a su diámetro
 Epidemiología

 Menos del 5% en ptes de 40 años, 30% en aquellos de

65 años, 65% en mayores de 85 años.
 Relación mujer/hombre (3/2)
 75-95% afectación colon descendente.
 Oriente afectación colon ascendente y ciego (70-80%)
Clínica

 Dolor en FII (70%): de varios días de evolución,

persistente, con antecedente de episodios
similares. Irradiación a región suprapúbica, dorso
y muslo izquierdo.
 Nauseas y vómitos (40-60%),
 Constipación (50%),
 Diarrea (25-35%),
 Anorexia.
 Disuria y polaquiuria (10-15%).
 Fiebre moderada.
Examen físico

 Defensa y dolor a la descompresión en FII.

 Masa palpable dolorosa de bordes difusos en
20%.
 Dolor en cuadrante inferior derecho.
 Distensión por íleo paralítico o componente
obstructivo.
 Tacto rectal doloroso en FSD. Tumor pelviano
palpable.
Exámenes
complementarios
 Leucocitosis, amilasemia,
piuria estéril, fecaluria.

 Radiología simple: Rx de
tórax y abdomen.
Neumoperitoneo.

 Colonoscopía: valor
limitado. Dificultades por
fijación de asas y dolor,
peligro de perforación.
 Exámenes

complementarios
Colon por enema: Controversias. Peligro de
perforación o pasaje de bario a la cavidad
peritoneal (hidrosoluble).

 Se posterga por dos semanas para poder hacerlo

con seguridad. Confirmará la presencia de
divertículos y sospecha de inflamación, y ayudará
a excluir patologías.
Exámenes
complementarios
 Ecografía: Ventajas y desventajas.
Sensibilidad 84-98%, especificidad 80-97%.
Hallazgos:
 Pared intestinal hipoecoica engrosada mayor a 4
mm, involucrando segmento de más de 5 cms
 Abscesos, burbujas de gas y líquido libre.
Exámenes
complementarios
 La TAC (cte ev y oral) estudio más
confiable.
 Diagnóstico, evaluación de la
severidad, intervencionismo
terapéutico y cuantificación de la
resolución del proceso.
Sensibilidad 95%. Especificidad 100%.
Clasificación de Hinchey

 Grado I: diverticulitis no complicada

 Grado II: presencia de absceso pelviano.
 IIa: absceso menor a 3 cms
 IIb: abscesos mayor a 3 cms.
 Grado III: peritonitis difusa purulenta
 Grado IV: peritonitis difusa fecal
Complicaciones

 Perforación (abscesos, peritonitis o retroperitonitis)

 Fístula: 5-33%. Más frecuente colovesical. Colon,
ID, trompa, útero, vagina, pared abdominal,
estómago, uréter y región perianal.
 Obstrucción: la inflamación crónica por fibrosis
puede ocasionar obstrucción completa e
incompleta.
Descartar: a) 2do abdomen agudo obstructivo
por adherencia de un asa de ID al foco
inflamatorio b) coexistencia de un carcinoma
Tratamiento médico

 Diverticulitis leve:
 Ambulatorio.
 Régimen de líquidos por boca
 ATB de amplio espectro por 7-10 días (flora Gram
– asociada a Bacteroides fragilis). Ciprofloxacina
y Metronidazol.
 Cuando estén asintomáticos comienza la
alimentación sólida en forma progresiva.
Fundamentos del tto
conservador
 50-70% con cuadro de diverticulitis
aguda evoluciona favorablemente sin
presentar recurrencia.

 Solo el 20 % presenta alguna

complicación en el primer episodio

 El riesgo de enfermedad complicada

es del 2 % anual en los pacientes que
hayan tenido una evolución favorable
en su primer episodio
Tratamiento quirúrgico

 Se indica cuando falla el tratamiento médico o

cuando se presenta una peritonitis generalizada.

 Fracaso del tratamiento médico: persistencia de

masa dolorosa palpable, continuidad del íleo,
temperatura menor de 36,6 °C o mayor de 37,8°,
leucocitos menor de 2.500 o mayor de 13.500 y
hallazgo de estenosis en el colon por enema. TAC
mostrando la presencia de absceso, contraste
extracolónico o gas.
Indicación operatoria

 Tratamiento de las complicaciones: perforación,

absceso, fístula, obstrucción y hemorragia.
 Ante la presencia de signos de suboclusión o de
repetidos episodios agudos la indicación es
absolutamente razonable.
 Paciente inmunodeprimido
 Salpingitis (EPI)
 Antecedentes
Puerperio
Aborto
DIU
 Exógenos:
- Antecedente de EPI (25%)
- Edad de inicio de RS
- Frecuencia de RS
- Cantidad de parejas sexuales
- RS intramenstruales (ausencia de barrera moco cervical)
- Tomas de biopsia, legrados, maniobras instrumentales.
Etiología

 La flora suele ser POLIMICROBIANA.

- Chlamydias trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae.
- Bacterias anaerobias vaginales.
- Cocos grampositivos.
- Aerobios y microaerófilos vaginales.
- Tuberculosis (vía hematógena)
 Clinica
Dolor retropubiano
Defensa hipogastrio
Nauseas , vomitos
Polaquiuria, disuria
Exudacion vaginal purulenta
Dolor a la movilizacion del
cuello utero ( Signo….)
Cuadro clínico

 Aumento de temperatura pelviana y síndrome

febril (T 38,3)
 Flujo endocervical (75%) resultado de la respuesta
inflamatoria intensa. Puede ser exudado vaginal
mezclado con sangre.
 Metrorragia (40%) intercíclica, malolienta, sangre
oscura
 Nauseas, vómitos, distensión abdominal
(propagación)
 Posición antálgica. Impregnación séptica.
Compromiso de estado general.
Exámenes
complementarios
 Laboratorio: leucocitosis (50%), ESD, PCR, bHCG.
Solicitar serologías (VDRL, HIV, HB)
 Cultivo endocervical, HC, urocultivo.
 Ecografia
Liquido libre
Colección

 Tratamiento
HP
AINE
ATB 10 a 14 días
Ceftriaxona-metronidazol-
doxiciclina

Respuesta negativa: Cirugía