FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE DIFTERIA
I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN
1. Fecha notificación: _____/_____/_____ 2. SE:
3. GERESA/DIRESA/DIRIS: 4. Inst. Adm: MINSA EsSalud
5. EESS: FFAA/Sanidad Privado
6. Clasificación en la captación: Confirmado Probable Sospechoso
7.Tipo de captación (vigilancia): Activa Pasiva 8. Lugar Institucional Comunidad
II. DATOS DEL PACIENTE
9. Apellidos y nombres: 10. N° Celular:
11. Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ 12. Edad: Año Mes Día
13. Sexo: Masculino Femenino 14. N° DNI/CE/Pasaporte:
15. Domicilio actual: 16. Nacionalidad:
17. Departamento: 18. Distrito:
19. Provincia: 20. Localidad:
21. Etnia : Mestizo Andino Asiático descendiente
Afrodescendiente Indígena amazónico Otro, especificar:
22. Gestante Si No 23. Semanas de gestacion:
III. SIGNOS Y SÍNTOMAS:
24. Fecha de inicio: ____/____/____ 25.T °C:_____________ Si No Ignorado
26. Fiebre o sensación de alza térmica.
27. Dolor de garganta o al deglutir
28. Faringitis
29. Laringitis
30. Amigdalitis
31. Aumento de volumen en cuello
32. Tos
33. Presencia de placa (seudomembrana): Orofaringe
Nasal
Traqueobronquial
Otros
34. Secreción nasal (mucosa o sanguinolenta)
35. Lesión cutánea ulcerosa
36. Disnea
IV. EVOLUCIÓN
37. Hospitalizado: Si No Ignorado 38. Antibiótico antes del ingreso: Si No
Especificar antibiótico:
Si fue hospitalizado, complete la siguiente información: 39. Hospital:
40. Fecha de hospitalización: _____/_____/_____ 41. Tratamiento recibido: Antibiótico Antitoxina
Especificar antibiótico:
42. Egreso del Hospital: Recuperado Referido Falleció Con secuela
43. Fecha de alta: _____/_____/_____ 44. Fecha de defuncion: _____/_____/_____
45. Complicaciones (especifique): Cardíacas Neurológicas Otros
V. INFORMACIÓN EPIDEMIOLOGICA
46. Lugar probable de infección (10 dias previos al inicio de los síntomas, incluye viajes)
Lugar o institución o dirección Localidad/Distrito Provincia Departamento Permanencia (días)
47. ¿Estuvo en contacto con un posible caso de Difteria? Si No Ignorado
48. ¿Sabe si hay casos similares en la zona? Si No Ignorado
49. Aislamiento domiciliario: Si No Ignorado 50. Fecha de aislamiento _____/_____/_____
51. Vacunación contra difteria Si No 52. Numero de dosis: 1º 2º 3º
53. Refuerzos: 1º 2º 54. Fecha de ultima dosis: _____/_____/_____
55. Censo de contactos domiciliarios:
Nombres y Apellidos Edad Sexo Vacunado Profilaxis
a) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
b) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
c) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
d) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
e) M F Si No Ignorado Si No
Fecha : _____/_____/_____
Para el censo de contactos en centros laborales, de estudios u otros usar formato de censo ampliado de contactos
VI. LABORATORIO
56. Fecha de toma de muestra _____/_____/_____ 57. Tipo de muestra: Hisopado Membrana
60. Fecha resultado 61. Recibió Antibiótico 62. Clasificación final
58. Cultivo _____/_____/_____ Si No Confirmado
59. PCR _____/_____/_____ Si No Descartado
VII. INVESTIGADOR
63. Persona que llena la ficha: 64. Cargo:__________________
65. Firma y Sello 66. Fecha de investigación: ______/______/______
