ÁMBITO FARMACÉUTICO

Farmacoterapia
➤

Fibromialgia
Un síndrome de dolor osteomuscular generalizado

La fibromialgia es un síndrome
que se caracteriza por la
presencia de dolor osteomuscular
generalizado, fatiga e insomnio,
sin alteraciones orgánicas
demostrables. En el presente
trabajo se abordan las
características, clasificación,
clínica, diagnóstico y tratamiento
de la fibromialgia, una
enfermedad cuyo reconocimiento
tardío ha dificultado su abordaje.

E
n 1992 la fibromialgia fue definida como un publicado, la prevalencia estimada en la población es-
estado doloroso no articular, que afectaba pañola mayor de 20 años es del 2,3% (predomina en
predominantemente a los músculos. Estas ca- una relación de 21 a 1 en el sexo femenino), en la que
racterísticas principales fueron enunciadas se encuentra un pico de prevalencia entre los 40 y los
como dolor generalizado y una exagerada sensibilidad 49 años de edad.
en múltiples puntos predefinidos. Típicamente se aso- Según estudios longitudinales, el proceso tiende a la
cia con fatiga persistente, sueño no reparador, rigidez cronicidad y provoca un grado importante de discapa-
generalizada que, frecuentemente, se acompaña de cidad y alteración de la calidad de vida. Múltiples trata-
otros síntomas corporales (tabla 1). mientos han sido ensayados sin que ninguno haya de-
Se diagnostica a través de unos criterios clínicos esta- mostrado una clara eficacia a largo plazo. Utilizando
blecidos. una aproximación biopsicosocial, varios autores han
Su etiología aún es desconocida, si bien se postulan considerado que la discapacidad provocada por el dolor
causas relacionadas con la modulación del dolor, los está determinada no sólo por la enfermedad de base,
trastornos del sueño, neuroendocrinos y psicológicos, sino que intervienen también factores emocionales,
entre otros. Según el estudio EPISER, recientemente cognitivos y ambientales. Un tratamiento multidiscipli-

JOSÉ ANTONIO LOZANO MÉRIDA

FARMACÉUTICO COMUNITARIO. MASTER EN INFORMACIÓN Y CONSEJO SANITARIO EN LA OFICINA DE FARMACIA.

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Tabla 1. Síntomas que pueden asociarse a la fibromialgia

Clasificación De tipo neurológico

Clásicamente, la fibromialgia • Parestesias de distribución atípica
se ha subdividido en tres subgrupos:
• Cefaleas de tensión
Fibromialgia primaria • Dificultad para la concentración y la memoria reciente
Este subgrupo lo forman los pacientes • Disminución de la tolerancia al ruido
que presentan dolor osteomuscular ge- • Sensación vertiginosa
neralizado y múltiples puntos sensibles • Fatigabilidad de los músculos oculares
(tender points) en ausencia de otra afec-
ción que permita explicar sus síntomas. De tipo torácico

• Prolapso de válvula mitral sin alteración orgánica

Fibromialgia concomitante • Palpitaciones
Es la asociada a otra afección que pue- • Dolor torácico anterior inespecífico
de explicar sólo parcialmente los sínto-
mas. Así, en un paciente con artrosis se De tipo gastrointestinal
puede explicar su dolor localizado, pe-
• Pirosis
ro no el dolor difuso. Se ha demostra-
• Colon irritable (detectado hasta en un 50% de los casos)
do que estos pacientes no difieren de
los que presentan una fibromialgia pri- • Dismotilidad esofágica
maria.
De tipo genitourinario

Fibromialgia secundaria • Menstruación dolorosa y vulvodinia

Es la fibromialgia que tiene lugar junto a • Polaquiuria y urgencia miccional
otra afección subyacente y que, probable-
mente, es su causa. Se suele observar que De tipo osteomuscular

cuando la enfermedad subyacente mejo- • Hiperlaxitud articular

ra, los síntomas de la fibromialgia tam- • Disfunción de la articulación temporomandibular
bién mejoran e incluso pueden llegar a • Dolores del arco plantar o talalgia
desaparecer. Existen casos bien documen-
tados de fibromialgia asociada con hipoti- Otros
roidismo, polimialgia reumática, polimio-
• Dermografismo inmediato
sitis, mieloma, brucelosis o adenoma ti-
roideo. • Depresión
En 1992, Grenfield propuso añadir a • Trastornos primarios del sueño
esta clasificación el término de fibro-
mialgia reactiva en aquellos pacientes en
quienes se puede identificar un episodio
específico (traumatismo, cirugía, infec-
ciones) anterior al inicio de la enferme- nario, donde se combina la atención reumatológica
dad. Sin embargo, y a pesar de estos in- clásica con la psicoterapia cognitivo-conductual y la re-
tentos de subclasificar a los pacientes con habilitación física, junto con el seguimiento farmacote-
fibromialgia, desde el estudio multicén- rapéutico y la comprensión desde la farmacia, puede
trico del Colegio Americano de Reu- redundar en una mayor eficacia terapéutica.
matología para la definición de los crite- Se han descrito diversos factores desencadenantes:
rios de clasificación de la fibromialgia, se enfermedades virales, traumatismos, conflictos perso-
considera que estos subtipos son indis- nales, situaciones estresantes o crisis sociofamiliares
tinguibles en sus características clínicas, (embarazo, nacimiento de los hijos) que tampoco pre-
por lo que se sugirió que se abandone, sentan una clara relación causal con el síndrome.
en el diagnóstico, la distinción entre los Persiste aún la controversia sobre la relación entre el
distintos tipos de fibromialgia. De esta síndrome fibromiálgico y las alteraciones psicosociales
forma, el diagnóstico de la enfermedad asociadas, especialmente la depresión, y cobran impor-
será válido con independencia de otros tancia las complejas implicaciones de factores psicoló-
diagnósticos asociados. gicos, sociales y familiares, que participan en el desa-
rrollo y modulación del dolor crónico.

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Clínica
El motivo principal de consulta es el dolor. Las Occipucio:
personas con fibromialgia no se encuentran bien y insercciones
del músculo
consultan por dolor generalizado y mialgias de lo- subopcipital
calización imprecisa. El problema suele instaurarse
de una forma progresiva. Generalmente, el pacien- Trapecio:
te no recuerda el momento de inicio de las moles- punto intermedio
del borde
tias y, al preguntar por la duración de los síntomas, superior
la respuesta suele ser que este problema lo presenta
«desde hace años». A menudo utiliza expresiones Supraspinoso:
por encima del
estereotipadas como «me duele todo» o «desde la borde medial
cabeza a los pies». El dolor es difuso, intenso, pro- de la espina
fundo, de características difíciles de definir y se escapular
acentúa en la región cervidorsal y supraclavicular.
Suele agravarse con el ejercicio físico intenso, con Glúteo:
cuadrantes
el frío y con las situaciones de estrés emocional. El superexternos
paciente se queja de astenia, fatiga y malestar gene- de las nalgas
ral. Es frecuente que estas personas refieran también
Trocánter mayor:
otras molestias, caso de sensación de tumefacción y posterior a
rigidez matinal de las manos, parestesias y disestesias la prominencia
en las manos, dificultad para conciliar el sueño y sue- trocateriana
ño no reparador. A pesar de todo este cortejo de sín-
tomas, llama la atención la conservación del apetito y
el buen estado general.
Otros rasgos que suelen presentar son colon irrita-
ble, cefalea tensional, precordialgia, palpitaciones,
sensación de inestabilidad, dismenorrea, pérdida de
memoria, síndrome seco, fenómeno de Raynaud.
Para algunos autores, todos estos síntomas formarían Cervical inferior:
parte, con la fibromialgia, de un grupo de trastornos cara anterior
de base afectiva o disfuncional con unos rasgos fisio- de los espacios
intertravenosos
patológicos comunes. de C5-C7
Durante la exploración física, el paciente suele
estar en tensión y preocupado. La movilidad arti- Segunda costilla:
cular, el equilibrio muscular y la exploración neu- segundas
rológica son normales en todas las zonas explora- uniones
costocondrales
das. Tampoco se aprecian signos de inflamación ar-
ticular. Existe una hiperalgesia generalizada que se
acentúa con la presión sobre las prominencias óseas
y zonas de unión musculotendinosas. Son zonas
especialmente sensibles las regiones cervical y su-
praclavicular. Hay 18 puntos o zonas típicas, que se
conocen como puntos fibromiálgicos, en los que Epicóndilo lateral:
se puede provocar una respuesta exagerada a la pre- 2 cm distal
de los epicóndilos
sión profunda (fig. 1). En estos pacientes los resul-
tados en las pruebas de laboratorio son normales, y
se incluyen los diferentes reactantes de fase aguda.
La existencia en las radiografías de signos degene-
rativos leves no justifica ni los síntomas ni la inca- Rodilla:
bola adiposa
pacidad funcional que refieren. El resto de explo- medial proximal
raciones complementarias son normales, o bien sus a la línea de
hallazgos son del todo inespecíficos. Es habitual la articulación
que las personas con fibromialgia hayan sido some-
tidas a múltiples pruebas complementarias, muchas
veces innecesarias. Fig. 1. Puntos dolorosos para el diagnóstico de la fibromialgia.

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➤ COMPOSICION Iniston antitusivo: Cada 5 ml contienen:Triprolidina (D.C.I.)
Clorhidrato, 1,25 mg, Pseudoefedrina (D.C.I.),Clorhidrato,30 mg, Dextrometorfano
(D.C.I.) bromhidrato,10 mgSacarosa , 2,835 g, Etanol (96%) , 0,250 ml (0,05 %
v/v), Sorbitol 70% , 1 g, Benzoato sódico, Hidroxibenzoato de metilo, Ponceau
4R (E124), Esencia de Zarzamora, Mentol, Vainillina y Agua purificada, c.s.
COMPOSICION Iniston expectorante: Cada 5 ml contienen: Triprolidina (D.C.I.)
Clorhidrato, 1,250 mg, Pseudoefedrina (D.C.I.) Clorhidrato ,30 mg, Guiafenesina
Diagnóstico (D.C.I.), 100 mg, Sacarosa, 2,48 g, Etanol (96%), 1 g, Sorbitol 70% ,1 g, Benzoato
sódico, Hidroxibenzoato de metilo, Amarillo anaranjado S (E110), Mentol,
Saborizante FC 900853, y Agua purificada, c.s. PROPIEDADES: La triprolidina
proporciona alivio sintomático en los procesos alérgicos dependientes, total o
El diagnóstico es eminentemente clínico. El cuadro clínico ca- parcialmente de la liberación de la histamina. La pseudoefedrina es un
descongestionante de las mucosas del tracto respiratorio superior, especialmente
racterístico, la exploración física compatible y la ausencia o ines- de las mucosas nasales. El bromhidrato de dextrometorfano tiene una acción
inhibidora específica y pronunciada sobre la irritación del centro de la tos, por
pecificidad de alteraciones en el estudio analítico y/o radiológi- lo que es eficaz frente a diversas formas de tos. No tiene acción narcótica ni
co son el fundamento para el diagnóstico (tabla 2). No se dispo- analgésica. La guaifenesina reduce la viscosidad de la secreción incrementando
el reflejo tusígeno y la actividad ciliar, con lo que se facilita la expulsión de las
ne de pruebas objetivas de configuración de la fibromialgia. secreciones. INDICACIONES: Alivio sintomático de la tos improductiva (Iniston
antitusivo) o productiva (Iniston expectorante) y de la congestión nasal debida
En la actualidad, los criterios diagnósticos del síndrome fi- al resfriado común y a los procesos catarrales. POSOLOGIA: Adultos y niños
mayores de 12 años: 10 ml (2 cucharaditas de café), 3 veces al día. Niños de
bromiálgico, ampliamente aceptados, son los establecidos en 6 a 12 años: 5ml (1 cucharadita de café), 3 veces al día, solo para Iniston
antitusivo. Uso en ancianos: Se recomienda la misma dosis que para adultos,
1990 por un comité del American College of Rheumatology, pero sería aconsejable monitorizar la función renal y/o hepática. Consultar al
médico. Beber un vaso de agua después de cada dosis de medicación.
basados en un estudio de casos y controles realizados en CONTRAINDICACIONES: INISTON está contraindicado en individuos con
EE.UU. y Canadá. Se fundamentan en la constatación de dos hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. No se debe administrar en
pacientes con tos persistente o crónica como la debida al tabaco, Asma o
criterios: la presencia de dolor generalizado y la palpación do- enfisema o cuando la tos esté acompañada por secreciones excesivas o
tuberculosis activa. Iniston antitusivo esta contraindicado en pacientes que
lorosa en 11 puntos gatillo de 18 posibles (9 pares). La combi- hayan recibido antidepresivos inhibidores de la monoamiooxidasa (IMAO) en
las dos semanas anteriores. No se debe ser administrado a pacientes con
nación de ambos criterios de esta definición presenta una sen- insuficiencia respiratoria. Iniston expectorante está contraindicado en pacientes
con hipertensión grave o con enfermedad coronaria grave. PRECAUCIONES:
sibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,1% en el diag- No administrar a niños menores de 6 años (Iniston antitusivo) ó 12 años (Iniston
expectorante) sin consultar con el médico. No exceder la dosis recomendada.
nóstico de la fibromialgia. INISTON deberá ser administrado con precaución en pacientes con hipertensión,
hipertiroidismo, diabetes mellitus, trastornos cardíacos y renales o presión
La exploración de los factores psicológicos, familiares, so- intraocular elevada (glaucoma). Durante la lactancia, utilizarán este medicamento
ciales y laborales del paciente fibromiálgico, realizando una únicamente por consejo del médico. INISTON puede causar somnolencia y
alteración de los resultados de los tests de vigilancia auditiva. Los pacientes
aproximación integral e integradora de éste bajo un modelo no deben conducir o manejar maquinaria peligrosa hasta determinar su nivel
de respuesta. Los pacientes en tratamiento con INISTON deberían evitar el uso
biopsicosocial de la enfermedad y no sólo biomédico, nos simultáneo de ingesta de alcohol durante el periodo de tratamiento o la utilización
de fármacos que actúan a nivel central ya que pueden acentuar la aparición de
permitirá una mejor comprensión del paciente fibromiálgico efectos secundarios. Se deberá utilizar con precaución en caso de alteraciones
prostáticas y enfermedad hepática. Consultar al médico si la tos persiste más
y la posibilidad de ensayar no sólo los tratamientos habituales, de 7 días, tiende a recrudecerse o si va acompañada de fiebre, erupciones en
la piel, dolor de cabeza o dolor de garganta. INISTON debe usarse con precaución
sino también otras formas de intervención familiar, social o de en pacientes con tratamiento con antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos
relación médico/paciente/enfermedad, que mejoren los cui- u otros fármacos simpaticomimeticos. ADVERTENCIAS: IMPORTANTE PARA
LA MUJER: Si está usted embarazada o cree que pudiera estarlo, consulte a
dados facilitados a estos pacientes. su médico antes de tomar este medicamento. El consumo de medicamentos
durante el embarazo puede ser peligroso para el embrión o el feto y debe ser
vigilado por el médico. Se informa a los deportistas que INISTON contiene un
componente que puede establecer un resultado analítico de control de dopaje
Diagnóstico diferencial como positivo. Iniston antitusivo contiene 2,835 g de sacarosa por cada 5 ml,
lo que deberá ser tenido en cuenta en pacientes con intolerancia hereditaria
El diagnóstico diferencial (tabla 3) se plantea con diversas en- a la fructosa, problemas de absorción de glucosa/galactosa, deficiencia de
sacarosa-isomaltasa y pacientes diabéticos. Este medicamento contiene 0,05%
fermedades, generalmente sistémicas, que pueden cursar con v/v de etanol en volumen final. Cada 5 ml contienen 0,250 ml de etanol lo que
puede ser causa de riesgo en niños, mujeres embarazadas y pacientes con
dolor crónico y rigidez más o menos generalizada. enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia, daños o lesiones cerebrales.
La ausencia de datos clínicos sugestivos aportados por una Puede modificar o potenciar el efecto de otros medicamentos. Este medicamento
contiene 1 g de sorbitol por 5 ml. Puede causar molestias de estómago y diarrea.
anamnesis cuidadosa, una exploración física detallada y un es- No debe utilizarse en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. Este
medicamento contiene Ponceau 4R (E124) como excipiente. Puede causar
tudio analítico y radiológico básico permitirá, en la mayoría reacciones de tipo alérgico, incluido asma especialmente en pacientes alérgicos
al ácido acetil salicílico. Iniston expectorante contiene 2,48 g de sacarosa por
de los casos, descartar otras entidades reumáticas específicas. cada 5 ml, lo que deberá ser tenido en cuenta en pacientes con intolerancia
hereditaria a la fructosa, problemas de absorción de glucosa/galactosa, deficiencia
de sacarosa-isomaltasa y pacientes diabéticos. Este medicamento contiene
0,06% v/v de etanol en volumen final. Cada 5 ml contienen 0,346 ml de etanol
lo que puede ser causa de riesgo en niños, mujeres embarazadas y pacientes
con enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia, daños o lesiones cerebrales.
Tabla 2. Pruebas complementarias aconsejadas Puede modificar o potenciar el efecto de otros medicamentos. Este medicamento
en el diagnóstico de la fibromialgia contiene 1 g de sorbitol por 5 ml. Puede causar molestias de estómago y diarrea.
No debe utilizarse en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. Este
medicamento contiene Amarillo Anaranjado S (E110) como excipiente. Puede
Laboratorio causar reacciones de tipo alérgico, incluido asma especialmente en pacientes
alérgicos al ácido acetil salicílico. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: El
uso concomitante de INISTON y fármacos simpaticomiméticos ocasionalmente
• Hemograma puede originar un aumento de la presión sanguínea. INISTON puede cambiar
el efecto hipotensor de los fármacos antihipertensivos. No debe administrarse
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) junto con ciertos medicamentos antidepresivos (IMAO) por lo que si se encuentra
en tratamiento con alguno de ellos consulte a su médico o farmacéutico antes
• Creatinina de tomar este medicamento (ver CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS).
EFECTOS SECUNDARIOS: Puede producirse depresión o excitación del sistema
• Glucemia nervioso central, somnolencia, alteraciones del sueño, alucinaciones, erupciones
cutáneas con o sin irritación, taquicardia, sequedad de boca, nariz y garganta
• Transaminasas (GOT/GPT) molestias gastrointestinales y dificultar para orinar. El consumo simultáneo de
alcohol durante el tratamiento puede acentuar la aparición de efectos secundarios.
• Gammaglutamiltranspeptidasa (G-GT) No ingerir bebidas alcohólicas durante el mismo. SOBREDOSIFICACION Y
SU TRATAMIENTO: En caso de sobredosis o ingestión accidental, consultar
• Fosfatasa alcalina (FA) al Servicio de Información Toxicológica. Teléfono 91- 562 04 20. Los síntomas
y signos e la sobredosis son: malestar gastrointestinal, náusea, vómitos,
• Creatincinasa somnolencia, letargo, movimientos oculares rápidos, debilidad, depresión
respiratoria, sequedad de piel y membranas mucosas, taquicardia, hipertensión,
• Proteína C reactiva (PCR) aumento de la temperatura, hiperactividad, irritabilidad y convulsiones, dificultades
para orinar. En el tratamiento para la sobredosificación aguda se deberán aplicar
• Hormona estimuladora del tiroides (TSH) las medidas terapéuticas necesarias en estas circunstancias. Acudir a un Centro
Médico indicando el producto y la cantidad ingerida. La ingestión accidental
de dosis muy altas de Iniston antitusivo puede producir en los niños un estado
Radiología de sopor o alteraciones en la forma de andar. Estos efectos desaparecen
mediante la inducción al vómito y lavado gástrico. En caso de depresión
respiratoria, administrar naloxona y asistencia respiratoria. En caso de
• Ninguna convulsiones, administrar benzodiazepinas vía intravenosa o rectal, en función
de la edad. CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Normales. PRESENTACIÓN:
Envase de 120ml y 200 ml. SIN RECETA MEDICA. Los medicamentos deben
mantenerse fuera del alcance de los niños. TITULAR: Pfizer Consumer
Healthcare, S.Com.p.A., Polígono Industrial Manso Mateu, s/n, El Prat de
Llobregat, Barcelona. FABRICANTE: Parke-Davis France, 5, Avenue de concyr,
Orléans – Francia. P.V.P. con IVA (Iniston Antitusivo): Envase 120 ml, 3,97
euros. Envase 200 ml, 5,30 euros. (Iniston Expectorante): Envase 120 ml, 3,97
112 O F F A R M euros. Envase 200 ml, 5,30 euros.
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Es frecuente la observación de cambios degenerativos tremezclados, lo que sugiere un mecanismo patogénico

en el estudio radiológico, sin embargo, la falta de co- común), el síndrome doloroso miofascial regional o el
rrelación entre los síntomas expresados y los datos de la dolor somatoforme se hace difícil, ya que los límites
exploración física con los hallazgos radiológicos permi- conceptuales de la fibromialgia con estos cuadros no
tirán realizar el diagnóstico del síndrome fibromiálgico están del todo definidos y, en determinados pacientes,
asociado al de la artrosis. puede superponerse la sintomatología, de forma que el
Por otra parte, procesos reumáticos específicos in- paciente puede ser diagnosticado, en diferentes mo-
cluidos en el diagnóstico diferencial pueden también mentos, de uno u otro cuadro.
preceder o acompañar a la fibromialgia (fibromialgia La depresión puede preceder o acompañar a la fibro-
concomitante). mialgia. Debe valorarse como una condición asociada
En algunos casos, el diagnóstico diferencial con algu- y no como causa del síndrome. Los antecedentes de
nas entidades como el síndrome de fatiga crónica (en depresión se encuentran entre el 50-70% de los pacien-
pacientes concretos, ambos procesos se encuentran en- tes fibromiálgicos, sin embargo, sólo un 20% de los pa-
cientes presentan criterios de depresión mayor en el
momento del diagnóstico. La presencia de depresión
Tabla 3. Tabla de diagnóstico diferencial asociada en el paciente fibromiálgico parece contribuir
a la decisión de solicitar asistencia médica y una mayor
Enfermedades reumáticas
medicalización (estudio especializado) del proceso.
• Polimialgia reumática
• Lupus eritematoso sistémico Tratamiento
• Artritis reumatoide
• Síndrome de Sjögren Un aspecto muy importante en el planteamiento tera-
péutico de los enfermos con fibromialgia es informar,
Enfermedades musculares desde un principio, de forma correcta al paciente sobre
el diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas
• Miopatías inflamatorias
de la enfermedad que presenta. La información debe
• Miopatías de causa metabólica
ser directa, objetiva y acorde con el grado de conoci-
Enfermedades endocrinometabólicas
miento científico que se posee de la enfermedad. El
desconocimiento de la etiológica y, por ende, del trata-
• Hipotiroidismo miento específico no debe ser excusa, en modo algu-
• Hipertiroidismo no, para minimizar el trastorno. De este modo, el pa-
• Hiperparatiroidismo ciente puede adaptarse y tener una expectativa adecua-
• Insuficiencia suprarrenal da a la enfermedad crónica que presenta. No hay que
• Osteomalacia olvidar que la mayoría de estos enfermos ha recorrido
previamente las consultas de numerosos médicos y re-
Enfermedades infecciosas cibido con demasiada frecuencia respuestas desconcer-
• Síndrome posviral (Epstein-Barr. VIH) tantes como «esto no es nada» o «son nervios».
En la tabla 4 se muestra, a modo de resumen, los di-
Enfermedades neurológicas ferentes tratamientos que se aplican y que pasamos a
detallar seguidamente.
• Enfermedad de Parkinson
• Miastenia gravis
Tratamiento farmacológico
• Síndromes misteniformes El desconocimiento sobre la etiología de la fibromial-
gia imposibilita, por el momento, disponer de un trata-
Enfermedades neoplásicas
miento farmacológico totalmente efectivo. Se han pro-
• Mieloma múltiple bado múltiples fármacos, aunque una minoría ha de-
• Enfermedad tumoral metastásica mostrado tener cierta efectividad.
Los antidepresivos tricíclicos clásicos, especialmente
Enfermedades psiquiátricas la amitriptilina a dosis de 10 hasta 50 mg/día, tomados
• Síndrome depresivo en dosis única una hora antes de acostarse puede ser
• Trastorno por somatización eficaz en la mejoría del dolor y del descanso nocturno.
En algunos casos resistentes o con sintomatología de-
Síndrome de fatiga crónica presiva asociada, puede ser efectiva la asociación con
un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
Síndrome miofascial (ISRS) del tipo fluoxetina, paroxetina o citalopram, a
dosis de 20-40 mg/día.

114 O F F A R M VOL 23 NÚM 2 FEBRERO 2004

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Tabla 4. Estrategia terapéutica en el paciente tes, el inicio del tratamiento debe realizarse con dosis
con fibromialgia menores: 10 mg/día con aumentos cada 3 días hasta
dosis efectiva, para evitar un aumento del cuadro de
Fármacos
ansiedad o la aparición de crisis de angustia que no
Con acción en el SNC favorecería el cumplimiento correcto del tratamiento.
• Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas Si el insomnio es un síntoma relevante, la administra-
• Benzodiazepinas
ción de 10 mg de zolpidem al acostarse puede resol-
ver el problema.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
El uso aislado de analgésicos y antiinflamatorios no
• Hipnóticos y sedantes
esteroideos (AINE) no suele ser demasiado efectivo en
• Relajantes musculares el tratamiento del dolor. Puede iniciarse con una pauta
• Acción sobre el mioclonus nocturno fija de 1 g de paracetamol de 3 a 4 veces al día, o con
Antiinflamatorios AINE tipo ibuprofeno 400-600 mg/8 horas. El analgé-
Analgésicos sico que parece ser más efectivo es el tramadol, a dosis
Cremas tópicas
variables entre 100-400 mg/día. La ciclobenzaprina, en
dosis única nocturna o, mejor, en dosis fraccionadas
Anestésicos locales
cada 8 h, puede ser un buen complemento para paliar
Mesoterapia
la contractura muscular.
En estudio Los analgésicos opioides mayores no suelen ser efec-
• Análogos de la somatostatina tivos en el control del dolor en pacientes con fibro-
• Vasodilatadores periféricos mialgia. El resto de fármacos probados, en estos pa-
cientes, no han podido demostrar eficacia.
Terapia física
Tratamiento rehabilitador y físico
Manual
Esta modalidad de tratamiento varía en función del ti-
Electroterapia
po y la intensidad de la clínica de cada paciente. Clíni-
• Baja frecuencia
camente, los aspectos de priorización terapéutica son el
• Media frecuencia dolor, la disfunción muscular y la impotencia funcional
• Alta frecuencia secundaria al dolor. El tratamiento sintomático de estos
• Termoterapia enfermos se basa, fundamentalmente, en procedimien-
• Magnetoterapia tos cuyo objetivo es disminuir la hipertonía muscular y
• Láser
conseguir una situación de relajación para paliar el do-
lor miotendinoso. Interesa actuar de forma concomi-
Capacitación física tante sobre factores conductuales de sobrecarga, y eli-
minar la aparición de factores exógenos, como el frío,
• Relajación la humedad, la sobrecarga posicional y el estrés. Aun-
• Cinesiterapia que diversos métodos, como los citados en la tabla 5,
• Entrenamiento deportivo se utilizan habitualmente, la técnica física con mayor
evidencia de efectividad es la práctica de ejercicio. Se
Otros han probado diversos métodos de cinesiterapia y se ha
• Cura balnearia concluido que los pacientes sometidos a ejercicios de
• Psicoterapia
fortalecimiento y tonificación, realizados en condicio-
nes aeróbicas, tienen una mejoría del dolor y la fatiga
• EMG-bio feed-back
superior a los pacientes controles o a aquellos que rea-
• Hipnoterapia lizan ejercicios de estiramiento.
• Educación al paciente y a la familia
• Terapia de grupo Tratamiento psicológico
• Medicina alternativa y complementaria Diversos autores apuntan la posibilidad de que los
factores psicológicos puedan desempeñar algún pa-
pel, tanto en el inicio como en el mantenimiento de
En pacientes con ansiedad manifiesta o con un tras- la fibromialgia. El tratamiento psicológico del dolor
torno de angustia (pánico) asociado puede ser útil persigue la modificación del estado emocional y de
asociar alprazolam a dosis de 0,25-0,50 mg cada 8 ho- la conducta con la frivolidad de aumentar la funcio-
ras. Estos pacientes con un trastorno de ansiedad tam- nalidad del paciente y mantener sus interacciones
bién pueden ser tratados con la misma pauta de ISRS, sociales. Los tres grandes grupos de intervención en
teniendo en cuenta que, en este subgrupo de pacien- el ámbito psicológico se derivan de la teoría cogniti-

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Tabla 5. Métodos fisioterapéuticos recomendados

en el tratamiento de pacientes con fibromialgia

• Crioterapia

• Termoterapia: termóforos, fototerapia, diatermia, ultrasonidos

• Masoterapia

• TENS de baja frecuencia

• Ejercicio físico aeróbico supervisado

va de la emoción, que postula la interacción del trinomio

cognición/emoción/conducta. Una intervención psicoló-
gica completa debe incluir los tres aspectos:

• Programas de modificación del comportamiento. Están dirigidos a

aumentar el grado funcional de las tareas cotidianas y están
basados en los principios del condicionamiento operante. Su
finalidad es el control de los estímulos ambientales y la su-
presión de los reforzadores del dolor.
• Entrenamiento en técnicas de biofeedback. Se recomienda el en-
trenamiento en relajación muscular y la utilización de la señal
electromiográfica en el entrenamiento con biofeedback, como
parte integrante de un abordaje terapéutico más amplio.
• Terapia conductual/cognitiva. Añade, a las técnicas operantes,
estrategias cognitivas basadas en la distracción y en la trans-
formación imaginativas del dolor y del contexto.

Programas educacionales
Los programas educacionales tienen como objetivo la mejoría
en el afrontamiento de la enfermedad crónica. Mejoran la au-
toeficacia, con objeto de mejorar las conductas y el estado de
salud.
Al igual que en otras enfermedades crónicas, en la fibro-
mialgia se han aplicado conjuntamente con ejercicio físico su-
pervisado, con beneficios sobre la función física, la gravedad
del dolor, la función social, el distrés psicológico y la calidad
de vida. Estos programas, utilizados en diversos países, han si-
do variables, oscilando entre 1 y 2 h semanales, durante 6-12
semanas. Se han realizado interactivamente en pequeños gru-
pos de pacientes e incluían aspectos como: dolor (definición y
mecanismos fisiopatológicos), información sobre la fibromial-
gia, tratamiento farmacológico del dolor, estrés, dolor y de-
presión, estrategias de afrontamiento, entrenamiento, asertivi-
dad, estrategias de relajación, importancia del entrenamiento
físico, principios ergonómicos en las actividades diarias, entre
otros. El ejercicio físico combinado se realiza en sesiones de
30 minutos a 1 hora, con la misma cadencia del programa
educacional y se desarrolla de forma aeróbica, dentro de agua Cápsulas: Cajas conteniendo 10 cápsulas. PVP + IVA 3,21 €
Cajas conteniendo 20 cápsulas. PVP + IVA 4,95 €.
o fuera, con aplicación en grupo y ajustando la progresión de Solución: Frasco con 100 ml de solución. PVP + IVA 3,72 €.

forma individual.

Programas terapéuticos multidisciplinarios

El tratamiento de la fibromialgia es más efectivo cuando se aso-
cian varias de las modalidades terapéuticas anteriormente co-

116 O F F A R M
 ÁMBITO FARMACÉUTICO

Farmacoterapia

Nombre del medicamento

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA Salvacolina comprimidos.
Salvacolina suspensión.
Composición cualitativa y cuantitativa
Por comprimido:
Una atención farmacéutica compleja Loperamida ( D.C.I. ) hidrocloruro ................................................................2 mg
Por 5 ml de suspensión:
Loperamida ( D.C.I. ) hidrocloruro ................................................................1 mg
Forma farmacéutica
Comprimidos ranurados.
■ El farmacéutico, ante un paciente que se queja de dolor generali- Suspensión.
Datos clínicos
zado y que acuda a la oficina de farmacia regularmente sin que a) Indicaciones terapéuticas
Tratamiento sintomático de las diarreas aguda inespecífica.
mejore su dolor, debería remitirlo al médico para que valorara si se b) Posología y forma de administración
Salvacolina comprimidos:
trata de fibromialgia. Adultos y niños mayores de 12 años: 2 comprimidos como dosis inicial,
seguida de 1 comprimido tras cada deposición diarreica hasta un máximo de
8 comprimidos al día.
■ Vigilar que, de la medicación que toma el paciente, no haya interac- Salvacolina suspensión:
Adultos y niños mayores de 12 años: 20 ml de suspensión como dosis inicial,
ciones entre fármacos. Aconsejar el seguimiento farmacoterapéutico seguida de 10 ml de suspensión tras cada deposición diarreica hasta un
máximo de 80 ml de suspensión diarios.
y el SPD si se trata de un paciente polimedicado. Los frascos de Salvacolina suspensión se presentan acompañados de un
dosificador graduado. Agitar el frasco antes de cada administración.
c) Contraindicaciones
■ Tranquilizar al paciente, puesto que el futuro respecto al tratamiento Hipersensibilidad ( alergia ) a la loperamida o a cualquiera de los
componentes de este producto. Puesto que el tratamiento de la diarrea con
de la fibromialgia es esperanzador, ya que las investigaciones sobre la Salvacolina es sólo sintomático, la diarrea se debe tratar a partir de su causa,
cuando esto sea posible. Salvacolina no debe utilizarse como tratamiento
enfermedad están progresando con rapidez. principal en la disentería aguda, caracterizada por la presencia de sangre en
heces y fiebre elevada ( superior a 38º C ). No debe administrarse a pacientes
con colitis ulcerosa aguda o colitis pseudomembranosa asociada al
■ Conviene hacer ver al paciente que el protagonista de su posible tratamiento con antibióticos de amplio espectro. En general, Salvacolina no
debe administrarse cuando se quiera evitar la inhibición del peristaltismo, y
mejoría radica mucho en sí mismo. En la mayoría de ocasiones, el debe discontinuarse rápidamente el tratamiento si se presentara estreñimiento,
distensión abdominal o subfiso. Salvacolina no se debe administar en niños
reconocimiento de la enfermedad por sí sola, evitando negarla o atri- menores de 2 años de edad.
d) Advertencias y precauciones especiales de empleo
buir los síntomas «a los nervios», ya es una forma de terapia. Si no se observa mejoría clínica en 48 horas o si aparece fiebre, se
interrumpirá el tratamiento con Salvacolina, comprimidos o suspensión.
En pacientes con diarrea, especialmente en ancianos y en niños menores de 12
■ Recordar al paciente que la terapia con ejercicio de relajación produ- años, se puede producir la depleción de fluidos y electrolitos. En tales casos,
la medida terapéutica más importante es la administración de fluidos
ce mejoría global, sobre todo aumentando la tolerancia del dolor. apropiados y la reposición de electrolitos. La deshidratación puede influir en
la variabilidad de la respuesta a la loperamida. Los niños menores de 3 años,
■ Es muy importante transmitir al paciente la comprensión de su además, son especialmente sensibles a los efectos de tipo opiáceo sobre el
SNC de la loperamida.
enfermedad y crear la empatía necesaria para que se sienta atendi- Los pacientes con disfunciones hepáticas deben ser vigilados atentamente por
si presentasen señales de toxicidad en el SNC ya que la loperamida se
metaboliza a nivel hepático.
do, tanto médica como farmacéuticamente. Hay que enfatizar la Advertencia sobre excipientes
Salvacolina suspensión contiene como excipientes: Aceite de ricino
cronicidad y benignidad del cuadro. Se ha de tener en cuenta que polietoxilado que puede producir náuseas, vómitos, cólico y, a altas dosis,
purgación severa. No administrar en caso de obstrucción intestinal.
la pieza clave de la terapia no farmacológica es la educación sani- Glicerol el cual puede ser perjudicial a dosis elevadas. Puede provocar dolor
de cabeza, molestias de estómago y diarrea.
taria del paciente, junto con las terapias cognitivo/conductuales. Colorante rojo ponceau ( E-124 ) que puede causar reacciones de tipo alérgico,
incluido asma especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico.
e) Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
El uso simultáneo con analgésicos opiáceos puede aumentar el riesgo de
estreñimiento grave y de depresión del SNC. La loperamida puede empeorar
o prolongar la diarrea producida por antibióticos de amplio espectro.
f) Embarazo y lactancia
Aunque no hay constancia de que la loperamida presente propiedades
mentadas, especialmente cuando el paciente esté afectado de un sín- teratogénicas o embriotóxicas en animales, antes de administrase durante el
embarazo, especialmente durante el primer trimestre, se deben considerar los
drome de dolor crónico incapacitante, situación en la que el sufri- beneficios terapéuticos descritos frente a los riesgos potenciales ( categoría B
del embarazo según la FDA ). Hay poca información sobre la excreción de
miento y la dificultad para realizar el trabajo diario son significativos. loperamida en leche materna, pero se han detectado pequeñas cantidades del
fármaco en la leche de madres en período de lactancia, por lo que no se
recomienda el uso de Salvacolina durante la lactancia.
Las primeras experiencias abiertas en España, dirigidas al trata- g) Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria
Salvacolina no afecta a la agudeza mental, pero si se presentara cansancio, mareo
miento multidisciplinar del dolor crónico incapacitante relaciona- o somnolencia, es preferible que no se conduzca ni se maneje maquinaria.
h) Reacciones adversas
do con fibromialgia, que incluye tratamiento médico, físico, psi- Ocasionalmente se han descrito las siguientes reacciones adversas: reacciones
de hipersensibilidad ( erupciones cutáneas ), megacolon tóxico (estreñimiento,
cológico y ocupacional, parecen aportar resultados muy positivos distensión abdominal, náuseas y vómitos ) fleo paralítico, particularmente
cuando no se han cumplido las recomendaciones establecidas ( ver dosificación,
en pacientes seleccionados. ■ duración del tratamiento, contraindicaciones ).
También se han descrito diversas molestias que normalmente son difíciles de
diferenciar de los síntomas asociados al síndrome diarreico, como: dolor
abdominal y/o distensión abdominal, náuseas y vómitos, cansancio,
somnolencia o mareo y sequedad bucal.
i) Sobredosificación
Bibliografía general En caso de sobredosis ( incluyendo sobredosis relacionada con disfunción
hepática ) se puede presentar: depresión del sistema nervioso central ( estupor,
coordinación anormal, somnolencia, miosis, hipertonía muscular, depresión
respiratoria ), atonía del fleo.
Bosch E, Sáenz N, Valls M, Viñolas S. Estudio de la calidad de vida en pacientes con Los niños son más sensibles a los efectos sobre el SNC que los adultos.
fibromialgia: impacto de un programa de educación sanitaria. Si se presentaran los síntomas por sobredosis, se puede administrar naloxona,
como antídoto. Puesto que la duración de acción de la loperamida es mayor
Aten Primaria 2002;30(1):16-21. que la de la naloxona ( 1 a 3 horas ) podría estar indicado un tratamiento
repetitivo con naloxona. Por tanto, el paciente debe ser monitorizado
Collado A, Alijotas J, et al. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la atentamente durante al menos 48 horas para detectar posibles depresiones del
fibromialgia en Cataluña. Med Clin (Barc) 2002;118(19):745-9. SNC.
En caso de ingestión accidental: se debe administrar carbón activo lo antes
Fiter J. Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. Jano 1999;56(1291);48-54. posible después de la ingestión, seguido de lavado gástrico si no se ha
producido el vómito.
Galgo A, Sánchez-Montero M, Cabrera R. Diagnóstico de la fibromialgia. Jano Datos farmacéuticos
2002;62(1422);63-6. a) Relación de excipientes
Salvacolina comprimidos: Manitol, Talco, Estearato magnésico, Celulosa
Gelmans SM, Lera S. Caballero F, López MJ. Tratamiento multidisciplinario de la microcristalina. Croscarmelosa A. Sílice coloidal. Amarillo óxido de hierro (E-172).
Salvacolina suspensión: Sacarina sódica, Ciclamato sódico, Aceite de ricino
fibromialgia. Estudio piloto prospectivo controlado. Rev Esp Reumatol polietoxilado, Metilparabén, Propilparabén, Propilenglicol, Glicerol, Ácido
2002;29(7):323-9. cítrico, Hidróxido sódico, Edetato disódico, Aroma de fresa, Rojo ponceau (
E-124 ), Agua purificada.
Salcedo I, Carretero MB, Mascías CA, Herrero M, Sánchez AB, Panadero FJ. b) Incompatibilidades farmacéuticas
Fibromialgia. Panorama Actual Me 1999;23(228): 760-5. Ninguna.
c) Período de validez
Sedó R, Anconchea J. Una reflexión sobre la fibromialgia. Aten Primaria 3 años.
d) Precauciones especiales de conservación
2002;29(9):562-4. Conservación en condiciones normales, dentro de su envase íntegro.
Soriano E, Gelado MJ, Girona MR. Fibromialgia: un diagnóstico cenicienta. Aten e) Naturaleza y contenido del envase
Salvacolina, comprimidos: Envases con 12 y 20 comprimidos.
Primaria 2000;26(6):415-8. Los comprimidos se encuentran alojados en blisters formados por una lámina
de PVC y una lámina de un complejo alumínico termosoldable.
Uceda J, González MI, Fernández C, Hernández R. Fibromialgia. Revista de Salvacolina, suspensión: Envases con 100 ml acompañados de un dosificador
Reumatología 2000;27(10):414-6. graduado. La suspensión se encuentra envasada en frascos de PET color topacio.
f) Instrucciones de uso/manipulación
No requiere instrucciones especiales.
g) Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de
la autorización
Laboratorios S.A.L.V.A.T.,S.A.
Gall, 30-36, 08950 Esplugues de Llobregat ( Barcelona ). España.
Fecha de aprobación de la Ficha Técnica
118 O F F A R M Septiembre-1998.