Trastorno de Estrés Post-
traumático (TEPT)- Visión evolutiva
Prof. Rosario Spencer
Módulo: Psicopatología infanto juvenil
Universidad de Talca
Estrés, trauma y TEPT
Se debe diferenciar:
◦ Eventos potencialmente estresantes (vitales y adaptativos)
◦ Situaciones potencialmente traumáticas (potencialmente psicopatológicas)
◦ Estrés postraumático
No toda situación estresante, es traumática y no toda situación
traumática genera TEPT.
Adaptación a eventos
estresantes
En la infancia, la capacidad de adaptación a eventos estresantes,
depende de:
◦ La capacidad de las figuras primarias de brindar protección (seguridad) y
facilitar la autorregulación en su respuestas a eventos estresantes.
La psicopatología debe entenderse desde el punto de vista evolutivo,
considerando el nivel de desarrollo alcanzado por el niño y el contexto
en el que se desarrolla.
Problemas con la evaluación
La edad del niño dificulta la evaluación, debido a que los niños
presentan síntomas que no son siempre observables.
La entrevista combinada del niño y los cuidadores parece ser la mejor
estrategia, a pesar de que muchos padres pueden resistirse a la
intervención debido a que piensan que sus hijos no necesitan
tratamiento.
La entrevista a los padres
Operacionalizar cada uno de los síntomas que componen el diagnóstico
Indagar en las conductas que típicamente puedan representen el
criterio analizado.
Solicitar ejemplos específicos, frecuencia, duración e inicio.
El diagnóstico cuando el
trauma es desconocido
En casos de que el evento sea desconocido y que no existan testigos del
hecho, el diagnóstico se debe enfocar en:
◦ Situaciones gatilladoras de estrés fisiológico
◦ Situaciones que evidencien recuerdos intrusivos (como el reactuar el trauma
en el juego).
◦ Evitación de gatilladores externos del recuerdo.
Indicadores conductuales de trauma son:
◦ Presencia de comportamiento no normativo
◦ Respuestas gatilladoras de miedo (terror)
DC-05 Criterios diagnósticos
Criterio A: exposición a evento
Al menos 1 síntoma cluster B “re-experimentación”
Al menos 1 síntoma cluster C “evitación” o cluster D
“restricción emociones positivas”
Al menos 2 síntomas del cluster E “activación”
Condiciones de criterio F “funcionamiento”
TEPT DC-05 “CRITERIO A”
El niño tiene que haber estado expuesto a un evento traumático:
amenaza o evento:
◦ Daño, accidente, enfermedad, trauma médico, pérdida
significativa, desastre, violencia (violencia doméstica, violencia
comunidad, guerra, terrorismo), o maltrato físico o sexual.
◦ Una o más de las siguientes maneras;
◦ Experiencia directa del evento
◦ Escuchar o ver, en persona, el evento que ocurre a otra persona
◦ Saber que el evento le ocurrió a una persona significativa
TEPT DC-05 “CRITERIO B: re-experimentación”
AL MENOS 1:
1. Juego o comportamiento que actúa algún aspecto del trauma
2. Preocupación por el evento traumático, hablar o preguntar frecuentemente,
sobre algún aspecto del evento. MALESTAR NO ES EVIDENTE
3. Pesadillas repetidas, el contenido puede o no estar relacionado con el evento
traumático, aumento de frecuencia después del evento
4. Marcado distres (malestar) frente a los recordadores del evento trámuatico
5. Reacciones fisiológicas intensas (ej. transpiración, respiración acelerada, cambio
de color), frente a recordadores del evento.
6. Episodios disociativos (flashbacks), con inicio tras el evento traumático, el niño se
congela, se paraliza, permanece sin responder a los estímulos del ambiente por
algunos segundos o minutos, frente a los recordadores del evento.
JUEGO POSTRAUMÁTICO (DC-03)
(1) Juego que representa una reactuación de algún aspecto del
trauma
(2) Es un juego compulsivo
(3) No logra calmar la ansiedad
(4) Es más literal, menos elaborado e imaginativo que lo usual.
TEPT DC0-5 “CRITERIO C EVITACIÓN”
De manera persistente, el niño evita los
estímulos que se relacionan con el evento
traumático, haciendo efuerzos para evitar
personas, lugares, actividades,
conversaciones o situaciones interpersonales
que le recuerden el trauma.
TEPT DC0-5 “CRITERIO D restricción
de emociones positivas”
Disminuyen las emociones positivas y las respuestas emocionales
positivas
Aparece o aumenta luego del evento
Al menos una de las siguientes:
1. Aumento retraimiento social (retiro social)
2. Expresión reducida de emociones positivas
3. Marcada disminución del interés en participar de actividades:
juego e interacciones sociales
4. Aumento del miedo y la tristeza
TEPT DC0-5 “CRITERIO E aumento nivel
de activación”
Al menos dos de los siguientes:
1. Dificultad para quedarse dormido, evidente porque protesta al tener que ir a
dormir, difícil conciliar el sueño, despierta frecuentemente durante la noche,
sonambulismo, no relacionado con pesadillas.
2. Dificultad en concentrarse
3. Hipervigilancia, hiperalerta
4. Respuesta exagerada de sobresalto
5. Aumento de la irritabilidad, arrebatos de rabia, irritabilidad extrema,
pataletas intensas.
TEPT DC0-5 “CRITERIO F”
Los síntomas del trastorno, o las respuestas del cuidador para acomodarse a los
síntomas, afecta de manera significativa el funcionamiento del niño o de su
familia en una o más de las siguientes:
1. Malestar en el niño
2. Interferencia relaciones niño-otros
3. Limita la participación del niño en actividades y rutinas acordes a su nivel de
desarrollo
4. Limita la participación de la familia en actividades y rutinas cotidianas
5. Limita la capacidad del niño de aprender y desarrollar nuevas habilidades o
interfiere en el progreso del desarrollo.
TEPT DC0-5
EDAD: Precaución en niños menores de 12 meses
TIEMPO: Síntomas B – E presentes por al menos 1 mes luego de la exposición
al criterio A.
TEPT DC-05
Síntomas similares a los de adultos
Manifestación diferente: de acuerdo al desarrollo: conductas
TEPT u otros trastornos luego de experiencia potencialmente traumática:
Aumento intensidad y diversidad de miedos
Aumento intensidad y diversidad de comportamientos agresivos
Comportamientos oposicionistas
Ansiedad de separación
Regresiones, retrocesos del desarrollo (habilidades ya adquiridas)
Diagnóstico diferencial
Síntomas específicos del trastorno: miedo, malestar, estrés luego de evento y re-
experimentación
Síntomas no específicos: otros síntomas
Importancia de interacción de síntomas
Aparición o intensificación de síntomas tras evento.
Tr. Adaptación: síntomas menos de 3 meses y no criterios para TEPT.
Niños/as con evento, con síntomas subumbral, más de 3 meses: otros tr. Trauma.
TEPT DSM-V
Niños, niñas y
adolescentes
DSM-V:
Diferencias en el diagnóstico
El uso del DSM en el diagnóstico de niños pequeños
indica que se deben incorporar criterios apropiados a la
edad y nivel de desarrollo:
◦ La sintomatología asociada a irritabilidad y estallidos
de rabia, debe ser ampliado a berrinches extremos.
◦ Otros deben ser modificado debido a las dificultades
para detectarlos (ej. Síntomas evitativos, dificultades
para recordar, etc.)
Trastorno por estrés postraumático
Criterios diagnósticos DSM V
En base al estudio sistemático de la validez y
relevancia de estos criterios diagnósticos se
elaboraron una serie de modificaciones (Friedman, et
al., 2011) implementadas en el DSM-V (National
Center for PTSD, 2012), dentro de ellas se elimina el
criterio A2 (respuesta de miedo) y se agrega un
nuevo criterio sintomático, el de alteraciones
negativas del estado de ánimo y la cognición (C).
Trastorno por estrés postraumático
Criterios diagnósticos DSM V
A: Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o
amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
◦ 1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
◦ 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
◦ 3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un
familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o
realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber
sido violento o accidental.
◦ 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos;
policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
TEPT (B): Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión
siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza
después del suceso(s) traumático(s):
◦ 1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
◦ 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
◦ 3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto
siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones
se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una
pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
◦ 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o
externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
◦ 5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan
o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
TEPT (cluster C) EVITACIÓN PERSISTENTE de estímulos
asociados al suceso(s) traumático(s), comienza tras el
suceso(s) traumático(s), por una o las dos características
siguientes
C. Evitación persistente :
◦ 1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
◦ 2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos
(personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos,
situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
TEPT cluster D: Alteraciones negativas
cognitivas y del estado de ánimo
D. Se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
◦ 1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s)
(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión
cerebral, alcohol o drogas).
◦ 2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo,
los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El
mundo es muy peligroso,”“Tengo los nervios destrozados”).
◦ 3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del
suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los
demás.
◦ 4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o
vergüenza).
◦ 5. Disminución importante del interés o la participación en actividades
significativas.
◦ 6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
◦ 7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad,
satisfacción o sentimientos amorosos).
TEPT cluster (e) Alteración importante de
la alerta y reactividad asociada al
suceso(s) traumático(s)
E. Dos (o más) de las características siguientes:
◦ 1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o
ninguna provocación) que se expresan típicamente como
agresión verbal o física contra personas u objetos.
◦ 2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
◦ 3. Hipervigilancia.
◦ 4. Respuesta de sobresalto exagerada.
◦ 5. Problemas de concentración.
◦ 6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o
continuar el sueño, o sueño inquieto).
Trastorno por estrés postraumático
Criterios diagnósticos DSM V
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un
mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Especificar: Con síntomas disociativos (despersonalización o
desrealización); con expresión retarda (+ 6 meses)
DSM V niños menores de 6
años
A.En niños de 6 años o menores exposición directa o
amenaza de muerte, heridas o lesiones graves o violencia
sexual en una o más de las siguientes maneras:
1.Experimentar directamente el o los eventos traumáticos
2.Ser testigo en persona del evento que le ocurre a otra
persona, especialmente a los cuidadores primarios.
3.Enterarse de eventos traumáticos que le ocurren a uno de
los padres o cuidadores.
DSM V niños menores de 6
años
B. Presencia de uno o más de los siguientes síntomas de intrusión asociados con el
evento traumático que comienzan después de ocurrido el evento:
1.Recuerdos estresantes del evento traumático recurrentes, involuntarios e
intrusivos (pueden no parecer estresantes y pueden expresarse en el juego)
2.Sueños estresantes recurrentes en que el contenido o el afecto está relacionado
con el evento traumático.
3.Reacciones disociativas (flashbacks) en los cuales el niño siente o actúa como si el
evento traumático está ocurriendo de nuevo. (esto puede ocurrir en un continuo
con su máxima expresión con la pérdida de conciencia del entorno) Esto puede
ocurrir durante el juego.
4.Estrés psicológico intenso y prolongado al estar expuesto a signos internos o
externos que simbolizan o se parecen a aspectos del evento traumático.
5.Reacciones fisiológicas marcadas ante recordadores del evento traumático
DSM V niños menores de 6 años
C. Uno o más de los siguientes síntomas representando evitación persistente de
estímulos asociados con el evento traumático o una alteración negativa de las
cogniciones y el ánimo asociadas con el evento traumático, tienen que estar
presentes y comenzar después del evento o empeorar después del evento.
Persistente evitación del estímulo
1.Evitación o esfuerzos por evitar actividades, lugares p recordadores físicos que
activan el recuerdo de el evento traumático.
2.Evitación o esfuerzo de evitar personas, conversaciones o situaciones
interpersonales que activan el recuerdo de el evento traumático
Alteración negativa de la cognición
3. Incremento sustancial de la frecuencia de estados emocionales negativos
(miedo, culpa, pena, vergüenza, confusión)
4. Disminución marcada del interés o la participación en actividades significativas,
incluyendo restricción del juego
5. Retraimiento social
6. Reducción persistente de la expresión de emociones positivas.
DSM V niños menores de 6
años
D. Alteración en el nivel de activación y reactividad asociado con el evento
traumático, que comienza o se empeora del pues de ocurrido el evento
traumático y se evidencia con dos o más de los siguientes síntomas.
1.Comportamiento irritable y rabietas con mucho enojo (con poca o ninguna
provocación) expresadas típicamente con agresión verbal o física hacia
personas u objetos (incluidas pataletas extremas)
2.Hipervigilancia
3.Respuesta exagerada de sobresalto
4.Problemas de concentración
5.Perturbación para dormir (conciliar, mantener, reparador)
DSM V niños menores de 6
años
E. La duración de la perturbación es de más de un mes
F. La perturbación causa estrés o dificultades clínicamente significativas en la
relación con los padres, hermanos, u otro cuidador o comportamiento en el
colegio.
G. La perturbación no se debe a los efectos fisiológicos de una substancia o
medicamento o a una condición médica.
Tipo: despersonalización, desrealización
Con expresión demorada los criterios se cumplen después de 6 meses de
ocurrido el evento
Comorbilidad y sintomatología
asociada
Niños pequeños diagnosticados con TEPT, también cumplieron con los
criterios de:
◦ Trastorno Oposicionista Desafiante
◦ Trastorno de Ansiedad de Separación
◦ Trastorno de Deficit de Atención con Hiperactividad
◦ Trastorno depresivo mayor
Las investigaciones indican que el 75% de los niños con TEPT presentan
otro trastorno y el 50% de ellos comenzaron luego del evento
traumático.
De esto se desprende la necesidad de evaluar TEPT, en niños expuestos
a situaciones traumáticas y que presenten alguno de estos otros
trastornos.
Curso del trastorno
El TEPT en adultos presenta altos índices de cronicidad, ya que en 1 de
cada 4 casos no se produce la remisión y el trastorno puede
permanecer por décadas.
Existen pocas investigaciones sobre el curso del trastorno en niños, sin
embargo los hallazgos son preocupantes:
◦ Escasa remisión de síntomas luego de 18 meses o 2 años.
◦ Mejora en síntomas especialmente reactivos luego del evento, pero el resto
permanece altos luego de 30 meses.
◦ Un pocentaje de niños (17%) presentó un estado de empeoramiento luego
de 21 meses.
Tratamiento
Cumpliendo el criterio de cronicidad:
◦ Se recomienda el inicio de la psicoterapia después de un1 mes de ocurrido el
evento.
◦ Si la sintomatología es severa, se debe iniciar inmediatamente.
CBT (TF CBT)
EMDR
Tratamiento
Trabajo con cuidadores:
◦ Reconocer situaciones que gatillen reacciones de miedo generalizado en el
niño (que tienen que ver con la propia interpretación de lo ocurrido).
◦ Proteger al niño de eventos gatilladores.
◦ Estrategias rápidas y efectivas para calmar el estrés paterno.
Se recomienda la psicoterapia orientada al vínculo cuidador-niño, sobre
todo cuando se observa dificultades de parte del adulto para ser
responsivo a las necesidades del niño.
TEPT-complejo
CIE-11
CIE -11: TEPT complejo
TEPT- C (complejo)
Síntomas de TEPT + Alteración auto-organización
(AAO)
1. Perturbación de las relaciones
2. Sí mismo negativo
3. desregulación afectiva
Dificultades interpersonales
Perturbación en vínculos con otros caracterizado por:
◦ Dificultad persistente en mantener relaciones sociales
debido a evitación, distanciamiento, falta de interés en
los demás.
◦ Vínculos intensos, pero difícil mantenerlos en el tiempo,
dificultad para comprometerse e involucrarse en la
relación
Sí mismo negativo
Devaluación del sí mismo, autoconcepto negativo:
◦ Creencia persistente de que él/ella misma no vale, no es
valioso, es un fracaso.
◦ Sentimientos intensos de vergüenza, culpa
Desregulación emocional
Dificultad para gestionar las emociones
◦ Alta reactividad
◦ Arrebatos violentos
◦ Comportamientos imprudentes o
autodestructivos
◦ Estados disociativos bajo estrés
Diagnóstico TEPT-C
Uno de dos síntomas de cada uno de los tres grupos de síntomas de TEPT (re-
experimentación, evitación, y sensación actual de amenaza)
Un síntoma de cada uno de los tres grupos de Alteraciones en la Auto-
Organización (AAO): (1) desregulación afectiva, (2) autoconcepto negativo y (3)
dificultad relaciones interpersonales.
El deterioro funcional:
◦ un indicador de deterioro funcional en relación con los síntomas de TEPT
◦ y un indicador de deterioro funcional en relación con los síntomas de AAO.
La calificación de síntoma o deterioro funcional se define como una puntuación
de 2 o más.
