FORMULARIO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS PARA CONTRATISTAS Oct.
2019 Código: El tercero incluirá un
código al procedimiento
INSPECCIÓN PREVIA DE CAMPO Fecha: El tercero incluirá la fecha
1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA 2. GENERALIDADES DEL TRABAJO Y DEL PERSONAL
RAZÓN SOCIAL: AE ENERGY S.A.C. RUC 20556573515
DURACIÓN DEL TRABAJO EN DÍAS: COMPLETAR HORARIO DE TRABAJO: DESDE: COMPLETAR HASTA: COMPLETAR
LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO: COMPLETAR
3. TIPOS DE TRABAJO QUE SE REALIZARÁN
NOMBRE Y TELF. DE RESPONSABLE DE CONTRATISTA EN CAMPO:
TRABAJOS EN ALTURA: SI NO X
CANTIDAD DE TRABAJADORES: 4 FECHA DE INICIO: 5/10/2021 TELF.:
Requerirá la firma de un permiso de trabajo por un aprobador de Concar. El personal que participe deberá presentar certificados de capacitación CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA (NOMBRES Y TELÉFONOS).
en trabajos en altura y certificado de aptitud médica. El personal que participe deberá tener inducción específica de trabajos de altura. Deberá COMPLETAR
cumplirse con el Estándar de Trabajos en Altura en Operaciones Ferroviarias. SIG-PdR-COPE-STD-017.
SUPERVISOR DE CONCAR: COMPLETAR ÁREA A CARGO:
COMPLETAR
[Link] DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN
CARÁCTERÍSTICAS DE ROPA Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN OBLIGATORIOS:
TRABAJOS EN INSTALACIONES ELÉCTRICAS Y ENERGÍAS PELIGROSAS: SI X NO
Zapatos dieléctricos Prenda de manga
X
con puntera X larga
reforzada
Deberá coordinarse con SCADA toda intervención en tableros o circuitos eléctricos. Cada vez que sea necesario cerrar una válvula o cortar la Gafas de protección X
energía eléctrica en un tablero deberán instalarse bloqueos, candados y tarjetas en la llave o válvula intervenida. Cada persona que participe en la Casco X
actividad deberá instalar su candado propio utilizando pinzas. Deberá cumplirse con el procedimiento de Bloqueo Rotulado y Prueba. SIG-PdR- Guantes de uso general X
COPE-PRO-010. Pantalón X
ESPACIOS CONFINADOS: SI NO X EQUIPOS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA PARA EL TRABAJO:
Protección contra caídas:
Requerirá la firma de un permiso de trabajo por un aprobador de Concar. El personal que participe deberá presentar certificados de capacitación Arnés con línea Adaptador de
Anclaje de viga. Línea horizontal. Barbiquejo
en espacios confinados y certificados de aptitud médica. El proveedor deberá traer un monitor de gases (con certificado de calibración) para de anclaje. anclaje/cinta de anclaje.
comprobar la calidad del aire antes del ingreso. Todos los ingresantes llevarán arnés puesto. De permitirlo la arquitectura se instalará un trípode de Línea de Retráctil de Equipo de rescate de
Block retráctil.
rescate antes del ingreso. Deberá cumplir con el procedimiento de trabajo en espacios confinados. SIG-PdRyGA-COPE-PRO-009. posicionamiento. espalda. altura.
Protección contra el ruido: Tapón de oído medio. X Protector de Copa.
Protección respiratoria:
IZAJE DE CARGAS CON GRUAS TELESCÓPICAS: SI NO X
Cartucho para
Respirador N95 Máscara media cara. Máscara completa. SCBA (equipo de
X vapores orgánicos.
respiración
Filtro para Suministro de aire. autónomo).
Filtro P100 Cartucho gases ácidos.
Requerirá la firma de un permiso de trabajo por un aprobador de Concar. El operador de grúa deberá ser certificado. El rigger deberá ser partículas.
certificado. La grúa deberá tener certificado de operatividad vigente. Deberá cumplirse con el Estándar de Izaje de Cargas. SIG-PdRyGA-COPE-
PRO-013. Protección para trabajos en caliente:
Guantes de Chaquetón Careta soldador Careta soldador
soldador. cuero cromo. con filtro. fotosensible.
CONTROL TEMPORAL DE TRÁNSITO: SI NO X Pantalón Capucha Escarpines
Protección colectiva:
Se deberá controlar el tránsito con cilindros de PVC y conos. Se instalará señalización de "Reducir la velocidad", "Hombres trabajando", "Sólo un Señal hombres
carril". Los trabajadores deberán usar ropa de alta visibilidad en cumplimiento de ANSI/SEA 107-2010. Verificar la necesidad de permisos Cilindros de PVC Cachacos Caballetes
trabajando
municipales. Deberá elaborarse esquema/croquis de control de tránsito.
Lámparas
Señal carril derecho Conos X Malla naranja
estroboscópicas X
Señal disminuir
X Varas extensibles
TRABAJOS EN CALIENTE: SI NO velocidad
Requerirá la firma de un permiso de trabajo por un aprobador de Concar. Se requiere tener un extintor presente en el lugar del trabajo. Deberá Protección de manos:
cumplirse con el Estándar de Trabajos en Caliente. SIG-PdR-COPE-STD-009 . Detallar tipo de trabajo: Guantes de jebe Guantes de Nitrilo X Guantes de PVC Guantes de Cuero
Guantes de
Guantes de látex Guantes de hilo
Corte por abrasión Oxicorte Corte con Plasma Soldadura Oxiacetilénica Soldadura Eléctrica caña alta
Otros Precisar:............................................................................. Coordinar con PdR por controles específicos por tipo de trabajo. Protección de cara y ojos:
APERTURA DE EXCAVACIÓN Y X
SI NO Careta transparente X Googles Gafas claras Gafas Oscuras
ZANJA:
Requerirá la firma de un permiso de trabajo por un aprobador de Concar. Se deberá contar previamente con el permiso de excavaciones. Deberá Otros EPP / EPC / indicaciones especiales: Los EPP se inspeccionan a diario y la inspección documentada es mensual con SIG-PdRyGA-INSP-FOR-011; SIG-PdRyGA-INSP-FOR-012 y
cumplirse con el Estándar de Seguridad para Apertura de Excavación. SIG-PdRyGA- COPE-STD-018. SIG-PdRyGA-INSP-FOR-013.
[Link], MÁQUINAS Y MATERIALES QUE SE UTILIZARÁN: LISTAR LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y A COMBUSTIÓN
LISTAR MATERIALES PELIGROSOS A UTILIZAR:
(Pinturas, pegamentos, aditivos, solventes, lubricantes, combustibles,
X
Escaleras SI NO Aluminio Fibra de Vidrio Prohibidas las escaleras de madera. COMPLETAR etc.) Los productos químicos deberán de contar con fechas de
X De ser más de 02 cuerpos de andamio coordinar con PdR por controles vencimiento de los productos, hojas de seguridad, rombo de seguridad y
Andamios SI NO Altura en cuerpos:…………. adicionales. la rotulación (la rotulación debe de estar legible y debe de mencionar el
nombre del producto).
Elevadores SI NO X El elevador deberá tener certificado de operatividad, el operador deberá tener
Indicar modelo y certificado de capacitación. Los manuales deberán estar en la canastilla. Se N.A
……………………………………..………………………….. llenará a diario el Checklist de pre-uso.
marca:
X La maquinaria deberá tener certificado de operatividad, los operadores
Maquinaria pesada SI NO deberán ser certificados y llenarán a diario el Checklist de pre-uso. LISTA DE EQUIPOS DE MEDICIÓN A UTILIZAR: (Ejm: termómetro laser, termohidrometro, etc.)
LISTAR LAS HERRAMIENTAS MANUALES:
Wincha
COMPLETAR
Sólo se permiten extensiones de cable vulcanizado y tomas industriales. No se aceptan cables enmendados o empatados.
Las herramientas a combustión deberán permanecer sobre bandejas anti derrames y se deberán tener paños absorbentes.
Las herramientas manuales deben inspeccionarse y marcarse con una cinta de color antes del inicio de obra y mensualmente registrarse en Formato de Las herramientas eléctricas y de combustión deberán inspeccionarse antes de cada uso. La inspección documentada será
Inspección de Herramientas Manuales, Eléctricas y de combustión Portátiles SIG-PdRyGA-INS-FOR-009. mensual con el Formato de Inspección de Herramientas Manuales, Eléctricas y de combustión Portátiles SIG-PdRyGA-INS-
FOR-009
Adjuntar hojas de seguridad de cada producto listado.
6. PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y CONTROL DE PELIGROS
Nivel de riesgo /
Pasos de la actividad Peligros / Aspectos Ambientales Riesgos / Impactos Ambientales Controles de seguridad a aplicar
impacto
Plan de vigilancia, prevención y control COVID-19.
Instalación de barreras físicas en servicios de bienestar y en oficinas.
Limpieza y desinfección de ambientes de trabajo.
Desinfección de herramientas o equipos de uso diario.
Control de Tamizaje al ingreso al proyecto.
Infección Respiratoria Aguda (IRA) de leve a grave, que puede ocasionar
Expeosicion a agentes biologicos como virus [Link] V-2. Lavado de manos y/o desinfección con alcohol gel. MODERADO
enfermedad pulmonar crónica, neumonía o muerte Distanciamiento social de 1,5m.
Uso de protección facial u ocular en campo.
Uso de mascarilla en forma obligatoria
6.1. Ingreso de personal a las instalaciones de la Linea 1.
Inspección permanente de accesos y pasarelas peatonales.
Señalización y orden y Limpieza Capacitación sobre Peligros y Riesgos
asociados zonas de tránsito [Link] de seguridad
Zapatos de seguridad con punta reforzada
Uniforme de Trabajo
Pisos resbaladizos/disparejos Caída al mismo nivel Tapones auditivos/Orejeras TRIVIAL
Barbiquejo
Lentes de Seguridad
Chaleco Reflectivo
Guantes de seguridad
Bolso portaherramienta
Plan de vigilancia, prevención y control COVID-19.
Instalación de barreras físicas en servicios de bienestar y en oficinas.
Limpieza y desinfección de ambientes de trabajo.
Desinfección de herramientas o equipos de uso diario.
Control de Tamizaje al ingreso al proyecto.
Infección Respiratoria Aguda (IRA) de leve a grave, que puede ocasionar
Expeosicion a agentes biologicos como virus [Link] V-2. enfermedad pulmonar crónica, neumonía o muerte Lavado de manos y/o desinfección con alcohol gel. MODERADO
Distanciamiento social de 1,5m.
Uso de protección facial u ocular en campo.
Uso de mascarilla en forma obligatoria
Retiro de herramientas y/0 equipos en mal estado / Cambio de
herramientas y/o equipos por uno operativo/Capacitación de Identificación
de Peligros y Evaluación de Riesgo / Cumplimiento del procedimiento de
trabajo / Capacitación en Seguridad con Herramientas Manuales /
Inspección de Herramientas Manuales/Capacitación en Seguridad con
Herramientas Eléctricas / Check lista de herramienta eléctrica/Casco con
Manipulación de herramientas y objetos varios Contacto con herramientas y objetos varios barbiquejo, lentes de seguridad, protección auditiva, zapato de seguridad, TRIVIAL
guantes de seguridad multiuso.
6.2. Inspeccion del area de trabajo Capacitación en Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos /
Cumplimiento del procedimiento de trabajo , usar el PETAR para trabajo de
riesgo eléctrico/ Señalizar y delimitar área de trabajo / Contar con un
supervisor permanente/ el lugar donde las personas , vehículos y otros que
se encuentran o transitan deberá ser alejado de las partes activas de las
Líneas eléctricas/Puntos energizados en Baja Tensión. Descarga/Contacto con energía eléctrica en baja tensión TOLERABLE
instalacones o equipos eléctricos a las distancias minímas de seguridad
indicada en el Código Nacional de Eléctricidad, Se debe aplicar las 05 reglas
de oro para trabajos en equipo sin tensión, Casco con barbiquejo, lentes de
seguridad claros, protección auditiva, zapato de seguridad, guantes de
seguridad multiuso
Capacitación en Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos /
Cumplimiento del procedimiento de trabajo , usar el PETAR para trabajo de
riesgo eléctrico/ Señalizar y delimitar área de trabajo / Contar con un
supervisor permanente/ el lugar donde las personas , vehículos y otros que
se encuentran o transitan deberá ser alejado de las partes activas de las
instalacones o equipos eléctricos a las distancias minímas de seguridad
indicada en el Código Nacional de Eléctricidad, Se debe aplicar las 05 reglas
de oro para trabajos en equipo sin tensión, Casco con barbiquejo, lentes de
Uso de herramientas eléctricas Descarga/Contacto con energía eléctrica en baja tensión seguridad claros, protección auditiva, zapato de seguridad, guantes de TOLERABLE
seguridad multiuso
PROBABILIDAD CALIFICACIÓN DEL RIESGO
Baja Media Alta Puede realizarse sin restricciones adicionales.
CONSECUENCIA 1 TRIVIAL
Mantener los controles en todo momento.
Puede realizarse sin restricciones adicionales.
Leve 1 2 3 2 TOLERANTE
Mantener los controles en todo momento.
Puede realizarse sin restricciones adicionales.
Leve 1 2 3 2 TOLERANTE
Mantener los controles en todo momento.
Requiere supervisión regular.
3ó4 MODERADO
Mantener los controles en todo momento.
Moderada 2 4 6
No iniciar trabajos hasta implementar
6 IMPORTANTE
más medidas de control.
Severa 3 6 9 9 INTOLERANTE
No iniciar trabajos hasta implementar
más medidas de control.
7. PLANOS, CROQUIS O FOTOS DE REFERENCIA. (Opcional) 8. INSTRUCCIONES EN CASO DE EMERGENCIA:
PANEL FOTOGRÁFICO
En caso de emergencia la prioridad está en la vida y salud de las personas. Se podrá hacer uso de los tópicos ubicados en las estaciones coordinando el ingreso con los agentes de
vigilancia Bóxer. Las llamadas de aviso a PCO se podrán hacer desde los intercomunicadores de los andenes o a través del supervisor de Concar encargado.
OBSERVACIONES ADICIONALES:
Representante de Firma: ……………………………………………………...…………………
Contratista: Nombre: RICARDO ROGER CARDENAS MARINGO
DNI.: 46368302
Supervisor Concar: Firma: ……………………………………………………...…………………
Nombre: ……………………………………………………...…………………
DNI.: ……………………………………………………...…………………
PdRGAySO Firma: ……………………………………………………...…………………
Nombre: ……………………………………………………...…………………
DNI.: ……………………………………………………...…………………
