Mareo

Raquel Sáenz Ortigosa

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Gonzalo de Berceo. Logroño. La Rioja.

M.a Eugenia Flor Montalvo

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Gonzalo de Berceo. Logroño. La Rioja.

Presentación clínica tección de un nistagmo. Se suele seguir de un período

variable de inestabilidad, que es consecuencia del mismo.
El mareo es un término inespecífico que engloba patologías
de distinto origen y gravedad. El paciente tiende a explicar La evaluación del paciente con vértigo se basa en respon-
este síntoma de manera confusa, con preocupación y per- der a las siguientes cuestiones:
cepción de enfermedad. El médico de familia (MF) debe • ¿Cómo son las crisis en cuanto a duración y capacidad
detectar aquellos cuadros que requieren una intervención de recurrencia?
precoz, distinguiéndolos de los que pueden esperar. • ¿Se asocian a clínica auditiva?
• ¿Presenta un nistagmo o clínica asociada que sugiera
¿Qué sospechar? centralidad?
El enfoque de este motivo de consulta se ve simplificado En la figura 1 se detallan los tipos de vértigos clasificados
si se consigue clasificar al paciente mareado dentro de según su perfil temporal y su recurrencia. El vértigo posi-
alguno de estos cuatro grupos diagnósticos1. cional paroxístico benigno (VPPB) es el más frecuente. Se
• Vértigo: es una ilusión de movimiento del propio pa- caracteriza por ser una crisis de duración breve y recu-
ciente o de su entorno explicada como giro o movi- rrente, desencadenada por cambios posturales (maniobra
miento de objetos. Indica una alteración del sistema
de Dix-Hallpike) (ver vídeo 1) que generan un nistagmo
vestibular frecuentemente localizada a nivel periférico,
característico (ver vídeo 2). Otras posibilidades son el
y más raramente en el sistema nervioso central (SNC).
• Presíncope, vahído o lipotimia: es una sensación de presbivértigo y la hipotensión ortostática en las que no es
pérdida inminente de conciencia sin que llegue a pro- posible provocar un nistagmo.
ducirse. Asocia debilidad muscular generalizada y pre-
senta recuperación completa y espontánea. Se debe a En las crisis de entre 30 min y 2 h se plantean los siguientes
una hipoperfusión cerebral difusa transitoria. diagnósticos: enfermedad de Ménière (acompañado de clí-
• Inestabilidad o desequilibrio: es la pérdida del control nica auditiva), vértigo asociado a migraña y accidente is-
postural que aparece al andar o en bipedestación y mejora quémico transitorio (AIT). Aunque cursan con nistagmo
al sentarse. Se debe a la dificultad para mantener el centro espontáneo (no provocado por maniobras), es habitual que
de gravedad corporal dentro de la base de sustentación el MF no consiga objetivarlo debido a su duración. La coe-
por afectación central, periférica o por la suma de ambas. xistencia en un primer episodio de factores de riesgo car-
• Mareo de difícil clasificación o aturdimiento. Tras una diovascular (FRCV) y clínica neurológica hace sospechar
anamnesis adecuada, el MF no es capaz de incluir el de un AIT vertebrobasilar. Las crisis únicas de horas a días de
cuadro en alguno de los tres grupos anteriores. Se tra- evolución sugieren, en ausencia de clínica auditiva, neuro-
ta de un diagnóstico de exclusión a reconsiderar. Se nitis vestibular y accidente cerebrovascular (ACV). La
asocia con frecuencia a patología de la esfera emocional. agregación de FRCV sugiere la segunda posibilidad, que
solo podrá ser descartada tras una prueba de imagen.
Vértigo
Presíncope
Es la causa más habitual de mareo. La mayor parte de los
vértigos se deben a una alteración del sistema vestibular Su transitoriedad es la característica que permite sospe-
periférico y, debido a su evolución benigna, deben ser charlo. El presíncope y su forma completa, el síncope, se
manejados en la consulta de Atención Primaria (AP). La asocian a una serie de circunstancias que es preciso inves-
presencia de signos y síntomas sugestivos de centralidad tigar. En ocasiones no será el paciente quien proporcione
es menos frecuente y obliga al profesional a derivar al información acerca del cuadro, sino los testigos. Su etiolo-
paciente al siguiente escalón asistencial. El diagnóstico gía es diversa (figura 2). El presíncope vasovagal y la hipo-
del vértigo es clínico, se basa en la anamnesis y en la de- tensión ortostática son los más frecuentes. El ortostatismo

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FIGURA 1

Manejo del vértigo centrado en su perfil temporal

Anamnesis centrada en el perfil temporal.

Recordar: una crisis de vértigo puede generar inestabilidad.
Ante una sospecha de vértigo  buscar nistagno.

CRISIS BREVES (segundos) y RECURRENTES

Desencadenadas por movimientos  VPPB • Maniobra Epley (grado de recomendación B)

cefálicos Maniobras de Dix Halpike • Abstención terapéutica (grado de recomensado C)
Clínica vegetativa (desencadenan vértigo y nistagmo)
Inestabilidad posterior • Ejercicios rehabilitación vestibular (grado
 Presbivértigo de recomendación A).
 Hipotensión ortostática • Retirada de fármaco.

CRISIS 30 min - 2 horas (ÚNICA O RECURRENTE)

Crisis espontáneas
 Si clínica auditiva  Enfermedad de Menière  Derivar a ORL
 Si cefalea con criterios de  Vértigo asociado a migraña  Tratamiento supresivo.
migraña Derivar a ORL y/o neurólogia
 Si FRCV +/- clínica neurológica  AIT vertebrobasilar  DERIVACIÓN HOSPITALARIA

CRISIS ÚNICA E INTENSA 2 h-días

 Si hay clínica auditiva   Primer episodio Menière  Derivar a ORL

 Laberintitis
 Antecedentes infecciosos Características periféricas  Neuronitis vestibular

 Si FRCV y/o focalidad  Sospecha ACV DERIVACIÓN

neurológica HOSPITALARIA URGENTE

VÉRTIGO CRÓNICO POCO INTENSO

Tumores (neurinoma acústico, tumor cerebeloso),
enfermedad degenerativa, vértigo psicógeno o funcional

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; FRCV: factores de riesto cardiovascular; VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno.

es más común en pacientes ancianos o frágiles, especial- El origen neurológico es más raro y, tras un estudio ex-
mente si se asocia a polifarmacia. La clínica presincopal haustivo, suele llegarse al diagnóstico de epilepsia. No
desencadenada tras la manipulación del cuello obliga al MF debe olvidarse la posibilidad de un AIT cuando coexista
a tener en cuenta la posibilidad de una hipersensibilidad del déficit neurológico focalizado.
seno carotídeo, que puede provocar alteraciones graves en
el electrocardiograma (ECG). La ausencia de clínica prodró- Inestabilidad
mica, la aparición con esfuerzo físico o después de este, y Es una entidad frecuente en el paciente añoso cuyo origen
la duración prolongada orientan sobre un origen cardiogé- suele ser multifactorial. Contribuye a su aparición la suma de
nico, que puede constituir una urgencia. En esta situación alteraciones sensoriales, sobre todo visuales; déficits mus-
es importante indagar acerca de la presencia de palpitacio- culares, propioceptivos y vestibulares, propios de la edad o
nes, dolor torácico o costal y disnea. También es preciso secundarios a patología previa. Cuando la instauración de
recoger los antecedentes familiares de muerte súbita y car- la inestabilidad es repentina, se asocia clínica o hallazgos
diopatías, así como los FRCV del paciente. neurológicos, se debe sospechar patología grave (figura 3).

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FIGURA 2

Manejo del presíncope

Medidas generales: Ta, PA, FC, FR, SpO2, glucemia capilar, ECG, VP.
Exploración cardiovascular, respiratoria, abdominal y exploración neurológica

CARDIOGÉNICO

DATOS DE ALARMA
• Con el ejercicio físico, duración
prolongada Signos de hipoperfusión DERIVACIÓN HOSPITALARIA
• Tras esfuerzo físico Fiebre Monitorización ECG (grado de
• Inicio brusco, sin pródromos Asimetría de pulsos recomendación B)3
• Palpitaciones Soplos cardíacos, roces
• Dolor torácico Signos de insuficiencia
• Disnea, dolor costal cardíaca
• Portador de marcapasos o DAI ECG anómalo

VASCULAR

  NEUROMEDIADO O VASOVAGAL
• Pródromos • Colocar en decúbito supino y elevar EEII
• Inicio tras bipedestación prolongada, calor, dolor, • Maniobras de contrapresión en piernas y brazos
emociones intensas • Ingesta de sal y líquidos (grado recomendación C)3
• Evitar desencadenantes
  SITUACIONAL
•  Tras tos, deglución, micción, defecación • Evitar desencadenantes

  HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO

•  Tras manipulación del cuello (afeitado, corbata) DERIVACIÓN HOSPITALARIA
si hay alteraciones en ECG
  ORTOSTÁTICO
• Antecedente de Parkinson, diabetes o • Prueba ortostatismo activo: PAS • Eliminar o disminuir fármacos
disautonomía, hipovolemia o cambios  90 o disminución PAD  10 • Educación postural, disminuir
posturales bruscos tras 3 min en bipedestación riesgo de caídas
• Hipoperfusión y sequedad de mucosas respecto a decúbito (grado • Ingesta de sal y líquidos (grado
recomendación B)3 recomendación C)3
  OTROS
•  Uso de medicación hipotensora, vasodilatadores, antiarrítmicos, antianginosos

METABÓLICO
• Palidez, sudoración, temblor, taquicardia, • Glucemia capilar  55-60 mg/dL • Tratamiento específico
alteración del comportamiento

NEUROLÓGICO
• Si sospecha AIT:
• Déficit neurológico • Soplo carotídeo DERIVACIÓN HOSPITALARIA
• Movimientos repetitivos, relajación de
esfínteres, estado postcrítico • Si sospecha epilepsia o migraña:
• Aura, ensoñación tratamiento específico

OTROS Si hay ingesta de tóxicos (drogas, alcohol) o traumatismo  DERIVACIÓN HOSPITALARIA

AIT: accidente isquémico transitorio; DAI: desfiblilador automático implantable; ECG: electrocardiograma; EEII: extremidades inferiores;FR: factores de riesgo;
PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; SpO2: saturación de oxígeno; Ta: temperatura.

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FIGURA 3

Manejo de la inestabilidad
 MEDIDAS GENERALES: PA, FC, FR, SpO2, Ta

Exploración neurológica completa

Especial atención a...
•  Marcha (incluido tándem) Si hay alteración DERIVACIÓN HOSPITALARIA
•  Romberg. Unterberger brusca y FRCV
Afectación cerebral, troncoencefálica,
•  Coordinación: maniobras dedo-nariz, palma-dorso
cerebelosa o de las conexiones
y talón-rodilla.

Si no existe focalidad neurológica: Invertir tiempo en explicar el origen multifactorial,

•  Agudeza visual y acumetría (Rinne y Weber) especialmente en añosos y pluripatológicos
•  Sensibilidad prepioceptiva (acrocinética y vibratoria)
•  Revisión de fármacos y enfermedades crónica Causas: afectación sistema vestibular, visual,
propioceptivo o locomotor, disautonomia, polifarmacia

FC: frecuencia cardíaca; FR: factores de riesgo; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; PA: presión arterial; SpO2: saturación de oxígeno; Ta: temperatura.

¿Qué hacer? La mayor parte de los presíncopes vasculares se resuelven

con medidas físicas. En aquellos pacientes con patología
Vértigo crónica o añosos, es importante valorar la dosis o conve-
niencia de los fármacos prescritos (hipotensores, antia-
La positividad de la prueba Dix-Hallpike en un individuo rrítmicos, antidiabéticos orales, hipnóticos) y es preciso
con sospecha de VPPB obliga a realizar la maniobra de repasar las medidas posturales y de prevención de caídas.
Epley (grado de recomendación B)2 (ver vídeo 3). Si la clí- El hallazgo de una respuesta cardioinhibitoria mantenida
nica vegetativa es muy intensa, se podría administrar un en el ECG hace necesaria la valoración en urgencias tal y
antiemético (metoclopramida 10 mg im) y posponer su como se ha explicado anteriormente (ver figura 2). En la
realización durante 24 horas. En caso de recurrencia, es figura 2 se exponen las causas de presíncope y se desta-
posible repetir estas maniobras tras 1 semana. Resulta útil can las que requieren una actuación urgente.
explicar al paciente la fisiopatología de manera sencilla para
una mejor comprensión del tratamiento y de la benignidad Inestabilidad
del cuadro. La abstención terapéutica es una posibilidad a Para el manejo de esta entidad es importante revisar la me-
considerar, ya que el VPPB tiende a resolverse espontá- dicación crónica con el objetivo de deprescribir aquellos fár-
neamente (grado de recomendación C). macos que puedan generar desequilibrio3. Cuando la ins-
El presbivértigo carece de tratamiento por lo que los esfuer- tauración de la inestabilidad es repentina o asocia clínica o
hallazgos neurológicos, ha de sospecharse patología grave.
zos terapéuticos han de centrarse en la rehabilitación postu-
ral (grado de recomendación A) y en la prevención de caídas.
Recomendaciones no hacer
La sospecha de enfermedad de Ménière requiere valoración • 
No añadir fármacos para tratar un presíncope ortostá-
otorrinolaringológica (ORL) por la complejidad de su trata- tico. Valorar la deprescripción.
miento. Es poco probable que el MF presencie estas crisis • 
No utilizar sedantes vestibulares o neurolépticos para
por su duración limitada; en caso de hacerlo, la penosidad tratar un VPPB.
de la clínica propicia administrar un antiemético im. El • 
No atribuir un cuadro vertiginoso a patología cervical.
diagnóstico de migraña vestibular puede precisar un trata- • 
No clasificar de manera estática un mareo en la categoría
miento supresivo (profiláctico) que mitigue la clínica. La de «inespecífico». Debe ser constantemente reevaluado.
sospecha de un AIT vertebrobasilar o un ACV de fosa pos- • 
No infraestimar un vértigo crónico de escasa intensidad,
terior obliga a derivar a urgencias al paciente para realizar por la posibilidad de que se trate de una patología grave.
una prueba de imagen.
Presíncope Bibliografía
1. Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurolo-
La mayor parte de los cuadros presincopales pueden ser gy. [Internet.] 1972;22(4):323-34. Disponible en: [Link]
manejados en AP sin necesidad de derivación urgente. Es org/10.1212/WNL.22.4.323
importante detectar los de origen cardíaco asociados a 2. Hilton M, Pinder D. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre
for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst
arritmias graves que han de ser trasladados al hospi- Rev. 2014 Dec 8;(12):CD003162.
tal con monitorización electrocardiográfica y una vía perifé- 3. Martínez Eizaguirre JM, Moreno Álvarez PJ. Mareo. AMF. 2009;5(3):
rica canalizada. 128-39.

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