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Formato Inspecciones

El documento es un formato para la inspección de equipos de protección personal (EPP) en un sistema de gestión de seguridad. Incluye secciones para registrar el estado y uso de diversos EPP, así como observaciones y acciones a tomar. Se establece un procedimiento para evaluar la conformidad de los EPP y su correcta utilización por parte de los trabajadores.

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Código:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD


Version: 001
Fecha:
FORMATO DE INSPECCIONES DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Página: 1 DE 1
NOMBRE DEL NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
TRABAJADOR: LA INSPECCION:
CARGO: AREA INSPECCIONADA:
FECHA DE INSPECCION: HORA DE INICIO: HORA DE FIN:
ASPECTOS Y CONDICIONES GENERALES C NC OBSERVACION
¿Los EPP se encuentran en buen estado de conservación?
¿Existen lugares y medios idóneos para la ubicación
ordenada de los EPP?
C: Conforme NC: No Conforme
N° DESCRIPCION ESTADO USO METODOS DE
OBSERVACIONES/ACCIONES A TOMAR
1 PROTECCIÓN DE VISTA Y OÍDOS B R M SI NO CONTROL
1.1 Casco de seguridad
1.2 Lentes de seguridad
1.3. Lentes claros u oscuros
1.4 Tapón de oídos
1.5 Orejeras
1.6 Respirador y/o mascarilla
PROTECCIÓN DE MIEMBROS
2
SUPERIORES E INFERIORES
Guantes de uso general (cuero,
2.1
algodón)
Guantes resistentes a químicos
2.2
(goma)
2.3 Zapatos de seguridad
3 ROPA DE TRABAJO
3.1 Pantalón
3.2 Camisa
3.3 Mameluco
3.4 Chaleco
3.5 Impermeable

USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP


INSTRUCCIONES: ESTADO: (B)Bueno, (R)Regular, (M)Malo
METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP, (4) Medidas pendientes
La identificación de elementos de protección personal asignados a cada cargo, puede variar según el oficio o procedimiento que este
OBSERVACIONES FINALES:
realizando el trabajador.
FIRMA DEL FIRMA DEL
RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DE LA FIRMA DEL TRABAJADOR
AREA: INSPECCION:

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