Médica Sur
Volumen Número Enero-Marzo
Volume 12 Number 1 January-March 2005
Artículo:
Caso 1-2004-Hombre de 34 años con
malestar general y fiebre de tres días de
evolución
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Médica Sur Sociedad de Médicos, AC.
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Caso clínico
Caso 1-2004-Hombre de 34 años con malestar
general y fiebre de tres días de evolución§
Karla Alejandra Romero Mora,* Dan Green Renner,** Jorge Hernández Ortiz,*** Raúl Pichardo Bahena,****
Javier Lizardi Cervera*****
Resumen Abstract
Se presenta el caso de un hombre de 34 años de edad quien inicia A 34 years-old male with malaise and fever up to 39° C with three
con malestar general y fiebre de hasta 39° C de tres días de evolu- days of evolution. He has the antecedent of travelling to Veracruz
ción. Tiene el antecedente de haber realizado viaje reciente a Vera- where he remembered being bitten by mosquitoes. Several studies
cruz en donde refiere fue picado por mosquitos. Por la edad del of laboratory and imaging were asked for because of the patient´s
paciente y la evolución clínica se solicitan diversos estudios de la- age and the acute clinical evolution. The first suspected diagnosis
boratorio y de imagen, teniéndose como primera sospecha clínica was an infectious etiology. The serologic report for dengue disease
una etiología infecciosa. El reporte serológico para infección por was positive. A clinical discussion and a literature review is made.
dengue resulta positiva. Se realiza la discusión del caso clínico ce-
rrado, terminando con una revisión del tema.
Palabras clave: Fiebre, dengue, Aedes aegypti. Key words: Fever, dengue, Aedes aegypti.
El pasado 16 de noviembre se llevó a cabo la Sesión ga antecedentes médicos personales de importancia
General del Hospital con la presentación de un caso clí- para el padecimiento actual.
nico cerrado por parte del Departamento de Enseñanza. Inició el 22 de julio con fiebre de 38° C, sin predomino
Se trata de paciente masculino de 34 años de edad de horario y malestar general, agregándose al día siguien-
quien fue ingresado el día 25 de julio del 2004 y egre- te cefalea de predominio occipital de moderada intensi-
sado cinco días después. Es originario de Veracruz y dad y mialgias, por lo que acude a médico particular quien
residente de la ciudad de México, casado y de profe- le diagnostica sinusitis y le receta TMP-SMX y Bifebral
sión actuario. Tiene carga genética para DM tipo 2, (ketoprofeno/paracetamol). Al tercer día, presenta fiebre
HAS y tiene una hija con dermatitis atópica. Como de 39° C, odinofagia leve y vómito en una ocasión. Niega
antecedentes personales no patológicos niega tabaquis- sintomatología urinaria, no cambios en las evacuaciones
mo y alcoholismo; realizó un viaje a Europa (Madrid, ni dermatosis. Por la persistencia de los síntomas acude
París, Roma) regresando a la ciudad de México 15 días a valoración al servicio de urgencias de esta institución.
previos a su ingreso, viajando posteriormente a Vera- A la exploración física con signos vitales: FC 100 lpm,
cruz donde estuvo 2 días con su familia, consumió pes- FR 18 rpm, TA 110/73, temp. 37°, peso 80 kg, talla 1.77
cado y mariscos, y regresó a la ciudad una semana pre- m e IMC 21.8. Masculino de edad aparente igual a la
via a su ingreso. Refiere que dos familiares que cronológica. No presenta palidez ni ictericia de tegu-
estuvieron con él en Veracruz presentaron síntomas mentos, buen estado de hidratación general. Cavidad
similares, siendo manejados conservadoramente en sus oral sin úlceras orales, no hipertrofia amigdalina, no
domicilios. Recibió la vacuna del sarampión 3 sema- descarga retrofaríngea, no exudados. Cuello únicamen-
nas previas a su ingreso y tiene Combe negativo. Nie- te con presencia de ganglio ahulado móvil, menor a 1
cm, en cara lateral izquierda. No presenta ganglios axi-
lares ni inguinales. Cardiorrespiratorio sin compromi-
* Residente de Medicina Interna. so; abdomen sin visceromegalias, no doloroso a la pal-
**
***
Departamento de Oncología.
Jefe del Departamento de Radiología e Imagen.
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pación. Extremidades superiores e inferiores sin
alteraciones. Piel sin datos de dermatosis (Cuadro I).
**** Director de Anatomía Patológica.
***** Subdirector Académico.
Fundación Clínica Médica Sur, México D.F. Comentario del Dr. Dan Green Renner
§
Este caso fue presentado en sesión general de caso
clínico cerrado.
Inicia cuestionando el diagnóstico de sinusitis que se le
hizo al paciente antes de su llegada a esta institución, dada
32 Vol. 12, núm. 1, Enero-Marzo 2005
Infección por virus del dengue
la evolución aguda que presentó. La sinusitis generalmente nica o de tipo hemolítica), linfopenia y trombocitopenia
es una complicación frecuente de los cuadros de vías res- tan sólo en el 15% de los casos.
piratorias altas, siendo un motivo de consulta común. De igual manera, la sarcoidosis se presenta con fie-
Mencionó como los síntomas más relevantes del cua- bre, adenopatías y afección medular, pudiendo afectar
dro clínico del paciente, el malestar general, la cefalea a cualquier órgano de la economía. Se presenta en adul-
occipital, las mialgias, la fiebre sin patrón específico y tos jóvenes, con igual frecuencia en ambos géneros.
como hallazgo a comentar en la EF, un ganglio cervical Característicamente, los pacientes refieren malestar
palpable. La incidencia de ganglios palpables en adul- general, fiebre y pérdida de peso. La adenopatía gene-
tos es del 56% de los pacientes examinados por cual- ralmente es múltiple, de predominio hiliar bilateral,
quier otra razón. El tamaño del ganglio es el que apor- acompañándose de sintomatología pulmonar. El 20 a
ta mayor o menor probabilidad de enfermedad y de 50% de los casos presenta eritema nodoso y artralgias.
malignidad, por ejemplo cuando el ganglio palpable es La afección hepática es de evolución tardía, precedien-
menor de 1 cm la posibilidad de enfermedad es del 11% do casi siempre la afección pulmonar, y siendo la afec-
con 0% de malignidad; mientras que si mide más de 2 ción medular muy rara y tardía en su presentación.
cm, el riesgo de enfermedad aumenta a un 80%, con Como causas de origen neoplásico mencionó como
38% de probabilidad para malignidad. diagnósticos diferenciales al linfoma Hodgkin y no Hod-
La biometría hemática mostró bicitopenia (leuco- gkin. Ambas entidades se caracterizan por la coexis-
penia 3,100 y trombocitopenia 43,000) y bandemia de tencia de fiebre, adenopatías, pérdida de peso y afec-
6%, con relación neutrófilos/linfocitos normal. La ele- ción medular. La afección ganglionar es múltiple en la
vación de transaminasas con fosfatasa alcalina y gama- enfermedad extensa. La fiebre generalmente es alta,
glutamil transferasa normales, sugieren la presencia acompañándose de diaforesis (fiebre de Pel-Ebstein).
de hepatitis no colestásica. En cuanto a la afección medular, cabe mencionar que
Tomando en consideración los datos antes mencio- ni la trombocitopenia ni la leucopenia responden a
nados, se pueden considerar tres tipos de padecimien- transfusión ni a G-CSF, ni esteroides. El daño hepáti-
tos: 1) autoinmunes, 2) neoplásicos y 3) infecciosos. co es raro, encontrándose en el estadio IV de la enfer-
Dentro de los padecimientos autoinmunes citó dos diag- medad, con deterioro crónico y con alteración de las
nósticos diferenciales posibles: lupus eritematoso sis- pruebas de funcionamiento hepático.
témico (LES) y sarcoidosis. Aunque padecimientos en lo sumo raros, se mencio-
El LES se puede presentar con fiebre, adenopatía y afec- naron la enfermedad de Castleman y la enfermedad de
ción medular. Puede afectar cualquier órgano, con afec- Kikushi (linfadenitis necrotizante o histiocítica) como
ción hepática en 45% de los casos, la cual se manifiesta por posibilidades diagnósticas. Ambas son neoplasias hema-
hipertransaminasemia. Es un padecimiento que predomi- tológicas caracterizadas por fiebre, adenopatías y mial-
na en las mujeres, con una relación mujer:hombre de 6 a gias, con ciertas particularidades cada una y con mayor
1. Las manifestaciones articulares se encuentran en el afectación a las personas jóvenes.
95% de los casos, mientras que las cutáneas se presentan Cambiando al rubro de los padecimientos infecciosos
en el 80% de los pacientes. La afección hematológica (85%) y teniendo en cuenta los antecedentes de viajes que tuvo
consiste principalmente en anemia (de enfermedad cró- el paciente, el Dr. Green hizo la siguiente consideración:
Cuadro I. Resultados de laboratorio.
Valores 25 jul 26 jul (am) 26 jul (pm) 27 jul 28 jul 29 jul 30 jul
Hb 14.8 15.2 15.1 15.2 14.3 13.8 13.4
Hto 42.1 43 44.2 43.8 41 37.3 38.2
VGM 86 86.5 86.4 86.6 85.8 85.2 86
CMH 30.2 30.6 29.5 30 30 31.6 30.3
Plaq
VPM
Leu
43,000
9.3
3,100
23,000
9.1
2,900
18,000
8.5
3,400
edigraphic.com
19,000
8.2
4,300
19,000
8.8
20,900
25,000
8
21,500
72,000
9.8
21,900
Neu 67% (2,100) 62% (1,800) 48% (1,600) 56% (2,400) 80% (16,700) 84% (18,100) 73% (16,100)
Linfos 20% (600) 27% (800) 36% (1,200) 28% (1,200) 7% (1,500) 11% (2,400) 12% (2,700)
Monos 6% (200) 5% (100) 3% (100) 6% (300) 13% (2,700) 1% (200) 13% (3000)
Eos 0% (0) 0% (0) 1% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0.5% (100)
Basos 1% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0.3% (100)
Bandas 6% (200) 4% (100) 6% (200) 5% (200) 0% (0) 3% (600) 0% (0)
Médica Sur, México MG 33
Karla Alejandra Romero Mora y cols.
Europa: enfermedades venéreas ponsables del síndrome mononucleósico caracterizado
VIH por fiebre, astenia, adinamia, linfadenopatía y hepatoes-
CMV plenomegalia; al ser un cuadro sistémico podemos ob-
EBV servar alteraciones en la biometría hemática, con leu-
Parvovirus B19 copenia, trombocitopenia y elevación de transaminasas.
Veracruz: enfermedades venéreas
VIH Resultados de laboratorio restantes
Todas las bacterianas
Malaria • Coprocultivo negativo
TB • Panel de hepatitis viral no reactiva
Dengue • Epstein-Barr (EB) virus:
• Ac-Ag cápside viral 118 U/mL (0-19)
• Ac-Ag temprano difuso 5 U/mL (0-9)
Las posibilidades diagnósticas dentro del rubro de • Ac-Ag nuclear inducido (EBNA) ani 498 U/mL (0-4)
infecciones son múltiples, sin embargo se comentarán • Ac-Ag de la cápside viral IgM 3 U/mL (0-19)
las más importantes. • CMV Ac. IgG 109.30 UA/mL (0-14.9), CMV Ac. IgM
La enfermedad por rasguño de gato se presenta con 0.33 (0-0.9)
fiebre de moderada intensidad, cefalea, mialgias, ade- • Hemocultivo negativo
nopatía regional, malestar general, y es generalmente • Urocultivo negativo
autolimitada. Existe el antecedente de una pápula se- • Parvovirus B19 Ac IgM 0.1 (0.0-0.8), parvovirus B19
cundaria al rasguño de un gato. La afección ganglio- Ac IgG 0.2 (0.0-0.8)
nar es dolorosa y frecuentemente tienen supuración. • Reacciones febriles negativas (25 jul)
El involucro hepático y hematológico es raro. • Plasmodium negativo
• Fibrinógeno 199 mg/dL (177-410)
La brucelosis es otra causa de fiebre de evolución
• Dímero-D 4980 ng/mL (0-199)
subaguda y crónica. Se caracteriza por tener un inicio agudo
con fiebre (fiebre ondulante), malestar general, cefalea y Comentario del Dr. Jorge Hernández (Departamen-
mialgias. Es endémica en México, España y Sudamérica. to de Imagen)
Desafortunadamente se manifiesta con pocos datos clíni-
cos. El interrogatorio debe ser dirigido para investigar el Se presentaron en la sesión una radiografía de tó-
contacto con animales potencialmente infectados y la in- rax y una TAC de abdomen, simple y contrastada, las
gestión de leche no pasteurizada. Puede existir espleno- cuales fueron de características normales haciendo
megalia en el 50% de los pacientes; las artralgias son co- mención solamente de una leve esteatosis hepática en
munes, mientras que las alteraciones hepáticas son raras. la TAC. El paciente contaba con radiografías de abdo-
No olvidemos que el paciente tiene el antecedente men y US abdominal normales (Figuras 1 y 2).
de haber recibido la vacuna del sarampión 3 semanas
previas a su ingreso, así que debe tomarse en cuenta Comentario del Dr. Raúl Pichardo (Departamento
la reacción posvacunal. Ésta consiste en fiebre, linfa- de Anatomía Patológica).
denopatía y mialgias, siendo la fiebre mayor de 39° y
acompañándose en muchos casos de rash transitorio Al paciente se le realizó aspirado de médula ósea
(no referido por el paciente en cuestión). Existen da- mostrando los siguientes aspectos.
tos de inflamación local en sitio de la inyección. Las
alteraciones hematológicas son raras. Celularidad disminuida (++)
Dentro de las causas infecciosas pero de origen viral Megacariocitos disminuidos (++)
hizo mención del dengue, el VIH, CMV y Epstein Barr. Pronormoblastos 0
En este grupo se encontraban sus diagnósticos de sos- Normoblastos 9
pecha más fuertes dado que todos los agentes son capa- Linfocitos 12
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ces de dar cuadros clínicos caracterizados por fiebre, Células plasmáticas 1
malestar general, mialgias, artralgias; tener un inicio Granulocitos jóvenes 21
agudo, por afectar predominantemente a personas jó- Granulocitos adultos 44
venes y por su frecuencia. En apoyo del diagnóstico de Eosinófilos 3
infección por dengue se tiene el viaje a Veracruz, zona Monocitos 0
de alto riesgo por la presencia del mosquito Aedes ae- Blastos 0
gypti. Los virus del VIH, CMV y Epstein-Barr son res- Basófilos 0
34 Vol. 12, núm. 1, Enero-Marzo 2005
Infección por virus del dengue
El diagnóstico final comentado fue el de médula ósea en debe a diversas causas, por ejemplo, el incremento en el
recuperación posterior a daño mielotóxico (Figuras 3 y 4). número de viajes por la facilidad de transportarse de un
continente a otro, la inmersión de los asentamientos
Diagnóstico final humanos en selvas y regiones pantanosas, así como el
pobre control del vector que se tiene en los países más
Infección por virus del dengue. El resultado del estudio pobres y poco desarrollados.9 Aproximadamente, 250-500
de serología se reportó después del egreso del paciente a mil casos de DH son oficialmente notificados anualmen-
su domicilio y se continuaron con medidas generales. te, aunque existe claramente un subregistro de casos.5,9
El dengue es endémico en América, el Sureste de Asia, el
• Dengue Ac IgG 51 (positivo > 11) Oeste del Pacífico, África y al Oeste del Mediterráneo.
• Dengue Ac IgM 60 (positivo > 11) Existen diversas variantes genéticas de cada serotipo, de
lo cual depende su virulencia y potencial epidémico.1,2
Revisión de la literatura: Consideraciones El virus es transmitido al hombre en la saliva del mos-
hematológicas en relación al dengue quito Aedes aegypti y su replicación se lleva a cabo en los
órganos blanco. El virus infecta leucocitos y tejidos linfáti-
El dengue es la causa más común de enfermedad por cos para posteriormente salir y circular en el torrente san-
arbovirus. Es causa de fiebre por dengue y del dengue guíneo. Después de un periodo de incubación de aproxi-
hemorrágico (DH). Existen 4 serotipos del virus perte- madamente 4-14 días, si el individuo infectado es picado
neciente al género Flavivirus (DEN 1, 2, 3, 4). Los 4 por otro mosquito, éste ingiere al virus con la sangre y el
serotipos pueden causar enfermedad grave y fatal. La virus se replica en sus órganos e infecta las glándulas sali-
infección con uno de estos serotipos no proporciona in- vales, encontrándose listo para infectar a otro hombre.
munidad protectora cruzada, por lo que las personas El cuadro clínico de la fiebre por dengue se caracte-
que viven en zonas endémicas pueden tener 4 infeccio- riza por fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, náusea,
nes durante su vida. Es un virus RNA de cadena senci- vómito, rash, manifestaciones neurológicas y manifes-
lla y su principal vector es el mosquito Aedes aegypt taciones hematológicas que pueden ser sutiles hasta
(Figura 5). El espectro de enfermedad clínica puede francamente graves, al punto de poder desarrollar he-
variar desde un síndrome viral inespecífico, hasta una morragias, CID y choque.2,3,7
enfermedad hemorrágica grave y en ocasiones fatal.1 Existen factores propios del huésped que aumentan
Su prevalencia es mayor ahora que en cualquier otro su susceptibilidad para la infección por dengue: etnia,
tiempo, y se espera que incremente. Este aumento se susceptibilidad genética, enfermedades crónicas infec-
Figuras 1 y 2. Muestran una radiografía
de tórax dentro de límites normales, la tomo-
grafía de abdomen sólo muestra esteatosis y
el resto de las estructuras abdominales se en-
contraron de características normales.
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Figuras 3 y 4. Aspirado de médula ósea en
recuperación posterior a daño mielotóxico.
Médica Sur, México MG 35
Karla Alejandra Romero Mora y cols.
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
ciosas y no infecciosas y presencia de anticuerpos pre- :rop odarobale
También se lleva a cabo una activación FDP
importante
vios
cihpargidemedodabor
contra el virus del dengue. Los anticuerpos previos del complemento. Desde VC edel AS, cidemihparG
punto de vista histopatológi-
son responsables del fenómeno de inmunoamplificación co, se han encontrado partículas virales en monocitos de
del dengue durante la infección secundaria.4 arap infectados
varios tejidos al realizar biopsias de pacientes
La célula diana es el monocito o fagocito mononuclear, que fallecieron por complicaciones de la enfermedad.1,5,6
la cual se encarga de la liberación de mediadores químicos acidémoiB es
El diagnóstico arutaretiL :cihpargideM
básicamente clínico y se apoya
que explican la extravasación de líquido y las hemorra- en los hallazgos de la biometría hemática, la cual
gias. Los niveles de IL-6 alcanzaron su máxima expresión sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
muestra leucopenia, bandemia, linfocitos atípicos, he-
entre el tercero y quinto días de la enfermedad. Los valo- matócrito normal o alto y trombocitopenia. Puede
res más altos de ambas coincidieron en el tiempo y siem- haber elevación de transaminasas (histólisis). Los es-
pre se presentaron el día del choque. Ambas citocinas son tudios de serología ayudan a identificar la infección
producidas por los monocitos/macrófagos y participan en por este virus al proporcionar la cuantificación de las
la fisiopatología del choque, la sepsis y la meningococce- inmunoglobulinas M y G. Asimismo la carga viral se
mia, la inflamación en general y la falla hepática fulmi- ha utilizado sobre todo en el campo de la investiga-
nante. El óxido nítrico está elevado en la fiebre hemorrá- ción.8 Los estudios de imagen, tales como las radio-
gica por dengue y en el síndrome de choque hemorrágico.2 grafías simples y los ultrasonidos, ayudan a identifi-
Las hemorragias son un fenómeno multicausal por car complicaciones como derrame pleural, hemorragia
factores tales como trombocitopenia, coagulopatía (CID), pulmonar y ascitis.1,2
presencia de anticuerpos de reacción cruzada contra Dado que el dengue hemorrágico es una enferme-
plasminógeno y protrombina, que participan en la ge- dad autolimitada, el tratamiento es principalmente de
neración de fibrina. En el dengue clásico pueden apare- soporte, con manejo de líquidos y electrólitos, y vigi-
cer sangrados (generalmente discretos) y existir una lancia de hemorragias.
disminución de la cifra plaquetaria, pero en el hemo-
rrágico la trombocitopenia es mucho más intensa, cons- Referencias
tatándose cifras iguales o < 100 mil/mm3. Las hemo-
1. Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología. Ac-
rragias se presentan en piel (petequias, púrpura,
tualización 2004. Capítulo 1: Nuevos enfoques a problemas co-
equimosis), a nivel gingival, epistaxis, sangrado de tubo munes de la práctica hematológica: Alteraciones hematológicas
digestivo (hematemesis, melena, hematoquezia), hema- en el dengue. Rivas-Llamas R., López-López E. pp.7-14.
turia, poli e hipermenorrea; incluso en casos graves se 2. Martínez-Torres E. Dengue y dengue Hemorrágico: Aspectos clí-
nicos. Salud Pública de México. Suplemento 1995; 37: S29-S42.
puede encontrar ascitis, necrosis hepática, hemorragia
3. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. Br
pulmonar, hemorragia renal y edema pulmonar.1,3 Med J 2002; 324: 1563-6.
La trombocitopenia también tiene un origen multi- 4. Rigau-Pérez JG, Clark GG, Gubler DJ, Reiter P, Sanders EJ,
factorial. Las plaquetas están sensibilizadas; presen- Vorndam AV. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Lancet
1998; 352: 971-77.
tan destrucción en la CID, existe remoción por el sis-
5. Isturiz RE, Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever
tema macrófago-fagocítico y son sometidas a lisis por in Latin America and the Caribbean. Infect Dis Clin North Am
el complemento. Las plaquetas sufren daño directo 2000; 14: 121-40.
viral, afectándose su agregación y degranulación.6 6. Wills BA, Oragui EE, et al. Coagulations abnormalities in dengue
hemorrhagic fever: serial investigations in 167 Vietnamese children
with dengue shock syndrome. Clin Infect Dis 2002; 35: 277-285.
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9. Jelinek T. Dengue fever in international travelers. Clin Inf Dis
2000; 31: 144-7.
edigraphic.com Correspondencia:
Dr. Javier Lizardi Cervera.
Subdirección Académica.
Fundación Clínica Médica Sur
Tercer Piso de Hospital.
Puente de Piedra # 150.
Col. Toriello Guerra. CP 14050
Figura 5. Fotografía que muestra el principal vector del dengue: Tlalpan. México DF
el mosquito Aedes aegypt. Correo: [email protected]
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