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Ficha Del Paciente

Este documento contiene un formulario médico para recopilar información personal y de salud de un paciente, incluidos detalles sobre hábitos, cuidados de la piel, condiciones médicas y tratamientos realizados.

Cargado por

Daniela Rosero
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
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Tratamiento: ………………………………………………………………..

Fecha: ____/_____/____

Nombre y apellido: _____________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________

Edad: ___________________________________ Género: _____________________________________

Tiene usted algún área específica que no quiere que se trabaje: _________________________________

Alergias (mencione cuáles)

Alcohol
Cigarrillo
Hábitos
Drogas
Café
Limpieza
Exfoliación
Humectantes
Cuidados domiciliarios
Hidratantes
Protección solar
Ninguna

Tipo de piel Escala de Fitzpatrik


Sensible Tipo I Tipo IV
Seca Tipo II Tipo V
Normal Tipo III Tipo VI
Grasa
Mixta
Capilares visibles Condición de la Pigmentación
Nariz glándulas sebáceas Hiperpigmentación
Mejillas Pústulas Hipopigmentación
Mentón Pápulas
Frente Hiperplasia
Eritema Comedones
Irritación Millium
Cuperosidad

Lineas / surcos
Superciales Profundas
Frontales Corrugador
Orbicular de ojos Cigomáticos
Mentón Pomulos
Nasogenianos

Condiciones del paciente

Alergias a las anestesias Enfermedades cutáneas Enfermedades oncológicas


Problemas cardíacos Retención de liquidos Parálisis cerebral
Marcapasos Problemas de tiroides Enfermedades respitatorias
Presión alta Lupus Asma
Alergias / Psoriasis Embarazo Anemia
Diabetes Lactancia Problemas de coagulación
Herpes / Varicela Epilepsia Implantes metálicos

Tratamiento en gabinete

Dispositivo utilizado: ____________________________________________________________________

Productos utilizados: ___________________________________________________________________

Recomendaciones domicilio: _____________________________________________________________

Seguimiento: __________________________________________________________________________

Nombre y apellido del profesional: ________________________________________________________

____________________________________

Firma del cliente

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