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Historia Clinica

Este documento es la historia clínica de una paciente de 21 años que acudió a consulta por fiebre y diarrea. El examen físico mostró fiebre de 38.5°C y signos vitales regulares. El diagnóstico fue una probable gastroenteritis viral. Se recetaron acetaminofén, Pedialyte y Enterogermina y se emitió una incapacidad médica por 3 días.

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Laura Silvana LIEVANO MORENO
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Historia Clinica

Este documento es la historia clínica de una paciente de 21 años que acudió a consulta por fiebre y diarrea. El examen físico mostró fiebre de 38.5°C y signos vitales regulares. El diagnóstico fue una probable gastroenteritis viral. Se recetaron acetaminofén, Pedialyte y Enterogermina y se emitió una incapacidad médica por 3 días.

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Juan Diego Artunduaga Camacho

Médico General
C.C. 1.075.303.549

HISTORIA CLINICA
Fecha y hora de la atención: 11/01/2022 – 08:08 horas

DATOS PERSONALES
Nombre: Laura Daniela Supelano Quina Identificación: 1.010.140.039
Fecha de Nacimiento: 10/09/2000 Edad: 21 años
Dirección: Cra 52 #11-80 Reserva de la Sierra Teléfono: 3133912253
EPS: AIC

MOTIVO DE CONSULTA: “Tengo fiebre y soltura”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 21 años de edad con cuadro clínico de 2


días de evolución consistente en fiebre, escalofríos, asociado a múltiples episodios
eméticos y deposiciones liquidas fétidas sin moco ni sangre. Refiere haber tomado
acetaminofén 500 mg vía oral cada 8 horas.

ANTECEDENTES:
Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Farmacológicos: Niega
Familiares: Niega
Toxicológicos: Niega

REVISIÓN POR SISTEMAS: Niega

EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales:
PRESION ARTERIAL: 115/64 mmHg FRECUENCIA CARDÍACA: 89 lpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 rpm TEMPERATURA: 38.5ºC
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98% PESO: 52 kg
TALLA: 158 cm IMC: 23,04 kg/m2
Cabeza y cuello: Normocefalo, escleras anictericas, pupilas isocoricas normoreactivas a
la luz, mucosas secas y semi pálidas, cuello móvil no se palpan masas ni adenopatías
Tórax: Simétrico, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado,
no sobreagregados
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, sin
signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales aumentados
Extremidades: Eutróficas, móviles, sin edemas, llenado capilar menor 3 segundos
Neurológico: Alerta, orientado, sin déficit motor ni sensitivo aparente, rot ++/++++

DIAGNÓSTICOS:
R509 – FIEBRE, NO ESPECIFICADA
A099 – GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN NO ESPECIFICADO
Juan Diego Artunduaga Camacho
Médico General
C.C. 1.075.303.549

ANÁLISIS: Paciente femenino de 21 años de edad con cuadro clínico descrito, al examen
físico paciente en regulares condiciones generales, decaído, febril, con tolerancia parcial
a la vía oral, se considera paciente con probable gastroenteritis de origen viral, se indica
manejo médico ambulatorio, recomendaciones generales, reposo e incapacidad por 3
días. Se explica conducta al paciente quien entiende y acepta.

ORDENES MÉDICAS:
- Acetaminofén tableta 500 mg. Tomar 1 tableta cada 6 horas vía oral.
Duración: Por 3 días
- Pedialyte 60 mEq. Tomar a necesidad después de cada deposición.
Duración: Por 3 días
- Enterogermina fco 5 ml. Tomar 1 frasco cada día vía oral.
Duración: Por 5 días

INCAPACIDAD MÉDICA: Se genera incapacidad médica por 3 días, desde el 11/01/2022


hasta el 13/01/2022.

Juan Diego Artunduaga Camacho


Médico General
C.C. 1.075.303.549

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