CARVAJAL – MENESES.

DOCUMENTO DE TRABAJO
ENFOQUES MULTIDIMENSIONALES EN SALUD

ENFOQUE CENTRADO EN EL PACIENTE

CATEGORIA: FUNCIONAMIENTO – DISCAPACIDAD.
DESCRIPCIÓN DE LA SALUD Y ESTADOS RELACIONADOS CON LA SALUD

FUENTE: Este documento de trabajo ha sido elaborado a partir de la CIF.

Referencia bibliográfica: OMS – OPS. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud. Madrid: Grafo; 2001.

ENFOQUE DISICPLINAR: En realidad, se trata de un enfoque multidimensional que busca integrar

dos modelos para explicar y entender la discapacidad y el funcionamiento que tradicionalmente se
han visto distantes y, algunas veces, contrarios: un modelo o enfoque médico y un modelo o enfoque
social.

El modelo médico considera la discapacidad como un problema de la persona directamente causado

por una enfermedad, trauma o condición de salud, que requiere de cuidados médicos prestados en
forma de tratamiento individual por profesionales. El tratamiento de la discapacidad está encaminado
a conseguir la cura, o una mejor adaptación de la persona y un cambio de su conducta. La atención
sanitaria se considera la cuestión primordial y en el ámbito político, la respuesta principal es la de
modificar y reformar la política de atención a la salud.

Por otro lado, el modelo social de la discapacidad, considera el fenómeno fundamentalmente como
un problema de origen social y principalmente como un asunto centrado en la completa integración
de las personas en la sociedad. La discapacidad no es un atributo de la persona, sino un complicado
conjunto de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el contexto/entorno social. Por lo
tanto, el manejo del problema requiere la actuación social y es responsabilidad colectiva de la
sociedad hacer las modificaciones ambientales necesarias para la participación plena de las
personas con discapacidades en todas las áreas de la vida social. Por lo tanto, el problema es más
ideológico o de actitud, y requiere la introducción de cambios sociales, lo que en el ámbito de la
política constituye una cuestión de derechos humanos. Según este modelo, la discapacidad se
configura como un tema de índole política.

De lo que aquí se trata, es de construir un “y”

La CIF está basada en la integración de estos dos modelos opuestos.
Con el fin de conseguir la integración de las diferentes dimensiones del funcionamiento,
la clasificación utiliza un enfoque “biopsicosocial”.
Por lo tanto, la CIF intenta conseguir una síntesis y, así, proporcionar una visión coherente de las
diferentes dimensiones de la salud
desde una perspectiva biológica, individual y social.

¿QUÉ ES LA CIF? = La CIF pertenece a la “familia” de clasificaciones internacionales desarrolladas por

la Organización Mundial de la Salud (OMS), que pueden ser aplicadas a varios aspectos de la salud. Esta
familia de clasificaciones de la OMS proporciona el marco conceptual para codificar un amplio rango de
información.
Dentro de las clasificaciones internacionales de la OMS, los estados de salud (enfermedades, trastornos,
lesiones, etc.) se clasifican principalmente en la CIE-10 (abreviatura de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, Décima Revisión), que brinda un marco conceptual basado en la etiología. El
funcionamiento y la discapacidad asociados con las condiciones de salud se clasifican en la CIF.

Por lo tanto, la CIE-10 y la CIF son complementarias, y se recomienda a los usuarios que utilicen
conjuntamente estos dos elementos de la familia de clasificaciones internacionales de la OMS.

La CIE-10 proporciona un “diagnóstico” de enfermedades,

trastornos u otras condiciones de salud
y esta información se ve enriquecida por la que brinda
la CIF sobre el funcionamiento

OBJETIVO PRINCIPAL de esta clasificación = brindar un lenguaje unificado y estandarizado, y un

marco conceptual para la descripción de la salud y los estados “relacionados con la salud”.
La clasificación revisada define los componentes de la salud y algunos componentes “relacionados
con la salud” del “bienestar” (tales como educación, trabajo, etc.).
Por lo tanto, los dominios incluidos en la CIF pueden ser considerados como dominios de salud y
dominios “relacionados con la salud”.

Estos dominios se describen desde la perspectiva corporal, individual y mediante dos listados
básicos:

(2) Actividades-
(1) Funciones y (2) Actividades-
Participación
Estructuras Participación
Corporales

Lo que la CIF propone es un enfoque centrado en la ACTIVIDAD de un individuo que está corporeizado
(las actividades las realiza con sus estructuras y funciones corporales) y por ende depende de su estado
de salud (incluyendo trastornos o enfermedades que lo afectan).

Pero también un individuo que hace parte de un sistema social en el cual participa con su actividad.
La actividad también varía según los factores personales (desde y para las cuales se realiza) y de
factores ambientales (contextos en los cuales se llevan a cabo)

FUNCIONALIDAD es, entonces, multidimensional, interactiva y evolutiva…

a diferencia de “FUNCIÓN” o de una relación más fija entre estructura y función.

La CIF clasifica la salud y los estados “relacionados con la salud”. La CIF no clasifica personas, sino que
describe LA SITUACIÓN DE CADA PERSONA dentro de un conjunto de dominios de la salud o dominios
“relacionados con la salud”. Además, la descripción siempre se hace en el contexto de factores
ambientales y personales. (p. 13) Por ello, la CIF es válida para todas las personas. La CIF proporciona
una descripción de situaciones relacionadas con el funcionamiento humano y sus restricciones y sirve
como marco de referencia para organizar esta información. Estructura la información de un modo
significativo, interrelacionado y fácilmente accesible.
CIF. Página 30

La CIF organiza la información en dos partes y cada parte consta, a su vez, de dos componentes.
La parte 1 versa sobre Funcionamiento y Discapacidad
y la parte 2 sobre Factores Contextuales.

El funcionamiento y la discapacidad se pueden interpretar

utilizando calificadores que son diferentes, pero que se relacionan entre sí.

El funcionamiento y la discapacidad de una persona se conciben como

UNA INTERACCIÓN DINÁMICA entre
los estados de salud (enfermedades, trastornos, lesiones, traumas, etc.)
y los factores contextuales (personales y ambientales)

De acuerdo con el diagrama de la Figura 1, el funcionamiento de un individuo en un dominio específico

se entiende como una relación compleja o interacción entre la condición de salud y los Factores
Contextuales (ej. Factores ambientales y personales).
 Existe una interacción dinámica entre estos elementos: las intervenciones en un elemento tienen el
potencial de modificar uno o más de los otros elementos.

Estas interacciones son específicas y no siempre se dan en una relación recíproca predecible.

La interacción funciona en dos direcciones; la presencia de la discapacidad puede incluso modificar

a la propia condición de salud. Puede resultar razonable inferir una limitación en la capacidad por
causa de uno o más déficits, o una restricción en el desempeño/realización por una o más
limitaciones. Sin embargo, es importante recoger datos de estos “constructos”, independientemente,
y desde allí explorar las asociaciones y los vínculos causales entre ellos.

Si la experiencia completa en la salud se ha de describir globalmente, todos los componentes son

útiles. Por ejemplo, uno puede:

tener deficiencias sin tener limitaciones en la capacidad (ej. Una desfiguración como consecuencia de la
lepra puede no tener efecto en la capacidad de la persona)
tener limitaciones en la capacidad y problemas de desempeño/realización sin deficiencias evidentes (ej.
Reducción en el desempeño/realización de las actividades diarias que se asocia con muchas
enfermedades)
tener problemas de desempeño/realización sin deficiencias o limitaciones en la capacidad (ej. Una
persona VIH positiva o un antiguo paciente recuperado de una enfermedad mental que se enfrentan
a la estigmatización o la discriminación en las relaciones interpersonales o el trabajo)
tener limitaciones en la capacidad sin asistencia, y ausencia de problemas de desempeño/realización en
el entorno habitual (ej. Un individuo con limitaciones en la movilidad, puede ser provisto por la
sociedad de ayudas tecnológicas que faciliten su desplazamiento)
experimentar un grado de influencia en dirección contraria (ej. La inactividad de las extremidades puede
causar atrofia muscular, la institucionalización puede provocar una pérdida de las habilidades
sociales).

El esquema expuesto en la Fig. 1, demuestra el papel que juegan los Factores Contextuales (por ejemplo,
factores personales y ambientales) en el proceso. Estos factores interactúan con la persona con una
condición de salud y determinan el nivel y la extensión del funcionamiento de esa persona. Los factores
ambientales son extrínsecos a la persona (ej. Las actitudes de la sociedad, las características
arquitectónicas, el sistema legislativo)

Por otro lado, los Factores Personales no se clasifican en la versión actual de la CIF. Incluyen sexo, raza,
edad, forma física, estilos de vida, hábitos, “estilos de enfrentarse a los problemas” y otras características
similares. Su evaluación, si fuese necesario, se deja a la iniciativa del usuario.

SUBCATEGORÍAS: PARTES Y COMPONENTES DE LA CIF

PARTE 1: FUNCIONAMIENTO Y Se pueden emplear de dos maneras: La interpretación del
DISCAPACIDAD funcionamiento y de la
a.- para indicar problemas. Por discapacidad “se
ejemplo, deficiencias, limitaciones en construye” a partir del
la actividad o restricción en la uso de calificadores en
participación; todos ellos incluidos cada componente.
bajo el concepto global de
 DISCAPACIDAD. Cada componente
(componente cuerpo y
b.-pueden indicar aspectos no componente actividad /
problemáticos de la salud y participación) puede ser
aspectos “relacionados con la expresado tanto en
salud” (componentes del términos positivos como
bienestar tales como educación, negativos.
trabajo, etc.), todos ellos
incluidos en el concepto
genérico de
FUNCIONAMIENTO
COMPONENTE CUERPO “CUERPO” se refiere al organismo Las funciones y estructuras
humano como un todo; por lo tanto, corporales se pueden
incluye el cerebro y sus funciones. interpretar (se
Las funciones mentales (o construyen) a partir de
psicológicas) se clasifican, de esta los estados y /o cambios
manera, dentro de las funciones en los sistemas
corporales. fisiológicos o en las
estructuras anatómicas.
Este componente consta de dos
clasificaciones, una para las DEFICIENCIAS son
funciones de los sistemas problemas en las
corporales, y otra para las funciones o estructuras
estructuras del cuerpo. corporales, tales como
La CIF sigue el esquema de los una desviación
“sistemas corporales”; por lo tanto, significativa o una
las estructuras corporales no se pérdida.
consideran como órganos.
Las deficiencias de la
LAS FUNCIONES CORPORALES estructura pueden incluir
son las funciones fisiológicas de los anomalías, defectos,
sistemas corporales (incluyendo pérdidas o cualquier otra
funciones psicológicas) desviación en las
estructuras corporales.
LAS ESTRUCTRAS CORPORALES
son las partes anatómicas del Para la CIF, la clasificación
cuerpo, tales como los órganos, las de las deficiencias no es
extremidades y sus componentes. equivalente a la
patología subyacente,
sino que constituyen la
forma de manifestarse
esa patología.

Las deficiencias representan

una desviación de la
“norma” generalmente
aceptada en relación al
estado biomédico del
cuerpo y sus funciones.
La definición de sus
componentes la llevan a
 cabo personas
capacitadas para juzgar
el funcionamiento físico
y mental de acuerdo con
las normas
generalmente
aceptadas.

Las deficiencias pueden ser

temporales o
permanentes;
progresivas, regresivas
o estáticas; intermitentes
o continuas. La
desviación de la norma
puede ser leve o grave y
puede fluctuar en el
tiempo. Estas
características se toman
en consideración.

Las deficiencias no tienen

relación causal ni con su
etiología ni con su forma
de desarrollarse; por
ejemplo, la pérdida de
visión o de un miembro
puede surgir de una
anormalidad genética o
de un trauma. La
presencia de una
deficiencia
necesariamente implica
una causa; sin embargo,
la causa puede no ser
suficiente para explicar
la deficiencia resultante.
Además, cuando existe
una deficiencia, también
existe una disfunción en
las funciones o
estructuras del cuerpo,
pero esto puede estar
relacionado con
cualquiera de las
diferentes
enfermedades,
trastornos o estados
físicos.

Las deficiencias deben ser

 parte o una expresión de
un estado de salud, pero
no indican
necesariamente que
esté presente una
enfermedad o que el
individuo deba ser
considerado como un
enfermo.
El concepto de deficiencia es
más amplio, e incluye
más aspectos, que el de
trastorno o el de
enfermedad; por
ejemplo, la pérdida de
una pierna es una
deficiencia, no un
trastorno o una
enfermedad.

Las deficiencias pueden

derivar en otras
deficiencias; por
ejemplo, la disminución
de fuerza muscular
puede causar una
deficiencia en las
funciones de
movimiento, los déficits
de las funciones
respiratorias pueden
afectar al
funcionamiento
cardiaco, y una
percepción deficitaria
puede afectar a las
funciones del
pensamiento.

Las deficiencias se clasifican

en categorías
apropiadas usando
criterios de identificación
bien definidos (ej.
Presente o ausente
según un umbral
determinado). Estos
criterios son los mismos
para las funciones y
estructuras corporales:
 (a) pérdida o ausencia
(b) reducción
© aumento o exceso
y (d) desviación.

Una vez que la deficiencia

está presente, puede ser
graduada en términos
de severidad utilizando
el calificador genérico de
la CIF.

COMPONENTE ACTIVIDADES Y ACTIVIDAD es la realización de una Se interpretan

PARTICIPACIÓN tarea o acción por parte de un (construyen) a partir
individuo. de:
Capacidad
Este componente está organizado PARTICIPACIÓN es el acto de Desempeño /realización
por DOMINIOS = conjunto involucrarse en una situación
relevante y práctico de vital.
estructuras anatómicas, LIMITACIONES EN LA
acciones, tareas o áreas de la La definición de “participación” nos ACTIVIDAD = son
vida relacionadas entre sí. lleva al concepto de dificultades que un
Indican aspectos relacionados con “implicación”. individuo puede tener en
el funcionamiento tanto desde Algunas definiciones propuestas de el desempeño /
una perspectiva individual “implicación” incorporan la idea realización de las
como social. de tomar parte, ser incluido o actividades.
participar en alguna área de la
vida, ser aceptado, o tener RESTRICCIONES EN LA
acceso a recursos necesarios. PARTICIPACIÓN = son
problemas que un
El concepto de “implicación” debería individuo puede
distinguirse de la experiencia experimentar al
subjetiva de implicación: el involucrarse en
sentimiento de “pertenencia” situaciones vitales.

El único indicador posible de

participación se codifica
mediante el de
desempeño/realización.
Esto no significa que
participación sea
automáticamente igual a
desempeño/realización.

DOMINIOS PARA EL Los dominios para el componente El calificador de

COMPONENTE Actividades y Participación desempeño/realización
ACTIVIDADES Y cubren el rango de áreas vitales describe lo que una persona
PARTICIPACIÓN (desde el aprendizaje básico o hace en su
la mera observación, hasta contexto/entorno actual.
otras áreas más complejas tales
 como interacciones Como el contexto/entorno
interpersonales o empleo) actual incluye un
contexto/entorno social,
La información recogida acerca de el
las actividades y la participación desempeño/realización
en cada dominio proporciona puede ser también
una matriz de datos. entendido como “el acto
de involucrarse en una
situación vital” o “la
experiencia vivida” de
las personas en el
contexto real en el que
viven.

Este contexto incluye los

FACTORES
AMBIENTALES: todos
los factores del mundo
físico, social y actitudinal
que pueden ser
codificados utilizando el
componente Factores
Ambientales.

El calificador de capacidad
describe la aptitud de un
individuo para realizar
una tarea o acción. Este
“constructo” tiene por
objeto indicar el máximo
nivel probable de
funcionamiento que una
persona puede alcanzar
en un dominio y en un
momento dados.

Para evaluar la habilidad

máxima de la persona,
resulta necesario
disponer de un
contexto/entorno
“normalizado” que
neutralice el diferente
efecto de los diversos
contextos/entornos en la
capacidad del individuo.
Este contexto/entorno
normalizado puede ser:
(a) un contexto/entorno
actual comúnmente
 utilizado para evaluar la
capacidad en las
situaciones de
evaluación; o (b) en los
casos en los que esto no
sea posible, se asume
un contexto/entorno del
que se asume que tiene
un efecto uniforme. Este
contexto/entorno puede
ser llamado “uniforme” o
“normalizado”.

Por tanto, capacidad refleja

la habilidad ajustada en
función del ambiente del
individuo. Este ajuste
debe ser igual para
todas las personas y en
todos los países, para
que se puedan
establecer
comparaciones
internacionales.

La separación entre
capacidad y
desempeño/realización
refleja la diferencia entre
los efectos del
contexto/entorno real y
el uniforme, y por tanto,
proporciona una guía útil
sobre lo que puede
hacerse en el
contexto/entorno del
individuo para mejorar
su
desempeño/realización.

Tanto el calificador de
capacidad como el de
desempeño/realización
pueden ser usados con
o sin dispositivos de
ayuda o con asistencia
de terceras personas.
Aunque los dispositivos
de ayuda y la asistencia
personal no eliminan los
 déficits, sí pueden
eliminar las limitaciones
de funcionamiento en
los distintos dominios.
Este tipo de codificación
es particularmente útil
para identificar el grado
de limitación en el
funcionamiento que la
persona tendría sin los
dispositivos de ayuda

Las dificultades o problemas

en estos dominios
pueden aparecer
cuando hay una
alteración cualitativa o
cuantitativa en la
manera en que un
individuo desempeña las
funciones de estos
dominios. Las
limitaciones o
restricciones se evalúan
contrastándolas con los
estándares comúnmente
aceptados en la
población. Los
estándares o normas
frente a los que
valoramos la capacidad
y el
desempeño/realización
de un individuo son los
de las personas que no
padecen un estado de
salud similar
(enfermedad, trastorno,
daño, etc.).

La limitación o restricción
mide la discordancia
entre el
desempeño/realización
esperado y el
observado.

El desempeño/realización
esperado es la norma de la
población, que representa la
experiencia de personas sin
la condición de salud
específica. La misma norma
es utilizada en el calificador
de capacidad de manera que
una persona puede deducir
qué se puede hacer en el
entorno de la persona para
incrementar su
desempeño/realización.

Un problema con el
desempeño/realización
puede deberse directamente
al contexto/entorno social,
incluso cuando el individuo
no presenta ninguna
deficiencia. Por ejemplo, una
persona que es VIH-positiva,
aunque no haya desarrollado
ni síntomas ni la
enfermedad, o una persona
con una predisposición
genética a padecer
determinada enfermedad,
puede no presentar ninguna
deficiencia o puede tener
suficiente capacidad para
trabajar, aunque no lo haga
porque no le permiten
acceder a determinados
servicios, por estar siendo
discriminado o sufrir las
consecuencias del estigma.

NOTA: Es difícil distinguir

entre “Actividades” y
“Participación” basándose en
los dominios del componente
Actividades y Participación.
Similarmente, diferenciar
entre la perspectiva
“individual” y “social” sobre la
base de los dominios no ha
sido posible teniendo en
cuenta las variaciones
internacionales y los
diferentes acercamientos de
diferentes profesionales y
marcos teóricos. Por ello, la
CIF aporta una única lista
que puede ser utilizada, si el
 usuario lo desea, para
diferenciar Actividades y
Participación en función de
sus propios criterios
operativos. Básicamente hay
cuatro maneras posibles de
llevar esto a cabo:
(a)  catalogar ciertos
dominios como
Actividades y otros
como Participación, sin
permitir la existencia de
superposiciones.
(b)  igual que (a), pero
permitiendo un
solapamiento parcial.
©  catalogar todos los
dominios detallados
como Actividades y usar
las categorías generales
como Participación.
(d)  catalogar todos los
dominios como
Actividades y
Participación
indistintamente.

PARTE 2 LOS FACTORES CONTEXTUALES Se interpreta(construye) a

FACTORES CONTEXTUALES representan el trasfondo total partir de:
tanto de la vida de un individuo el efecto barrera
como de su estilo de vida. el efecto facilitador
Incluyen los Factores de las características del
Ambientales y los Factores mundo físico, social y
Personales que pueden tener actitudinal.
un efecto en la persona con una
condición de salud y sobre la
salud y los estados
“relacionados con la salud” de
esta persona.

COMPONENTE: FACTORES LOS FACTORES AMBIENTALES

AMBIENTALES constituyen el ambiente físico,
social y actitudinal en el que las
personas viven y desarrollan
sus vidas. Los factores son
externos a los individuos y
 pueden tener una influencia
negativa o positiva en el
desempeño/realización del
individuo como miembro de la
sociedad, en la capacidad del
individuo o en sus estructuras y
funciones corporales.

Ejercen un efecto en todos los

componentes del funcionamiento y
la discapacidad y están organizados
partiendo del contexto / entorno más
inmediato del individuo y llegando
hasta el entorno general.

Los factores ambientales interactúan

con las funciones corporales,
como en la interacción entre la
calidad del aire y la respiración,
la luz y la visión, los sonidos y la
audición, los estímulos que
distraen la atención y la propia
atención, la textura del suelo y
el mantenimiento del equilibrio,
la temperatura ambiental y la
regulación de la temperatura
corporal.

Los Factores Ambientales están

organizados en la clasificación
contemplando dos niveles
distintos:

(a)  Individual – en el
contexto/entorno inmediato del
individuo, incluyendo espacios
tales como el hogar, el lugar de
trabajo o la escuela. En este
nivel están incluidas las
propiedades físicas y materiales
del ambiente con las que un
individuo tiene que enfrentarse,
así como el contacto directo con
otras personas tales como la
familia, amigos, compañeros y
desconocidos.
(b)  Social – estructuras sociales
formales e informales, servicios
o sistemas globales existentes
en la comunidad o la cultura,
que tienen un efecto en los
 individuos. Este nivel incluye
organizaciones y servicios
relacionados con el entorno
laboral, actividades
comunitarias, agencias
gubernamentales, servicios de
comunicación y transporte,
redes sociales
informales y también leyes,
regulaciones, reglas formales e
informales, actitudes e
ideologías.

En síntesis, los Factores

Ambientales interactúan con los
componentes de “Estructuras y
Funciones Corporales”, y
“Actividades y Participación”.

En cada componente la naturaleza y

extensión de ésta interacción podrá
ser formulada en futuros trabajos
científicos.

LA DISCAPACIDAD está
definida como el resultado de una
compleja relación entre la condición
de salud de una persona y sus
factores personales, y los factores
externos que representan las
circunstancias en las que vive esa
persona.

A causa de esta relación, los

distintos ambientes pueden tener
efectos distintos en un individuo con
una condición de salud.

Un entorno con barreras, o sin

facilitadores, restringirá el
desempeño/realización del individuo;
mientras que otros entornos que
sean más facilitadores pueden
incrementarlo.

La sociedad puede dificultar el

desempeño/realización de un
individuo tanto porque cree barreras
(ej. Edificios inaccesibles) o porque
no proporcione elementos
facilitadores (ej. Baja disponibilidad
 de dispositivos de ayuda).

COMPONENTE: FACTORES LOS FACTORES PERSONALES Su calificación se deja a

PERSONALES constituyen el trasfondo la iniciativa de cada
particular de la vida de un evaluador.
individuo y de su estilo de vida.
Están compuestos por
características del individuo que
no forman parte de una
condición o estados de salud.

Estos factores pueden incluir:

⮚ el sexo
⮚ la raza
⮚ la edad
⮚ otros estados de salud
⮚ la forma física
⮚ los estilos de vida
⮚ los hábitos
⮚ los “estilos de enfrentarse a
los problemas y tratar de
resolverlos”
⮚ el trasfondo social
⮚ la educación
⮚ la profesión
⮚ las experiencias actuales y
pasadas (sucesos de la
vida pasada y sucesos
actuales), los patrones de
comportamiento globales y
el tipo de personalidad, los
aspectos psicológicos
personales y otras
características.

Tanto todas ellas en conjunto como

algunas de ellas individualmente
pueden desempeñar un papel en la
discapacidad a cualquier nivel.

Los factores personales NO se

clasifican en la CIF, debido a la gran
variabilidad individual, cultural y
social asociada a ellos. Sin
embargo, están incluidos en la Fig. 1
para mostrar su contribución, que
puede tener un efecto en el
resultado de varias intervenciones.
 LA SALUD Y LOS “ESTADOS RELACIONADOS CON LA SALUD” de un individuo
pueden visualizarse entre

⮚ la extensión o magnitud del funcionamiento o la discapacidad

⮚ y/o la extensión por la que un factor contextual es un facilitador o barrera…
(en cada dominio)

CIF. Página 16