SST - RIJS - PTSN
PERMISO DE TRABAJO CON SACANUCLEOS VERSIÓN: 1 HOJA N°: 1 DE 2
DICIEMBRE DEL 2018
PROYECTO: LUGAR:
UBICACIÓN ESPECIFICA:
PERSONA QUE
SUPERVISA LA LABOR:
DESDE LA FECHA: DD MM AA HR HASTA LA FECHA: DD MM AA HR
ACTIVIDAD A EJECUTAR:
INFORMACIÓN DE LOS TRABAJADORES QUE PUEDEN EJECUTAR LA LABOR
NOMBRE CARGO EPS ARL PENSIÓN
RIESGOS ASOCIADOS A LA LABOR
RIESGO SI NO N/A OBSERVACIONES RIESGO SI NO N/A OBSERVACIONES
RUIDO QUEMADURAS
VIBRACIONES INCENDIO
HUMOS METALICOS RADIACIONES IONIZANTES
GASES Y VAPORES RADIACIONES NO IONIZANTES
MATERIAL PARTICULADO ASFIXIA
CORTO CIRCUITO HERIDAS
PREPARACIÓN DEL AREA DE TRABAJO
√ SE ENCUENTRA O SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES X NO SE ENCUENTRA O SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES
DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES
1 Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en buenas condiciones
2 La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea
3 Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el trabajo
4 Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos contemplados
5 Se requiere la presencia de una persona de seguridad o un bombero de la empresa durante la ejecución de la labor
6 se conocen las rutas de evacuación
7 Se Realizo la inspeccion correspondiente al equipo
8 El trabajo se realiza en condiciones ambientales adecuadas para la realizacion segura de la tarea
SST - RIJS - PTC
PERMISO DE TRABAJO CON SACANUCLEOS VERSIÓN: 1 HOJA N°: 2 DE 2
DICIEMBRE DEL 2018
INFORMACIÓN ESPECIFICA PARA QUE EL TRABAJADOR PUEDA REALIZAR LA LABOR
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Guantes de Baqueta
Careta de Seguridad
FECHA Y HORA DE
Protector Auditivo
FECHA Y HORA DE INICIO
Protector Visual
Bota Dieléctrica
CEDULA DE TERMINACIÓN
Respiratorio
Barbuquejo
Protector
NOMBRE CIUDADANIA OBSERVACIONES FIRMA INSPECTOR SST FIRMA TRABAJADOR
Overol
Casco
Otros
NÚMERO
Hora
Hora
Mes
Mes
Año
Año
Día
Día
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
DD MM AA HR DD MM AA HR
FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA LABOR
"Personalmente he verificado la preparación de los equipos y/o área para el trabajo y lo considero seguro para proceder con su ejecución y me comprometo a velar para que se mantengan durante la ejecución del trabajo las condiciones de seguridad establecidas en el presente permiso, con el objetivo de evitar que ocurran
accidentes y/o incidentes a las personas, equipos, instalaciones, medio ambiente."
NOMBRE DE INSPECTOR SST N° DE IDENTIFICACIÓN FIRMA
