Evaluación de Riesgos del Trabajo
(ERT)
Tarea a realizar
Fecha Área
Responsable Cargo
Requisitos SI NO N/A
1. ¿La tarea a realizar tiene un procedimiento especifico, con sus riesgo y medidas de control?
2. ¿El personal involucrado en la tarea recibió la charla del procedimiento especifico?
3. ¿El área a desarrollar la tarea es la misma que considera el procedimiento especifico?
4. ¿Los integrantes del equipo de trabajo están en buenas condiciones de salud para la tarea?
5. ¿Se cuenta con la autorización y coordinación para el ingreso seguro al área de la tarea?
6. ¿Identifico los Riesgos Materiales presentes en la tarea y realizo las CCSI correspondientes?
7. ¿Tiene lo necesario para el Aislamiento y bloqueo? ¿Realizó prueba de energía CERO?
Si alguna respuesta de las preguntas 1 a la 7 es NO el trabajo no se puede iniciar, se debe corregir de inmediato
¿Están todas las medidas de control ¿Están todas las medidas de control
SI NO N/A SI NO N/A
para evitar los Riesgos de? para evitar los Riesgos de?
8. ¿Caída de algún objeto, material, 13. ¿Exposición a ruido, polvo, radiación
derrumbes u otros? UV, inhalación de gases, temperatura?
9. ¿Caídas de altura, sobre 1.80 mts? 14. ¿Caídas de cargas suspendidas?
10. ¿Atrapamiento y/o aprisionamiento 15. ¿Exponer mis manos y/o
de mi cuerpo o parte de el en o entre? extremidades a la línea de fuego?
11. ¿Contacto con energía Hidráulica, 16. ¿Usar equipos, herramientas y
Neumática, Eléctrica, Residual, etc. materiales en mal estado?
12. ¿Contacto con sustancias 17. ¿Incendio, combustión espontánea o
peligrosas y/o residuos peligrosos? explosión?
Si alguna respuesta de la 8 a la 17 es NO implemente medidas de control específica para el riesgo identificado.
Listado de incidentes potenciales
Golpeado contra Cortes Sobre-esfuerzo Aplastamiento Interacción entre personas
Golpeado por Atrapado en o entre Volcamientos Aprisionamiento Insolación / deshidratación
Caída desde un mismo nivel Contacto con energía Choque y/o Colisión Carga suspendida Quemaduras
Proyección partículas Inhalación material Inhalación gases,
Caída distinto nivel Otros
incandescentes particulado nieblas o vapores
Ítem Etapas de la Tarea Incidentes Potenciales Medidas de Control
Evaluación de Riesgos del Trabajo
(ERT)
Ejecutores Ejecutores
Nombre Firma Nombre Firma
Responsable de
Firma
la Tarea
Solo Supervisor: La tarea se encuentra evaluada en la matriz de riesgos y con esta ERT se SI NO
controlan todos los riesgos presentes en la tarea?
Supervisor Firma