N° DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA
N° de Adultos
N° de Adultos
Adolescentes
N° de Niños
N° Total
Jovenes
Mayores
N° de
N° de
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N° CNI-000089 01 04 2022
Dia Mes Año
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD: TUMBES
RED/MICRO RED DE SALUD: PAMPA GRANDE
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: C.S. ANDRES ARAUJO MORAN
APELLIDOSY NOMBRE (S) DEL INFORMANTE: YNFANTE SILVA, DANIEL
I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia: TUMBES Distrito: TUMBES
Centro Poblado: CIUDADELA NOE I ETAPA Sector: CIUDADELA NOE
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av , jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km. Telefono
JR LA GLADIOLAS 125 O 125
Referencia: AL COSTADO DEL COLEGIO AVELINO CACERES
Área de Residencia Urbano( Tiempo de residencia en el 10 AÑOS
(Marcar con una X) X) Rural() domicilio actual
Tiempo que demora en
Donde vivieron antes
llegar al EEESS 5 MIN Horas
MOTOKAR Disponibilidad para [Link] DIARIAMENTE
Medio de Transporte Correo electrónico
II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL
FECHA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
RESPONSABLE RECHAZO
DIA MES AÑO EJECUTADA AUSENTE ABANDONO
DIA MES AÑO
III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Idioma predominante CASTELLANO
servicio de salud
de la familia
Estuvo enfermo
en los últimos 3
GRADO DE INSTRUCION
meses (Marcar
(Marcar con X)
TIPO DE OCUPACION
Si acudió al
EDAD Y
CONDICION DE LA
MESTIZO
PARENTESCO
ESTADO CIVIL
SEGURO Etnia / Raza
OCUPACION
SEXO
MEDICO
FECHA
N° NOMBRES APELLIDOS DNI NAC. PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N),
ESSALUD
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),
Privado
/ FFAA
SIS
Seguro
M F SI NO SI NO Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
Sin
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
1 ERIC RUJEL SEMINARIO 25 A 00253698 12/03/1997 P C S ESTUDIANTE SO X X ---------- ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN),
2 JENIFER 20A Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
Viudo (V).
3 MILAGROS 15A
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN),
4 PEDRO 1A Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
5 Universitaria (SU), Superior No Universitaria
(SNU).
6
CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador
7 Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
8 Jubilado (J), Estudiante (E).
9
10
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
GESTACIÓN
HOMRE MUJER
MATRIMONIO
CONVIVENCIA
SEPARACIÓN
DIVORCIO
MUERTE ABORTO
PROVOCADO
NATIMUERTO
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE FECHA DE ELABORACIÓN:
CONFLICTIVA
REALIZADO POR:
ESTRECHA Y CONFLICTIVA
MUJER GESTACIÓN
HOMRE
MATRIMONIO
CONVIVENCIA
DIVORCIO
Marcar Marcar ECOMAPA
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA (Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social,
con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aun no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres y los
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: hijos, además de parientes en la 1ra
generación(ABUELOS) Instituciones Comunitarias (municipio,
Amigos y v ecinos Programas
Pareja con nacimiento del 1er hijo C. AMPLIADA: Ambos padres y los
Sociales clubes, ONG, EESS, etc.)
Pareja con hijo en edad pre-escolar hijos, además de parientes como tíos,
Pareja con hijo en edad escolar sobrinos, etc.
Trabajo FAMILIA
Pareja con hijo adolescente D. MONOPARENTAL: Un padre o
Escuela
Pareja con hijo en edad adulta madre y los hijos
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida E. RECONSTITUÍDA: Uno de los
Familiares
del primer hijo hasta que lo hace el último . padres, su nueva pareja y los hijos.
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos Iglesia
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y la EESS (MINSA,
pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de de amigos, hermanos, etc. ESSALUD, etc.)
uno).
UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Recién Nacido (< 28 días) Sin evaluación nutricional 3 Sin evaluación nutricional 5 Sin evaluación nutricional 1,2 Sin evaluación nutricional 8
Niño sin CRED 4 Sin evaluación riesgo CV 3 Sin evaluación riesgo CV 5 Vacunas incompletas 1,2 Sin evaluación mental 8
Recién Nacido de parto -------- Sin evaluación del 3 Sin evaluación del 5 Sin identificación de 1,2 Sin identificación de 8
domiciliario desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Niño < 6 meses sin LME ---------- Sin evaluación de la 3 Sin identificación de 5 Sin identificación de 1,2 Sin identificación de 8
adecuada agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Niño con v acunas 4 Sin evaluación del 3 Sin identificación de 5 Sin identificación de FR de 1,2
Dependencia parcial o total 8
incompletas desarrollo sexual factores de riesgo de ET Enfermedades Ocupac.
Sin evaluación 4 Sin evaluación 3 Sin evaluación 5 Sin evaluación 1,2 Sin evaluación 8
odontológica odontológica odontológica odontológica odontológica
Sin sesiones de 4 Sin evaluación física 3 Sin identificación de 5 Mujer (MSA) sin 2 Déficit visual y/o auditivo 8
estimulación temprana postural problemas renales Papanicolaou anual Vacunas incompletas 8
Niño ≤ de 35 meses sin 4 3 5 1 Mujer (MSA) sin Papanicolaou 9
Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo
suplemento de Hierro anual (hasta los 65 años)
Niño ≤ de 5 año sin 4 Participación en ------- Mujer (MSA) sin 5 MER/HER sin Planificación 2 Mujer sin Mamografía 9
suplemento de Vitamina A pandillas/delincuencia Papanicolaou anual Familiar bianual (hasta los 74 años)
Sin exámenes de 4 ------------ 5 1,2 8,9
Problemas de conducta MER/HER sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer/Hombre sin examen
laboratório: Parasitos,
RPR, Hb, Gy F, TSH y/o alimentación Planificación Familiar ex amen de colesterol de colesterol
Deserción escolar/bajo ------------ Deserción escolar/bajo ----------- Participación en ------------------- Mamografía bianual a partir de 2 Mujer/Hombre sin prueba 8,9
rendimiento escolar rendimiento escolar pandillas/delincuencia los 50 años sangre oculta en heces.
Sin identificación de 4 ------------ 1 8
Conducta sexual de Hombre >50 sin ev aluación Hombre sin evaluación de
problemas visuales y Conducta sexual de riesgo
riesgo de Próstata Próstata
auditivos
LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sex ualmente activ a; CV: Cardiov ascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de
Riesgo.
OBSERVACIONES:
DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMÍLIA (Fecha: )
GESTANTE Colocar
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar ¿Cuál es el origen de Colocar Colocar
(Fecha: ) N° RIESGOS
forma permanente para... N° esta(s) limitación(es)? N° N°
5 Genético / congénito / de 12 Con malas pautas de crianza o convivencia
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional
nacimiento Mala comunicación intrafamiliar
Ver, aún usando anteojos 8 Enfermedad crónica Sin / Incompleto CPN Familiar con estrés del cuidador
Hablar, o comunicarse, aún usando el lenguaje de 10 Sin administración de suplemento Integrante víctima de Violencia (física,
Enfermedad laboral
señas u otros (hierro, ácido fólico) psicológica, de género), abuso sexual, abandono.
Accidente común en el o Intento de suicidio de algún miembro de la
Oír, aún usando audífonos Sin Psicoprofilaxis
fuera del hogar Familia
Entender o aprender Accidente de tránsito Sin evaluación Dental Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras
Relacionarse con los demás, por sus pensamientos, Accidente laboral sustancias ilícitas
Vacunas incompletas
sentimientos, emociones o conductas Violencia familiar Otros
VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
INGRESOS Marcar TENENCIA DE Marcar Marcar MATERIAL DE Marcar MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE Marcar
TIPO DE VIVIENDA
FAMILIARES con X LA VIVIENDA con X con X PAREDES con X PISO con X TECHO con X
Menos de 750 NS Alquiler Vivienda unifamiliar X Madera, estera Estera, paja, hojas Calamina X
De 751 a 1000 NS Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Madera y barro Madera y barro
X Vecindad, quinta choza, Noble (Ladrillo y X Noble (Ladrillo y X Noble (Ladrillo y
De 1001 a 1400NS Cuidador/alojado
cabaña cemento) cemento) cemento)
De 1401 a 18000 Local no destinada para Quincha, piedra con Estera, tejas, paja,
Alquiler venta Calamina
NS habitación humana barro hojas
De 1801 a más NS Propia X Otros Otros Otros Otros
CONSERVACION Marcar COMBUSTIBLE Marcar Marcar Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar ELIMINACIÓN DE Marcar
DE ALIMENTOS con X PARA COCINAR con X SERVICIOS con X AGUA DE CONSUMO con X BASURA con X EXCRETAS con X
Al aire libre Leña, carbón Teléfono Red pública X Carro recolector X Aire libre
Refrigeradora X bosta Internet Red propia A campo abierto Acequia, canal
Otros Gas X Cable X Cisterna, pozo En un pozo, al río Baño publico
Electricidad Otro Rio, Acequia Se entierra, quema Baño proprio X
Nº DE PERS X Marcar TIPO DE Marcar Marcar COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE
DORMITORIO con X ENERGIA con X TENENCIA DE ANIMALES RIESGO DEL ENTORNO con X VIDA (Son adecuados la ...) SI NO
VACUNAS Depósito de agua no tapada / X Higiene y ambiente SI
De 4 miembros a Marcar
Método de desinfección del
mas Sin energia TIPO DE ANIMAL con X SI NO agua Nutrición y alimentación saludable SI
X X Domésticos (perro, gato, X SI Vectores (mosquitos, zancudo X SI
De 1 a 3 miembros Con energia Salud sexual y reproductiva
aves de corral) roedores, etc)
VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS: No domésticos Sin alumbrado público, pistas X Habilidades para la vida SI
NO ( X), SI ( ) (cabras, carneros, no asfaltadas Cultura de paz y buen trato SI
DESCRIBIR: cerdos, vaca, cuy)
Derrumbes, Inundaciones X Actividades físicas SI
X Prevención de enfermedades NO
PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA: SI ( Convive com los animales dentro Basural junto a la vivienda
prevalentes
SI NO Ruídos, Humos o vapores X Seguridad víal y cultura de transito SI
), NO ( X) de la vivienda
(X)
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..
MARCOS PEÑA RAMIREZ (MARIA) 3A Niño sin CRED ACUDIR AL MADRE DEL 08/04/2
CONSULTORIO DE NIÑO 022 15/04/202
ENFERMERIA 2 HORA
9AM
Niño con vacunas ACUDIR AL MADRE DEL
incompletas CONSULTORIO DE NIÑO
ENFERMERIA
Niño ≤ de 35 meses sin ACUDIR AL MADRE DEL
suplemento de Hierro CONSULTORIO DE NIÑO
ENFERMERIA
Sin exámenes de ACUDIR AL MADRE DEL
1 . PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL laboratório: Parasitos, CONSULTORIO DE NIÑO
POR ETAPA DE VIDA RPR, Hb, Gy F, TSH ENFERMERIA
JUANITO PEÑA RAMIREZ 15A NO TIENE PAIS ACUDIR AL MARIA
CONSULTORIO
DEL
ADOLESCENTE
DISCAPACIDAD ACUDIR AL MARIA
VISUAL RPOGRAMA DE
SALUD OCULAR
CONDUCTA ACUDIR AL MARIA
VIOLENTA CONSULTORIO DE
PSICOLOGIA
MIGUEEL PEÑA JARAMILLO 42 A NO TIENE PAIS ACUDIR A LA MIGUEL
CONSULTA DEL
PROGRAMA DEL
ADULTO
FRANCISCA RAMIRES SOCOLA 25A NO TIENE PAIS ACUDIR A LA FRANCISCA
CITA DEL DEL
RPOGRAMA DE
JOVEN
NO METODO DE PPFF ACUDIRA A SU FRANCISCA
CITA DE PPFF
NO EXAMEN DE PAP ACUDIR A CITA FRANCISCA
CON OBSTETRICIA
INADECUADA PRACTICA DE LAVADO DE MANOS ORIENTACION EN
LA TECNICA DE
LAVADO
2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA DEMANOS SOCIAL
SALUDABLE ALIMENTACION NO SALUDABLE ORIENTACION EN
ALIMENTACION
HIGIENE Y AMBIENTE SALUDABLE
(Utiliza jabón y agua para lavarse las manos, consumo FALTA DE ACTIVIDAD FISICA ORIENTACION EN
de Agua segura, etc.) ACTIVIDAD
FISICA
NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN INADECUADA CONVIVENCIA ORIENTACION EN
(El < de 6 meses LME ESTRATEGIAS DE
Consume verduras y/o frutas COMUNICACIÓN
FAMILIAR
El > de 6 meses recibe alimentación complementaria MALA COMUNICACIÓN FAMILIAR ORIENTACION EN
Consume leche o derivados, etc.) ESTRATEGIAS DE
COMUNICACIÓN
ACTIVIDAD FISICA FAMILIAR
(Practica deportes, etc.) PRESENCIA DE VECTORES EN LA COMUNIDAD ORIENTACION EN
MEDIDAS
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO PREVENTIVAS
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.) FRENTE AL
DENGUE
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA HACINAMIENTO ORIENTACION EN
(Maternidad saludable, Prevención del embarazo no deseado, del MEJORA DEL
cáncer cérvico-uterino y mamario, de las ITS/HIV/SIDA) AMBIENTE FISICO
FAMILIAR
DEFICIENTE SERVICIOS BASICO ORIENTACION EN
CONSERVACION
DEL AGUA Y
ELIMINACION DE
EXCRETAS
RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..
3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA
Vivienda ordenada con separación de espacios (no
hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de
higiene y segura, adecuada eliminación de excretas,
habitaciones con buena ventilación, buenas
condiciones de Infraestructura, adecuado espacio
para crianza de animales, adecuada eliminación de
basuras etc.
4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN
LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN
TRATO
(Crían adecuadamente a sus hijos, promueve la unión
entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento ético, la disciplina y el seguimiento de
reglas, la participación en actividades sociales y de
recreación, los hijos ayudan en la solución de
problemas del hogar, Buena comunicación familiar,
etc.)
HABILIDADES PARA LA VIDA
(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben cómo
lograrlos, etc.)
OBSERVACIONES:
