Nombre: Jorge Carlos Ávila Canul
Matricula: 141753
Grupo: SD13
Materia: Innovación Tecnológica en
Instituciones de Salud.
Asesor: Mtro. Alexis Uriel Castillo
Hernández.
Actividad de Aprendizaje 3.
Expedientes Digitales.
Chetumal, Quintana Roo a 31 de enero
de 2022
1. Realiza el registro de información para 5 pacientes utilizando el
software: Historias Clínicas
2. La información capturada será la siguiente:
Datos personales de los pacientes
Antecedentes familiares
Consulta del paciente
Exámenes clínicos
Exámenes físicos
Medicamentos del paciente
Paciente 4. Fernando Avila Canul
Datos personales Antecedentes Familiares
Podemos observar los datos personales del En este apartado podemos observar su algún
paciente. familiar cercano a padecido alguna
enfermedad que sea relativa al padecimiento
actual del paciente.
Consulta del paciente Exámenes Clínicos
Observamos que el paciente consulta por un Se le recomienda realizar RX y estudios de
dolor lumbar orina para poder determinar la causa del dolor.
Exámenes Físico Medicamentos del Paciente
Se realiza exploración cefalocaudal, De acuerdo a la sintomatología se recomienda
específicamente en la zona lumbar, para paracetamol e ibuprofeno para aliviar el dolor
determinar que tan intenso es el dolor. lumbar.
Paciente 5. Isabel Rodríguez Cruz
Datos personales Antecedentes Familiares
Podemos observar los datos personales del En este apartado podemos observar si algún
paciente. familiar cercano a padecido alguna
enfermedad que sea relativa al padecimiento
actual del paciente.
Consulta del paciente Exámenes Clínicos
El paciente acude a consulta por dolor de Se recomienda realizar prueba de PCR para
cabeza y fiebre, probable Covid-19 descargar Covid-19
Exámenes Físico Medicamentos del Paciente
Se realiza toma de signos vitales y se observa Se recomienda Paracetamol para aliviar los
sintomatologia de Covid-19 malestares del probable Covid-19
Paciente 6. Doris Canul
Datos personales Antecedentes Familiares
Podemos observar los datos personales del En este apartado podemos obse
paciente. familiar cercano a padecido algu
enfermedad que sea relativa al
actual del paciente.
Consulta del paciente Exámenes Clínicos
El paciente acude a consulta por tener mucho De acuerdo a la sintomatología se
dolor de estómago, probable gastritis. recomienda realizar un USG abdom
Exámenes Físico
Medicamentos del Paciente
Se observa paciente con abdomen inflamado y Se recomienda tomar Omeprazol para aliviar
con dolor en el área, se puede determinar el dolor que causa la gastritis.
después de la exploración, que presenta un
cuadro de gastritis.
Paciente 7. Jorge Cervantes
Datos personales Antecedentes Familiares
Podemos observar los datos personales del En este apartado podemos ob
paciente. familiar cercano a padecido alg
enfermedad que sea relativa a
actual del paciente.
Consulta del paciente Exámenes Clínicos
Paciente consulta por dolor en el tobillo derecho Se recomienda realizar RX para descartar
y se queja por no poder caminar fractura en el tobillo
Exámenes Físico Medicamentos del Paciente
Se puede observar que el paciente puede Se recomienda ibuprofeno p
mover el tobillo, después de observar los RX hinchazón y dolor.
podemos determinar que es un esguince en el
tobillo derecho.
Paciente 8. Jaqueline Cruz
Datos personales
Antecedentes
Familiares
Podemos observar los datos personales del En este apartado podemos observar su algún
paciente. familiar cercano a padecido alguna
enfermedad que sea relativa al padecimiento
actual del paciente.
Consulta del paciente Exámenes Clínicos
Paciente acude por dolor abdominal, con Se solicita EGO para descartar infe
síntomas en la zona urinaria, probable infección
de vías urinarias.
Exámenes Físico Medicamentos del Paciente
Se observa dolor en la paciente, en la zona Se recomienda tomar Cefalexina para
abdominal, de acuerdo al EGO realizado se combatir la infección en las vías urinarias.
determina infección en vías urinarias.
3. Descripción de los puntos
Datos personales
Conocer los datos generales de nuestros pacientes es parte de las normas
o estándares para asegurar la calidad de la atención, en este software
permite también el ingreso de teléfonos de contacto, correo electrónico y
dirección. estos datos se dan al inicio cuando se registra en admisión, al
momento de abrir su expediente clínico.
Antecedentes familiares
En este apartado se realiza un recuento de las enfermedades que
presenten o hayan presentado familiares cercanos que sean trascendentes
de herencia. Como son la hipertensión arterial, diabetes mellitus, cáncer,
enfermedades cerebrovasculares, entre otros. Esta información se debe
considerar dos o tres generaciones para identificar a las personas
afectadas por la enfermedad.
Consulta del paciente
La consulta médica es un proceso complejo y multidimensional, centrado en
la relación médico-paciente, es pieza clave para brindar el apoyo en cuanto
a las necesidades de salud-enfermedad, sufrimiento e incertidumbre que
tiene un paciente cuando se ve afectada su integridad física, humana y
emocional.
Exámenes clínicos
Los exámenes clínicos son pruebas exploratorias que consiste en la toma
de muestras de un paciente o examen de laboratorio para confirmar o
descartar un diagnóstico, detectar anomalías u obtener la información
necesaria para aplicar un determinado tratamiento o cualquier otro
procedimiento terapéutico.
Exámenes físicos
El examen físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de
reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad,
valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados
consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y
esfigmomanómetro.
Medicamentos del paciente
Los medicamentos son productos que al utilizarse correctamente
contribuyen en la mejoría del estado de salud, pero de ser usados
irracionalmente pueden además de impedir la mejoría del paciente,
provocar otras enfermedades, por esto el uso de los medicamentos debe
llevarse a cabo con responsabilidad tanto del paciente como del médico al
momento de recomendarlo.
Referencias
Software: Historias Clínicas.
Semana 3. Innovación Tecnológica en Instituciones de Salud. Unidad 3.
Innovación Tecnológica en procesos médicos. IEU Online.
Carnicero, Javier; Fernández, Andrés (2012). Manual salud electrónica para
directivos de servicios y sistemas de salud (páginas 75-107). España:
Sociedad española de informática de la salud. IEU Online.
Enfermería Diurno (2016, noviembre 3). Descargar e instalar un programa
de Historia Clínica Electrónica [Archivo de video]. Recuperado de
[Link]
