VIH - SIDA

AGENTE ETIOLOGICO
Se han descrito dos tipos de VIH: el tipo 1 (VIH-1) que fue descrito por
primera vez en 1983 y es el tipo predominante a nivel mundial, y el tipo 2
(VIH-2) que fue descrito en 1986, el cual no sólo es menos infeccioso que el
VIH-1, sino que se
encuentra prácticamente
confinado a los países de
África occidental al sur del
Sahara.
 El VIH es un
lentivirus que
pertenece a la familia
de los retrovirus. Las
infecciones por
lentivirus se
caracterizan por
presentar un curso crónico de la enfermedad, un período largo de
incubación, una replicación persistente del virus y compromiso del
sistema nervioso central.
 Los retrovirus son virus de cadena sencilla de RNA con polaridad
positiva y envueltos, que poseen una enzima, la transcriptasa reversa,
que les permite convertir el RNA en DNA, para poder integrarlo al
genoma de la célula del hospedero.

REPLICACION VIRAL
Para que el virus se pueda replicar, debe invadir una célula. El primer paso es
la adherencia a la célula hospedera mediante la interacción de la
glicoproteína gp120 viral y el receptor CD4 en la célula hospedera. La
molécula CD4 se encuentra
en la superficie celular del
60% de los linfocitos T, en
los precursores de los
linfocitos T que se
encuentran en la medula
ósea y en el timo, en
monocitos y macrófagos,
en células dendríticas y
microglia del sistema
nervioso central. Además
de la interacción de estas
dos moléculas, debe
también haber un co-receptor en la membrana de la célula como el CXCR4 y
el CCR-5.
Esta interacción en dos etapas permite proteger el sitio de unión de la
glicoproteína gp120 de los anticuerpos neutralizantes. Después de la
adherencia, la envoltura
viral y la membrana
celular del hospedero
se fusionan, teniendo
como resultado la
entrada del material
genético y
componentes virales a
la célula.
Una vez que el RNA
viral es liberado al
citoplasma de la célula,
la enzima viral transcriptasa reversa hace una copia de DNA (cDNA) a partir
del genoma RNA y en la medida en que el cDNA se va formando, la enzima va
degradando la cadena de RNA.
Posteriormente se forma una cadena complementaria de DNA dando como
resultado un segmento de
cadena doble de DNA que
unirá sus extremos de forma
no-covalente. EL DNA se
desplaza hacia el núcleo y se
inserta al material genético
de la célula del hospedero
con la ayuda de la enzima
viral integrasa en este
momento el DNA viral se
conoce como DNA proviral .
Para que el DNA viral se
integre al genoma de la
célula hospedero, ésta debe
estar activada. La activación puede darse como resultado después de la
estimulación con antígenos, por vacunas o por infecciones oportunistas. En
caso de que las células no estén activadas, el DNA proviral se mantendrá en
un estado latente, convirtiéndose en un reservorio importante de virus, ya
que los antivirales no tienen la capacidad de actuar en estos virus latentes
que eventualmente
podrían activarse si se
suspende la terapia.
Vale la pena resaltar que la
replicación de los
retrovirus se caracteriza
por una tasa alta de
mutación espontánea, con
un promedio de una
mutación por genoma por
ronda de replicación, lo
cual hace que existan muchas variantes del VIH en un mismo paciente,
generando muchos inconvenientes al momento de desarrollar una terapia
efectiva. Después de la integración, el DNA proviral puede permanecer
latente o puede
sintetizar RNA
mensajero
(RNAm) y RNA
genómico para
producir
nuevas
partículas
virales. Las
copias de RNA
salen del
núcleo; el RNA
mensajero es
traducido para
producir
enzimas y
proteínas estructurales virales, con la ayuda de varias proteínas celulares y la
enzima viral proteasa. Entre las proteínas producidas están la gp120 y la
gp41, las cuales se dirigen a la membrana de la célula hospedera, en tanto
que las demás proteínas, enzimas y material genético son encapsulados para
formar la partícula viral que finalmente saldrá de la célula por gemación,
llevando consigo la envoltura de la membrana celular hospedera, con las
proteínas gp120 y gp41 embebidas en la membrana.
ANOTACIONES SOBRE LO ANTERIOR:
 Cuanto hay mutaciones en los genes (gen ppol) es donde se presenta mayor tasa
de mutaciones en la transcriptasa reversa haciendo que se vuelva resistente a
fármacos.
 En la cápside nos encontramos con dos proteínas la p24 la cual es el primer
hallazgo en un patrón serológico siendo el paciente positivo  ANT dirigidos
contra el antígeno p24. La proteína p17 es como un anclaje que sostiene las
proteínas de la envoltura.
 En la envoltura estará la gp41 que ha sido llamada proteína transmembrana que es
la que garantiza al virus el introducirse en la célula guía.
 La gp120 solo adhiere y contacta y busca receptores que se pueden adherir a ella.
Es la que está en el sitio unión de la célula hospedera, la que contacta los ltcd4,
pero la realmente engancha y hacen la unión fuerte es la gp41.
 No puede prescindir de transcriptasa reversa, ni gp41, ni gp120 es aquí donde la
terapia antirretroviral actúa.

EPIDEMIOLOGIA
Hasta el momento se han identificado tres grupos del VIH-1 en humanos,
dependiendo de variaciones en
el gen en: M, N y O. El grupo M
es el más prevalente y el
responsable casi por completo (alrededor del 90%) de la pandemia mundial
de VIH/SIDA.
El grupo M ha sido divido a su vez en 9 subtipos llamados A, B, C, D, F, G, H, J
y K. Ocasionalmente dos virus de diferentes subtipos pueden infectar una
misma célula en una persona y mezclar su material genético para crear un
nuevo virus híbrido (por un proceso similar a la reproducción sexual, que se
ha denominado “sexo viral”). La coinfección puede darse de dos formas: la
infección simultánea con dos subtipos diferentes, llamada coinfección, y la
infección por subtipos diferentes con meses o incluso años aparte, llamada
sobreinfección.
Se han realizado varios estudios para tratar de encontrar asociación entre el
subgrupo que infecta y la progresión de la enfermedad y se han encontrado
variaciones; por ejemplo, las personas infectadas con el subtipo E muestran
una disminución más rápida del número de células CD4 que las personas
infectadas con los subtipos A, B, C o D. Otro estudio mostró cómo las mujeres
infectadas por el subtipo A desarrollaban con menos frecuencia SIDA que las
infectadas por los otros subtipos.

TRANSMISIÓN
El VIH es transmitido por contacto tanto
homosexual como heterosexual; por la
sangre o por productos derivados de ella; y
por madres infectadas a sus infantes ya sea
intraparto, perinatal o por la leche materna.
Son varios los factores de riesgo que facilitan
la transmisión del VIH; entre ellos, la
prevalencia de la infección en una población dada, la promiscuidad, las
prácticas sexuales, la presencia de otras enfermedades de transmisión
sexual, y el uso y consumo de drogas y alcohol.
FISIOPATOLOGIA

Como sucede con la transmisión, hay muchos factores que están asociados
con la progresión de la enfermedad. La tasa de la progresión de la
enfermedad varía de persona a persona y parece estar influenciada por una
gran variedad de factores virológicos, como el nivel de la glicosilación de la
gp120 , y del hospedero, como la presencia del locus HLA-B. La diseminación
mundial del VIH hace pensar que el virus tiene la capacidad de contrarrestar
los efectos de la inmunidad innata, adquirida e intrínseca, a pesar de tener
un genoma pequeño y unos pocos genes.

El VIH tiene la capacidad de neutralizar y evadir los diferentes componentes

del sistema inmune. El ciclo de vida del VIH depende de la célula que infecte
y de que esta célula esté activada. En las etapas tempranas de la infección, el
VIH penetra a las células sin causar mucho
daño inmediato; sin embargo, el proceso
de entrada a la célula puede estimular y
activar las células, lo que a su vez facilita la
replicación viral. Los estudios de la fase
temprana de la infección, una vez el VIH
supera la barrera de la mucosa, sugieren la
existencia de un período de ventana en el
cual no se ha establecido aún la
diseminación viral y el hospedero podría
potencialmente controlar la expansión
viral. La replicación del virus inicial se lleva
a cabo en los ganglios linfáticos regionales
donde se producen pocos virus. Desde
aquí, los linfocitos T infectados y las
partículas virales libres salen al torrente
sanguíneo para llegar al tracto
gastrointestinal, bazo y medula ósea para
producirse una nueva ronda de la replicación viral, que causará la infección
masiva de más células susceptibles, como se resume en la tabla . Al mismo
tiempo que resulta el pico elevado de la viremia (puede haber entre 106 y
107 copias por mL de plasma), se presentan las manifestaciones clínicas de la
infección primaria por VIH, como se observa en la otra tabla).
En la fase crónica, que usualmente dura varios años, el nivel de viremia es
menor que en la aguda. Esta disminución se debe en gran parte a la reacción
inmune por parte de los linfocitos CD8 positivos. En esta fase crónica ya la
población viral no es tan homogénea como en la fase aguda, pues los ciclos
de replicación han generado muchos virus con mutaciones que son
resistentes a la neutralización por parte de los anticuerpos, a las células T
citotóxicas y a los agentes antirretrovirales.
La característica principal de la infección por VIH es la destrucción gradual de
la población de linfocitos T CD4 positivos y el desarrollo concomitante de
SIDA en la etapa final de la enfermedad, una vez el recuento de linfocitos CD4
positivos caiga a valores inferiores de 200 células por µL. En este punto
comienzan a aparecer las típicas infecciones oportunistas y las neoplasias que
serán discutidas más adelante. La activación del sistema inmune predice la
progresión de la enfermedad y el tiempo de supervivencia de los pacientes
infectados por VIH. En un estudio realizado se encontró que la activación de
los linfocitos T CD4 positivos y CD8 positivos se asocia con una tasa menor de
supervivencia. Además, como se había mencionado antes, si las células
infectadas no están activas, el DNA proviral se mantendrá latente en forma
indefinida. La persistencia del VIH en estas células en reposo parece ser una
de las principales razones por las cuales no se ha podido lograr la
erradicación completa del virus con la terapia antirretroviral, pues en este
estado de latencia el virus se encuentra integrado en el genoma del
hospedero y no puede ser contrarrestado ni por los antirretrovirales ni por el
sistema inmune.

APUNTES VIROLOGIA CLASE YANETH:

 El virus entra y se replica, pero a él no le interesa matar las células aquí todo
depende de la transcriptasa reversa, y ahí la mira si se integra.
 En pacientes inmunosuprimidos previamente el VIH no necesita hacer latencia
porque no necesita ocultarse, pero igual no es menos de 12 meses.
 Cuando un virus tenga tropismo por las células de la RI y tenga un evento de
integración, cada vez que esas células sean traídas a un sitio de infección traerá
consigo el virus. Por eso hay pacientes que refieren un evento inflamatorio pre antes
del VIH.
Hay dos condiciones una que tienen que ver con la estructura del virus y la otra con el
humano:
 En el virus tiene que tener gp41 gp120, envoltura
 La célula blanco tiene que tener macrófagos, receptores, cd4, presencia de
correceptores de quimiocinas en el macrófago, este es el ccr5 y en el linfocito T es
el cxr4.
 Aquí también se ven factores como el tamaño de inoculo lo suficientemente grande
y esto lo garantiza el mecanismo de transmisión sexual.
 En las prácticas de sexo oral puede haber un riesgo de trasmisión sexual pero tiene
que haber mucosa expuesta ya sea herida, fisura, lesión.
o Contacto gp120
o Enganche gp41

El evento de integrarse requiere de una integrasa que debe ser provista por el virus para ir al
siguiente paso.
El virus se integra en el genoma y tiene dos posibilidades: y dependiendo del estado de
activación de la célula esta la posibilidad de infección latente
El virus comienza a decodificar proteínas que en el ensamblaje dará la partícula final y
estas partículas son largas cadenas de aminoácidos y por eso debe haber un clivaje el cual
lo realizan las proteasas. Las proteasas cortan generando tripletas que se unirán con el ácido
nucleido para ensamblarse con lo viral, una vez envuelto sale por gemación arrastrando la
membrana de las células hospedadoras.
La terapia TAR puede inhibir la adhesión de enganche, la transcriptasa reversa, las
proteasas, por ello tiene diferentes blancos d acción con el fin de evitar que el virus
progrese o se reactive
Las proteasas son importantes porque dan luz al éxito del tratamiento ov ver su e virus
logra su fin y generar partículas nuevas la cuales se irán a la circulación y luego ir a células
nuevas llámese macrófagos o linfocitos t.

CLASIFICACION DEL VIH

Se utiliza la clasificación realizada en 1993, la cual tiene en cuenta el número
de células CD4 y aspectos clínicos del enfermo, de manera que lo categoriza
según el número de células CD4 en 1, 2 y 3, y desde el punto de vista clínico,
en A, B y C.
DIAGNOSTICO

Las pruebas de laboratorio que se utilizan para diagnosticar la infección por

retrovirus humanos se clasifican en directas e indirectas:
 Pruebas directas
Estas facilitan el diagnóstico precoz de la infección, pues permiten detectar la
presencia del virus o de sus constituyentes (proteínas y ácido nucleico) aun
antes de desarrollarse la respuesta de anticuerpos frente a ellos, pero tienen
el inconveniente de ser muy costosas. Entre estas se encuentran la
antigenemia P24, cultivo viraL y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Estas 2 últimas se utilizan para el diagnóstico de la infección en los niños
junto con el western blot, por la transferencia pasiva de anticuerpos de la
madre al recién nacido.
 Pruebas indirectas
Demuestran la respuesta inmune por parte del huésped y están basadas en
pruebas serológicas para la detección de anticuerpos en el suero. La
presencia de anticuerpos antiVIH, lejos de reflejar una exposición y
erradicación inmune del virus en el pasado, significa el estado de portador
actual. Estas pruebas serológicas, a su vez, son de varios tipos:
o Prueba de screening (despistaje)  Serología VIH (ELISA o micro ELISA)
o Prueba confirmatoria.  Serología western blot 3.
o Pruebas suplementarias
ALGORITMO DE DIAGNOSTIVO VIH
La prueba de ELISA que busca anticuerpos no tiene utilidad para identificar los hijos
infectados de madres VIH positivas, ya que los anticuerpos de la madre atraviesan la
placenta y pueden persistir hasta por 18 meses. Para el diagnóstico de infección vertical
debe entonces recurrirse también a la detección de antígenos virales o RNA del VIH

Western blot
Es la prueba más utilizada para confirmar la
infección por VIH y se debe realizar en una
nueva muestra del paciente. Consiste en
separar las proteínas de un extracto viral
del VIH mediante electroforesis, de acuerdo
con su peso molecular, para luego ser
transferidas a una membrana de
nitrocelulosa. Esta membrana es incubada
con el suero del paciente con sospecha de
infección por VIH. Si la muestra contiene
anticuerpos, éstos se unirán a las áreas
correspondientes a los antígenos contra los
cuales están dirigidos. La reacción antígeno-
anticuerpo se revela posteriormente con la
ayuda de un anticuerpo secundario marcado con una enzima, que al
agregarle el sustrato muestra las “bandas” en la membrana de nitrocelulosa.
Las bandas que aparecen en el Western blot se designan “p” para proteínas y
“gp” para glicoproteínas, seguidas de un número que corresponde a su peso
molecular. Las proteínas se dividen en 3 grupos: las glicoproteínas de la
envoltura env (gp41, gp120 y gp160), las proteínas nucleares gag (p18,
p24/25 y p55) y las proteínas endonucleasa-polimerasa pol (p34, p40, p52 y
p68).

Aquí en Colombia, en un instituto de referencia para todo el país, se

considera una muestra positiva si hay presencia de al menos 2 de las
siguientes bandas: gp160/ gp120, gp 41 y p24.
Exámenes complementarios para el seguimiento evolutivo de pacientes con
VIH
Resulta importante conocer la evolución de la infección por VIH, pues desde
la fase asintomática se puede predecir el progreso de la enfermedad y, por
tanto, el grado de inmunodepresión. Para ello se utilizan las pruebas
siguientes:

1. Pruebas para medir el nivel de replicación viral

Carga viral: determina la cantidad de ARN viral presente en un mililitro de
sangre y se mide en logaritmo. Valores > 10 000 o 20 000 copias (depende
del método utilizado), denotan alta replicación viral y grandes probabilidades
de progresión al sida. Se debe realizar una determinación al momento del
diagnóstico de esta infección y luego, una vez al año, a los pacientes que
toman la terapia antirretroviral, ya que representa el principal indicador de
respuesta al tratamiento. El resultado deseado de esta prueba es hacerla
indetectable, es decir, que las cifras mínimas de detección del virus tengan
menos de 40 copias/mL, o menos, en dependencia del equipo que se utilice.
2. Pruebas para medir el nivel inmunológico del huésped frente al virus.
Conteo de leucocitos CD4: Valor normal es entre 500 y 1.500 células por
µL, lo que equivale a 29 % o más. Según progresa la infección estas células
disminuyen de forma progresiva y mantenida, aunque sin mucha expresión
desde el punto de vista clínico en los estadios iniciales. Para los pacientes en
la fase asintomática, se deben realizar 2 veces al año y para los que toman la
terapia antirretroviral, cada 3 meses. Es el principal elemento a tener en
cuenta para decidir el inicio de la terapia antirretroviral. Si se observan
valores por debajo de 200 células por µL en personas VIH-positivas
asintomáticas, se recomienda comenzar terapia antirretroviral preventiva.
3. Pruebas para determinar la repercusión de la infección y de los
tratamientos en los diferentes órganos y sistemas
Aquí entran las rx de tórax, pruebas de función hepática, serología, punción
lumbar, glicemia, pruebas de función renal,
o Prueba de HLA- B*5701: para determinar de ser positivo, la posible
reacción alérgica si el paciente toma el antirretroviral abacavir. No se
recomienda en estos casos. También se realiza la determinación de
tropismo celular de correceptor para determinar el predomino del
correceptor CCR5 y así poder incluir en la combinación de
antirretrovirales el inhibidor de este.
TRATAMIENTO
Actualmente no se cuenta con un tratamiento para curar esta infección, pero
se ha logrado, mediante el cumplimiento de varias acciones de salud,
encabezadas por el tratamiento antirretroviral, que los pacientes con
VIH/sida vivan muchos años y con una buena calidad de vida. Esta terapia
consiste en combinaciones de al menos tres medicamentos antirretrovirales.
Hasta el momento los antirretrovirales disponibles tienen su mecanismo de
acción inhibiendo uno de los siguientes cuatro pasos en la replicación viral:
1. Bloqueando la enzima transcriptasa reversa, que el virus utiliza para
convertir su material genético compuesto por RNA en DNA. Los
medicamentos que inhiben este paso son los inhibidores de la
transcriptasa reversa análogos de nucleósidos/nucleótidos y los
inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos.
2. Bloqueando la enzima proteasa, que el virus utiliza para clivar (cortar)
las proteínas producidas por los genes estructurales para generar las
partículas virales infecciosas.
3. Inhibiendo la fusión de las membranas de virus y de la célula, mediante
la unión del medicamento a la glicoproteína viral gp41 o al coreceptor
CCRX5, impidiendo por lo tanto la entrada del virus a la célula.
4. Bloqueando la enzima integrasa, que el virus utiliza para integrarse al
genoma de la célula que invade. Este es el antirretroviral más
recientemente aprobado por la FDA.
¿Cuándo se debe iniciar terapia?
La decisión de iniciar terapia antirretroviral
se debe basar en tres elementos: síntomas,
recuento de linfocitos CD4 positivos y carga
viral.
 Pacientes con un recuento de
linfocitos CD4 <200 células por uL
deben iniciar TAR.
 Pacientes con un recuento de
linfocitos CD4 entre 200 y 350 células
por uL y se inicia TAR en la mayoría de
 los casos. Sin embargo, si persisten recuentos estables cercanos a 350
células por uL acompañados de una carga viral baja (± 20.000 copias de
RNA del VIH por mL) se puede retrasar el inicio de la terapia.
 Pacientes con un recuento de linfocitos CD4 >350 células por µL son
candidatos a diferir la terapia antirretroviral.
 Si hay un recuento LT CD4 mayor a >500 y cualquiera las siguientes
enfermedades concomitantes o situaciones especiales:

 Coinfección por TB  Pareja con serología discordante

 Coinfección crónica con VHB  Infección temprana
 Coinfección con VHC  Caída rápida de LT CD4 (mayor a
 Historia de enfermedad >100 células/mm en un año)
cardiovascular o riesgo mayor  Carga viral >100.000 copias/ml
al 20% por Framigham  Estado previo a la concepción
 Historia de nefropatía  Mujeres lactantes, en puerperio
asociada a VIH o lactancia materna.
 Edad mayor a 60 años

El tratamiento consiste en combinaciones de fármacos de diferentes

clases para:
 Tener en cuenta la resistencia individual a los fármacos (genotipo
viral).
 Evitar la creación de nuevas cepas de VIH resistentes a los fármacos
 Maximizar la supresión del virus en la sangre

Normalmente se utilizan dos fármacos de una clase, más un tercer fármaco

de una segunda clase.

Las clases de fármacos contra el VIH incluyen:

● Los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de

nucleósidos (ITINN) bloquean una proteína que el VIH necesita
 para replicarse. Entre los
ejemplos se incluyen el
efavirenz (Sustiva), la
rilpivirina (Edurant) y la
doravirina (Pifeltro).

● Los inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos
de nucleósidos o nucleótidos
(ITIN) son versiones
defectuosas de los
componentes básicos que el
VIH necesita para replicarse.
Entre los ejemplos se incluyen
el abacavir (Ziagen), el
tenofovir (Viread), la
emtricitabina (Emtriva), la
lamivudina (Epivir) y la
zidovudina (Retrovir).
También se dispone de
fármacos combinados, como
la emtricitabina/tenofovir (Truvada) y la emtricitabina/tenofovir
alafenamida (Descovy).

● Los inhibidores de la proteasa (IP) inactivan la proteasa del VIH,

otra proteína que el VIH necesita para replicarse. Entre los
ejemplos se incluyen el atazanavir (Reyataz), el darunavir
(Prezista) y el lopinavir/ritonavir (Kaletra).

● Los inhibidores de la integrasa funcionan inhibiendo a una

proteína llamada integrasa que el VIH utiliza para insertar su
material genético en los linfocitos T CD4. Entre los ejemplos
 figuran el bictegravir sódico/emtricitabina/tenofovir alafenamida
fumarato (Biktarvy), raltegravir (Isentress) y dolutegravir (Tivicay
bictegravir) sódico/emtricitabina/tenofovir alafenamida fumarato
(Biktarvy), raltegravir (Isentress) y dolutegravir (Tivicay).
● Los inhibidores de entrada o fusión bloquean la entrada del VIH
en los linfocitos T CD4. Algunos ejemplos son la enfuvirtida
(Fuzeon) y el maraviroc (Selzentry).

¿Cuál combinación de medicamentos antirretrovirales debe ser utilizada?

En el presente, el régimen antirretroviral de primera elección es una

combinación de tres medicamentos, incluyendo dos inhibidores nucleósidos
de la transcriptasa reversa y un inhibidor de proteasa “boosted” (potenciado)
o un no nucleósido. La mayoría de estas combinaciones permiten disminuir la
carga viral a <50 copias de RNA del VIH por mL a las 48 semanas en el 60% y
70% de los casos.

Recomendaciones para la terapia inicial

 Para la terapia inicial se pueden utilizar 2 inhibidores nucleósidos + EFV

o 2 inhibidores nucleósidos + 1 inhibidor de proteasa “boosted” (IP/r).
 La combinación de 3 inhibidores nucleósidos (AZT + 3TC + ABC) es una
alternativa cuando los regímenes previos no pueden ser utilizados (ver
tabla 11).

 Para el paciente “naive” (pacientes que reciben por primera vez

terapia antirretroviral), los regímenes basados en un no nucleósido son
generalmente mejores que los regímenes basados en un inhibidor de
proteasa “boosted”, debido a su alta eficacia comprobada en
numerosos ensayos clínicos, la baja carga de píldoras que los hacen
más fáciles de utilizar, las pocas interacciones farmacocinéticas serias,
su perfil metabólico más favorable y su bajo costo. La principal ventaja
de los inhibidores de proteasa “boosted” es su barrera genética alta
para el desarrollo de resistencia. Su barrera genética alta los hace más
atractivos que los no nucleósidos en casos de resistencia primaria y en
pacientes expuestos a periodos prolongados y repetidos de falta de
adherencia a la terapia antirretroviral