TRAUMA PANCREATICO

 Las lesiones grandes de Trauma pancreático se asocian generalmente a Traumatismo Duodenal

 Las lesiones grandes se diagnostican fácilmente, porque se acompaña de trauma hepático, esplénico,
trauma de intestino delgado, etc.
 Las lesiones pequeñas de trauma pancreático generalmente pasan desapercibidas
 Las lesiones pequeñas que se dejan pasar son las peores, porque estas lesiones pequeñas pueden
producir en el paciente falla multiorganica y finalmente la muerte.

”Las lesiones traumáticas del páncreas son infrecuentes y representan aproximadamente el 4 % de las
lesiones abdominales, pero conllevan una tasa de morbimortalidad significativa, por lo que su
reconocimiento y tratamiento precoz es primordial.”

 EPIDEMIOLOGIA
o Con base en una exhaustiva revisión de la literatura, los autores estimaron la frecuencia de
lesión pancreática en la población civil en un rango de 0,2 a 6% de todos los casos de
traumatismo abdominal ( 2008)
o Ocurre en menos del 2% de casos de traumatismos cerrados , se asocia a altas tasas de
morbilidad y mortalidad. (2013)
o Habitualmente en alrededor del 90%, los pacientes con trauma pancreático tienen una o más
lesiones asociadas.
o La mortalidad por lesiones pancreáticas oscila entre el 9% y el 34%, sin embargo, sólo el 5% de
las lesiones pancreáticas están directamente relacionados con desenlaces fatales.

 MECANISMO DE LESION
o TRAUMA PENETRANTE
 En conjunto, los traumatismos penetrantes son la causa más frecuente de la lesión
pancreática. (70%)
 Arma de fuego o arma blanca 20-30%
 son más graves porque hay una mayor área de tejidos lesionados.
o TRAUMA CERRADO
 La mayoría de las lesiones por traumatismo cerrado son el resultado de colisiones
vehiculares o de agresiones interpersonales. (30%)

“El páncreas, rara vez, se lesiona aisladamente en virtud de su proximidad anatómica a otras estructuras.”

 Los órganos asociados a un trauma de páncreas generalmente son:

o Higado (19.35%)
o Estomago (16%)
o Vasos sanguíneos mayores (13.7%)
o Bazo (11%)
o Colon (7.9%)
o Duodeno (7.8%)
o Aparato genitourinario (5.8%)
 o Intestino delgado (6.5%)
o Venas mayores (5.5%)
o Arterias mayores (4.5%)
o Árbol biliar y vesicula (1%)
 La distribución de las lesiones difiere según sea el mecanismo de la misma. Así, mientras que las
lesiones penetrantes se distribuyen por toda la anatomía pancreática, las lesiones por traumatismo
cerrado suelen localizarse en el cuello de la glándula.
 Las lesiones de Cola de pancreas se relacionan más que todo a lesiones de trauma esplenico.
 Los pacientes con trauma cerrado generalmente son politraumatizados con lesiones neurológicas,
maxilofaciales, torácicas o de extremidades.
 Las lesiones de los conductos pancreáticos están presentes en el 15% de los casos y son más frecuentes
en el trauma penetrante.
 La ruptura del sistema ductal y lesiones asociadas incrementan la morbimortalidad, especialmente
cuando su diagnóstico pasa inadvertido.

 PRESENTACION CLINICA
o Los pacientes con traumatismo pancreático presentan por lo general características de una
pancreatitis aguda.
o La tríada clínica típica de traumatismo pancreático
 DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR
 AMILASA SÉRICA ELEVADA
 LEUCOCITOSIS

 DIAGNOSTICO
o El diagnóstico de una lesión pancreática requiere un alto grado de sospecha.
o En primer lugar debe obtenerse la información de
 1. situación hemodinámica del paciente, ver si el px esta estable o inestable
 2. Lugar de accidente, como ocurrio, y haciendo que..
 3. Estado en el que se encontró al vehículo, “como fue el choque”
 4. La dirección de las fuerzas a las que fue sometido el vehículo, averiguar siempre el
“Calibre del arma”
o La presentación clínica de las lesiones pancreáticas puede variar desde la estabilidad
hemodinámica hasta una situación de choque.
o En los traumatismos penetrantes es importante conocer el calibre del arma de fuego empleada
y la distancia a la que fue disparada o bien el tamaño del arma.
o Debido a la localización retroperitoneal de este órgano, la detección precoz de la lesión
pancreática basada únicamente en los datos clínicos puede ser complicada.
o ya que la irritación peritoneal suele ocurrir tardíamente y hacerse evidente sólo cuando la
sangre, la bilis o las enzimas pancreáticas se extravasan a la cavidad abdominal.

 EXAMENES DE LABORATORIO
o Los exámenes de laboratorio proporcionan poca ayuda en el diagnóstico precoz de la lesión
pancreática.
o Los valores de la amilasa sérica han sido considerados como una herramienta útil para medir la
obstrucción del conducto pancreático;
o Bradley, en una revisión de la literatura que incluyó más de 400 casos de TP cerrado, encontró
que la amilasa sérica estaba elevada en el 82% de los casos
o Es por ello que se recomienda la medición de los niveles de amilasa y lipasa sérica cada 6 horas.
 o Sin embargo, pueden hallarse valores normales de amilasa sérica en cerca de 40% de los
pacientes con Trauma Pancreatico
o Incluso en pacientes con ruptura total del sistema de los conductos pancreáticos, es posible que
la amilasa sérica no se eleve sino hasta 24 a 48 horas tras la lesión, lo cual limita el uso de esta
determinación.
DIAGNOSTICO:

 Los exámenes del laboratorio proporcionan poca ayuda en el diagnóstico precoz de la lesión pancreática.

Los valores de Bradley.en una revisión de la literatura que Es por ello que se recomienda la
amilasa serica incluyo mas de 400 casos de TP cerrado, encontró medición de los niveles de amilasa y
han sido que la amilasa sérica estaba elevada en el 82% de lipasa sérica cada 6 horas.
considerados los casos.
como una
herramienta útil
para medir la
obstrucción del
conducto
pancreático.

Incluso en pacientes con ruptura total del sistema de los conductos Sin embargo, pueden hallarse valores
pancreáticos.es posible que la amilasa sérica no se eleve sino hasta normales de amilasa sérica en cerca del
24 a 48 horas tras la lesión. Lo cual imita el uso de esta 40% de los pacientes con TP.
determinación.

IMAGENOLOGIA

La ultrasonografía se ha impuesto como una herramienta diagnostica de gran utilidad para los cirujanos. Informes
recientes demuestran fiabilidad en la detección de líquido intraabdominal, así como la facilidad de su obtención y la
posibilidad de poder repetir las exploraciones.

o Puede mostrar agrandamiento localizado en el área lesionada del páncreas o edema difuso simulado la
pancreatitis inflamatoria.
o Fluidos peripancreaticos Signo de la contusión de páncreas.

La Tomografía Computarizada es el examen radiológico de elección para pacientes hemodinamicamente estables con
trauma abdominal.

o El páncreas puede parecer normal en el 20-40% de los pacientes cuando la TC se le realiza dentro de la 12 hrs
después de un traumatismo.
o El engrosamiento de la facie renal anterior, él edema peripancreatico, el agradamiento difuso de la glandula,el
hematoma pancreatico o la presencia de liquido separando la vena esplénica o el cuerpo pancreatico,son signos
radiológicos sugestivos de daño pancreatico.
Magnetic Resonance Cholangiopancreatolografy (MRCP): Proporciona información acerca de si existe fuga continua del
conducto pancreatico principal lesionado.

 No invasiva
 Mas rápido y más fácil de conseguir que la CPRE
 Puede ilustrar toda la anatomía del parénquima pancreatico t ductal, así como colecciones de líquido e
interrupciones patológicas ductales.
 En 1978 Belohlavek y otros fueron los primeros en describir el uso de la colangiopancreatografia retrograda
endoscópica en un caso de ruptura traumatica del conducto pancreatico.
 La CPRE puede usarse como método diagnostico antes de la intervención quirurgica para identificar la presencia
de destrucción de los conductos pancreáticos y con fines terapéuticos en casos de ruptura de los mismos.
 Es mas exacta para el dx de la localización y extensión de la lesión.
 Demuestran extravasación especialmente en pacientes en presentación tardías.
 Se puedes realizar preoperatorio,intraoperatorio y postoperatorio en pacientes con lesión pancreática.

Escala de la lesión de páncreas (DIS) propuesta por la Asociación Americana de Cirugía de Trauma ( AAST) cumple
con la mayoría de estos criterios y en la actualidad es la esquema de clasificación universalmente aceptada.
 Complicaciones de Trauma Pancreatico:

 Las complicaciones mas frecuentes fueron las fistulas (14%)

 Abscesos(8%)
 Pancreatitis postraumática (4%)
 Pseudoquistes (3%)
 Hemorragia tardía(1%)
 4%  insuficiencia endocrina y exocrina

HOLI

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

En Trauma pancreático cerrado Los pacientes deben ser internados en Unidades de Cuidados Intensivos donde se
adoptan las siguientes medidas:

o Monitoreo de parámetros vitales.

o Revaluación clínica frecuente.
o Imágenes como TAC - pancreatografía y endosonografía.
o Indicación de Cx inmediata si hay inestabilidad hemodinámica y signos de irritación peritoneal.

Esta terapia se apoya en el éxito obtenido en niños con lesiones de hígado y bazo por trauma cerrado, tratados sin
cirugía.

Algunos pacientes con trauma pancreático cerrado pueden ser tratados conservadoramente sin necesidad de recurrir a
los procedimientos quirúrgicos.

Tras establecerse el diagnóstico o la sospecha de lesión pancreática y con los clásicos hallazgos de reacción abdominal
(defensa, dolor a la palpación, peritonismo), debe indicarse inmediatamente:

o Laparotomía exploratoria
o Administrar ATB de amplio espectro antes de la intervención quirúrgico

TRATAMIENTO QUIRÚRGIC0

 El 1er objetivo de la intervención quirúrgica es el control de la hemorragia (puede acompañarse de lesión de

órganos importantes)
  Seguido del control de las fuentes de escape gastrointestinal. (Si esta acompañado de lesión duodenal, si hay
perforación se debe reparar, en lesión duodenal se hace una exclusión duodenal, una jareta a nivel del
estómago y gastrostomía para evitar que llegue jugo gástrico y que estimule al páncreas)
 Los pacientes con “exanguinación” requieren reposición masiva del volumen sanguíneo y, a menudo, desarrollan
el síndrome hipotermia - coagulopatía - acidosis y arritmias cardíacas
 La primera maniobra que se debe realizar es la maniobra de Kocher y si se observa un hematoma
retroperitoneal, debe avanzarse la sonda nasogástrica a través del píloro para que sirva de guía
 Maniobra de Kocher: desprendimiento quirúrgico del marco duodenal en sus tres primeras porciones, lo que
permite la movilización del duodeno, de la cabeza del páncreas y de los tramos retroduodenal e intrapancreático
del colédoco. Descrita inicialmente por Vautrin

El páncreas se debe explorar cuidadosamente, con observación directa de cabeza, cuello, cuerpo y cola.

Los hallazgos intraoperatorios que aumentan la sospecha de lesión pancreática incluyen:

o Presencia de hematoma central retroperitoneal (Color violáceo, coágulo)

o Lesiones en la vecindad del páncreas

o Líquido biliar en el retroperitoneo

o Presencia de edema que circunda el páncreas y el saco menor.

o El tratamiento Consiste en reposo intestinal, aspiración nasogástrica y soporte nutricional (parenteral 3 – 5 días,
luego sonda naso yeyunal o yeyunostomia para alimentar al Px igual que en la Pancreatitis Aguda)
o Colocación de stent guiado por CPRE en lesióndel conducto principal
o Drenaje transpapilar endoscópica ha sido exitosamente usado para curar las interrupciones del conducto en la fase
temprana del traumatismo pancreático y en la fase retardada para tratar las complicaciones de las lesiones del
conducto pancreático .
o Es una forma de ferulizar el conducto y evitar que siga la fuga de contenido pancreátco hacia el espacio
retroperitoneal
o Sin embargo ,en pacientes con importante lesión ductal de páncreas la morbilidad y la mortalidad aumentan en gran
medida a menos que se lleve a cabo la cirugía dentro de las primeras 24 h
 TRATAMIENTO de TRAUMA PANCREATICO

GRADOS I - II.
 SON 80%
 SUTURA HEMOSTATICA Y DRENAJE
 SOLO DRENAJE
 CONCENTRACION DE AMILASAS

GRADO III.
 PANCREATECTOMIA DISTAL MAS DRENAJE. (Esplectomía
cuando hay lesión de bazo asociada )
 RESECCIONES > 75% de pancreas puede  DIABETES
 Son LESIONES SEVERAS DE CUERPO Y COLA

GRADO IV.
 PANCREATOGRAFIA INTRAOPERATORIA para evaluar la lesió n
 LESIONES DE LA CABEZA , SIN CONDUCTO
 LESION DEL CONDUCTO:  Pancreatoyeyunostomía en Y de
Roux
GRADO V.
 SIN COMPROMISO DUODENAL
o Dresbidar
o Drenaje
o Derivaciones
 CON COMPROMISO DUODENAL
o menor 50% (se puede intentar hacer derivaciones sin
quitar el marco duodenal)
o > 50%
• Derivació n duodenal
• Whipple

Cx de wipple

• LIQUIDOS INTRAVENOSOS
• Equilibrio hidroelectrolítico
• Anemia
• Función renal y estabilidad hemodinámica
• ANTIBIOTICOS
• Contra gramnegativos.
• ANALGESIA
• SOPORTE NUTRICIONAL
• Nutrición Parenteral Total.
• NUTRICION ENTERAL (es importante para evitar complicaciones como traslocación bacteriana o
abscesos)

COMPLICACIONES
o 30 – 60 % LESIONES ASOCIADAS de la glándula
 o 33 % DIRECTAMENTE AL TRAUMA
o 7 – 20 % FISTULAS (90 – 95 cierran solas. Especialmente si son de bajo débito < 500 ml /24 hrs)
o 10 – 25 % ABSCESOS: mortalidad: 20 – 30 %
o <5 % PSEUDOQUISTE: (especialmente en lesión del conducto pancreático Principal)
o PANCREATITIS CRONICA: cuando hay Estenosis del conducto principal.
o <5 % HEMORRAGIA POST QUIRURGICA.
o 10 – 39 % INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA:
o OTRAS COMPLICACIONES
• INSUFICIENCIA EXOCRINA Y ENDOCRINA (en función del grado de resección pancreática)
• DIARREA (al Enzimas   absorción o intolerancia a la Glucosa )
• INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

DIAGNOSTICO TARDIO
MAS FRECUENTE EN TRAUMA CERRADO
El Dx de estas se hace con:
SIN ABDOMEN AGUDO • ECO, TAC, CPRE.
LESION ESTENOSANTE DEL CONDUCTO PANCREATICO
PANCREATITIS CRONICA El Tratamiento será:
PSEUDOQUISTE • PACREATECTOMIA DISTAL
ABSCESO (Si es posible)

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO FALLA EN eL DX.

• HISTORIA DE TRAUMA ABDOMINAL • POCA REACCION POST TRAUMA
• SIN ENFERMEDAD PANCREATICA PREVIA •  DE SECRECION PANCREATICA
• NO DISCREPANCIA EN HALLAZGOS CLINICOS, • NO VISUALIZAR EL PACREAS EN LA CX.
IMAGENOLOGICOS Y LA HISTORIA • MULTIPLES LESIONES ASOCIADAS

Cuando hay lesión en duodeno o vía Biliar se les da octreotide que disminuye la secreción pancreática
ayudando a cicatrizar mejor los puntos puestos a nivel de duodeno, pero también puede ser causa de Dx tardío