Capítulo 36: Lumbalgia

Lumbalgia
Pérez Torres F.(1). Pérez Caballero P.(2). Núñez-Cornejo Palomares C.(3), Ibáñez Juliá M.J.(2), López Buades T.L(4), Juliá Mollá C.(5),
Buades Soriano T.(6), Núñez-Cornejo Piquer C. (2), Pérez Torres A.(7). Ibáñez García D.(2). Ruiz de la Torre Trus de Ilarduya R.(8).
(1)Hospital de Requena, Valencia.
(2)RS La Fé, Valencia.
(3)Hospital de la Ribera, Valencia.
(4)Hospital de Manises, Valencia.
(5)Hospital La Malvarrosa, Valencia.
(6)Hospital Valencia al Mar.
(7)Hospital Arnau de Vilanova, Valencia.
(8)Hospital Virgen de los Lírios, Alcoy, Alicante.

CONCEPTO consiguiéndose una variabilidad a la hora de aplicar-

los, que confunden a los pacientes y al resto de los
Se define como un dolor en la región lumbar locali- profesionales; sin tener unos criterios consensuados
zado entre el límite inferior de las costillas y de las basados en estudios con un nivel adecuado de evi-
nalgas, cuya intensidad varía en función de las pos- dencia científica.
turas y la actividad física, suele acompañarse de Por ello, se reunieron una serie de expertos en
limitación dolorosa del movimiento y frecuente- dolor lumbar de diferentes países, y realizaron una
mente se acompaña de dolor irradiado o referido. Guía de Práctica Clínica de la Lumbalgia, en cual basa-
Se trata de un término descriptivo y no implica remos algunos de los objetivos que repasaremos a lo
nada acerca de su fisiopatología. En definitiva es la largo del capítulo(1). El objetivo general de la Guía
manifestación de entidades diversas con manifes- COST es definir el manejo clínico de la lumbalgia
taciones patológicas distintas, las cuales tienen inespecífica aguda y crónica que recomienda la evi-
diferentes repercusiones y gravedad. dencia científica disponible, teniendo en cuenta
El dolor lumbar puede deberse a distintas enfer- aspectos de eficacia, efectividad, seguridad y
medades que se pueden manifestar en el raquis coste/efectividad, así como las estrategias enfocadas
lumbar como en cualquier otra parte del organis- a la prevención de la cronificación y complicaciones
mo, el cuadro más frecuente que encontramos es la de la afección. Utiliza el instrumento AGREE
lumbalgia mecánica inespecífica, que es debida a (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
las alteraciones estructurales propias del raquis Europe), que define los criterios que fijan los están-
lumbar. Antiguamente, la lumbalgia inespecífica se dares europeos para la elaboración de Guías de
atribuía a alteraciones de la estática o dinámica de Práctica Clínica.
la columna vertebral, como la espondilosis, la
espondilolistesis, la escoliosis o a lesiones degene-
rativas discales y facetarias. Sin embargo, esas alte- EPIDEMIOLOGIA
raciones que observamos en los estudios de ima-
gen, se observan tan frecuentemente entre los La lumbalgia es un síntoma frecuente y de distribu-
sanos como entre los sujetos con dolor. Por eso, ción universal que afecta a todas las edades y en
actualmente se define lumbalgia inespecífica como ambos sexos. El 80% de la población presentará un
todo aquel dolor localizado en la zona de referen- dolor lumbar en algún momento de su vida, de los
cia y no causado por fracturas, traumatismos direc- cuales los procesos agudos son autolimitados que se
tos o enfermedades sistémicas, en el que no existe resuelven en el plazo de unas semanas y tan solo
una compresión radicular demostrada y subsidia- unos pocos se cronificarán y requerirán asistencia
ria de tratamiento quirúrgico. médica continuada; los cuadros crónicos son más fre-
La lumbalgia puede deberse a procesos en el que cuentes en edades comprendidas entre los 45-65
pueden estar implicadas diferentes patologías, tanto años y en el sexo femenino con una razón de mascu-
raquídeas como extraraquídeas, interviniendo ade- linidad de 0,43(2). La prevalencia de la lumbalgia pun-
más en su tratamiento diferentes profesionales que tual en la población adulta española es de 14,8%,
abarcan varias especialidades médicas y quirúrgicas. siendo la probabilidad de padecer un episodio en 6
Esto, ha hecho, que se apliquen diferentes criterios meses del 44,8%; la prevalencia de la lumbalgia cró-
terapéuticos según el profesional de que se trate, nica es del 7,7%(3).

741
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

Tabla 1: Clasificación etiopatogénica del dolor Tabla 2: Signos de alarma ante un paciente con
lumbar dolor lumbar
Dolor en niños o Antecedente de trauma
1. Lumbalgia mecánica adolescentes violento
1.1. Alteraciones estructurales
1.1.1. Discal Dolor nocturno Antecedente de neoplasia
1.1.1.1. No irradiado Esteroides sistémicos Drogadicción y/o HIV
1.1.1.2. Irradiado
1.1.2. Facetario Pérdida de peso Sensación de enfermedad
1.1.3. Estenosis de canal
Movilidad muy disminuida Deformidad evidente
1.1.4. Espondilólisis y espondilolistesis
1.1.5. Escoliosis Trastornos esfínteres Pérdida progresiva de fuerza
1.1.6. Síndrome de la Cauda equina
1.2. Sobrecarga funcional y postural Espondilitis Rigidez matutina

2. Lumbalgia no mecánica Afectación de otras

Iritis, colitis, uretritis
2.1. Inflamatoria: Espondiloartropatías articulaciones
2.2. Infecciosa
Fiebre Soplo abdominal
2.2.1. Bacterias
2.2.2. Micobacterias
2.2.3. Hongos
2.2.4. Espiroquetas rial. En la mayor parte de los casos (90%) responden
2.2.5. Parásitos a causas vertebrales y paravertebrales siendo difícil
2.3. Tumoral identificar la causa originaria. El 10% de ellos se cro-
2.3.1. Tumores óseos benignos nifican y tienen importantes repercusiones persona-
2.3.2. Tumores óseos malignos les, familiares, laborales y económicas(4). En el 80% de
2.3.3. Metástasis vertebrales los casos los hallazgos son inespecíficos y tan solo en
2.3.4. Tumores intra raquídeos un 20% de los casos puede determinarse la causa
2.4. Otras causas etiológica, de estos entre un 3-5% presentan una
2.4.1. Enfermedades endocrinas y metabó- patología subyacente grave.
licas Las causas etiopatogénicas del dolor lumbar se
2.4.2. Enfermedades hematológicas resumen en la Tabla 1, sin embargo hay que cons-
2.4.3. Miscelánea: tatar unas consideraciones aportadas por el grupo
Enfermedad de Paget de Québec(5). Estas se pueden resumir en tres con-
Sarcoidosis vertebral clusiones:
Enfermedad de Charcot 1. En la mayoría de los pacientes no se encuen-
Enfermedades hereditarias tra una alteración estructural.
2. La mayoría son autolimitadas en el tiempo y
3. Dolor psicosomático de curso benigno.
3.1. Síndromes miofasciales 3. Las exploraciones diagnósticas producen
3.2. Fibromialgia escaso beneficio, siendo la descripción del
dolor relatada por el paciente y su localiza-
ción la aportación más valiosa.
La lumbalgia inespecífica es la principal causa de
gasto público por conceptos asistenciales y laborales,
cada año genera en un país europeo un coste equiva- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
lente aproximadamente a entre el 1,7% y el 2,1% de su
Producto Interior Bruto. La inespecificidad de los síntomas hace necesa-
ria una anamnesis cuidadosa y una exploración
física minuciosa que nos orienten hacia el diag-
ETIOPATOGENIA nóstico, pues basándonos en estos datos pode-
mos clasificar al paciente en grandes grupos
Existen múltiples procesos que pueden producir lum- sindrómicos que nos orientarán hacia su etiopa-
balgia y en muchos casos tiene un origen multifacto- togenia(6). En función de los síntomas podemos

742
 Capítulo 36: Lumbalgia

clasificar a los pacientes en tres grupos, pacien- - Cuya intensidad sigue siendo intolera-
tes con: ble pese a la aplicación durante 6 o más
1. Síntomas lumbares no específicos. semanas de todos los tratamientos no
2. Dolor irradiado. quirúrgicos recomendados (posible her-
3. Síntomas de alarma. nia discal con criterios quirúrgicos).
Si no hay señales de alerta, asumimos directa- - Que aparece sólo a la deambulación y la
mente que se trata de una lumbalgia inespecífica. limita, requiere flexión o sedestación
Las señales de alerta son (Tabla 2): para desaparecer, persiste pese a 6
• Para enfermedad sistémica: meses o más de tratamiento conserva-
- Dolor que aparece por primera vez en dor y se acompaña de imágenes de este-
pacientes <20 ó >55 años. nosis espinal (posible estenosis espinal
- Dolor no influido por posturas, movi- sintomática con criterios quirúrgicos).
mientos y esfuerzos. Es importante por tanto, valorar en el pacien-
- Dolor exclusivamente dorsal. te el tipo y características del dolor que nos rela-
- Déficit neurológico difuso. ta, en orden a poder clasificarlo adecuadamente.
- Imposibilidad persistente de flexionar Los tipos de dolor son:
5º la columna vertebral.
- Deformación estructural (de aparición 1. Dolor mecánico
reciente). Este es el más frecuente y se presenta en más del 90%
- Mal estado general, pérdida de peso, fiebre. de los casos; se define como el dolor a la carga y al
- Antecedentes de traumatismo reciente. movimiento, que se exacerba con los esfuerzos y a
- Cáncer o uso de corticoides (osteoporo- determinadas posturas, disminuye con la descarga y
sis) o drogas por vía parenteral, inmu- el reposo. Este tipo de dolor lo originan todos los
nodepresión o SIDA(7). trastornos estructurales de raquis lumbar y la mayor
Las señales de alerta de enfermedad sistémi- parte de los casos se clasifican como Dolor lumbar
ca sólo significan que existe un riesgo ligeramen- mecánico inespecífico.
te más elevado de que exista una afección sub- Debemos tener presente que la falta de correla-
yacente de ese tipo, por lo que sugieren la con- ción clínico-radiológica entre los síntomas que nos
veniencia de que el médico valore la convenien- refiere el paciente y las alteraciones estructurales que
cia de prescribir pruebas diagnósticas. No supo- encontramos en los estudios de imagen, hace que el
nen en absoluto certeza de la existencia de una diagnóstico etiológico solamente se averigüe en un
enfermedad sistémica ni que sea siempre indis- pequeño porcentaje de casos(8).
pensable pedir esas pruebas. Algunos pacientes también refieren el dolor en
En los pacientes en los que existen seña- zona de nalgas, ingles y cara posterior de muslos sin
les de alerta, la normalidad en los resulta- acompañarse de afectación neurológica; este puede
dos de una radiografía simple y una analíti- ser secundario a la afectación de las facetas o al ner-
ca sanguínea simple prácticamente descarta vio sinuvertebral de Luschka.
la existencia de enfermedades sistémicas
subyacentes. La solicitud de pruebas diag- 2. Dolor irradiado
nósticas de imagen más complejas (reso- Se trata de un dolor localizado en miembro inferior,
nancia magnética o gammagrafía) deben de inicio habitualmente agudo y que suelen ir prece-
reservarse para los pacientes en los que dido de lumbalgias; este dolor aumenta con los movi-
existe una fuerte sospecha de enfermedad mientos de raquis y con las maniobras que provocan
sistémica para las que esas pruebas tengan incremento de la presión intravertebral, tales como la
validez diagnóstica. tos y la defecación. El dolor irradiado presenta tras-
• Para derivación a cirugía: tornos sensitivos (parestesias, disestesias, acorcha-
a) Derivación inmediata y urgente: miento) y en ocasiones trastornos motores.
- Paresia relevante, progresiva o bilateral. Los trastornos sensitivos y motores varían según
- Pérdida de control de esfínteres de ori- la raíz afecta (Tabla 3). Estos cuadros son secundarios
gen neurológico, anestesia en silla de a hernia discal y en ellos sí que se puede realizar un
montar (posible síndrome de la cola de diagnóstico etiológico.
caballo). Otro tipo de dolor irradiado es el que presentan
b) Derivación para valoración quirúrgica. los pacientes con estenosis de canal lumbar central
Dolor radicular (no lumbar): o lateral, en estos el dolor lumbar es crónico y de

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Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

Tabla 3: Radiculopatías lumbosacras

Nervio Síntomas Signos Reflejo osteotendinoso

Dolor agudo lumbar e irradia-

Disminución flexión
do cara anterior de muslo
L2 – L4 cadera, extensión rodi- Déficit rotuliano.
hasta la rodilla, cara anterior
lla, abducción pierna.
pierna hasta maléolo interno.

Disminución dorsifle-
Dolor lumbar e irradiado a
xión pié.
L5 cara anterolateral pierna,
Inversión y eversión pié.
dorso pié a dedo gordo.
Extensión dedo gordo.

Disminución flexión
Dolor irradiado cara posterior
plantar, extensión pier-
S1 pantorrilla, planta y cara late- Déficit Aquíleo.
na, inversión pié, fle-
ral pié a dedos.
xión dedos.

Dolor sacro y zona perineal. Disfunción vesical e

S2-S4
Cara posterior pierna. intestinal.

características mecánicas que empeora con el decú- En los cuadros tumorales es importante el antece-
bito prono, con la marcha y con todos los movimien- dente de una neoplasia o debemos sospecharla en
tos de hiperextensión lumbar; mejora con el decúbi- episodios agudos e intensos en mayores de 60 años
to supino y el lateral, así como con todos los movi- y síntomas generales.
mientos que reduzcan la lordosis lumbar porque En los cuadros viscerales los pacientes presentan
aumentan el calibre del canal vertebral, tal como la un dolor lumbar referido y siempre se acompañará
flexión ligera de tronco y la sedestación. Presentan de síntomas de la víscera afectada, siendo además la
irradiación uni o bilateral a miembros de forma difu- exploración vertebral normal.
sa con parestesias y disestesias pero sin seguir un En estos grupos el diagnóstico etiológico es posi-
dermatoma definido. En su evolución presentan una ble y existen unos signos de alarma ya mencionados
claudicación intermitente con debilidad y flojedad, que tendremos presentes en la valoración del
que llega a obligar al paciente a detenerse y a sentar- paciente(7).
se para que desaparezcan los síntomas.
Estos pacientes y otros con compromisos discales 4. Dolor miofascial lumbar
masivos pueden presentar el Síndrome de la cauda Dolor lumbar de comienzo gradual después de sen-
equina, con dolor lumbar e irradiación a miembros tarse o acostarse. Se agrava por el frío y mejora con
pero que se acompaña de acorchamiento en periné y el calor y el movimiento, está asociado a menudo con
trastornos esfinterianos, constituyéndose en este rigidez y limitación del movimiento con tirantez en
caso de una emergencia quirúrgica. la espalda. Puede presentar irradiación bilateral a
miembros sin afectación de tejidos blandos ni sacroi-
3. Dolor no mecánico líacas, aparecen puntos gatillo en músculos erecto-
Nos referimos al dolor lumbar diurno y nocturno, res, fascias glútea y presacra.
persistente y que se incrementa a lo largo de la noche
llegando a despertar al paciente y dificultándole para
dormir. Este es el cuadro clínico común; pero existen EXPLORACIÓN FÍSICA
características clínicas diferentes según la etiología
del cuadro que se trate. El examen físico de los paciente junto a la anamne-
En la lumbalgia inflamatoria existe un síndrome sis, son las que nos van a orientar hacia el diagnós-
sacroilíaco y se acompaña de rigidez matutina, en tico y en lo que nos basaremos para solicitar las
ocasiones de artritis periférica y otras manifestacio- diferentes exploraciones complementarias(9), en
nes extraarticulares. caso que estas sean necesarias. Estos son los pilares
En los cuadros infecciosos suele existir fiebre y básicos y fundamentales a la hora de evaluar a un
mal estado general. paciente con lumbalgia.

744
 Capítulo 36: Lumbalgia

Tabla 4: Exploración física de la columna lumbar dolor o positividad en cualquier maniobra explora-
toria o palpación, En estos pacientes debemos tener
Inspección: El paciente en bipedestación, se en cuenta la inconsistencia en la exploración.
valora: La presencia de 3 de estos 5 signos indica la falta
• Estática de todo el raquis. de existencia de organicidad(11).
• Equilibrio de hombros, crestas iliacas, glúteos y 1. Dolor inespecífico a la palpación y dolor a pre-
actitud de miembros. sión en áreas inespecíficas.
• Curvaturas del raquis. 2. Compresión y movilización dolorosa de arti-
• Valoración de la marcha. culaciones axiales.
• Exploración de la movilidad lumbar: Flexión, 3. Test de distracción positivo.
Extensión, Inflexiones. 4. Alteraciones sensoriales sin patrón dermato-
• Distancia dedos-suelo. metamérico.
• Test de Schober 5. Hiperreación verbal o física ante las manio-
Palpación: De las estructuras anatómicas bras exploratorias.
• Apófisis espinosas.
• Masas musculares paravertebrales. Buscar pun-
tos dolorosos. DATOS DE LABORATORIO
Maniobras vertebrales complementarias:
• Compresión axial: Maniobras de Soto Holl – Neri, Los estudios de laboratorio tienen interés o no según
Godhwait y Lewin. el grupo sindrómico que se trate. Su positividad tie-
• La positividad de las diferentes maniobras detec- nen un valor diagnostico; su negatividad no excluye
ta patología lumbar o irritación radicular, pero la existencia de enfermedad. La combinación de los
son totalmente inespecíficas. datos procedentes de la historia clínica y la velocidad
Examen neuromuscular: de sedimentación globular tienen una validez diag-
• Maniobra de Naffzinger-Jones y de Vasalva. nóstica relativamente alta para sugerir cáncer verte-
• Maniobra de Lasègue. Sensibilidad (S) 80% y bral (Evidencia A). En los pacientes en los que existen
Especificidad (E) 40%(10). señales de alerta, la normalidad en los resultados de
• Maniobra de Bragard. una radiología simple y una analítica sanguínea sim-
• Maniobra de Lasègue contralateral. S 25% y E ple prácticamente descarta la existencia de enferme-
90%(10). dades sistémicas subyacentes.
La positividad de estas maniobras indica la presen- Los estudios de laboratorio tienen interés, según
cia de una radiculopatía aunque de forma poco el tipo de lumbalgia referida:
específica. 1. Lumbalgia mecánica: Sin interés.
Su negatividad indica que la presencia de hernia 2. Lumbalgia inflamatoria: Reactantes de fase
discal es poco probable. aguda. HLA B 27.
• Exploración motora: 3. Lumbalgia infecciona: Leucocitosis. Reactan-
- Flexión dorsal del pié (L5). tes fase aguda. Cultivos. Serología.
- Flexión plantar del pié. (S1). S 50% y E 70%(10). 4. Lumbalgia visceral: Pruebas a determinar
• Exploración sensorial. S 50% y E 50%. según víscera afectada.
• Exploración de los reflejos osteotendinosos: 5. Lumbalgia tumoral: Hemograma. Reactantes.
- Reflejo rotuliano (L4 y L5). Bioquímica. Marcadores tumorales.
- Reflejo Aquíleo (S1). S 50% y E 60%(10). 6. Enfermedades endocrinas o metabólicas: Met
Exploración general fosfocálcico. PTH. Vit D. H tiroideas.
• Exploración de articulaciones periféricas. 7. Enfermedad hematológica: Hemograma. Mie-
• Exploración cutáneo mucosa y ocular. lograma.
• Exploración cardio pulmonar, abdominal y genital. 8. Enfermedad Paget: Met. Fosfocálcico. Fosfa-
• Estudio psicológico y socio laboral. tasas alcalinas. Hidroxiprolinuria.

La exploración física debe ser sistemática, com- ESTUDIOS DE IMAGEN

pleta y ordenada, ajustando el orden a conveniencia
del explorador, tal y como se indica en la Tabla 4. Los estudios de imagen no son necesarios en los
Existen pacientes en los cuales, esta exploración, pacientes con dolor lumbar agudo pues los hallaz-
puede ser de difícil interpretación por presentar gos encontrados no se correlacionan con los sínto-

745
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

mas. Los estudios de coste efectividad demuestran Aunque a veces se arguye que se prescriben
que realizar estudios radiológicos en la visita inicial radiografías simples de columna para tranquilizar
está asociado con un costo excesivo y una irradia- al paciente, no hay ninguna evidencia que lo respal-
ción innecesaria para los escasos beneficios que de. Un ensayo clínico controlado ha demostrado
aportan(12). En todo caso los estudios siempre que eso no mejora el resultado del tratamiento pero
deben realizarse de forma secundaria y dirigida, incrementa la carga de trabajo de los médicos de
una vez se han realizado una correcta anamnesis y atención primaria(18). Además de que sus resultados
exploración física. sean irrelevantes si no existen señales de alerta, la
La prescripción de pruebas diagnósticas de radiología simple lumbar, y especialmente la TAC,
imagen (radiología convencional, TAC, resonancia son peligrosas por la exposición a radiaciones ioni-
magnética o gammagrafía) no mejora el tratamien- zantes que conllevan.
to de los casos de lumbalgia en los que no existen La existencia de degeneración discal grave (defini-
señales de alerta. Resulta irrelevante detectar la da como estrechamiento del espacio discal, osteofi-
existencia de espondilosis, espondilolisis, espon- tos y esclerosis) se asocia con una probabilidad lige-
dilolistesis, espina bífida oculta, anomalías de ramente superior de padecer lumbalgia inespecífica,
transición lumbosacras, alteraciones de la articula- pero no con un mayor riesgo de que se cronifique.
ción facetaria, deshidratación discal, escoliosis (de Este estudio puede ser parcialmente útil en los
menos de 10 grados Cobb) o enfermedad de siguientes procesos:
Scheuermann. Esas imágenes se observan con • Alteraciones estáticas de la columna y anomalías
tanta frecuencia en pacientes con dolor de espalda del desarrollo(8).
como en sujetos sanos y asintomáticos, y no se • Discopatías degenerativas. Tienen una utilidad
asocian a un mayor riesgo de lumbalgia, por lo parcial(8).
tanto, no pueden considerarse como causas de la • Estenosis de canal:
misma(13,14). - En este caso son necesarias unas proyecciones
En los pacientes con dolor crónico los estudios oblicuas y dinámicas.
radiológicos no están asociados con la mejoría de la - Su utilidad es para confirmar la estenosis, defi-
función lumbar, con la severidad del dolor ni con el nir los elementos compresivos y valorar la ines-
estado de salud; en todo caso los pacientes se tabilidad.
encontraban más satisfechos al realizarles radiogra- • Espóndilolisis y Espondilolistesis:
fías. Si bien el aporte positivo es escaso en la mayor - Son necesarias proyecciones oblicuas.
parte de los casos, sí que nos permite descartar la - Utilidad para detectar la lesión, grado de despla-
existencia de procesos inflamatorios, infecciosos, zamiento y realizar otras medidas como el ángu-
neoplásicos y fracturas. lo lumbosacro, ángulo de lordosis, etc.
Con la realización de estudios de imagen inten- • Infección:
taremos realizar un diagnóstico etiológico, hecho - Los signos precoces son inespecíficos y los signos
que solamente conseguiremos en un 20% de los específicos son tardíos, entre 6 y 12 semanas.
casos(15). Además debemos tener además presente - S 82% y E 57%(19).
que las alteraciones encontradas en estudios de • Tumores:
imagen más sofisticadas no siempre se relacionan - Como estudio inicial.
con dolor, así en un grupo de voluntarios sanos se - El resultado normal no descarta el proceso en
encontraron: hernias discales o estenosis de canal pacientes con historia sugestiva.
en un 24% de mielografías, en el 36% de TC(16) y en - S 60% y E 95%(19).
el 28% de las RM(17). Todo ello nos induce a afirmar • Trastornos del Metabolismo óseo.
que estos estudios deben ser siempre dirigidos a Método inicial de estudio en:
relacionar y confirmar una sospecha clínica reali- - Fracturas osteoporóticas.
zada en la anamnesis y en la exploración física - Enfermedad de Paget.
minuciosa.
2. Tomografía Computarizada (TC)
1. Radiología simple La TC nos ofrece dos tipos de imágenes, la ventana
El estudio radiológico debe ser el primer paso en los ósea que nos permite valorar las alteraciones óseas
estudios de imagen que vallamos a realizar. Está y articulares, por otra parte la ventana de partes
indicado en aquellos pacientes que presenten algún blandas que nos permite valorar la patología discal.
signo de alarma; se solicitarán en sentido antero- En este aspecto de valorar las partes blandas se ha
posterior y lateral en carga. visto superada por la RM porque la TC presenta una

746
 Capítulo 36: Lumbalgia

S 73% y E 77%(20). Es sin embargo mucho más preci- irrelevantes. La prescripción de estas pruebas
sa que ésta para valorar las hernias calcificadas y el diagnósticas de imagen más complejas (resonan-
aire intradiscal. cia magnética o gammagrafía) deben reservarse
Su indicación es en los siguientes procesos: para los pacientes en los que existen señales de
• Degeneración discal: alerta para derivación a cirugía o una fuerte sos-
- Protusión discal pecha de alguna enfermedad sistémica para las
- Hernia discal: que esas pruebas tengan validez diagnósti-
· Nos permite valorar las modificaciones en ca(22,23,24,25).
disco, espacio epidural y raíz nerviosa. Su utilización está indicada:
· La asociación de los signos de compresión • Degeneración discal. Permite valorar el grado de
de raíz con un cuadro clínico compatible hidratación del disco de forma mucho mas sensi-
es altamente sugestivo de hernia discal. ble que en TC, así como el tejido esponjoso del
· S 62-90% y E 70-87%(19). soma vertebral. Podemos afirmar que en general
· Podemos valorar todo tipo de hérnias: es poco útil o inútil.
• Estenosis de Canal: • Hernia discal. Nos permite valorar:
- Adecuado para tomar las medidas del canal - Nivel y dirección de la hernia.
medular y valorar las calcificaciones. S 90% y E - Ocupación del canal y del agujero de conjun-
80-96%(19). ción.
- Con contraste hidrosoluble mielográfico (mielo- - Migración herniaria.
TC) es mucho más fiable. - Características de la hernia.
• Espondilolistesis. Más eficaz que la radiología - Relación espacial con el saco dural y con el liga-
convencional para valorar las lesiones ístmicas. mento longitudinal posterior.
No es apropiada para valorar el desplazamiento. - S 60-100% y E 43-97%(19).
• Infección. En algunos casos puede realizarse un • Estenosis de canal:
diagnóstico precoz valorando las lesiones óseas - Es el mejor método de valoración(26).
(erosiones) y las partes blandas (abscesos). - Determina la naturaleza y extensión de las lesio-
• Tumores: nes en el canal, receso lateral y agujero de con-
- Su realización es útil para: junción. S 90% y E 72-100%(19).
· Confirmar la lesión. • Espondilolisis y Espondilolistesis. Resulta muy
· Localización de la lesión. útil para valorar:
· Extensión de la lesión. - Desplazamiento
· Planificación quirúrgica. - Rotura ístmica
- Si se utiliza contraste puede realizarse una - Alteraciones en los recesos laterales y forami-
Arteriografía vertebral selectiva para la emboli- nales.
zación prequirúrgica. • Infección:
- Más sensible para estos que la TC y Gamma
3. Resonancia Magnética (RM) grafía(27).
La RM es un método idóneo de estudio al no ser - Mayor información morfológica tanto del tejido
invasivo y permitir ver la totalidad de la columna óseo como de las partes blandas adyacentes. S
lumbar y del cono medular, presentando una alta 96% y E 90-97%.
resolución espacial y visualización en diferentes • Tumores. Muy útil y precoz en la valoración del
planos. El uso de contrastes permite completar el tumor:
estudio. Presenta una S 89% y E 82%. - Extensión de la lesión.
Se recomienda la resonancia magnética en - Compresión medular y origen de la misma.
caso de que existan señales de alerta para deriva- - Epiduritis.
ción a cirugía, sospecha de discitis o cáncer - Fractura patológica.
(Evidencia D)(21). Las imágenes de protrusión y - Existencia de masa tumoral prevetebral.
herniación discal también se observan tan fre- - Planificación quirúrgica.
cuentemente en pacientes con dolor de espalda - S 83-93% y E 90-97%(19).
como en sujetos sanos, y sólo son relevantes en
los casos en los que existen signos clínicos y 4. Mielografía
exploratorios que demuestran compresión radi- Estudio radiológico que se realiza con introduc-
cular (señales de alerta). En el resto de los ción de contraste hidrosoluble intratecal, permi-
supuestos son hallazgos causales y clínicamente tiendo la visualización en negativo de las estructu-

747
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

ras nerviosas. Su indicación son las discopatías 2. Estudios electrofisiológicos

para diagnóstico de hernia discal, hoy totalmente Los estudios electro neurofisiológicos (ENF) nos per-
superada por TC y RM. Su utilidad hoy día es muy miten evaluar a un paciente con radiculopatía para
restringida a casos muy seleccionados y combina- confirmar su presencia e indicar el nivel de la raíz
do con TC. afecta. Obtenemos su mayor rendimiento entre las
4 semanas y los 6 meses de iniciado el cuadro, aun-
que su normalidad no excluye el proceso. Cuando el
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS paciente presenta signos neurológicos anormales,
los estudios presentan una S 84% y E 44%(28).
Estos estudios complementarios deben ir dirigi- Entre los estudios ENF el que mayor rendimien-
dos según las características que presenta el pacien- to aporta es el electromiograma (EMG), que nos
te, recordando que estas pruebas son tan solo com- informa sobre la localización, grado de severidad
plementarias del diagnóstico o para confirmación por la perdida axonal, así como de la cronificación
de una sospecha clínica. Podemos realizar las del proceso. Presenta una S 82%. También tiene uti-
siguientes: lidad para excluir otros procesos como neuropatías
o plexopatías.
1. Gammagrafía ósea No se recomienda prescribir EMG a los pacientes
La utilización de radioisótopos nos permite visuali- con lumbalgia inespecífica, hoy en día no ha demos-
zar zonas de hipercaptación en procesos donde trado su utilidad como procedimiento diagnósti-
existe un foco inflamatorio, es por tanto una prue- co(29,30), aunque puede ser útil para el diagnóstico y
ba muy sensible pero muy poco específica, lo cual manejo de la estenosis espinal sintomática. Sin
limita sus indicaciones. embargo, los resultados de los estudios realizados
Los isótopos utilizados son Tc99 que es el más al respecto son contradictorios. Además, la esteno-
experimentado y nos detecta focos con actividad sis espinal sintomática es una afección específica y
osteoblástica, el citrato de Ga67 que nos detecta los distinta de la lumbalgia inespecífica. Los signos
focos de inflamación y de neoplasia, los leucocitos sugerentes de esa afección constituyen señales de
marcados con In111 ó Tc99 que nos detecta los focos alerta que apuntan a un manejo clínico de esos
de inflamación no neoplásica. Con este método pacientes distinto de aquellos que padecen lumbal-
podemos valorar el patrón morfológico y la capta- gia inespecífica(31,32,33).
ción en diferentes fases. Puede ser una alternativa a
la RM según su disponibilidad. 3. Discografía
La gammagrafía y el SPECT pueden ser útiles; Este método presenta una alta sensibilidad y espe-
a) Cuando se sospecha pseudoartrosis después cificidad, pero al ser una técnica cruenta y no exen-
de una artrodesis vertebral, ta de riesgos tiene unas indicaciones precisas:
b) Para distinguir las lesiones benignas de las • Para realizar una quimionucleolisis
malignas en pacientes con cáncer, • Detectar discos dolorosos previo a realizar una
c) Para evaluar casos en los que se sospecha instrumentación lumbar
osteoma osteoide o fracturas por sobrecarga • Siempre que su realización indique posterior-
-“de estrés”- secundarias a anorexia, osteopo- mente una actitud terapéutica
rosis o alteraciones hormonales. Pero para su realización hacen falta cumplir
unos requisitos, como haber un fracaso terapéutico
Los procesos en los cuales pueden utilizarse son con el tratamiento conservador, que se mantenga la
los siguientes: fuerza muscular y que no existan alteraciones psi-
• Infecciones. Muy sensible cuando se utiliza Ga67. cológicas significativas. No se recomienda prescri-
Origina hipercaptación desde la primera semana, bir discografía (de provocación o analgésica) por
aunque totalmente inespecífica. Nos permite rea- lumbalgia inespecífica.
lizar un mapa óseo para determinar todos los En contra de lo que se ha planteado, ni la obser-
focos. vación en una resonancia magnética de una posible
• Tumores. Nos permite ver la extensión de las fisura discal, ni la reproducción del dolor caracterís-
lesiones y la existencia de metástasis. tico del paciente mediante una discografía de pro-
• Enfermedad de Paget. Artrosis y Fracturas. vocación en ese disco, confirman el origen “discogé-
También puede sernos de utilidad dentro de su nico” de la lumbalgia. No existe una prueba diagnós-
inespecificidad, para determinar su extensión y la tica capaz de confirmar ese supuesto diagnóstico, y
localización de fracturas. la utilidad de la discografía en el manejo de los

748
 Capítulo 36: Lumbalgia

pacientes con lumbalgia inespecífica no se ha con- 8. Termografía

firmado en la práctica(34). Su utilidad estaría basada en la disminución de la
radiación infrarroja de una zona respecto a la ipsi-
4. Punción biopsia lateral. La S y E son muy variables según autores.
En los casos que sea necesario un diagnostico etio-
lógico, para realizar una terapéutica específica,
podemos utilizar la biopsia: SIGNOS PSICOSOCIALES DE MAL PRONÓSTICO
• Infección. Puede realizarse una biopsia quirúrgica FUNCIONAL
o bien una biopsia percutánea guiada para deter-
minar el germen causante del proceso. En ocasio- Si el paciente no mejora (en unas 2-6 semanas y
nes puede incluso drenarse el mismo. pese a los tratamientos recomendados), debemos
• Tumores. Biopsia percutánea dirigida para deter- evaluar la existencia de signos psicosociales de mal
minar estirpe celular e incluso para realizar verte- pronóstico funcional(39,40).
broplastia. Estos signos psicosociales(41) incluyen:
• Creencias erróneas (como que el dolor de espalda
5. Artrografía facetaria significa la existencia de una lesión grave o se
Actualmente no se ha determinado la utilidad de la debe a una alteración estructural irreversible, o
artrografía, aunque sí se ha demostrado que la mayor confianza en los tratamientos pasivos que
inyección de un anestésico local en una articulación en las actitudes activas propias),
afectada produce analgesia. • Conductas inadecuadas (conductas de miedo y
evitación, reducción del grado de actividad más
6. Inyección en vaina de la raíz allá de lo que condiciona el dolor),
Al igual que en la faceta, se sabe que la inyección de • Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo,
un anestésico local en la vaina de la raíz de un escasa satisfacción por el trabajo, conflictos
paciente sintomático, origina analgesia. demandas o litigios laborales),
La indicación es prequirúrgica para determinar • Problemas emocionales (depresión, ansiedad,
la raíz afecta previo a la descompresión, o bien estrés, tendencia a la tristeza o el aislamiento
para evitar cirugía(35). No se recomienda prescribir social).
infiltraciones facetarias diagnósticas por lumbal-
gia inespecífica. El “síndrome facetario” (como Síntesis de la evidencia:
causa “específica” de lumbalgia) también tiene una • Estos signos se refieren esencialmente al pronós-
difícil definición clínica, y es imposible de diag- tico con relación al regreso al trabajo y la persis-
nosticar con certeza. A ese fin, no es útil el resul- tencia de la reducción de la actividad (“incapaci-
tado de las infiltraciones facetarias (con anestési- dad funcional” o “reducción de la actividad coti-
cos o corticoides). La infiltración tiene un potente diana”). No se refieren a la persistencia del dolor
efecto placebo, y la proporción de casos de lum- en sí mismo(41).
balgia atribuidos a un origen facetario en los dis- • Los factores psicosociales de mal pronóstico fun-
tintos estudios oscila entre el 8% y el 94% de las cional influyen en la cronificación de la lumbal-
lumbalgias, dependiendo del tamaño de la mues- gia y, especialmente, del grado de incapacidad
tra y de la creencia del investigador. Hoy en día no asociado a ella. La falta de apoyo social en el tra-
existen pruebas diagnósticas que permitan identi- bajo y la baja satisfacción con el trabajo son fac-
ficar en qué pacientes la articulación facetaria es el tores de riesgo de la lumbalgia(39,40,41).
verdadero origen del dolor, ni pruebas que • La existencia de factores psicosociales de mal
demuestren que esos (hipotéticos) pacientes pronóstico funcional en la vida privada constitu-
deban ser tratados de una manera distinta al yen un factor de riesgo para la lumbalgia. El
resto(36,37,38). grado de exigencia (física) del trabajo no tiene
Presenta una S 100% y E 57-100%. efecto sobre la aparición de la lumbalgia.

7. Densitometría
Su utilidad es en la Osteoporosis para determinar la ALGORITMO DIAGNOSTICO
Densidad Mineral Ósea (DMO), ante un paciente con
dolor vertebral y un cuadro clínico compatible para Ante un paciente con dolor lumbar podemos seguir
instauración de tratamiento; aunque la desaparición el siguiente algoritmo diagnóstico y terapéutico
de la clínica no confirme el diagnóstico. expuesto en la Figura 1.

749
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

Figura 1: Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la lumbalgia

750
 Capítulo 36: Lumbalgia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tabla 5: Diagnóstico diferencial del dolor lumbar

Existen procesos que pueden originar un cuadro de 1. Dolor visceral

dolor lumbar, cuyo origen se encuentra en estructu- 1.1. Dolor vascular
ras no vertebrales, a través de un mecanismo de 1.1.1. Cardiopatía isquémica
dolor referido por alteración de diversas estructu- 1.1.2. Aneurisma de aorta abdominal.
ras viscerales que pertenece al mismo segmento Disección, oclusión.
neurológico. 1.2. Dolor pleuropulmonar
Asimismo existen procesos que originan un 1.2.1. Pleuritis.
dolor que es referido a extremidades inferiores y 1.2.2. Neumotórax.
que no están originados en la alteración de una raíz 1.3. Dolor genitourinario
nerviosa, por lo que hay que diferenciarlas de los 1.3.1. Litiasis renal.
cuadros ciatálgicos. Las causas que pueden origi- 1.3.2. Pielonefritis.
narnos un dolor lumbar o ciatálgico de origen 1.3.3. Infección tracto urinario.
extraespinal quedan expuestas en la Tabla 5. 1.3.4. Carcinoma genital masculino.
1.3.5. Carcinoma genital femenino.
1.3.6. Endometriosis.
EVALUACION DE LA ENFERMEDAD 1.3.7. Embarazo ectópico.
1.3.8. Enfermedad inflamatoria pélvica.
La complejidad del dolor lumbar exige en muchos 1.4. Dolor gastrointestinal
pacientes el realizar una valoración multidisciplinar 1.4.1. Pancreatitis.
debido a la frecuencia con que algunos abocan a un 1.4.2. Colecistitis.
cuadro de dolor crónico que se asocia a un alto 1.4.3. Diverticulitis.
grado de incapacidad. 1.4.4. Ulcus duodenal.
En la valoración del paciente con dolor lumbar 1.4.5. Carcinoma aparato digestivo.
podemos realizar: 1.5. Dolor retroperitoneal
1.5.1. Linfoma retroperitoneal.
1. Evaluación y medida del dolor 1.5.2. Fibrosis retroperitoneal.
• Escala cuantitativa: 1.5.3. Hemorragia en anticoagulados.
- Escala visual analógica(42). Autoadministrada de
30 segundos de duración con un rango de 1-10 2. Dolor ciatálgico
y puntuación inmediata. 2.1. Síndrome de cadera.
• Escala Cualitativa: 2.2. Síndrome sacroilíaco.
- Cuestionario de dolor de McGuill(43). 2.3. Radiculopatía.
Autoadmi-nistrada de 10-15 minutos de dura- 2.4. Síndrome de la cauda equina.
ción. Se evalúan 3 dimensiones del dolor: sen- 2.5. Claudicación neurógena por estenosis de
sorial, afectiva y evaluativa. Se trata de 66 canal.
adjetivos divididos en 19 subclases, un ítem
que valora la intensidad del dolor y otro que 3. Dolor propioceptivo
valora el dolor actual. Seleccionando el
paciente el adjetivo que mejor describe su 4. Dolor psicosomático
dolor, o bien no elige sino lo describe. Cada
ítem tiene un peso específico predetermina-
do. Adaptada y validada al español. Existe una administrada de 5 minutos de duración con rango
versión abreviada con 15 adjetivos descripti- de 0-24 puntos y corrección en 30 segundos.
vos (11 sensoriales y 4 evaluativos) que se Consiste en 24 ítems en los que se valora desde 0
puntúan con una escala de Likert de intensi- (ninguna incapacidad) hasta 24 (incapacidad
dad 4 grados (0=ausente y 3=grave ). máxima o total).

2. Medida de la incapacidad 3. Medida de la calidad de vida relacionada con

• Oswestry Disability Index(44). Autoadministrada la salud
de 5 minutos de duración con rango de 0-100% y Cuestionario SF-36 sobre el estado de salud(46).
puntuación en 1 minuto. Autoadministrada con 8 escalas y 36 ítems de 5-10
• Roland–Morris Disability Questionnaire(45). Auto- minutos de duración y rango 0-100 puntos.

751
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

4. Evaluación de los trastornos y alteraciones paciente o aplicar programas educativos breves

psicológicas que estén disponibles en su ámbito y se centren
• Test de Othmer y DeSouza para la detección del en el manejo activo (y no exclusivamente en la
trastorno de somatización(47). Heteroaplicado, higiene postural).
explora los síntomas somáticos en 6 ítems, loca- • Si son múltiples e intensos, y el paciente está en
lizados en garganta, órganos genitales/recto, difi- una situación laboral potencialmente activa, valo-
cultades de memoria, dificultades para respirar, rar derivarlo a tratamiento psicológico cognitivo-
vómitos, dolores menstruales y en dedos de conductual.
manos-pies.
• Escala autoaplicada para la medida de la depre-
sión de Zung y Conde(48). Autoaplicada consta de PRONÓSTICO
20 ítems agrupados en cuatro subgrupos: depre-
sivo, biológico, psicológico y psicosocial. El pronóstico del dolor lumbar es variable según la
• Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait causa etiológica; para modificarlo debemos realizar
Anxiety Inventory, STAI)(49). Autoaplicada consta el diagnóstico lo más precoz posible, porque enton-
de 40 ítems, 20 que evalúan la ansiedad como ces podemos modificar su curso y hacer que éste
estado (condición emocional transitoria) y 20 que sea lo más favorable posible.
evalúan la ansiedad como rasgo (propensión Existen factores predictivos del retorno al traba-
ansiosa relativamente estable). La puntuación de jo tras un episodio de lumbalgia con baja laboral de
cada uno oscila entre 0-60 puntos. 3-4 meses de duración. De tal forma, que los aspec-
Cuando se comparan diferentes cuestionarios de tos psicosociales de la salud y del trabajo en rela-
incapacidad para la lumbalgia, los más fiables son el ción con aspectos socioeconómicos, tienen un
Oswestry y la escala funcional del SF-36, que mues- mayor impacto sobre el retorno al trabajo que cues-
tran suficiente capacidad para detectar los cambios tiones relativamente relacionadas con la incapaci-
en la mayoría de los individuos. La escala de Roland dad y los requerimientos del puesto de trabajo. Las
Morris, la escala del dolor corporal del SF-36 no tie- variables que influyen en el retorno laboral son: el
nen la suficiente fiabilidad y capacidad de detección estado de salud general, la satisfacción en el traba-
como para recomendarlas en su uso de ámbito clí- jo, el sostenimiento económico de la familia, la edad
nico(50). Pero tanto la escala de Oswestry como la de juvenil y el tener menos dolor en el momento ini-
Roland Morris discriminan con exactitud a los cial(53).
pacientes con lumbalgia de los pacientes con dolor Por otra parte sabemos que existen factores que
irradiado diferenciando la percepción y la gravedad aumenta la hospitalización por patología lumbar en
de los síntomas(51). Aunque existen otros autores 2,5 veces el sexo femenino, la actividad laboral
que refieren que estas escalas no aportan más datos pesada, un índice de masa corporal elevado y la
que el SF-36(52). existencia de factores estresantes. La existencia de
un dolor irradiado aumenta 3 veces este riesgo, los
trastornos lumbares crónicos 2,5 veces y la existen-
REEVALUACIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO cia de signos clínicos 2,9 veces(54).
MEJORAN También existen factores que pueden predecir la
duración de la baja laboral(55,56,57,58):
Debemos reevaluar a los pacientes que empeoren o • Factores relacionados con la lumbalgia:
a aquellos que no mejoren tras aplicar durante unas - Incapacidad al inicio del cuadro clínico. (Evi-
(2-6) semanas los tratamientos recomendados. En la dencia A)
reevaluación, hay que volver a valorar la existencia - Dolor irradiado: (Evidencia A)
de señales de alerta y la de factores psicosociales de - Duración de la baja laboral: (Evidencia C)
mal pronóstico funcional. Tabla 2. - Intensidad del dolor: (Evidencia C)
• Si se detectan señales de alerta, actuar en conse- • Factores relacionados con el trabajador y su
cuencia (valorar prescribir pruebas diagnósticas o salud:
derivar al paciente a cirugía). - Edad senil y mujer: (Evidencia A)
• Si no existen señales de alerta, pasar al siguiente - IMC elevado y estado salud pobre: (Evidencia B)
escalón terapéutico después del aplicado hasta • Factores psicosociales del trabajador:
entonces. - Disfunción y asilamiento. (Eviencia A)
• Si existen factores psicosociales de mal pronósti- - Ansiedad: (Evidencia B)
co funcional: valorar insistir en la información al - Falta de energía y depresión grave: (Evidencia C)

752
 Capítulo 36: Lumbalgia

• Factores relacionados con el trabajo: Tabla 6: Factores de mal pronóstico en el dolor

- Trabajo pesado y mas de 8 horas. (Evidencia A) lumbar
- Posturas, trabajo fuerte y vibración: (Evidencia C)
• Factores psicosociales y de organización en el tra- Factores demográficos
bajo: • sexo: varones.
- La satisfacción en el trabajo no es un factor pro- • edad: laboral.
nóstico: (Nivel de Evidencia A) • nivel educativo bajo.
- Relaciones problemáticas y falta de apoyo: (Evi- • nivel socioeconómico bajo.
dencia B)
• Factores organizativos en el trabajo: Factores laborales
- Alta compensación económica en baja laboral: • trabajo mecánico: vibración, flexión, torsión.
(Evidencia A) • trabajo monótono y repetitivo.
• Factores de las políticas de empresa: • insatisfacción laboral.
- Calidad atención recibida por el trabajador: • bajas laborales.
(Evidencia B) • litigios laborales.
• compensaciones económicas.
La lumbalgia más frecuente es la mecánica, su • accidente laboral percibido.
pronóstico se puede considerar dependiente de la
duración de los síntomas, estableciéndose tres cate- Factores médicos
gorías posibles: • enfermedades concomitantes.
• Dolor lumbar agudo, es el que tiene una duración • síndrome doloroso crónico.
inferior a las 6 semanas. Es el más frecuente y el • drogodependencia o abuso de sustancias.
de mejor pronóstico ya que se resuelve en más • indicadores de salud asociados:
del 90% de los casos. - fatigabilidad y cansancio.
• Dolor lumbar subagudo, tiene una duración hasta - cefaleas.
los 6 meses y su pronóstico es más desfavorable. - alteraciones del sueño.
• Dolor lumbar crónico es el de pronóstico más - molestias digestivas inespecíficas.
desfavorable, no tanto por la gravedad del proce- • sedentarismo.
so como por las consecuencias sociolaborales y • discapacidad asociada.
psicológicas que comporta.
Existen factores que pueden servirnos como Factores psicológicos
marcadores de cronificación o de mal pronóstico en • antecedentes de patología psiquiátrica.
pacientes con dolor lumbar(59,60,61,62,63). Estos fac- • depresión o ansiedad.
tores quedan expuestos en la Tabla 6. • alteraciones de la personalidad.
• baja capacidad de afrontamiento.
Los niveles de evidencia de los factores pronós-
ticos, son los siguientes:
• La falta de apoyo en el trabajo predice la cronifi- la exageración en la descripción de los sínto-
cación del absentismo laboral causado por un epi- mas, las expectativas negativas del paciente
sodio de lumbalgia aguda (Evidencia A). (con relación a su pronóstico), el desempeño
• En el paciente que no ha regresado a su trabajo de trabajos físicamente exigentes y cuyas
entre 4 y 12 semanas después del inicio del epi- características son inmodificables, la mayor
sodio de lumbalgia, cuanto más largo sea el perí- intensidad del dolor, su mayor repercusión
odo de absentismo laboral menor es la posibili- funcional, la existencia de signos de compro-
dad de que alguna vez vuelva al trabajo, y la miso radicular y la existencia de antecedentes
mayoría de los tratamientos son incapaces de de episodios previos de lumbalgia (Evidencia
lograr el retorno al trabajo después de un perío- B).
do prolongado de absentismo (Evidencia A). • El hallazgo de signos de compromiso radicular es
• Los antecedentes de episodios de lumbalgia, y la el único resultado de la exploración física que
mayor duración de los episodios previos, predi- tiene valor para predecir el riesgo de cronifica-
cen un mayor riesgo de recurrencia de nuevos ción del episodio doloroso (Evidencia B).
episodios (pero no su duración) (Evidencia B). • Ninguna variable clínica ha demostrado predecir
• Predicen un mayor riesgo de cronificación de la duración del absentismo laboral ni el retorno al
un episodio doloroso; la tendencia depresiva, trabajo (Evidencia C).

753
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

Figura 2: Algoritmo tratamiento de la lumbalgia aguda

PREVENCIÓN TRATAMIENTO DE LAS LUMBALGIAS

El origen etiológico múltiple y en numerosos casos Para una visión general y global del manejo terapéu-
multifactorial del dolor lumbar, complica el poder tico podemos realizarlo a través del algoritmo que
realizar una prevención adecuada. En aquellos nos facilitará la toma de decisiones ante un pacien-
casos en que la etiología se puede determinar, la te con diagnóstico de lumbalgia simple (figuras 2 y
prevención será evitar todas aquellas circunstancias 3). A continuación describimos las medidas tera-
que puedan originar nuevos episodios. péuticas generales, los tratamientos farmacológicos
El grupo más complicado a la hora de la preven- y no farmacológicos más adecuados en el manejo
ción es el de la lumbalgia mecánica inespecífica, de los diferentes tipos de lumbalgia.
que engloba a la mayor parte de los pacientes y en Debemos tener en cuenta la presencia o ausencia
los cuales no puede determinarse una causa etioló- de síntomas de afectación neurológica, así como de
gica. La prevención de estos procesos será evitando factores psicosociales que pueden condicionar la
todos los factores de mal pronóstico que se han evolución de la enfermedad. Abordamos igualmente,
establecido en la Tabla 6. aunque de forma somera las indicaciones de cirugía

754
 Capítulo 36: Lumbalgia

Figura 3: Algoritmo tratamiento de lumbalgia subaguda y crónica

en la lumbalgia tanto aguda como crónica. Tras des- incapacidad y la calidad de vida depende más que
cartar las lumbalgias específicas mediante el cribado de su intensidad de su duración, siendo el trata-
por signos de alarma, entramos en el tratamiento de miento de la lumbalgia inespecífica multidisciplinar
las lumbalgias con ó sin afectación neurológica(64,65). y no exclusiva de ninguna especialidad, debiendo
existir una buena comunicación e interrelación
Lumbalgia aguda sin afectación neurológica entre los distintos profesionales.
(66, 67,68).
Lumbalgia mecánica inespecífica En el dolor lumbar agudo inespecífico parece
Las recomendaciones en el tratamiento de la lum- haber consenso en la mayoría de las guías clínicas
balgia estás basadas en la evidencia científica dispo- respecto a su manejo. Los datos proceden de GPC
nible, resultado de estudios validados que determi- 2007/1(69).
nan eficacia, efectividad o eficiencia de una técnica,
por lo tanto, pueden existir tratamientos que sean Medidas generales
efectivos pero si no existe evidencia de la misma no • Información al paciente. La información oral posi-
se recomiendan. tiva y tranquilizadora a los pacientes de la impor-
La lumbalgia aguda se resuelve antes de las 4 tancia de mantener la actividad y el pronóstico
semanas en el 70% de los casos, su impacto sobre la favorable de la mayoría de las lumbalgias es fun-

755
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

damental, con el objetivo de tranquilizarles y dos revisiones sistemáticas (RS)(72,73) que consi-
conseguir una pronta recuperación e incorpora- deraban la posible asociación del sobrepeso con
ción a su actividad (Evidencia D)(69). Los folletos la aparición de dolor lumbar, realizan una revi-
explicativos para pacientes no han demostrado sión narrativa de estudios longitudinales y trans-
efectividad por sí solos. (Evidencia A). Debemos versales muy heterogéneos y en ninguna de ellas
aconsejarles: encontraban asociación. La misma conclusión se
- No existe enfermedad subyacente grave ni alte- obtenía en dos estudios de cohortes(74,75), mien-
raciones estructurales irreversibles. tras que otro estudio caso-control anidado(76)
- El episodio agudo desaparece antes de las 2 encontraba una débil asociación entre índice de
semanas y tiene un buen pronóstico. masa corporal (IMC)>30 [RR 2,2 (IC95%: 1,2-4,1)] y
- Resulta innecesario realizar pruebas radiológicas. la aparición de dolor lumbar en los hombres.
- La información consiste en programas educati- Aunque la mayoría de los trabajos encontrados
vos breves, como información en consulta, entre- no son de buena calidad, existe consistencia entre
ga de un folleto, uso de Internet o grupos de dis- ellos en la falta de evidencia que demuestre la aso-
cusión entre pacientes. En definitiva se trata de ciación entre el dolor lumbar y el sobrepeso, sin
fomentar actitudes activas y suprimir el miedo. que esto deba suponer un cambio en el consejo
- La información adecuada mejora el estado fun- sobre la conveniencia de evitar este sobrepeso.
cional del paciente, acelera su recuperación y
disminuye el número de visitas. (Evidencia C). Tratamiento farmacológico
• Actividad y reposo. Evitar el reposo en cama y • Analgésicos. Hay evidencia de su eficacia para ali-
mantener el grado de actividad física que le per- viar el dolor (Evidencia A). Podemos usar el para-
mita el dolor (incluido el trabajo). El reposo no es cetamol. Se recomienda su utilización como pri-
efectivo y puede retrasar la recuperación del mera elección en el tratamiento de la lumbalgia
paciente. Se recomienda en lo posible mantener aguda y subaguda inespecífica por su mejor per-
las AVD en lumbalgia aguda y subaguda y las acti- fil riesgo/beneficio (Evidencia B). Debe ser pauta-
vidades físicas que se recomiendan, teniendo en do y no a demanda.
cuenta las preferencias y habilidades de cada per- • AINES. Son eficaces para aliviar el dolor y mejorar
sona. La recomendación es continuar con las acti- la capacidad funcional. (Evidencia A). Se conside-
vidades habituales; sin embargo, los movimien- ran fármacos de segunda elección en el trata-
tos corporales tales como la flexión, el giro, el miento de la lumbalgia aguda y subaguda inespe-
estiramiento y las actividades vigorosas deben cífica, debido a su perfil riesgo/beneficio.
ser evitadas(70) (Evidencia A). (Evidencia B). Su uso no debe ser prolongado. No
La actividad acelera la recuperación y el retor- hay diferencias en la efectividad entre los distin-
no a las actividades laborales. tos AINES y hay que valorar sus posibles compli-
- Desaconsejar el reposo en cama formalmente. caciones y contraindicaciones(77,78) (Tabla 7).
- Si el dolor es intenso e impide al paciente adop- En cuanto al riego cardiovascular se demues-
tar otra postura se tolera con un máximo de 48 tra un RR 0,92 (IC95%: 0,67-1,26) para naproxe-
horas. no, RR 1,51 (IC95%: 0,96-2,37) para ibuprofeno y
- El reposo en cama aumenta la intensidad y la RR 1,63 (IC95%:1,12-2,37) para diclofenaco. Los
duración del dolor, el grado de incapacidad, el autores afirman que dosis altas de ibuprofeno
retorno laboral y el peligro de cronificación. (800 mg /8 horas) y de diclofenaco (75 mg/12
(Evidencia A). horas) se asociaron a un incremento de eventos
- Mantener el mayor grado de actividad posible vasculares(79).
mejora el dolor y la capacidad funcional, acorta • Opiáceos. No están indicados en la lumbalgia
el periodo de baja laboral. (Evidencia A). aguda/subaguda. (Evidencia B). Se pueden dar de
• Ejercicio terapéutico. El ejercicio y escuela e forma pautada en casos de fracaso en el trata-
espalda no están indicados en lumbalgia aguda. miento con analgésicos y AINES. (Evidencia D).
Basado en la evidencia, no existe una diferencia • Relajantes musculares. Existe evidencia de su efi-
importante en los efectos del reposo en cama cacia en la lumbalgia aguda cuando existe con-
comparado con la recomendación de permanecer tractura muscular. Todos son eficaces. Hay que
activo en el tratamiento de la lumbalgia pautarlos con precaución por sus efectos secun-
aguda/subaguda(71) (Evidencia A). darios. La dosis mayor debe aconsejarse por la
• Control del sobrepeso. En cuanto a la obesidad y noche. Su retirada debe ser progresiva y su uso
las medidas dietéticas para perder peso, existen no debe ser prolongado (1-2 semanas).No está

756
 Capítulo 36: Lumbalgia

Tabla 7: Riesgo de efectos adversos gastrointestinales de acuerdo con el tipo de AINE (Evidencia A)

Ibuprofeno 200 mg cada 4-6 horas

Bajo
Diclofenaco 100 mg cada 12-24 horas

Naproxeno De 500 a 1500 mg/24h.

Indometacina 25-50 mg cada 8 horas
Intermedio
Aspirina 500 mg cada 4-8 horas
Sulindac 400 mg/día

Piroxicam 20 mg en desayuno
Alto
Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas

demostrado que su eficacia sea igual ó superior a debía ser usado, y sólo un trabajo refería el cum-
los AINES(80) (Evidencia D). plimiento del uso.
• Esteroides. No se recomienda el uso de esteroides La guía australiana(89) concluye que no hay
sistémicos para el tratamiento de la lumbalgia estudios de calidad sobre el efecto de los sopor-
aguda(81). (Evidencia B). tes en la lumbalgia aguda. Además refiere que el
• Terapia de infiltraciones. No se recomiendan las uso prolongado de soportes lumbares se asocia a
infiltraciones en los puntos gatillo ni en las face- efectos indeseables, tales como disminución de
tas, y no hay evidencia alguna actual de la efecti- fuerza muscular, falsa sensación de seguridad,
vidad de las infiltraciones epidurales con esteroi- irritación cutánea y malestar general.
des, anestésicos locales y/ó opioides en la lum- La revisión sistematizada de la investigación
balgia aguda sin radiculopatía. Las infiltraciones muestra que hay limitada evidencia en el manejo
epidurales con esteroides persiguen el alivio a de la lumbalgia en cualquiera de sus formas
corto plazo del dolor radicular(82,83). (aguda, subaguda y crónica), que apoye, que el
• Antidepresivos. No son útiles en el tratamiento de uso de soportes lumbares es más efectivo que el
la lumbalgia aguda (Evidencia A). no usarlos. Este punto no está claro y existe la
• Vit B. No está indicado el uso. (Evidencia A). necesidad de plantearlo en futuras investigacio-
Tratamiento no farmacológico nes(90) (Evidencia A).
• Soportes lumbares. La revisión sistemática de la
bibliografía demuestra la pobre calidad metodo- Tratamientos físicos
lógica de los estudios y con resultados contradic- • Masaje. No hay suficiente evidencia de su efecti-
torios, no pudiendo ser recomendado su uso en el vidad como terapia única en la lumbalgia aguda
tratamiento de la lumbalgia aguda sin afectación inespecífica. Hay algún trabajo de calidad que
neurológica. Se ha demostrado que no disminu- concluye que es beneficioso a corto plazo para el
yen la demanda muscular mediante estudios con alivio del dolor y la contractura(91). La
EMG y su utilidad es debida probablemente a la Cochrane(92) incluye un EC(93) en el que se compa-
restricción de la movilidad(84). Las fajas lumbares raba masaje frente a manipulación y estimulación
son pues ortesis de contención, que actúan prin- eléctrica. Ambos grupos mejoraron la intensidad
cipalmente por compresión de la región intraab- del dolor y capacidad funcional por igual pero no
dominal. Su objetivo es realizar contención y des- se evaluó el retorno al trabajo. No se recomienda
carga sobre la zona que protegen. Hay una RS(85) como terapia única o de primera elección91
en la cual no hay ningún estudio realizado exclu- (Evidencia A).
sivamente en pacientes con lumbalgia aguda • Termoterapia y frío. Recientemente se ha publi-
inespecífica. Otros estudios(86,87,88) que incluye- cado una RS(94) que incluye 9 estudios contro-
ron pacientes con lumbalgia aguda, subaguda y lados (EC), sobre la eficacia del calor y el frío en
crónica, no mostraron diferencias cuando se com- la lumbalgia. En dos de ellos, comparado con
pararon las fajas con otros tratamientos, pero sí placebo(95,96) el calor producía una disminu-
demostraron una mejoría del dolor cuando se ción del dolor a los 5 días [WMD1, 06
compararon con placebo. Los soportes lumbares (IC95%:0,68-1,45) en una escala de 0 a 5] y de la
eran diferentes (unos con apoyos rígidos, otros incapacidad a los 4 días [WMD -2,10 (IC95%: -
neumáticos…) y sólo tres estudios reportaron 3,19 a -1,01) en una escala de 0 a 24]. Un tercer
específicamente el número de horas al día que estudio(97) mostró una disminución estadística-

757
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

mente significativa de dolor con una manta de • Ejercicios. Se cuestiona si una intervención pre-
calor después de la aplicación de 25 minutos coz puede alterar la tasa de recuperación espon-
en comparación con simulación, en personas tánea. Se ha encontrado fuerte evidencia de la
con dolor lumbar agudo [WMD-32,20 (IC95%:- falta de efectividad de un programa de ejercicios
38,69 a -25,1)]. No hay estudios que evalúen el en el dolor lumbar agudo. Probablemente la
efecto a medio y largo plazo. El último de los recomendación más razonable es que se man-
estudios(98) de alta calidad, señalaba que a los tengan activos y vuelvan cuanto antes a sus acti-
7 días el calor asociado a ejercicio era más efi- vidades habituales.
caz en el alivio del dolor y la mejoría de la Sin embargo sí es efectivo un programa de acti-
capacidad funcional que el calor y ejercicio uti- vidades aeróbicas como andar, nadar… a partir de
lizados de forma aislada. la segunda semana y de ejercicios supervisados de
Como resumen, en lumbalgia aguda y subagu- flexibilización y de potenciación de la musculatura
da hay de la efectividad del uso del calor super- (abdominales, erectores lumbares, glúteos) a partir
ficial (Evidencia B). de la cuarta semana, para compensar el descondi-
El frío no se recomienda en la lumbalgia aguda. cionamiento físico y acelerar la vuelta a la activi-
(Evidencia A). dad normal(105,106).
• Electroterapia(99,100). Así pues, el ejercicio:
• TENS. El uso de la estimulación nerviosa trans- - No se recomienda antes por inefectivo, además
cutánea es ampliamente usada para al alivio del de poder aumentar los síntomas. (Evidencia A).
dolor. Hay evidencia moderada de su efectividad - Cualquier ejercicio es adecuado y no existen
para el alivio del dolor si bien no influye en el criterios para recomendar uno u otro, acomo-
tiempo de resolución del episodio de lumbalgia. dándolo a las características del paciente.
En la lumbalgia aguda se utiliza estimulación de - Mejora el dolor, el grado de actividad y reduce
alta frecuencia (60-100 Hz.) y baja intensidad. el tiempo de retorno al trabajo. (Evidencia A).
Sin embargo, en las guías Europea y
Australiana(101,102) por consenso, no se reco- Tratamientos alternativos
mienda la utilización de la TENS. • Acupuntura. Hay evidencia de su ineficacia en la
En el dolor agudo en la última revisión Cochrane lumbalgia aguda(107).Los estudios están realiza-
del año 2010, no se pudieron establecer conclusio- dos con escaso número de pacientes y de resul-
nes definitivas sobre la efectividad del TENS. tados heterogéneos.
• Tracciones. El uso de fuerza de tracción por • Ozonoterapia. El ozono médico es una mezcla de
debajo del 25% del peso corporal no incremen- oxígeno y ozono que ha sido utilizado para dife-
ta el espacio intervertebral; su efecto consiste rentes aplicaciones médicas. Inicialmente fue utili-
en conseguir relajación muscular y modificar la zado inyectado en la zona epidural en el tratamien-
lordosis. Los resultados de los estudios no per- to del dolor radicular (ciática) y posteriormente se
miten aseverar su efectividad, no estando ha utilizado también intradiscalmente para tratar
incluida en ninguna guía clínica. Una RS recien- la herniación del núcleo pulposo. Así mismo se uti-
temente publicada(103) con población mixta liza la infiltración a nivel intraarticular o en la mus-
(aguda, subaguda y crónica), que incluye 24 culatura paravertebral. No se han encontrado artí-
estudios en pacientes con y sin ciática, hay culos que avalen su eficacia, ya que los que han
fuerte evidencia de que la tracción continua no sido publicados son de series con escaso número
produce disminución del dolor ni mejoría de la de pacientes.
capacidad funcional a corto y largo plazo. Hay
moderada evidencia (EC de alta calidad) de que Lumbalgia aguda con afectación neurológica
la tracción no es más eficaz que otros trata- Las medidas terapéuticas son las mismas que en la
mientos. Por tanto no se recomienda su uso en lumbalgia aguda simple. En este caso se colocará
pacientes con lumbalgia aguda sin ciática una ortesis de tronco con el fin de disminuir la
(Evidencia A). movilidad, hasta un máximo de 12 semanas, en las
• Manipulaciones. Pueden proporcionar mejorías que un indicativo del momento de su retirada debe
del dolor y del nivel de actividad a corto plazo. ser la mejoría clínica.
Aún así, los estudios ofrecen resultados contra- En el caso de mantenerse o aumentar la afecta-
dictorios. Se aplican de 3 a 5 sesiones (1 ó 2 a la ción neurológica valorar cirugía, considerando los
semana).(104) (Manipulaciones en el apartado de hallazgos con las técnicas de imagen y las caracte-
lumbalgia crónica). rísticas del paciente.

758
 Capítulo 36: Lumbalgia

El ejercicio está contraindicado en caso de com- ese riesgo y favorecer el retorno a la actividad labo-
presión radicular aguda(108). ral(64,65).
Tratamiento farmacológico
Lumbalgia aguda recidivante Si el paciente no ha respondido a un AINE, cambiar-
El tratamiento del episodio es similar al de la lum- lo por otro o utilizar combinaciones de los distintos
balgia aguda, pero se aconseja introducir un pro- fármacos, pero no es aconsejable mezclar AINES.
grama de ejercicios supervisados para seguirse de Puede estar indicado iniciar tratamiento antidepre-
forma habitual y disminuir la frecuencia e intensi- sivo.
dad de los episodios de lumbalgia (Evidencia
B)(109). Tratamiento no farmacológico
En las primeras cuatro semanas de evolución de Existen muy pocos trabajos que contemplen especí-
una lumbalgia aguda existen unas alertas que pue- ficamente el tratamiento de la lumbalgia subaguda.
den ser indicadores de cronificación del proceso, • Ortesis lumbares: La revisión sistematizada de la
como son el aumento del dolor con la tos y el estor- investigación muestra que hay limitada evidencia
nudo y los antecedentes biosociales(64,65). en el manejo de la lumbalgia en cualquiera de sus
Pasadas las cuatro semanas sin resolución de la formas (aguda, subaguda y crónica), que apoye
lumbalgia, hay que reconsiderar el diagnóstico y el que el uso de soportes lumbares es más efectivo
tratamiento, mediante cambio de estrategia farma- que el no usarlos. Este punto no es claro y existe
cológica e introducción de medidas rehabilitadoras. la necesidad de plantearlo en futuras investiga-
Una revisión(110) sobre la utilidad del ejercicio en el ciones(90)(Evidencia A).
dolor lumbar llegó a la conclusión de que el ejerci- • Ejercicio terapéutico: Son efectivos los programas
cio tenía posiblemente un efecto beneficioso en la de ejercicios, si bien no se ha demostrado la supe-
prevención de recidivas, aunque los estudios inclui- rioridad de uno sobre otro. Existe una relación
dos presentaban problemas metodológicos. La fre- directa de la mejoría a largo plazo y la prevención
cuencia óptima, intensidad, duración y tipo de ejer- de recaídas con la prolongación en el tiempo del
cicio son factores desconocidos. programa de ejercicios y la intensidad de los mis-
En la guía europea sobre prevención del dolor mos, aunque no hay realizados estudios de rela-
lumbar, se hace referencia a cuatro estudios(111) con ción coste-beneficio (Evidencia B).
limitaciones metodológicas, en los que se encontra- Así mismo hay evidencia B de la efectividad de
ron resultados positivos, y a un meta-análisis poste- los masajes, manipulación, educación (higiene
rior(112) en el que se mostraba el efecto global posi- postural, economía articular) en combinación con
tivo a dos o más años, indicando que las recidivas los ejercicios(113,114).
podían reducirse con ejercicio físico aunque el efec- • Termoterapia: No hay estudios que evalúen a
to fuera pequeño y no significativo. medio y largo plazo el efecto del calor en la lum-
balgia, aunque en la aguda y subaguda hay efec-
Lumbalgia aguda tividad del uso del calor superficial (Evidencia B).
Medidas generales La efectividad de las escuelas de espalda está
El manejo de la lumbalgia subaguda es similar al por demostrar(115,116).
manejo de la lumbalgia aguda.
Se recomienda en lo posible mantener las AVD Lumbalgia crónica
en lumbalgia aguda y subaguda y las actividades El principal objetivo del tratamiento de la lum-
físicas que se recomiendan, deben tener en cuenta balgia es la vuelta al trabajo y actividades habi-
las preferencias y habilidades de cada persona. La tuales lo más pronto posible, aliviando el dolor y
recomendación es continuar con las actividades mejorando la deficiencia física, optimizando la
habituales. situación funcional para disminuir la discapaci-
Adelgazamiento y actividad creciente deben dad, reduciendo las alteraciones psicológicas
individualizarse según el estado funcional de cada (ansiedad-depresión), evitando los comporta-
paciente. mientos de evitación por miedo a la lesión, al
Educación postural y ergonomía en relación con dolor y el rol de enfermo.
el puesto de trabajo pueden contribuir a la preven-
ción de recidivas. Tendremos en consideración la Ejercicio físico
existencia de problemática biopsicosocial ya que Existen evidencias consistentes (A) de que el ejerci-
puede llevarnos a la cronicidad del proceso, e intro- cio parece ser la única medida preventiva eficaz del
duciremos las medidas necesarias para minimizar dolor de espalda. Hay estudios (Evidencia B) que

759
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

demuestran que el ejercicio aislado era más efecti- significativa en la intensidad del dolor o en la reali-
vo que los cuidados tradicionales en Atención zación de las actividades la vida diaria, pero sí en
Primaria y similar a la fisioterapia convencional. algunas facetas de la calidad de vida(122).
Hay fuerte evidencia de que ejercicio y fisioterapia
convencional (incluyendo estiramientos, flexibiliza- TENS
ción, escuela de espalda y terapia conductual) son Se aconsejan de baja frecuencia (menos de 10 Hz.) y
igualmente efectivos(117,118). Existe conflicto de evi- alta intensidad, pueden ser útiles en el control del
dencia sobre qué tipo de ejercicio (flexión, exten- dolor lumbar crónico junto a otras medidas terapéu-
sión y estiramiento) es más efectivo en la lumbalgia ticas, fundamentalmente el ejercicio(66,67). En una
crónica(119) (Evidencia A). revisión de 12 ensayos clínicos controlados, conclu-
Los ejercicios de flexión (Williams) son recomen- yeron que los programas de rehabilitación multidis-
dados en los pacientes con lumbalgia crónica ciplinarios intensivos diarios, proporcionan mejorías
(Evidencia D). En el dolor lumbar crónico la cinesite- en el dolor y funcionalidad, superiores a tratamientos
rapia parece ser más efectiva, a largo plazo, que las no intensivos y no multidisciplinarios(123).
modalidades pasivas, siendo los ejercicios más úti-
les en el seno de programas multidisciplinarios, Masaje
sobre todo si van dirigidos a facilitar la vuelta a las La revisión Cochrane(124) incluía 4 EC en pacientes
actividades cotidianas y la reincorporación al traba- con dolor crónico en los que se comparaba el masa-
jo. Conviene tener claro cuales son los objetivos que je con diferentes tratamientos activos:
se pretenden alcanzar con ellos, para seleccionar un • Masaje vs tratamiento de relajación. Un EC de
determinado tipo de programa, instruir al paciente y baja calidad(125) no encontró diferencias en dolor
estimular a que los haga de modo regular. y capacidad funcional.
Sería deseable poder recomendar pautas especí- • Masaje vs estimulación eléctrica. Un EC(126) com-
ficas pero, con los datos actuales, sólo es factible paró masaje más ejercicio vs estimulación eléctri-
dar orientaciones generales que habrán de adaptar- ca, describiéndose una mejoría del dolor, mayor
se e individualizarse para cada paciente concreto del 50% en el 85% de pacientes del grupo del
con lumbalgia crónica. Hay evidencia fuerte de que TENS, frente al 38% del grupo del masaje.
programas de ejercicio intensivo, iniciados 4-6 • Masaje vs educación de auto-cuidado. Un EC(127)
semanas después de una cirugía discal, son más efi- mostró mejoría en dolor y capacidad funcional a
caces a corto plazo que programas de ejercicios corto plazo a favor del grupo de masaje. Estas dife-
más suaves. rencias no se mantuvieron a las 52 semanas.
No está aún completamente esclarecido el modo • Masaje vs acupuntura. Un EC(127) observó diferen-
concreto por el que el ejercicio produce su efecto cias a favor del masaje a largo plazo en relación a
terapéutico en los pacientes con lumbalgia(120). los síntomas y a la función.
• Masaje vs. terapias físicas. Un reciente EC(128) que
Escuela de espalda comparó la acupresión con otros tratamientos
Los programas de escuela de espalda son uno de los físicos mostró que a los 3 y 6 meses, aquellas per-
tratamientos utilizados en el manejo del dolor lum- sonas que recibieron acupresión tenían
bar crónico. Respecto a la influencia sobre la capa- menos dolor.
cidad funcional, el dolor y la actividad laboral de un
programa tratamiento en pacientes de nuestro Tratamiento farmacológico
medio. Un estudio(121) obtuvo una mejoría en las • Analgésicos. Pueden ser útiles. (Evidencia C). El
puntuaciones medias de los cuestionarios a los tres tramadol ha evidenciado su utilidad analgési-
meses del tratamiento, con las siguientes variacio- ca(129,130).
nes en las escalas: Oswestry 30,2 -29,7%, LOBS 42,8- • Antiinflamatorios. Pueden ser útiles(77,80)
44,6 y EVA 52,6-49,2 sin diferencias significativas. (Evidencia C).
Sí se notó un importante incremento (13,4%) de las • Antidepresivos. Pueden ser útiles pero es necesa-
personas activas laboralmente a los tres meses y se rio valorar el entorno y factores de riesgo bioso-
observó una relación entre la percepción subjetiva ciales, sobre los que hay que actuar(64,65)
del paciente y las puntuaciones de los cuestiona- (Evidencia C).
rios. Sin embargo los pacientes atendidos en la • Relajantes musculares. Pueden ser útiles(80)
escuela de espalda aunque refieren un alto nivel de (Evidencia C).
satisfacción y cambio de actitud ante el dolor tras • Infiltraciones. No evidencia de efectividad.
pasar por ella, no se logran objetivar una mejoría Actualmente se están utilizando infiltraciones con

760
 Capítulo 36: Lumbalgia

toxina botulínica en los músculos afectados, en En caso de fracaso del control de síntomas que
caso de contracturas intensas rebeldes a los rela- interfieran el desarrollo de una vida normal, valorar
jantes musculares. Su efecto puede durar unos tratamientos más agresivos:
meses. • Dolor facetario. Rizólisis del ramo posterior de la
• Vitamina B12 intramuscular. Parece que es eficaz rama dorsal. (Evidencia C).
en los casos en que se acompaña de dolor radicu- • Dolor radicular. Un estudio(139) demostró que a
lar(131). las 3 semanas y a los 3 meses las infiltraciones
con esteroides, comparadas con infiltraciones
Tratamientos alternativos de suero salino, producían mejoría del
• Hidroterapia. En terapia multifactorial y en com- dolor en pacientes con irradiación ciática.
binación con otras técnicas ofrece unos No se recomiendan infiltraciones epidurales,
resultados globales de una clara mejoría tras el facetarias, en puntos gatillo o intradiscales en per-
tratamiento termal. La mejoría afecta al dolor, la sonas con dolor lumbar subagudo o crónico inespe-
discapacidad y la calidad de vida. Se constata una cífico (Evidencia A).
disminución en el consumo de analgésicos y
Aines(132). Tratamiento quirúrgico
• Acupuntura. Los estudios que se han realizado Una minoría de pacientes con dolor lumbar requie-
muestran resultados heterogéneos, por lo que re tratamiento quirúrgico. Hay que tener en cuenta
no se puede recomendar como tratamiento efec- que no existe correlación entre hallazgos de imagen
tivo(107). y clínica.
• Manipulaciones osteopáticas. La manipulación Las indicaciones para remitir al cirujano son(140):
es definida como una forma de terapia manual • aumento del déficit neurológico
que implica movimiento de una articulación • síndrome de cauda equina
mayor que su rango de movimiento habitual, • incontinencia urinaria y fecal
pero no mayor que su rango de movimiento ana- • fracaso de la respuesta al tratamiento conserva-
tómico(133). Últimamente ha habido varias revi- dor tras 4-6 semanas con persistencia de
siones: ciática severa o evidencia clínica de compromiso
- Manipulación vs. manipulación simulada. La neurológico.
revisión Cochrane(134) mostró una mejoría
clínicamente relevante a corto plazo en el Técnicas quirúrgicas en la Hernia discal:
dolor. • microdiscectomía y discectomía Standard (Evi-
- Manipulación vs. otros tratamientos. Únicamen- dencia D).
te se observó una diferencia estadísticamente • quimionucleolisis como método intermedio
significativa, pero clínicamente poco relevante, entre el tratamiento conservador y el quirúrgi-
en el alivio del dolor a corto plazo cuando se co (Evidencia B).
comparaba con otros tratamientos considerados • discectomía percutánea y discectomía con láser,
ineficaces(135,136,137). están bajo investigación.
La RS(138) que incluyó seis EC, señala que hay Hay dudas del coste-efectividad de todas las téc-
limitada evidencia de que la manipulación sea nicas quirúrgicas relacionadas con la hernia dis-
mejor a corto plazo que una combinación de ejer- cal(141).
cicio, calor y recomendaciones ergonómicas; aun- En cuanto a la artrodesis lumbar comparada a
que no se recomienda esta técnica en cualquier los ejercicios físicos, con o sin dolor irradiado y
forma de lumbalgia (Evidencia A). Sin embargo degeneración discal L4-L5 y L5-S1, al cabo de un
existe un pequeño grupo de pacientes que quizás año la diferencia no es significativa salvo en la
se podría beneficiar de esta técnica, aunque mejoría del dolor irradiado. La mayoría de los
requiere de personal con gran experiencia y cuali- casos de lumbalgia crónica con o sin dolor irradia-
ficado. (Evidencia D). do pueden manejarse con terapia cognitiva y ejer-
cicios(142).
Lumbociática crónica Cirugía en la Espondilosis degenerativa lumbar
Tratamiento farmacológico y no farmacológico La espondilolisis degenerativa lumbar, está asocia-
Las pautas son similares a las comentadas para la da a dolor, inestabilidad, estenosis de canal y
lumbalgia crónica simple. espondilolistesis. Un pequeño número de pacientes
El dolor radicular puede tratarse con antiepilép- con lumbalgia crónica asociada a estos diagnósticos
ticos como la gabapentina. son derivados para tratamiento quirúrgico.

761
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

Hay una ausencia de evidencia acerca del papel, meses) está indicada la vertebroplastia, que consis-
naturaleza, historia natural e indicaciones clínicas te en la inyección de un cemento de polimetil meta-
para el tratamiento quirúrgico. Tampoco hay con- crilato en el interior del cuerpo vertebral, por técni-
senso sobre las técnicas quirúrgicas más adecua- ca percutánea con control fluoroscópico, previa
das(143,144). comprobación con Rx y RMN de la pérdida de volu-
En principio parece que el tratamiento quirúrgi- men del cuerpo vertebral, sobre todo a expensas del
co ofrece mejores resultados que el tratamiento platillo superior. Es efectivo en el control del dolor
conservador(145). No así la relación coste efectividad en el 80% de los casos(146).
que se decanta más al tratamiento conservador. Cuando se pretende recuperar el volumen y mor-
El tratamiento quirúrgico no está recomendado fología vertebral, se utiliza la cifoplastia(147). Tanto
de forma generalizada en pacientes con dolor lum- la vertebroplastia como la cifoplastia deben ser rea-
bar crónico inespecífico, pudiendo beneficiarse de lizadas por equipos experimentados. Los datos
ella pacientes con criterios de selección estrictos actuales no permiten objetivar una ventaja de la
(Evidencia A). verteboplastia sobre la cifoplastia y los datos des-
La descompresión quirúrgica y/o fusión tienen pués del año, hacen dudar sobre la eficacia en cuan-
una evidencia E(141). to a la reducción de la altura vertebral y reducción
de cifosis(148).
Síndrome de la cirugía raquídea fracasada
Es un dolor complejo con dolor neuropático mixto y
siempre con afectación del asta posterior medular BIBLIOGRAFÍA
debido a la sensibilización central y con afectación
principalmente simpática. 1. European Comisión. Directorate General Research.
En estos casos con dolor en el miembro inferior Political Co-ordination and Strategy. COST B13. Guía
suele dar buen resultado la estimulación eléctrica de Práctica Clínica de Lumbalgia inespecífica. “Low
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En caso de fracaso de la estimulación, hay que lumbar crónico en relación con el diagnóstico y activi-
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La lumbalgia es muy frecuente en el embarazo, difi- Española de Reumatología 2001.
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vida diaria e interfiriendo el sueño. Morales M, Llópis A Variaciones en las pirámides de
Se ha demostrado la eficacia de programas de población de pacientes con dolor lumbar crónico en
gimnasia en el agua para disminuir el dolor y el una zona rural, respecto de la población general e
absentismo laboral. La fisioterapia también reduce impacto sociolaboral y psicológico ejercido. Rev Esp
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analgésicos incluso opioides y uso de ortesis para (3)127-136,
limitar la movilidad, de 2 hasta un máximo de 12 7. Slipman CW, Patel RK, Botwin K, Huston C, Zhang L,
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762
 Capítulo 36: Lumbalgia

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