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FORMULARIO No 003B
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS
INSTITUCIÓN: MSP ( ) SlyF IESS ( ) SSC ( ) ISSFFA ( ) ISSPOL ( ) DNRS ( ) PSFL ( )
PCFL ( ) CR ( ) SOLCA ( ) F( ) OPN / MSP ( ) GL ( ) INNFA ( )
BACILOSCOPIA CULTIVO PRUEBA DE SENSIBILIDAD A DROGAS
Provincia ____________Cantón___________Institución/Establecimiento: _________________ Área # _____________ Fecha: ......../........../.........
Apellidos y nombres del paciente __________________________________________________________________________________________________________________________
Edad: _______Sexo: F M Documento de identificación:______________________________________________________
Dirección completa del paciente: __________________________________________________________________________________________________________________________
# Historia Clínica _________ Sala _______ Teléfono del paciente o contacto ____________________ Número correlativo_____________
Antecedentes de: VIH Diabetes Cáncer Embarazo
Muestra de: ESPUTO OTRO ESPECIFICAR _______________________________
EXAMEN SOLICITADO PARA:
1 2 3 4 5 6
BK DIAGNOSTICO
CONTROL DE TRATAMIENTO: ESQUEMA 1 MES: ____________________
ESQUEMA
MDR 2 MES: ____________________
Estandarizado/Individuali MES: ____________________
zado
TIPO DE PACIENTE: N R AR
DR MDR
CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD
Diagnóstico en sintomático respiratorio BK negativo
Control de tratamiento (señálese en la solicitud de baciloscopía)
Sospecha de fracaso Abandono Recaída TB infantil
TB extrapulmonar Contacto de MDR PVVS Empleado de salud PPL
Otros
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE: ____________________________________________
(Desprenda esta sección y envie al establecimiento de orígen)
RESULTADO DE BACILOSCOPÍA
APELLIDOS Y NOMBRES:______________________ INSTITTUCION/ESTABLECIMIENTO___________________ PROVINCIA:___________________ CANTON:_______________AREA
Examen microscópico REGISTRO Nº BAAR
Nº. Correlativo TIPO DE No se
Fecha del resultado BK Apariencia macroscópica*
de laboratorio MUESTRA encuentran
NEGATIVO 1-9 BAAR + ++ +++ (-) Neg BAAR en
Nº de BAAR 1 a 9 BAAR
1ª encontrado en 100
10 a 99
2ª (+) BAAR en
1 a 10 BAAR
3ª (+ +) por campo
mas de 10
4ª (+ + +) BAAR por
5ª
6ª
Mes/Control……
……....…
* Apariencia macroscópica: muco-purulenta, sanguinolenta, saliva
FECHA:____________________________ Examinado por (Nombre y firma)_____________________________________
RESULTADO DE CULTIVO
APELLIDOS Y NOMBRES:______________________ INSTITTUCION/ESTABLECIMIENTO___________________ PROVINCIA:___________________ CANTON:_______________
Nº. Correlativo TIPO DE No hay
Fecha del resultado Apariencia macroscópica*
de laboratorio MUESTRA crecimiento Neg
NEG. 1-19 colonias + ++ +++ contaminado
Menos de 20 Número
colonias Exacto
10--100
colonias (+)
Más de 100
colonias (+ +)
Crecimiento
innumerable (+ + +)
* Apariencia macroscópica: muco-purulenta, sanguinolenta, saliva
FECHA:____________________________ Examinado por (Nombre y firma)_____________________________________
RESULTADOS DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD A DROGAS
APELLIDOS Y NOMBRES:______________________ INSTITTUCION/ESTABLECIMIENTO___________________ PROVINCIA:___________________ CANTON:_______________
Resistente R
Nº. Correlativo Tipo de DROGAS Susceptible S
Fecha del resultado
de laboratorio Muestra H R S E Z Km Cs Cp Eth Contaminado C
No realizado NR
H: ISONIAZIDA R: RIFAMPIZINA S: ESTREPTOMICINA E: ETAMBUTOL Z: PIRAZINAMIDA Kn: KANAMICINA Cs: CICLOSERINA Cp: CIPROFLOXACINA Eth: ETHIONAMIDA
FECHA:____________________________ Examinado por (Nombre y firma)_____________________________________ OBSERVACION: __________________________________________________
