Nuevos protocolos

para el abordaje
integral de las heridas

Lic. Ana Laura Sánchez / Lic. Hemanuel Valiente

 Piel

● Órgano más extenso del cuerpo humano.

● Recubre toda la superficie externa del cuerpo.
● En los orificios naturales se une a las mucosas por medios de zonas
mucocutáneas.
● Consta de tres capas ( epidermis, dermis e hipodermis).
● Multifunción ( protección, barrera, homeostasis, regulación de la
temperatura corporal, psico-neuro-inmuno-endocrino.
● Componentes celulares ( queratinocitos, melanocitos, mastocitos,
linfocitos, fibroblastos, mastocitos, macrófagos).
● Componentes fibrosos ( colágeno, elastina y fibras reticulares).(2)
Heridas

Toda lesión de la piel o mucosa accidental o intencional, que

provoque un cambio en la coloración y características de los
tejidos, aunque no haya pérdida de la continuidad de ellos. (1)
Clasificación
➢ Heridas abiertas: separación de los tejidos. Mayor probabilidad de
contaminación.
➢ Heridas cerradas: no se observa separación de los tejidos. Ej.: hematomas
➢ Heridas simples: compromete solamente la piel. ej.: arañazos, abrasiones.
➢ Heridas complicadas: extensas y profundas, comprometen a los tejidos
subyacentes a la piel, inclusive órganos. (1)
Clasificación
● Según el agente causante

➢ Heridas cortantes: causada por elementos filosos.

➢ Heridas contusas: causadas por traumas de alto impacto.
➢ Heridas punzantes: causado por elementos de fácil penetración.
➢ Quemaduras y heridas erosivas: causado por elementos abrasivos, químicos,
fuegos y calor.
➢ Excoriaciones, raspaduras, abrasiones: causadas por el rozamiento o fricción
de superficies duras con la piel. (1)
Clasificación
● Según contacto con microorganismos

➢ Heridas limpias: aquellas producida en condiciones de asepsia. Ej.: quirúrgicas.

➢ Herida limpia-contaminada: aquellas heridas producidas que sobrepasan una
barrera contaminante conocida. Ej.: colecistectomía, heridas de la cavidad bucal,
nasal y del tracto urogenital.
➢ Heridas sucias: contienen material inorgánico, pus, tejido desvitalizado, en contacto
con material contaminado.
➢ Herida contaminada: de origen traumático, por lo que no se han producido por
medio de una técnica aséptica. Ej.: rotura intestinal, de la vía biliar, etc.
Tipos de tejidos presentes en las heridas

Tejido necrótico: Es un tejido desvitalizado los colores vrían desde negro , gris,
café o amarillo palido en fase de esfacello con humedad.

Favorece la proliferación bacteriana .

Esfacelo: tejido amarillo, fibroso, húmedo facil de recortar, presente en heridas en

fase de desbridamiento autolítico, acompañado de exudado seropurulento o
purulento abundnate.

Tejido de granulación: Es un tejido rojizo, húmedo,brillante y friable al tacto.

Tejjido de epitelización: es de color violeta o grisaceo , crece por los bordes. el

paciente manifiesta prurito.
Tipos de tejidos presentes en las heridas

Granulación Epitelización

Fibrinoso / Esfacelado Necrótico

Etapas del proceso de cicatrización

Hemostasia: E s la primer etapa inicia con el trauma. Se produce una respuesta

inmediata acompañada de vasoespasmo y formación del coágulo o trombo
hemostático de plaquetas: se liberan aminas vasoactivas que producen dilatación
de los capilares no lesionados e inicio de exudación. Hay agregación plaquetaria y
liberación de citoquinas.

Fase inflamatoria: Se activa el sistema del complemento y se liberan factores

quimiotácticos que atraen los granulocitos de hrs, seguidas de linfocitos. estos
ayudan en el control de la proliferación bacteriana y la eliminación de la infección.
disminuye después de tres días.
Etapas del proceso de cicatrización

Proliferación: En esta etapa se dan los procesos de neovascularización y

epitelización. en su inicio el paciente siente punzadas en la lesión or la angiogénesis,
dolor por la contracción de la herida y prurito por la epitelización.

En las heridas cortantes la epitelización inicial se da 24 a 48 horas, el tejido se ve

violáceo alrededor de la herida.

Maduración: Es la última etapa del proceso de cicatrización, comienza entre dos y

tres semanas de producida la lesión hasta dos o tres meses después.

En esta etapa se produce la remodelación de la cicatriza que tarda desde seis a doce
meses.
 Factores que alteran el proceso de cicatrización

Edad: interferencia en el crecimiento y multiplicación de fibroblastos, el tejido muscular pierde

tono y elasticidad. disminución de colágeno, disminución del ph de la piel, lo que genera retraso de
la cicatrización.
Estado nutricional.
Edema.
Comorbilidades: diabetes, obesidad, desnutrición, neoplasias, alteraciones neurológicas.
Tratamiento farmacológicos.
Radiaciones ionizantes.
Hábitos tóxicos.
Sedentarismo.
Factores que alteran el proceso de cicatrización

● Factores locales.
● Infección
● Manipulación
● Control de humedad
● Ubicación de las heridas
● Cuerpos extraños
 Curación
Procedimiento que se realiza sobre una herida con el fin de prevenir y controlar las
infecciones y facilitar la cicatrización. (1)
 Objetivos de la curación

● Remoción de tejido necrótico.

● Remoción de cuerpo extraño.
● Identificar y eliminar la infección.
● Absorber el exceso de exudado.
● Mantener la humedad de la herida.
● Proteger el tejido de regeneración. (1)
 Tipos de curación
● Tradicional: se realiza con antisépticos, antimicrobianos, entre otros agentes tópicos. Es de frecuencia diaria
o más. Dejando una curación plana. Este tipo de curación enlentece el crecimiento del tejido de granulación
ya que hay pérdida de la temperatura y de la humedad, retrasando la cicatrización.
● Avanzada: se realiza en un medio húmedo con suero fisiológico, con apósitos con activos. La frecuencia varía
según la herida. Proporciona una cicatrización más rápida, ya que previene la falta de humedad en la herida y
favorece la proliferación celular, la angiogénesis y la formación de las fibras.
● Arrastre mecánico: lavado o irrigación de la herida o úlcera con el fin de eliminar gérmenes o elementos
contaminantes que pueden contribuir en el desarrollo de infecciones. Esta debe realizarse por arrastre suave
y con una solución que no esté por debajo de los 28°C, para no interferir en la actividad leucocitaria,
retardando así la cicatrización.
● Desbridamiento: método por el cual se retira el tejido no vascularizado, esfacelado o necrótico. Puede ser
por el método quirúrgico, enzimático, mecánico o autolítico.(1)
 Cuidado integral de las heridas

Brindar cuidados de enfermería de calidad.

Valoración del usuario desde punto de vista holístico.

Valoración de la herida.

Cura ambiente húmedo.

Cuidados de la piel perilesional.

Matriz TIME
Principios básicos del cuidado de heridas

Técnica aséptica.

Limpieza de la herida.

Lavado de manos.

Uso de antisépticos.

Preparación del espacio

 Matriz TIME

● Control del ambiente óptimo para la cicatrización de la herida.

● Tejido
● Infección
● Exudado (moisture)
● Estimulación de los bordes epiteliales.
 Tejido

● Control del tejido:

● El tejido necrótico o desvitalizado crea una barrera que actúa bloqueando el proceso
de cicatrización aumenta el riesgo de infección, prolonga la fase inflamatoria
impidiendo la contracción y epitelización.
 Control de la inflamación

Las heridas crónicas por lo general están colonizadas por bacterias debido al
estancamiento de lesión en su proceso d cicatrización.

Realizar limpieza y tomar cultivos.

En caso de retraso en el la cicatrización , aumento del exudado o dolor debe usar

apósitos de plata iónica, carbón activado y antibióticos en caso de ser necesario.
 Exudado
Se define como el fluido resultante de la secreción corporal, tanto intracelular como
extracelular, cuando existe pérdida de continuidad de la piel y en algunos casos,
incluso cuando esta pérdida de continuidad es aparentemente inexistente. En las
heridas agudas puede tener un cierto efecto protector, pero en las heridas crónicas
puede entorpecer el proceso normal de cicatrización porque retrasa o bloquea la
proliferación de fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos.
 Control de exudado

Dentro de los apósitos que controlan el exudado están los absorbentes, los
no adherentes, vendajes multicapas, alginato e hidrofibra, apósitos de
espuma.
 Estimulación de los bordes epiteliales

El proceso de cicatrización va desde el borde hacia el centro, por lo que es de suma

importancia proteger los bordes perilesionales.

El aumento de la humedad produce produce maceración de los bordes de las heridas:

el adhesivo del apósito también puede inducir dermatitis por contacto. se requiere
seleccionar un apósito que regule la humedad y determinar la frecuencia del
procedimiento de acuerdo a la misma.
 Ácidos hiperoxigenados

Sustancia oleosa compuesta por ácidos grasos esenciales (linoléico, linolénico,…), aloe
vera, centella asiática, tocoferoles (Vit E), equisetum arvense, hypericum perforatum.

Mecanismo de acción Mejoran la microcirculación sanguínea, evitando la isquemia

tisular, impulsan la renovación de las células.

Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado mejorando la resistencia de la

piel y restauran el film hidrolipídico evitando la deshidratación cutánea. Proporciona
un efecto antiisquémico, filmógeno y aumentan la cohesión celular.

Indicaciones Indicados en la prevención y tratamiento de úlceras por presión de Grado

I. Cuidan y previenen el enrojecimiento cutáneo ocasionado por la presión.
 Apósitos - alginatos
Son polímeros de cadena larga procedentes de las algas.

Absorben el exudado, hidratándose, intercambiando iones de calcio por iones sodio y

transformándose en un gel translúcido.

Éste crea un medio húmedo que favorece la cicatrización, a la vez que pueden retener
gérmenes en su estructura. Precisan del exudado para actuar.

Tienen propiedades de hemostasia.

Se retiran fácilmente de la herida.

Requieren de un apósito secundario de fijación.

Útiles en heridas crónicas con exudado moderado o alto, así como en úlceras
infectadas, cavitadas y necrosis húmedas.

No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas.

 Crema Barrera
Protectores cutáneos no irritantes indicados para ser utilizado como barrera
primaria contra la irritación provocada por fluidos corporales.

Los componen sustancias emolientes como vitamina A&D, aceite mineral, vaselina y
lanolina. También vitaminas naturales como el aceite de bacalao, tricontanyl PVP,
dimeticona y óxido de zinc al 12% propilenglicol, alcohol cetílico, estearato de
glicerol.

Protegen la piel del entorno exterior (de la fricción, drenajes, etc.) gracias a las
propiedades de las diferentes sustancias que las componen, estimulando la mitosis
celular, reteniendo los lípidos y la humedad de la piel, para garantizar un ambiente
óptimo para la cicatrización. Indicaciones Protección de la piel sin producir irritación.

Prevención de la piel irritada por incontinencia, maceración y rotura de la piel.

Protección de la piel de la zona de alrededor de la herida, en casos de abrasión y/o

laceración, en el área de alrededor del estoma.
 Hidrocoloides
Su componente principal es la carboximetilcelulosa sódica.

Pueden asociarse a otras sustancias como gelatina, espumas,

poliuretanos, alginatos.

Se necesita que la piel perilesional, esté íntegra, para

asegurarnos la adherencia y que el tamaño del apósito adhesivo
supere los 2 cm, de piel sana para evitar fuga.

El tiempo de permanencia está entre 3 y 7 días o hasta la

saturación del apósito.

En ocasiones producen mal olor lo que no hay que confundir con

infección. Para retirar el apósito hay que separar los bordes y
tirar suavemente en plano horizontal a la piel.
 Hidrocoloides
Los hidrogeles tienen fundamentalmente un elevado contenido en agua.

Su estructura y su composición proporcionan un ambiente húmedo en el lecho de la

herida, al producirse un equilibrio entre la cesión del agua que contiene y la absorción
del edema y el exudado (bacterias, restos de tejido y toxinas).

Su elevado contenido hídrico, disminuye la inflamación y el dolor.

Además favorecen el desbridamiento autolítico al rehidratar la herida.

Indicaciones: úlceras poco exudativas, secas.

Úlceras en cualquier fase con tejido desvitalizado, con esfacelos o tejido necrótico
como desbridante.

También puede introducirse en heridas profundas, fístulas y abscesos. Tanto si se

aplica en forma de gel como en forma de placa, necesitan un apósito secundario.
 Hidrocoloides

Las espumas de poliuretano (entre las que se encuentran los apósitos denominados hidrocelulares,
hidroactivos, hidroalveolares) constan de varias capas, la capa externa impermeable a líquidos y
bacterias pero permeable al vapor y la capa interna en contacto con la herida con capacidad de
absorción. Puede asociarse a otras sustancias como alginatos, hidrocoloides, plata, ibuprofeno.
Son fundamentalmente absorbentes. Absorben el exudado, evitando la maceración del tejido
circulante.
No se desintegran ni dejan residuos.
Previenen las fugas y los malos olores.
Indicados en úlceras de media y alta exudación
No deben utilizarse en necrosis seca sin exudado ni en úlceras infectadas.
No deben utilizarse junto a soluciones que contengan hipoclorito, yodo o peróxido de hidrógeno
 Apósitos de plata

Apósitos antibacterianos de plata iónica o plata nanocristalina sobre una base

de malla que puede ser de espuma hidropolimérica absorbente, hidrocoloide,
hidrofibra, alginatos, carbón activo, etc.

Hay apósitos que absorben el exudado y activan la plata en su interior, otros que
liberan la plata sobre el lecho de la herida y otros que ionizan la plata en
contacto con la humedad y después la liberan.

Actúan de barrera antimicrobiana ante gran cantidad de patógenos tanto Gram

positivos como negativos, hongos, etc.

Tratamiento local de heridas y úlceras infectadas o colonizadas, tanto agudas

como crónicas.

Los apósitos de plata asociados a carbón activado no se pueden cortar y se

aplican directamente en el lecho de la lesión.
 Carbón activado

Apósitos con carbón activado: pueden ir asociados a otros

productos como plata, hidrocoloides o alginatos.

Absorben y neutralizan el mal olor de la herida.

Asociados con la plata combinan su acción contra el olor y el

manejo de la carga bacteriana.

Indicaciones úlceras que desprenden mal olor.

Se aplica sobre la herida y necesita un apósito secundario. No se

puede cortar.
 Colágeno
Es una proteína fibrosa que forma tejido conjuntivo..

Tiene propiedades hemostáticas y estimula el proceso de granulación. Favorece la

migración celular, atrae fibroblastos y activa macrófagos.

Acelera el proceso de cicatrización y epitelización de la herida. Si se asocia a antibiótico

produce efecto barrera ante la infección/colonización.

Se pueden usar en cualquier tipo de lesiones que cicatricen por segunda intención y en
aquellas heridas en las que se produce un estancamiento en la fase de granulación.

Modo de empleo Placas: Aplicar directamente sobre la herida cubriéndola en su

totalidad. Se puede humedecer con suero salino si la herida no es exudativa.

Polvos: Aplicar directamente sobre la herida procurando que se forme una película
uniforme sobre la misma.
 Siliconas

Pueden ir asociados a espumas absorbentes.

Mecanismo de acción: el exudado pasa a través de la silicona al interior del cuerpo

de absorción, manteniendo el exudado separado del lecho de la herida. Esa
humedad favorece el desbridamiento optimizando el proceso de cicatrización.

Indicaciones: quemaduras, heridas dolorosas, heridas en fase de granulación,

fijación de injertos, radiodermitis, flictenas. heridas quirúrgicas, úlceras vasculares,
úlceras por presión, úlceras diabéticas, úlceras en miembros inferiores, como
protección para pieles frágiles o deterioradas.

Presentaciones: gel o placa.

Modo de empleo: colocar directamente sobre la lesión. Poner un apósito

secundario.
Antiinfecciosos tópicos

Ácido Fusídico.

Antibiótico tópico para infecciones dermatológicas por GRAM +, S. Aureus.

Gran actividad contra microorganismos GRAM +. La aplicación tópica es eficaz frente a

Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Neisseria y algunos Clostridia. Los
estafilococos patógenos, incluso las cepas productoras de penicilinasa, son sensibles a su acción.
 Desbridante enzimático

Se basa en la utilización de enzimas proteolíticas con el fin de degradar las proteínas

desnaturalizadas que se forman en la herida.

Estas enzimas tienen una alta especificidad, permitiendo así no dañar el tejido sano.

Tipos de enzimas: papaína, colagenasa, uroquinasa, estreptoquinasa

 Caso clínico

Úlcera vascular en miembro inferior derecho.

Lesión con tejido fibrinoso/esfacelado, con alta exudación.

PD: Lesión que viene aumentando de tamaño dada la cantidad

de exudado que contiene.
 Caso clínico

Tratamiento 1:

● Retirado de curación con solución salina en sentido

horizontal a la herida, sin tirar del tejido.
● Lavado por arrastre con solución salina.
● Lavado con fricción con clorhexidina jabonosa al 2%.
● Enjuagado con solución fisiológica.
● Secado con gasas estériles, a toques suaves.
● Desbridante enzimático.
● Apósitos con carbón activado.
● Cura plana ( apósito secundario)
 Caso clínico

Tratamiento 2:

● Retirado de curación con solución salina en sentido

horizontal a la herida, sin tirar del tejido.
● Lavado por arrastre con solución salina.
● Lavado con fricción con clorhexidina jabonosa al 2%.
● Enjuagado con solución fisiológica.
● Secado con gasas estériles, a toques suaves.
● Desbridante enzimático.
● Apósitos alginatos.
● Cura plana ( apósito secundario)
 Caso clínico

Tratamiento 3:

● Retirado de curación con agua bidestilada en sentido

horizontal a la herida, sin tirar del tejido.
● Lavado por arrastre con solución salina.
● Lavado con fricción con clorhexidina jabonosa al 2%.
● Enjuagado con solución fisiológica.
● Secado con gasas estériles, a toques suaves.
● Desbridante enzimático.
● Apósitos hidrocoloides con poliuretano.
● Cura plana ( apósito secundario)
 Referencias bibliográficas

1. Martí M, Estrada de Ellis S. Enfermería en curación de heridas [Internet]. Buenos Aires: Ediciones Médicas del
Sur; 2012 [citado el 26 de diciembre de 2021]. Disponible en:
https://www.roemmers.com.ar/sites/default/files/Cuidados%20de%20Enfermeria%20en%20las%20Heridas.pdf
2. Geneser F, Almeida J. Histología. 3ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2000.
3. Fitzpatrick. T, Freedberg I. Dermatología en medicina general. 7ª ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana;
2010.
4. Ham A, Cormarck D, Blengio Pinto J. Histología de Ham. 9ª ed. México: Oxford University Press; 1998.