RELLENOS – BIOPLASTIA –RINOMODELACION

La colocación de un producto de relleno tiene como fin aportar volumen a un

sector del cuerpo.

Las preguntas que habría que contestar al momento de decidir colocar un producto
de relleno son:
• A quien: Selección del paciente
• Cuando: En qué momento de su vida. Es este el mejor momento?
• Dónde: Que sector/sectores necesitan corrección
• Con que: Qué producto conviene usar en este caso?
• Como: Con cual o cuales técnicas se va a colocar el relleno.

Zonas a rellenar

• Labios
• Surcos nasogenianos
• Surcos nasoyugales
• Comisuras labiogenianas
• Arrugas superficiales a profundas
• Pómulos
• Mentón
• Nariz
• Entrecejo
• Contorno del maxilar inferior
• Pabellon auricular
• Manos
• Genitales

Indicaciones

• Cicatrices deprimidas
• Secuelas de acné
• Labio leporino
• Lipoatrofias
• Pérdidas de volumen congénitas o adquiridas

PROTOCOLO
Para realizar un correcto procedimiento, puede describirse un protocolo
general:

• Conocimiento del paciente (anamnesis clínica) y en algunos casos,

laboratorio del mismo
 • Determinar la o las zonas a tratar y la intensidad de la corrección necesaria.
• Elección del producto, determinar la cantidad a usar y la técnica con que se
colocará.
• Preparación psicológica del paciente y explicación de todas las
precauciones previas y posteriores, sobre todo las complicaciones
esperables los primeros días post tratamiento, cantidad de sesiones
requeridas, intervalos y duración del efecto logrado.
• Consentimiento informado
• Suspensión de aspirinas.
• Registro fotográfico.
• Observación y marcación de puntos de referencia.
• Anestesia local del área a rellenar
• Realizar el procedimiento pausadamente y en ambiente adecuado.
• Descongestionar con frío si es necesario.
• Dar recomendaciones post tratamiento.
• Programar próxima consulta / control / retoque

Recomendaciones

• Tener en cuenta la capacidad de coagulación del paciente, para evitar

complicaciones con hematomas y sangrados incómodos y excesivos
• No inyectar en zonas que presenten patología dermatológica activa, sobre
todo infecciosa
• No es conveniente realizar procedimientos de relleno de rostro en pacientes
que cursen estados gripales, catarrales u otros de vía aérea superior.
• El paciente no deberá realizarse tratamientos odontológicos por lo menos
treinta días luego de efectuado el relleno, para evitar la tracción sobre las
estructuras del rostro.
• Explicar claramente los alcances y limitaciones del procedimiento. No
aceptar condiciones del tipo ‘quiero la boca como la de…’
• El registro fotográfico se hará por lo menos de frente, perfil, ¾ de perfil de
rostro completo y con aproximaciones en los sectores a tratar, tanto antes
como después del procedimiento.
• Verificar el plan de vacunación antitetánica del paciente
• La posición ideal para realizar un relleno es aquella en la cual el defecto es
más manifiesto y a su vez, el paciente se halla cómodo. Esto generalmente
implica que el paciente estará recostado a 45grados.
• Evaluar en cada caso la conveniencia de que el paciente siga el
procedimiento mediante un espejo. Esto puede ser útil para lograr un
acuerdo en cuanto al resultado, pero en algunos pacientes puede
generar ansiedades innecesarias.
• Es recomendable reservar una pequeña cantidad del producto utilizado para
futuros retoques

MATERIALES DE RELLENO
HIDROXIAPATITA DE CALCIO

La hidroxiapatita de calcio es un mineral naturalmente presente en la estructura de

ciertos corales. El material usado actualmente como base para los rellenos se sintetiza
artificialmente. En el cuerpo humano se halla ampliamente presente ya que forma
parte de la porción mineral de los huesos y dientes.

Es por esta presencia natural en el cuerpo, que la hidroxiapatita sintética es

completamente biocompatible y al usarse como relleno no produce reacciones
inflamatorias.

La composición del producto comercialmente disponible para uso como relleno de

partes blandas es:

• Hidroxiapatita de calcio

• Glicerina

• Carboximetilcelulosa

• Agua

Se presenta de color blanco opaco y posee una consistencia pastosa y elevada

cohesividad.

Este tipo de rellenos comenzó a usarse en radiología, urología, ORL y luego ganó
popularidad como relleno facial, aunque su uso no solo se restringe al rostro. Hay que
tener en cuenta que debido a su radioopacidad, los rellenos de hidroxiapatita serán
visibles en estudios radiológicos.

Su principal característica física es la viscosidad y cohesividad de sus elementos

constituyentes. Esto implica dos ventajas para su uso como implante de relleno:

• No migra ni se dispersa en los tejidos circundantes

• Gran poder de relleno con poca cantidad de producto

Duración del efecto

Los estudios radiológicos de las zonas rellenadas muestran hidroxiapatita que

permanece en el lugar incluso hasta cinco años, aunque esto en realidad no se
condice con las observaciones clínicas. Lo que ocurre luego de colocado el relleno, es
que el vehículo es fagocitado por los macrófagos y el volumen es lentamente
sustituído por el colágeno que se sintetiza alrededor de las partículas de hidroxiapatita.
Este proceso tarda aproximadamente entre cuatro y doce semanas y es el
responsable del mantenimiento del volumen.

Hay que tener en cuenta que este proceso colagénico es dependiente de la edad y
además puede ser afectado negativamente por la administración d corticoides.
Las partículas de hidroxiapatita depositadas en los tejidos blandos son lentamente
degradadas en un proceso de duración muy variable según la edad del paciente, su
respuesta fibroblástica en particular y el lugar rellenado.

La duración del efecto estético se puede estimar en aproximadamente dos años. Pero
a pesar de ser dos años la “vida media” útil de este relleno, puede requerirse un
retoque en algún momento antes de la reabsorción total para mantener el volumen
deseado.

Para que la hidroxiapatita se osifique se requiere además que la superficie ósea a

tratar se halle inmovilizada. Las presentaciones comerciales que existen actualmente
son en jeringa prellenada con un vencimiento estimado de dos años a temperatura
ambiente luego de la fecha de fabricación.

Indicaciones

• Correcciones a nivel dérmico y subdérmico

• Correcciones a nivel óseo

• Alteraciones del contorno facial

• Relleno de pliegues, surcos y arrugas profundas

• Relleno de labios

• Relleno de depresiones celulíticas

• Corrección de cicatrices deprimidas

• Corrección de nariz

• Corrección de mentón

Precauciones

El paciente debe ser advertido, como en la mayoría de los rellenos, que luego de la
aplicación pueden aparecer hematomas y edema que se reabsorben
espontáneamente en algunos días.

En pacientes con fragilidad capilar manifiesta o en quienes exista justificación clínica,

se podrán solicitar los correspondientes estudios de laboratorio o pre medicar con
reforzadores capilares y flebolinfo tónicos.

Técnica de aplicación

La aplicación se debe hacer en plano dérmico profundo o subdérmico superficial

preferentemente con técnica de tunelización o retroinyección, aunque puede colocarse
de forma variada siempre que se respete el plano de colocación. Se hace la salvedad
de que al rellenar labios solo se usará la técnica de tunelización y retroinyección,
evitando la multipuntura.

De inyectarse más superficialmente podría producirse expulsión del relleno, nódulos

palpables o puede ser visible por transparencia debido a su gran opacidad.

La zona a rellenar puede anestesiarse con productos tópicos o bloqueo radicular para
evitar la molestia de la punción y la sensación de quemazón que suele producir el
contacto del relleno con los tejidos.

La aplicación se puede realizar con agujas calibre 27G o mayor.

Debido a su mecanismo de acción, es más efectivo colocar pequeñas cantidades de

relleno por cada inyección que hacer depósitos individuales de gran volumen. Una vez
colocado, el relleno es fácilmente moldeable. Esta maleabilidad se mantiene por
aproximadamente dos semanas.

Dada su especial consistencia, el implante de hidroxiapatita puede ser palpable hasta

por dos o tres meses luego de su aplicación.

En cuanto al rendimiento en volumen a la hora de rellenar, existen trabajos que han

comparado la cantidad de relleno de hidroxiapatita necesario para corregir una zona,
con otros productos como el ácido hialurónico y el colágeno. En estos trabajos, la
hidroxiapatita mostró un rendimiento superior, necesitandose menos volumen que los
otros productos para lograr la misma corrección.

Esto se atribuye a su gran densidad y nula difusibilidad.

Complicaciones

Aunque la hidroxiapatita de calcio no posee tanta antigüedad de uso como otros

rellenos, los miles de pacientes tratados satisfactoriamente hasta el momento nos
hace pensar en que es un relleno seguro y con poca probabilidad de aparición de
efectos adversos significativos.

Las pocas complicaciones registradas se asocian con defectos de técnica o

desconocimiento anatómico.

En caso de detectarse precozmente la formación de nódulos, estos se deben

masajear enérgicamente para favorecer su resolución. Si en 7 a 10 días de masaje los
nódulos no desaparecen pueden ser uno de estos procedimientos:

• Inyección con triamcinolona

• Incisión y

• Curetaje
METACRILATO

El metacrilato es un tipo de “plástico” acrílico, sintético que forma parte de varios

productos de relleno. El polimetilmetacrilato (PMMA) fue sintetizado por primera vez
en 1902, por un químico alemán y fue patentado con el nombre de “Plexiglas” en
1928. Posee aplicaciones médicas desde el año 1945 como cemento para hueso,
prótesis dentales, lentes intraoculares y material de reparación de defectos
cráneofaciales. Luego de los primeros ensayos con productos conteniendo
combinaciones heterogéneas de metacrilato, se llega al uso actual de mezclas de
partículas de tamaño y textura controlados.

Como el metacrilato se presenta en forma de finas partículas sólidas, los productos

que lo incorporan deben poseer un componente fluido que permita vehiculizar el
metacrilato. Según el fabricante y el tipo de relleno el vehículo elegido es diferente,
siendo estos en la actualidad:

• Colágeno bovino

• Ácido hialurónico

• Vehículo celulósico

Los rellenos que contienen partículas de metacrilato poseen elevada viscosidad, pero
no demasiada cohesividad. Esto implica que si se inyectan con demasiada presión,
pueden dispersarse más allá del área elegida para rellenar. Esto podría implicar
efectos adversos del tipo deformaciones del contorno, formas no deseadas y nódulos
fibróticos palpables.

La permanencia de las partículas de metacrilato en la zona de aplicación, se basa en

el hecho de que los macrófagos no pueden fagocitar partículas mayores a 20
micrones.

En todos los productos que contienen partículas de metacrilato, el mecanismo de

acción es el siguiente:

1. Colocación del compuesto Vehículo + Metacrilato con aumento

inmediato de volumen

2. Comienzo de la reabsorción del vehículo en tiempos variables según

sea el producto

3. Reacción fibrótica alrededor de las partículas de metacrilato

4. Mantenimiento del volumen por tiempo prolongado gracias a la fibrosis

y la permanencia del metacrilato

5. Disminución progresiva del volumen por acción de enzimas

colagenasas, remodelación de la fibrosis existente y desaparición de
parte de las partículas sólidas probablemente debido a pasaje a
 circulación linfática y fagocitosis parcial por parte de macrófagos
activados.

Debido a este mecanismo de acción, estos productos se deben colocar en planos

dérmicos profundos o subdérmicos. Ninguno de ellos se debe colocar en planos
superficiales porque debido a su mecanismo de acción pueden producirse granulomas
palpables y a veces visibles.

METACRILL

Es una suspensión de partículas de polimetil metacrilato (PMMA) al 30% en un gel

celulósico. Las partículas de PMMA poseen un tamaño de 20 a 80 nm. Se presenta en
densidades de 2%, 10% y 30%. Dependerá el tipo de corrección a realizar la elección
de la concentración que usaremos.

No posee ningún tipo de molécula proteica, constituyendo en su conjunto un relleno

biológicamente inerte, por lo que no requiere de test de alergia previo a su aplicación.

Posee la ventaja de ser relativamente económico, aunque en general se requiere usar

mayor volumen que otros productos. No requiere cadena de frío para su conservación.

El tamaño de las partículas de PMMA ha sido seleccionado para que no sean

fácilmente fagocitadas por los macrófagos, permaneciendo en el lugar de implantación
y generando una reacción fibrótica alrededor de cada una de ellas.

Aunque el fabricante presenta al producto como “permanente”, en la práctica esto no

ocurre, aunque si se puede decir que los resultados son muy duraderos. Asimismo en
el caso de realizar un nuevo relleno en el mismo lugar, con el fin de mantener el
volumen, la cantidad de producto necesaria es mucho menor, lo que indica la
presencia de parte del producto anteriormente colocado.

El plano de colocación es desde el subcutáneo superficial, inmediatamente debajo de

la dermis y hasta periostio. Una colocación superficial puede inducir la formación de
granulomas.

Se debe evitar la sobrecorrección y realizando aplicaciones cada 3 a 6 semanas hasta

lograr el resultado deseado.

ARTECOLL

Compuesto por esferas de PMMA 25% suspendidas en colágeno bovino al 3,5% y con
agregado de lidocaína al 0,3%. Las esferas de PMMA son perfectamente redondeadas
y lisas y con un tamaño de 32 a 40 micrones, lo que las hace “invisibles” para los
macrófagos.

El vehículo de colágeno es metabolizado en un tiempo aproximado de 3 meses, al

mismo tiempo que se forma una fina cápsula de colágeno (fibrosis) alrededor de cada
partícula de PMMA. La cantidad de colágeno reabsorbido, no siempre es reemplazada
completamente por neocolágeno del paciente, por lo que puede observarse una clara
disminución del volumen corregido en las primeras semanas. Esto se compensa con
retoques cada 4 a 6 semanas si se considera necesario.

El proceso de fibrosis se completa en 3 a 4 meses. Como las partículas plásticas no

son fagocitadas ni son biodegradables, el relleno permanece por largo tiempo.

Se ha observado permanencia del efecto en pacientes tratados con artecoll a los 5

años. De todas formas pueden requerirse retoques cada cierto tiempo para mantener
el efecto inicial.

Por ser colágeno bovino el vehículo del Artecoll, debe tenerse en cuenta la existencia
de alergias a esta proteína heteróloga. Aunque parte del colágeno presente en Artecoll
se halla parcialmente desnaturalizado, lo que lo hace menos inmunogénico, las
reacciones de hipersensibilidad en sujetos susceptibles han ocurrido.

Entre los pacientes rellenados con Artecoll. Se han registrado aproximadamente 0,8%
de alergias. Este porcentaje es pequeño si se compara con el colágeno puro (3 a 4%),
pero de todas formas corresponde realizar un test de alergia previa a su aplicación.

El test recomendado por el fabricante consiste en una pequeña aplicación del producto
a utilizar en el antebrazo del paciente, creando una pápula dérmica. Si a los 30 días no
se han producido reacciones indeseables, puede usarse el producto con
seguridad. Existen otros protocolos de prueba más exigentes que promueven dos
aplicaciones intradérmicas cada 15 días cada una para tener completa seguridad que
no se producirán reacciones con la aplicación de una cantidad mayor el día del
procedimiento.

DERMALIVE

Se trata de una suspensión de partículas de Hidroxietilmetacrilato (40%) en ácido

hialurónico (60%).

La diferencia con los demás productos es que las partículas plásticas no son esféricas,
sino que son fragmentos irregulares, pero de tamaños seleccionados entre 45 y 65
micrones. El ácido hialurónico usado no es de origen animal, sino que se obtiene por
fermentación bacteriana. No requiere test de alergia previo a su uso.

Las indicaciones, y técnicas de aplicación son similares a los demás productos que
contienen metacrilato.

La característica de poseer partículas irregulares, se asocia in vitro con una mayor

probabilidad de complicaciones. Sin embargo en los años que lleva usándose este
producto no ha mostrado mayores problemas que los demás con los que se puede
comparar.

ÁCIDO HIALURÓNICO

Se produce como derivado animal o por síntesis bacteriana en laboratorios para ser
usado en estética. Es biocompatible. No necesita test de sensibilidad, aunque se han
comunicado alrededor de 1% de alergias en la población.

Para uso como material de relleno, existe en dos formas:

• Reticulado: Las cadenas de ácido, pasan por un proceso de polimerización,

que logra un producto final de gran densidad y cohesión entre las cadenas que
lo forman. Posee gran poder de relleno, su poder higroscópico disminuye y es
menos vulnerable a las enzimas hialuronidasas de la piel, por lo que su
duración puede extenderse de 4 meses a 1 año, según variantes de cada
marca, siendo el promedio de alrededor de 6 meses de duración.

• No reticulado: Al estar las cadenas de ácido hialurónico menos unidas entre

sí, este tipo de rellenos presentan un importante poder higroscópico, lo que los
hace más vulnerables a las hialuronidasas y son degradados rápidamente. Su
duración varía desde una a 4 semanas.

La presentación más usada es la reticulada y esta a su vez suele presentarse en varas

concentraciones y grados de reticulación que le otorgan distinto grado de fluidez. Las
presentaciones más fluidas suelen presentarse al 18% y las más densas al 30%. Las
distintas densidades se adaptan a las distintas profundidades de uso y tipo de defecto
a corregir.

Tiene además una función terapéutica. Una vez aplicado, ayuda a mejorar la calidad y
apariencia de la piel. Existen numerosos trabajos que demuestran el poder
regenerador y estimulante del ácido hialurónico usado como relleno. Esto se evidencia
en una creciente mejoría estética luego de varias aplicaciones consecutivas separadas
por varios meses. La causa sería el estímulo del ácido hialurónico sobre la dermis, que
hace que luego de varias aplicaciones, se forme matriz extracelular propia suficiente
como para producir un claro efecto de relleno y mejoría de la calidad cutánea.

Indicado para arrugas superficiales, aunque existen presentaciones más densas para
surcos y arrugas profundas. El plano de colocación es dérmico y subdérmico. Las
presentaciones más fluidas pueden colocarse en finas líneas epidérmicas. De todas
formas, la colocación muy superficial de ácido hialurónico, se asocia con cierto número
de complicaciones, por lo que ese plano be evitarse.

Indicaciones

• Todo tipo de arrugas, pliegues y surcos

• Pérdidas de volumen de cualquier origen

ALCOHOL POLIVINÍLICO

Es un gel sintético totalmente biocompatible. Está indicado en corrección de arrugas

finas y medias. No requiere test de alergia. Su duración es variable de 2 a 5 meses,
dependiendo del plano de colocación; cuanto más superficial más dura. No requiere
cadena de frio para su conservación. Durante la aplicación es frecuente la sensación
de ardor y el eritema.

Se presenta en jeringas prellenadas y frasco ampolla en concentraciones del 8 a 13%.

SILICONA LIQUIDA INYECTABLE (SLI)

Silicona es una designación genérica para una familia de polímeros basada en el

elemento Silicio. Este polímero abarca fluidos de diferentes viscosidades, desde
líquidos, aceites, geles y sólidos. Los polímeros de dimetil-siloxano (dimetil-poli-
siloxano) son largas moléculas de unidades repetitivas. Comercialmente los fluidos de
dimetil-poli-siloxano contienen una mezcla de moléculas poliméricas de diferentes
longitudes, que se presentan en un rango de diez a varios cientos de unidades
repetitivas. La viscosidad depende de la longitud de la cadena. El término Silicona
Líquida Inyectable (SLI), designa a un fluido de dimetil-poli-siloxano, que fue filtrado y
esterilizado por calor para remover metales pesados, polímeros volátiles de cadenas
cortas y otras impurezas. Este proceso de refinamiento produce un producto
químicamente puro, adecuado para uso médico en tejidos humanos. La SLI se
presenta en diversas viscosidades. Las standard son: 300, 550, 1000 y 5000, siendo
esta última la más densa. La SLI es clara, incolora, inodora, insípida, no volátil y
aceitosa al tacto. La viscosidad se mantiene constante a la temperatura corporal. Se
mantiene inalterable al ser almacenada por largos períodos de tiempo a temperatura
ambiente, expuesta al contacto con el aire, a otros químicos y a la luz solar.

Mecanismo de acción

La inflamación a causa de pequeñas aplicaciones (0.01 ml o menos) de SLI es

mínima. Esta produce menos reacciones fisiológicas que casi cualquier otro material,
aunque en un sentido estricto no es absolutamente inerte. La combinación del
pinchazo con la aguja y la administración de SLI resultan en una temprana migración
de leucocitos polimorfonucleares a la zona inyectada seguida en unos días por una
moderada infiltración compuesta por células pequeñas. Más tarde se evidencia una
leve actividad fagocítica dada por la presencia de macrófagos. Las micro-gotas de la
SLI depositadas en la interface subcutánea de la piel desplazan los tejidos y en
consecuencia son rodeados inicialmente por pseudo cápsulas del tejido preexistente.
Luego se forma alrededor de las micro-gotas de SLI una cápsula de colágeno
microscópica y de finas paredes. El tejido responde a la SLI con un incremento del
colágeno localizado en las áreas que rodean las micro-gotas. La producción de
colágeno por parte de los fibroblastos junto con el desplazamiento del tejido conectivo
dérmico producido por las micro-gotas de la SLI producen un aumento y una
corrección de los defectos del tejido. El grado de síntesis de colágeno es limitado,
consistente y predecible, lo que facilita un aumento óptimo que resulta de la inyección
de las micro-gotas de SLI usando la técnica de pinchazos en serie con los apropiados
intervalos de tiempo entre los mismos. Aunque con el uso de técnicas inadecuadas,
los resultados pueden ser impredecibles y altamente insatisfactorios.

Se considera un producto altamente sensible a la experiencia y técnica del

aplicador.
La SLI induce una formación de colágeno estimada en un 50% del total al cumplirse
un mes del tratamiento, 90% a los dos meses y 100% aproximadamente después de
las 12 semanas de aplicado el tratamiento. La lenta formación de colágeno y por lo
tanto el suave aumento de tejido marcan la necesidad de adecuar los intervalos, por lo
general de 1 a 3 meses, entre los tratamientos.

Técnica de inyección

1. Técnica serial de microgotas: Se utiliza una aguja fina (27G, 30G) dirigida en
ángulo de 90 a 45grados a la superficie de la piel y se hacen múltiples
aplicaciones sub-dérmicas individuales de gotas de SLI que deben estar
espaciadas de 2 mm a 10 mm (promedio espaciado de 5 mm).

2. Técnica Fanning: es una técnica de retro inyección en abanico, en la que se

coloca el producto en el plano subcutáneo en un ángulo paralelo a la piel.

Según la experiencia, la técnica serial de microgotas es la que ofrece mejor control del
volumen aplicado con riesgo mínimo de efectos no deseados. La otra técnica, aún en
manos experimentadas es más propensa a producirlos.

Volumen requerido

La cantidad de SLI inyectada es proporcional a las correcciones que se deseen

realizar. Cuando se utiliza la técnica serial de microgotas, cada pinchazo deposita
entre 0.005 ml y 0.01ml de SLI. El total de pinchazos depende del tamaño de las gotas
y del total del volumen de SLI utilizado. En todos los casos, no se recomienda la
aplicación de mucha cantidad en un solo punto y no superar la cantidad de 1ml en
total para una sesión.

Protocolo de tratamiento

Las sesiones del tratamiento se repiten usualmente con intervalos de uno a dos meses
hasta alcanzar el grado de corrección que se desea. Estos intervalos dan tiempo para
que nuevo colágeno se desarrolle alrededor de las micro-gotas de silicona y conseguir
un adecuado aumento sin necesidad de tener que corregir frecuentemente. El número
total de sesiones dependerá tanto del defecto pre existente, como de la respuesta del
paciente al tratamiento.

Indicaciones

La SLI puede aplicarse en cicatrices ocasionadas por diferentes causas como por
ejemplo acné, varicela, infecciones microbianas, cirugías, etc. Para determinar en qué
cicatrices servirá aplicar la SLI, el médico puede implementar la técnica de estirar la
cicatriz tomándola por los bordes o mejor aun inyectando solución fisiológica o
lidocaína que permitirá saber cómo responderá el paciente a la aplicación de SLI. Para
corregir las arrugas, surcos y depresiones de la piel alcanza con suministrar pequeñas
cantidades de SLI por sesión. La inyección de SLI en el mentón tiene un rol limitado
pero es muy útil para la corrección de bajos grados de asimetría y para optimizar los
contornos del mentón después de un implante aloplástico. Se han obtenido buenos
resultados en las lipoatrofias faciales secuelares a la administración de anti retrovirales
en pacientes con HIV.

Reacciones adversas y Precauciones

La SLI no produce dolor al penetrar la piel. Puede presentarse edema a causa del
pinchazo pero este desaparece al cabo de unos días. En muy raras ocasiones se han
reportado discromías. Es importante documentar pigmentaciones preexistentes. El
paciente no debería tener ninguna sensación de dolor al tocar la zona afectada. En
casos especiales como la corrección de atrofia hemifacial puede palparse levemente
debido a la gran cantidad de SLI utilizada. Cuando la técnica de aplicación no es
correcta y se coloca mucho volumen o en un plano muy superficial, la reacción
fibrótica puede ser excesiva, formándose granulomas (siliconomas). Estos granulomas
son palpables y alteran el resultado estético del tratamiento, pudiendo tratarse
mediante inyecciones de corticoide u excéresis quirúrgica.

Importante

Se debe aclarar que a pesar de estar la silicona aprobada para uso médico, no lo está
para uso como relleno en estética, quedando este uso, bajo exclusivo criterio y
responsabilidad del médico (uso off - label o fuera de prospecto). Esto implica que
quien la utilice no podrá ser censurado ni sancionado, pero ante la aparición de
complicaciones, el respaldo legal será nulo.

Por ser el producto más económico disponible (de grado médico) para ser usado como
relleno, una de las causas más comunes de complicaciones, se debe a la aplicación
de volúmenes excesivos o con intervalos muy cortos. El comportamiento de la silicona
difiere significativamente según el volumen inyectado.

Cuando se inyectan microgotas, la silicona induce una reacción fibrótica limitada.

Dentro del tejido fibroso formado, se pueden hallar macrófagos conteniendo pequeñas
vacuolas de silicona. La silicona inyectada, por lo tanto, ya no se halla libre en el lugar
de inyección.

Si se inyectan grandes volúmenes en bolo en un solo lugar, el organismo tenderá a

formar una cápsula fibrosa alrededor del implante de polímero, pero dentro de esta
cápsula, la silicona siempre seguirá estando en estado fluido. Esto implica que ante
cualquier eventualidad, como traumatismos o aumento de presión local, la cápsula que
contiene la silicona puede romperse y permitir la salida y migración de la silicona hacia
otras regiones corporales. Esta migración de grandes volúmenes de silicona, ha sido
causa identificada de complicaciones como, neoplasias, linfangitis por embolia con
silicona, neuritis, fistulizaciones, necrosis muscular, necrosis cutánea y muerte.

ÁCIDO POLILÁCTICO

El ácido poliláctico es un polímero sintético, derivado de la familia de los alfa hidroxi

ácidos, porpolimerizacion de monómeros de ácido láctico. Las partículas del ácido,
son irregulares y con un tamaño promedio de 40 a 63 micrones. Es considerado un
relleno de larga duración, pero no permanente. La permanencia de su efecto se estima
en 18 a 24 meses. Luego de esto, se ha visto un buen resultado con retoques de
menor volumen que el usado originalmente. Por ser un material sintético de origen no
animal, no se requiere test de alergia para su aplicación. El ácido poliláctico posee
amplios antecedentes de uso en medicina, como componente de suturas
reabsorbibles. El solvente para inyectarlo, es la carboximetilcelulosa, otro producto de
amplio uso en medicina y probada biocompatibilidad. Durante el proceso de
fabricación y liofilizado del producto para relleno, también se agrega manitol. Tanto la
carboximetilcelulosa como el manitol, son completamente biodegradables. Luego de
la aplicación, se observa alrededor del relleno depositado, una reacción localizada y
un progresivo aumento de volumen. Se forma una cápsula de tejido conectivo
vascularizado, con mononucleares, macrófagos, linfocitos y mastocitos. Con el paso
de los días, la celularidad disminuye, a medida que aumenta el depósito de colágeno y
el relleno se degrada progresivamente. El ácido poliláctico se degrada por
mecanismos enzimáticos y no enzimáticos. La corrección de grandes defectos puede
requerir varias sesiones de relleno (3 a 8), con uno a dos meses de separación entre
cada una. El ácido poliláctico está aprobado en USA para la corrección estética de la
lipoatrofia de cualquier origen, sin embargo su uso se ha extendido a otras
condiciones y aplicaciones estéticas. No se aconseja su uso como relleno en zonas
poco extensas como los labios. La técnica de aplicación es por retroinyección en
abanico o malla para cubrir la zona a tratar y luego realizar un masaje para distribuir
uniformemente. Esto disminuye la posibilidad de que se formen nódulos. La
degradación es más rápida, cuando el relleno se haya distribuido en zonas amplias.

TÉCNICA DE APLICACIÓN DE RELLENOS

Planos de aplicación

• Epidérmico

• Intradérmico

• Subcutáneo superficial

• Subcutáneo profundo

• Supra perióstico

El plano de inyección va a depender de la profundidad del defecto a corregir y de las

características de cada producto de relleno.

Los rellenos más fluidos, son aptos para colocarse en planos superficiales y si se los
coloca a mayor profundidad, su efecto no se va a notar, o se requerirá una gran
cantidad. Los rellenos más densos y con contenido de partículas sólidas, se colocan
en planos profundos, ya que si se usan superficiales, pueden producir granulomas y
relieves visibles desde la superficie.
Técnica de inyección

Según el recorrido de la aguja o cánula y la forma en que se va depositando el relleno,

puede ser:

• Puntual o punto a punto

• Trazante

• Inyección retrógrada (se inyecta al retirar la aguja)

• Inyección anterógrada (se inyecta al avanzar la aguja)

• En abanico

• En malla o tramado

• Tunelización

COMPLICACIONES

Las reacciones locales inmediatas son las relacionadas con cualquier puntura cutánea
y las mediatas dependen de variantes como el producto, la técnica, los recaudos
tomados durante el procedimiento, los cuidados posteriores del paciente o las
condiciones particulares de cada piel.

Lo ideal es que las reacciones inmediatas y mediatas sean solo las previstas: eritema,
edema, rubor, molestia leve y hematomas pequeños. Y que a su vez, estos sean
limitados a no más de 48 horas

Complicaciones importantes posibles son:

• Hematoma extenso

• Alergia

• Infección

• Granuloma

• Lipoatrofia

Una complicación importante, se ha registrado a causa de la corrección con relleno de

las arrugas del entrecejo. Se han registrado episodios de inyección intravascular con
embolización de ramas tributarias de los vasos oftálmicos, con ceguera inmediata y
permanente unilateral. Se aconseja tratar estas arrugas con toxina botulínica y de ser
necesaria una corrección extra con relleno, realizarlo en forma superficial y con las
precauciones necesarias para evitar la inyección intravascular.

Como recomendación general, no aconsejamos tratar con relleno las arrugas

dinámicas producto de la expresión facial. Al ser fenómenos dinámicos, no se suele
obtener un resultado ni satisfactorio ni duradero con el uso de rellenos. En estas
arrugas dinámicas, el uso de productos de larga duración, ha llevado a producir
acumulación localizada de relleno, con resultado estético de aspecto sumamente
desagradable.

PASO A PASO DE RELLENO CON ACIDO HAILURONICO EN SURCOS

NASOGENIANOS

PASO 1. Colocar crema anestésica y dejar actuar por 30 a 40 minutos. Luego de

transcurrido el tiempo, chequeando sensibilidad de la zona con el paciente, retirarla
para realizar la aplicación del relleno.

PASO 2. Dividir cada surco nasogeniano en tres regiones a rellenar. Generalmente se

utiliza 1 cc para ambos surcos, cuando no son tan pronunciados. Empezar a colocar el
relleno con técnica de retroinyección y abánico.
PASO 3. Rellenar ambos surcos con técnica de retorinyección, comenzando por la
porción superior del surco, continuar con región media y finalizar con inferior.
PASO 4. Rellenar arrugas que se considere requieren relleno.

PASO 5. Una vez finalizado el relleno, evaluar simetría de ambos surcos.

PASO 6. Colocar crema con corticoides o nutritiva y masajear el relleno para su

adecuada distribución.
 RELLENO DE LABIOS

Es una de las zonas más delicadas y que más atención requiere a la hora de colocar
un relleno.

Al realizar relleno de labios, pueden lograrse tres efectos posibles:

• Perfilado: Consiste en resaltar la forma de arco del labio superior y el reborde

del labio inferior. El relleno se coloca a lo largo del borde bermellón en plano
dérmico o subdérmico superficial. Este procedimiento no intenta dar un
volumen importante, sino que resalta o devuelve la proyección juvenil del borde
del labio. También se suelen rellenar las columnas filtrales dentro del perfilado
de labios.

• Volumen: Se logra un aspecto más voluptuoso mediante el relleno del labio

mucoso, inyectando en pleno espesor del labio, en el plano del músculo
orbicular El aporte de volumen deberá seguir la forma natural del labio, con
mayor volumen en la línea media y menos hacia los laterales. Asimismo
pueden lograrse en algunos casos, interesantes efectos colocando relleno solo
en los laterales o solo en el centro de los labios. Esto debe correlacionarse con
el análisis de rostro y boca y ser discutido con el paciente. En el labio inferior,
suele darse volumen a cada lado de la línea media, acentuando el contorno
curvilíneo de este.

• Eversión: Se usa sobre todo en labios seniles, en los que la pérdida de

volumen por involución es grande. Se inyecta en la cara posterior del labio
mucoso, produciendo la eversión del mismo y exponiendo mayor superficie de
mucosa labial.

Debe tenerse en cuenta que los labios suelen edematizarse significativamente durante
el procedimiento de relleno. Esto dificulta la apreciación del resultado final y la simetría
en la colocación. En estos casos suele ser prudente, el guardar algo de relleno y citar
al paciente para una evaluación y retoque. Los labios son también bastante propensos
a los hematomas, por lo que no se aconseja realizar procedimientos de relleno, muy
cerca de fechas en los que el paciente deba exponerse públicamente. El edema post
procedimiento suele requerir 48 hs para resolverse y los hematomas 7 días.

Recomendaciones generales para el paciente luego de realizar rellenos

• Realizar profilaxis antibiótica si está indicado

• Usar Paracetamol o Ibuprofeno para las eventuales molestias locales
• Colocar compresas frías en las zonas tratadas las primeras 24 hs
• No colocarse cremas ni masajear las zonas tratadas por 48 horas
• Evitar los procedimientos cosmetológicos como la limpieza de cutis por
quince a treinta días
• Lavar el rostro con agua a temperatura ambiente, o fría, evitando las
 temperaturas altas.
• No realizar actividades físicas o deportivas que produzcan excesiva
movilización o vibración en las zonas tratadas.
• Evitar el sol mientras las punturas son visibles o si existen hematomas.

BIOPLASTÍA

Se trata de una técnica y concepto estético desarrollados por el Dr. Almir Nácul de
Brasil. Es el modelado facial o corporal, mediante la inyección de materiales
biocompatibles, en planos anatómicos profundos y con procesos mínimamente
invasivos.

Dentro del concepto de bioplastía, está incluido el análisis de las proporciones y

armonía facial.

La aplicación de productos en planos profundos permite lograr un modelado natural,

simulando las formas de la juventud.

Aunque casi todos los productos de relleno podrían usarse en bioplastía, el preferido
es el polimetilmetacrilato (PMMA).

Este se aplica en planos

• Subcutáneo profundo

• Supraperióstico

Según la estructura a modelar se elegirá una concentración de PMMA del 10 al 30%,

recurriendo en raras ocasiones al 2%.

Uno de los elementos principales de la bioplastía son las cánulas atraumáticas. Estas
permiten implantar el relleno con seguridad en los planos correctos, evitando lesionar
estructuras nobles.

Para poder utilizar estás cánulas, se coloca una pequeña dosis de lidocaína con
epinefrina en el punto de ingreso, luego se realiza un orificio que atraviese solo dermo
epidermis con una aguja 18G. Por este orificio se inserta la cánula
atraumática. Debido a las características del PMMA usado en las bioplastías, se
deben esperar de 4 a 6 semanas para evaluar la necesidad de un retoque.

PÓMULOS

El material se coloca en un plano supraperióstico dentro del área marcada.

CONTORNO DE MAXILAR INFERIOR Y MENTÓN

Se puede lograr una adecuada proyección del mentón y definir el contorno del maxilar.
Esto es notable sobre todo al colocar relleno en la región del ángulo de la mandíbula.
En el relleno del mentón es importante realizar la marcación con el paciente sentado,
para logra simetría.

El implante del material se realiza en el plano del músculo depresor del labio inferior y
el periostio.

REMODELACIÓN Y PROYECCIÓN DEL MENTÓN

El mentón bien proyectado dota de equilibrio al rostro y contribuye a darle firmeza,

sobre todo en el varón cuando acompaña a una mandíbula bien definida. En la mujer
es importante por su implicación en el vértice del triángulo invertido de la belleza; en
este caso no requiere especial proyección, pero sí es imprescindible que no esté
retraído. Quirúrgicamente es posible una buena solución para esta zona mediante
implantación de una prótesis a través de una única inserción submentoniana o
intraoral, pero también puede tratarse mediante la colocación de material de relleno en
la zona a condición de que dicho material tenga densidad suficiente. El depósito de
material mediante cánula de 25G, debido a la vascularización de la zona, proporciona
buenos resultados.

CONTORNO FACIAL

La pérdida del contorno facial es producto de una suma de factores que involucran la
flacidez cutánea, la pérdida de tono muscular, la caída gravitacional, la reabsorción
grasa y la remodelación ósea provocadas por el envejecimiento.
Este conjunto de acciones lleva a la pérdida del óvalo facial en la línea mandibular y al
aplanamiento de la cara, con un aspecto de adelgazamiento más notorio en el ángulo
y en la rama ascendente de la mandíbula.
El tratamiento con materiales de relleno puede realizarse con diversos productos,
aunque es conveniente crear volumen en la eminencia malar que tire de la grasa que
ha descendido y que con el paso de los años se desplaza por debajo de la mandíbula;
debemos rellenar siempre el surco prementoniano, los surcos nasogenianos e incluso
dirigir el tratamiento a fortalecer la definición de la mandíbula, incluyendo su ángulo y
la porción de su rama ascendente.

RINOMODELACION

La rinomodelación o rinoplastía no quirúrgica, es un procedimiento en el cual se

utilizan materiales de relleno inyectables para modificar la nariz sin cirugía invasiva. Su
principal ventaja es la corrección de deformidades sin riesgo anestésico, sin tiempo de
recuperación posquirúrgico y a un menor costo económico. Las primeras rinoplastías
no quirúrgicas se describen a comienzos del siglo XIX, cuando Corning y Gersuny
describen por primera vez el uso de rellenos de para nariz. Posteriormente, en la
década del 80, se utiliza gel de silicona y colágeno bovino, sin embargo, presentaron
graves complicaciones obligando a discontinuar su uso. Desde entonces, se han
fabricado nuevas fórmulas de rellenos semipermanentes, que han demostrados
buenos resultados en la corrección de defectos faciales.
La rinomodelación puede realizarse con rellenos como también con hilos de
sustentación, para esta última técnica se requiere de habilidad por parte del médico
tratante, los resultados evaluados no son satisfactorios en todos los pacientes. Con
rellenos se pueden lograr modelar las zonas el a nariz sin necesidad de utilizar hilos
de sustentación.

Las principales indicaciones para una rinoplastía no quirúrgica son

• Pacientes que desean realizarse una rinoplastía pero no quieren someterse a

cirugía

• Pacientes con rinoplastía previa que no quieren rinoplastía secundaria para

corregir deformidades

• Pacientes no candidatos a cirugía

• Pacientes que prefieren tener un tiempo de espera antes de someterse a una

rinoplastía secundaria.

Las áreas nasales que pueden ser corregidas con inyecciones de rellenos son:

• Dorso nasal

• Deformidades de paredes nasales

• Rotación de la punta nasal

• Ángulo nasolabial

• Asimetrías nasales

La punta nasal es un área donde se pueden obtener buenos resultados con rellenos
inyectables. Más que cualquier otra área, la punta nasal debe ser tratada con
pequeños volúmenes y revisión constante de la perfusión cutánea para evitar
potenciales efectos adversos. El riesgo de compromiso vascular de la piel en la punta
nasal es alto por lo que se debe evitar inyectar relleno bajo presión para prevenir la
oclusión vascular. El plano de inyección en la punta nasal es profundo,
suprapericondrio o supraperiostio, a diferencia de otras áreas faciales.

El relleno ideal debe ser seguro, biocompatible, no carcinogénico, no susceptible a

infecciones, de larga duración, debe estimular una mínima respuesta inmune, no tener
necesidad de test cutáneo previo, no debe depender de la respuesta inmune para su
efecto clínico, su volumen inyectado debe ser el volumen necesario para la corrección,
no debe migrar, debe sentirse suave al tacto y verse natural, fácil de usar, fácil de
almacenar y, por supuesto, reversible.

Han existido más de 150 rellenos dérmicos en el mercado global, pero solo alrededor
de una docena han sido aprobados por la FDA. Ningún relleno logra reunir todas las
características ideales, sin embargo, se debe elegir el relleno ideal para cada área que
se desea tratar. Es importante informar al paciente acerca de los potenciales efectos
adversos previo al uso de éstos, ya que algunos pueden ser severos e irreversibles.

No existe ningún relleno de tejidos blandos aprobado por la FDA específicamente para
la rinomodelación o rinoplastía no quirúrgica, sin embargo, los rellenos se han estado
usando fuera de las indicaciones del fabricante en protocolos con resultados variables.

Actualmente, los dos rellenos más utilizados en rinoplastías no quirúrgicas son el

ácido hialurónico y la hidroxiapatita de calcio. El polimetilmetacrilato (PMMA) ha sido
utilizado en medicina por más de 50 años. Su uso como relleno dérmico lleva varias
décadas y ha pasado por varias formulaciones. Ha sido aprobado por la FDA en 2006
para su uso en corrección de pliegues nasolabiales, no así para su uso en
rinomodelación.

Podemos rellenar la nariz y corregirla estéticamente con grasa del propio paciente, a
través de la técnica lipotransferencia.

TECNICAS PARA RINOMODELACION

• La elevación de la punta nasal se realiza con una única inyección profunda de

relleno dirigida hacia la espina nasal.
• Con la finalidad de lograr una rectificación efectiva del dorso de la nariz o una
compensación de la nariz desviada, se aconseja que se deposite el material de
relleno sobre el hueso.
• La corrección de una nariz demasiado ancha se efectua apuntando el depósito
del material de relleno hacia la punta nasal.

CUIDADOS BÁSICOS PARA UNA RINOMODELACION

• Evitar la toma de antiinflamatorios o medicamentos que alteren la coagulación

• Evitar en lo posible, el consumo de tabaco y otras sustancias que alteren la
circulación (vasoconstricción)
• No utilizar gafas en las cuatro horas posteriores a cada sesión
• No irse a dormir en las 5 horas siguientes a la intervención
• Es conveniente utilizar cremas antiinflamatorias en la zona durante dos o tres
días después del tratamiento

SISTEMA MUSCULO APONEUROTICO SUPERFICIAL O S.M.A.S

El sistema músculo aponeurótico superficial (S.M.A.S.) fue descrito por primera vez en
una reunión de la Sociedad Francesa de Cirugía Plástica en 1974 por Mitz y Peyronie,
siendo publicado 2 años después. Esta descripción causó una gran revolución en
diferentes especialidades médicas, por lo que su estudio se hizo más frecuente, y su
aplicación en diferentes técnicas quirúrgicas contribuyó a la resolución de distintas
afecciones. Lamentablemente las denominaciones utilizadas por diferentes autores
para nombrar los elementos situados en esta zona ha motivado gran confusión,
empleándose distintos nombres para referirse a las mismas estructuras.

El S.M.A.S divide al tejido celular subcutáneo en 2 capas:

• Superficial donde pequeños lóbulos de grasa están rodeados por septos

fibrosos que van del SMAS a la dermis.
• Profundo al SMAS donde la grasa es abundante sin septos fibrosos y se
encuentra entre los músculos faciales profundos.

El S.M.A.S o sistema músculo aponeurótico superficial es una capa, fascia que

se inicia en continuidad desde la parte posterior del musculo frontal en la región
superior de la cara y se extiende hasta el musculo platisma en la región inferior de la
cara. Cubre a todos los nervios motores de la cara, ramos del Nervio Facial , los
cuales corren por debajo de ella. Cubre a la Arteria y Vena Facial. Cubre a todos los
músculos faciales. Los nervios motores entran a los músculos por su cara posterior.

En este recorrido pasa por:

✓ La región témporo cigomática donde se adhiere por medio de finas

expansiones al periostio del arco cigomático, aquí pasa por debajo del SMAS
el ramo Frontal del Nervio Facial que es motor, entre el SMAS y la dermis
corren los nervios sensitivos de la cara.
✓ La región parotídea es una capa, condensada red, bien diferenciada de
la fascia parotídea. El SMAS está bien adherido en la región pretragal por 1 o 2
cm a la fascia parotídea luego se separa de la misma. Aqui puede tener 1 a 3
capas entre la fascia parotídea y la piel, a veces hay fibras musculares
evidentes dentro de la capa fibrosa de ahí su nombre de músculoaponeurótico.
✓ Área de la mejilla: aquí el SMAS se vuelve más fino. Debajo de la dermis es
una red fibrosa contínua y envia varias expansiones a la dermis. Esta red es la
que cubre a los músculos faciales.
✓ Área mandibular: está intimamente unida a la fibras superficiales del musculo
platisma.
✓ Área mastoidea: intimamente unido a la dermis, al tejido fibroso alrededor de
las inserciones del musculo esternocleidomastoideo, aquí es difícil separar el
SMAS pues hay varias capas fibrosas unidas.