FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO ESCRITO
FECHA OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO __________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:
_____________________________________________________________________
(Nombre y dos apellidos o etiqueta de identificación)
FECHA DE NACIMIENTO___________________________________RUT:_________________________
NOMBRE DEL MÉDICO: ____________________________________ RUT:______________________
(Letra Legible, puede utilizar TIMBRE)
PROCEDIMIENTO, INTERVENCION QUIRURGICA O TRATAMIENTO
___________________________________________________________________________________
(NO utilizar ABREVIATURAS)
HIPOTESIS DIAGNOSTICA _______________________________________________________________
(NO utilizar ABREVIATURAS)
I.-DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA MAMAS SUPERNUMERARIAS
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para esta
intervención. Eso significa que nos autoriza a realizarla.
Puede usted revocar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse
la intervención. De su rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad
del resto de la atención recibida. Antes de firmar, es importante que lea despacio la información
siguiente.
Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto.
LO QUE USTED DEBE SABER
EN QUÉ CONSISTE Y PARA QUÉ SIRVE
En ocasiones a lo largo de la denominada línea mamaria que recorre el tórax de las personas y
más frecuentemente en la mujer pueden encontrarse pezones adicionales (politelia), tejido
glandular mamario fuera de la mama normal (polimastia), o ambas. Una de las localizaciones más
frecuentes suele ser la axila donde aparece una tumoración que se inflama coincidiendo con el
ciclo menstrual acompañándose de molestias o de dolor.
El tratamiento al que usted va a someterse consiste en la extirpación de la mama axilar.
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CÓMO SE REALIZA
La operación consiste en realizar una mastectomía subcutánea (eliminar la glándula mamaria), con
vía de entrada en la zona donde se halle el tejido anómalo. Casi siempre es necesario ampliar la
incisión y extirpar gran cantidad de piel sobrante además de la glándula mamaria. En otros casos
es preciso suplementar la técnica con lipoaspiración (para eliminar la grasa).
QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ
La desaparición de las mamas aberrantes.
EN QUÉ LE BENEFICIARÁ
Desaparición de las molestias que ocasionan y mejor aspecto de las axilas.
QUÉ RIESGOS TIENE
Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se
materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces
no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este
proceso o intervención.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros,
etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y
excepcionalmente puede producirse la muerte.
• LOS MÁS FRECUENTES:
- Cicatrices cutáneas: Todas las cirugías dejan cicatrices. Pueden producirse cicatrices
anormales en la piel o en los tejidos profundos. En algunos casos puede requerirse
revisión quirúrgica u otros tratamientos.
- Retraso en la cicatrización: Existe la posibilidad de una apertura de la herida o de una
cicatrización retrasada.
- Resultado insatisfactorio: Existe la posibilidad de un resultado pobre en la cirugía.
• LOS MÁS GRAVES:
- Hemorragia: Si ocurriera puede requerir tratamiento de urgencia para cohibir el sangrado,
y/ o transfusión de sangre.
- Infección: La infección es muy infrecuente tras este tipo de intervención. Si ocurre una
infección, el tratamiento puede incluir antibióticos o cirugía adicional.
- Hematoma: que habrá que drenar en ocasiones.
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OTRAS SITUACIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO
- A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que
modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas
inicialmente.
- Se podría tomará muestra para biopsia y otras necesarias que podrían requerirse para estudiar su
caso., las que deben ser procesadas por nuestros laboratorios de anatomía patológica en
convenio.
II.- CONSENTIMIENTO INFORMADO
En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento de la/del
apoderado.
En el caso de los MENORES DE EDAD, el consentimiento lo darán sus apoderados, aunque el
menor siempre será informado de acuerdo con su grado de entendimiento.
En caso de menores de edad o pacientes sin capacidad de otorgar consentimiento
Apoderado: ________________________________ Rut: ______________________
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Firma paciente o apoderado Firma del Médico
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Rechazo o revoco la autorización para la realización de esta intervención. Asumo las consecuencias
que de ello pueda derivarse para la salud o la vida, de forma libre y consciente.
En caso de DENEGACION O REVOCACION
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Firma Paciente o Apoderado Firma Médico
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