Tratamiento de recesiones y defectos

mucogingivales mediante injertos de tejido

conjuntivo en piezas dentarias e implantes
Treatment of recession and mucogingival defects using
connective tissue grafts on teeth and implants
Bueno Rossy Luis * , Ferrari Roberto**, Shibli Jamil ***

Resumen Abstract
Las recesiones gingivales son un hallazgo Gingival recession is a common clinical
clínico frecuente. Son un problema estéti- finding that entails an aesthetic problem,
co, causan hipersensibilidad y dificultad el causes hypersensitivity and hinders effecti-
buen control de placa microbiana. ve dental plaque control.
En el caso de implantes las recesiones oca- In the case of implants, recession causes
sionan problemas estéticos y su progre- aesthetic problems and its progression
sión parece no ser frecuente (1). does not seem to be so frequent (1).
Los procedimientos de cirugía plástica pe- Periodontal plastic surgery procedures are
riodontal son los indicados en estos casos, indicated in these cases. These techniques
y estas técnicas serán “adaptadas” para el must be adapted to treat peri-implant
tratamiento de áreas peri-implantarias (1). areas (1).
En la literatura existen diferentes propues- While the literature presents different
tas de tratamiento, siendo el Gold Stan- treatment approaches, connective tissue
dard el injerto de tejido conjuntivo ya que grafts have become the gold standard as
nos ofrece una mayor tasa de éxito y pre- they provide a higher rate of success and
dictibilidad. predictability.

Palabras clave: recesión, cirugía plástica Keywords: recession, periodontal and

periodontal y peri-implantaria, injertos de peri-implant plastic surgery, connective
tejido conjuntivo. tissue grafts.

* Profesor Titular de la Cátedra de Periodoncia .Director de la Especialidad en Periodoncia, Universidad de la República. Uruguay
Especialista en Implantología, Universidad de Guarulhos. Brasil.
** Especialista en Periodoncia, Master en Implantología, Profesor de la Especialidad en implantología, Universidad de Guarulhos. Brasil.
*** Master en Periodoncia, Doctorado en Periodoncia, Universidad de Araraquara. Profesor Director de la Especialidad de Implantolo-
gía, Universidad de Guarulhos Brasil.

Fecha de recibido: 11.03.15 - Fecha de aceptado: 27.07.15

Estado dental y periodontal de población en tratamiento por consumo de drogas. Estudio piloto Odontoestomatología / Vol. XVII. Nº 25 / Mayo35
2015
Metodología de la Búsqueda Biblio- nes estéticas, limitaciones funcionales, dolor,
gráfica disconfort, sensibilidad radicular, nivel de so-
ciabilidad luego de la cirugía y preferencias
Se realizó la búsqueda con las palabras claves (10). No siempre la percepción estética del
mencionadas en las siguientes bases de datos: odontólogo es la misma que la del paciente
Pubmed, Timbo, Scielo y la Biblioteca Vir- (11).
tual de Salud. Definición, etiología, clasificación de recesio-
nes gingivales y peri-implantarias
La recesión gingival se define como la exposi-
Introducción ción oral de la superficie radicular provocada
La estética es uno de los motivos de consul- por el dislocamiento del margen gingival en
ta más frecuentes donde la implantología y sentido apical a la unión amelocementaria
la periodoncia juegan un papel muy impor- (12). Se puede presentar en forma localizada
tante (2- 6). El manejo de los tejidos duros como generalizada (13).
y blandos peridentarios y peri-implantarios Son muy frecuentes, inclusive en población
se ha transformado en una preocupación de de países desarrollados y con un muy buen
los clínicos (7). La zona estética es definida control de placa microbiana (14). En cuanto
como el área limitada por el perímetro de los a las recesiones peri-implantarias no se cuen-
labios (7). La odontología estética rehabilita- ta con datos epidemiológicos. En cuanto a su
dora debe abordarse en forma integral donde etiología podemos diferenciar factores predis-
el primer paso de todo plan de tratamiento ponentes y desencadenantes (15).
debe ser la terapia básica (8, 9). Factores predisponentes: Banda de encía ad-
La Cirugía Plástica Periodontal se define herida estrecha (banda de mucosa adherida
como el conjunto de procedimientos de ciru- estrecha), frenillo de inserción aberrante, mal-
gía plástica destinados a corregir defectos en posición dentaria (malposición del implante),
la morfología, posición y/o cantidad de en- disarmonías dentoesqueléticas, fenestraciones
cía en torno a los dientes (2). Esta definición y dehisencias óseas, biotipo periodontal.
también se aplica para el manejo de los tejidos Los biotipos finos predisponen a la recesión
peri-implantarios. Algunas de sus indicacio- gingival o peri-implantaria (16, 17) y con-
nes son: motivaciones estéticas, situaciones de dicionan los resultados de cualquier cirugía
difícil control de placa microbiana en la zona plástica, sea periodontal o peri-implantar (8,
de la recesión, antes del tratamiento orto- 16).
dóncico que genere movimientos que pueda La colocación de implantes en estos pacientes
causar recesión, previa rehabilitación en zonas puede tender a recesión y cambios de color
con ausencia de encía insertada (4). Actual- (18). El biotipo periodontal así como la inte-
mente surge el concepto de Cirugía Plástica gridad de las paredes óseas es muy importan-
Periodontal Basada en la Evidencia la cual te a la hora de colocar un implante en áreas
es definida como “una evaluación sistemática estéticas (19, 20), más aún si se planifica una
de evidencias científicas con significancia clí- colocación inmediata. La combinación de
nica con el propósito de investigar los efectos injertos conjuntivos junto con la colocación
estéticos y funcionales de defectos de encía, inmediata de implantes ha demostrado exce-
mucosa o hueso, basada en el conocimiento lentes resultados, inclusive en aquellos sitios
clínico y resultados centrados en los pacien- donde la pieza extraída presentaba recesión y
tes, tales como la percepción de las condicio- ausencia de encía insertada (19- 23).

36 Rotemberg E, Salveraglio I, Kreiner M, Piovesan S, Smaisik K, Ormaechea R, Varela A

Factores desencadenantes: Traumatismo fren- de bolsa. Esta clasificación utiliza como pará-
te al cepillado, enfermedades inflamatorias de metro fundamental el nivel de inserción pro-
los tejidos gingivoperiodontales o peri-im- ximal. R1 se asocia a pacientes sanos; R2 y R3
plantarios (Enfermedad Gingival por Placa, se asocian a patología periodontal. No toma
Periodontitis, Mucositis, Peri-implantitis) , en cuenta la cantidad de tejido queratinizado
tratamiento ortodóncico e iatrogenia profe- (28).
sional (24). La clasificación presentada por el Dr. Henry
Los factores predisponentes influyen sobre la Salama (1998) hace incapié en la importancia
posición y estabilidad del margen gingival o del hueso proximal y la presencia de la papila
mucoso (en caso de implantes), y los facto- peri-implantaria para predecir la estética (19,
res desencadenantes inciden en los predispo- 20, 29).
nentes provocando la recesión periodontal o Se considera recubrimiento completo cuando
peri-implantaria. Se afirma que la falta de en- se logra situar el margen gingival a nivel de la
cía insertada/mucosa peri-implantaria en un línea amelocementaria, el surco gingival tiene
paciente con un adecuado control de placa una profundidad al sondaje inferior a 2mm y
microbiana puede mantenerse en salud (25, no hay sangrado al sondaje. Esta cobertura se
26). puede lograr de forma primaria o secundaria.
La clasificación de las recesiones gingivales Esta última se logra a través de la migración
más aceptada es la presentada por Miller, PD que sufre el margen gingival en sentido coro-
en el año 1985 (27). Se basa en la situación nal en los meses posteriores a la cirugía (30).
del margen más apical de la recesión respecto La altura y el grosor del hueso son los prin-
a la unión mucogingival y a la cantidad de cipales determinantes de la altura del tejido
tejido perdido (encía y hueso) en las zonas in- blando, factores como la morfología dentaria,
terproximales adyacentes a la recesión. localización del punto de contacto y calidad
El Dr. Preston Miller indica un pronóstico del tejido blando pueden influenciar en su
para cada clase, éxito de cobertura total en apariencia (18-20). Cuanto mayor es la rece-
las clase I y II de Miller, en la III pronostica sión gingival menor es la posibilidad de co-
cobertura parcial y las IV no indica cobertura bertura radicular completa (10).
radicular pero si sugiere aumentar la banda de Las recesiones clase 1 de Miller presentan me-
encía queratinizada. jor pronóstico que las clase 2 de Miller (10).
El tamaño de las papilas, tipo de diente, gra- El tabaco juega un papel importante en el
do de pérdida de tejido óseo proximal tam- porcentaje de cobertura radicular a obtener
bién pueden afectar el pronóstico (9). (31).
El Dr. Francesco Cairo en el año 2011 propo- Independientemente de la técnica de ciru-
ne una nueva clasificación: gía plástica periodontal utilizada todas son
R1- recesión gingival sin pérdida de unión capaces de producir mejoras significativas
interproximal, el límite amelocementario en cuanto a los parámetros clínicos iniciales
(CEJ) proximal no es visible; R2- recesión (10).
gingival con pérdida de unión interproximal. Los tejidos blandos peri-implantarios son
La pérdida proximal es menor o igual que la similares a los tejidos periodontales. Están
vestibular, medida del límite amelocementa- compuestos por epitelio y una inserción co-
rio (proximal y vestibular) hasta el fondo de nectiva paralela al implante con un tejido más
la bolsa; R3- La pérdida proximal es mayor fibroso y menor vascularizado que los tejidos
que la vestibular, medidas del CEJ al fondo periodontales (32). La cirugía plástica peri-
Estado dental y periodontal de población en tratamiento por consumo de drogas. Estudio piloto
37
implantar se indica en casos de tratamiento área a tratar es la principal limitación de estas
de recesiones peri-implantaria, ganancia del técnicas (38). Se indican principalmente para
nivel clínico de inserción, aumento de largo tratamiento de dientes /implantes únicos. Sus
y ancho de encía insertada y reconstrucción ventajas son la facilidad técnica y la estética
gingival. lograda.
En casos donde no existe pérdida de tejido Frente a la ausencia de tejido queratinizado se
interproximal ni exposición de espiras del indicaban injertos libres (39). Sus principales
implante las técnicas de cirugía plástica pe- desventajas son la estética y el manejo del área
riodontal pueden ser empleadas dando lugar palatina. Es una técnica predecible para au-
a estabilidad y estética de la futura rehabili- mentar el ancho de encía insertada (40).
tación mejorando el contorno de los tejidos, Karring, T. en el año 1974 demostró que las
aumentado la mucosa queratinizada, la altura características del tejido epitelial son determi-
de los tejidos blandos para evitar la impacta- nadas genéticamente por el tejido conectivo
ción de alimentos y los problemas de fona- subyacente, lo que justificó el desarrollo de
ción (10, 16, 33, 34). técnicas con injertos de tejido conectivo (41).
Para facilitar la formación de la papila es im- Primariamente descriptas por Edel en 1974,
portante respetar el espacio mediodistal entre popularizadas por Langer y Langer en 1985
implantes de 3 mm y entre implante- diente y modificadas por diversos autores (42-49).
de 1,5 mm. Conservar 2 mm de ancho de la Inicialmente están indicados para incremen-
tabla ósea vestibular prevendrá la pérdida de to de la encía queratinizada, actualmente
dicha tabla y evitará la recesión. En sentido lo están para cobertura de recesiones gingi-
apicocoronario el implante debe localizarse a vales, aumento de tejidos blandos en zonas
2 mm apical al límite amelocementario de la edéntulas, aumento de tejidos alrededor de
pieza vecina (18, 35). implantes o dientes, reconstrucción papilar,
Luego del tratamiento con injertos conjunti- corrección de cicatrices, cambio de biotipo
vos el periodontímetro penetra 1 a 2 mm en peridentario o peri-implantar (50). El injer-
el surco. La cicatrización se da por un epitelio to de tejido conectivo es considerado patrón
de unión largo tanto en diente como en im- de oro cuando de cobertura radicular se trata
plante (10, 36). debido a su previsibilidad, estabilidad en el
Todos los procedimientos de cirugía plástica tiempo, aumento de espesor y largo/ancho de
peri-implantaria tienen mejor pronóstico, si encía queratinizada (10, 51).
los realizamos antes de colocar el implante Frente a la imposibilidad de su uso puede
(34). optarse como segunda elección por colgajos
Evolución de las técnicas quirúrgicas mu- desplazados a coronal combinados con matri-
cogingivales ces, sean alógenas o xenógenas. Como última
Hay indicios de técnicas quirúrgicas muco- elección optaríamos por colgajo desplazado
gingivales desde el 1900 pero es a partir de coronal o regeneración tisular guiada (10, 51,
la década de los años 50 cuando comienzan a 52).
surgir técnicas más predecibles. Debido a la escasa literatura asociando cirugía
Los primeros tratamientos se realizaron me- plástica periodontal a implantes, se recomien-
diante colgajos pediculados (37). Según la da adoptar los resultados obtenidos en dien-
dirección del desplazamiento pueden ser col- tes como guía clínica para casos de recesio-
gajos rotados o desplazados coronalmente. nes/ defectos mucosos peri-implantarios. La
La necesidad de encía insertada periférica al elección correcta del injerto (tamaño y forma)

38 Rotemberg E, Salveraglio I, Kreiner M, Piovesan S, Smaisik K, Ormaechea R, Varela A

junto a su cobertura completa por el colgajo cesión en general es tratada con curetas (53).
avanzado coronalmente facilitarán los resulta- Históricamente se realizaban colgajos mu-
dos estéticos (53). coperiósticos en la zona receptora, hoy día
El injerto de tejido conjuntivo es una herra- se prefieren colgajos mucosos que permiten
mienta indispensable en cirugía mucogingi- mayor movilidad y cobertura del injerto (59).
val periodontal e implantológica tanto del Zonas dadoras
punto de vista funcional como estético (54). Son el paladar, la parte interna de un colga-
Son altamente estéticos y predecibles para jo mucoperióstico o/y una zona desdentada
cobertura radicular y se reportan porcentajes (42).
de cobertura completa que llegan a 89% (53). La toma palatina en la región entre canino
El recubrimiento radicular medio es de 80,94% y primer molar ha sido establecido como el
y el recubrimiento radicular completo es de procedimiento de elección. El mayor grosor
46,63 % (51). El postoperatorio es mejor con de la mucosa palatina se encuentra a este ni-
la utilización de injertos conjuntivos que con vel y decrece hacia la zona molar. Se incre-
las técnicas de injertos libres. El doble apor- menta desde el margen gingival hacia la su-
te sanguíneo que recibe el injerto aumenta su tura palatina (60). Aumenta con la edad y es
tasa de éxito (10, 55, 56). menor en mujeres (60).
Existe una correlación directa entre la ten- El grosor de la mucosa palatina y altura de
sión del colgajo y la reducida cobertura ra- la bóveda palatina son factores importantes
dicular así como entre el espesor del tejido y a tener en cuenta al seleccionar la técnica de
el porcentaje de cobertura lograda, colgajos toma del injerto (60).
mayores a 0,8 mm de grosor son relacionados En casos de paladares finos se sugiere tomar
a un mejor pronóstico (57, 58). un injerto epitelio – conjuntivo. Una vez to-
Diferentes técnicas fueron propuestas para mado se elimina el epitelio, se reposiciona en
la utilización de injertos: técnicas en túnel la zona dadora, se sutura y se coloca cemento
(Raetzke,1985; Allen, 1994)(44, 45); con la quirúrgico. Esto permite tomar el injerto de
reposición del colgajo cubriendo en forma forma más superficial evitando complicacio-
parcial un injerto conectivo con un ribete epi- nes en pacientes con biotipos finos. Colocar
telial (Langer, B; Langer, L) (43); con colgajos nuevamente el epitelio acelera la cicatrización
avanzados coronalmente con descargas verti- de la herida (60). Las arrugas palatinas (ante-
cales (Nelson, S; Wennstrom, J )(46, 47); o riormente), la raíz palatina del primer molar
sin ellas (Bruno, J.)(48); o con traslación de (posteriormente) y el paquete neurovascular
papilas lateralmente (Harris, R)(49). emergente del foramen palatino mayor (me-
En todas las técnicas el tamaño del injerto dialmente) son las referencias a tener en cuen-
excede la deshicencia ósea presente y es posi- ta.
cionado y suturado a nivel del límite amelo- Con respecto a la forma del paladar y la posi-
cementario (53). ción de la arteria palatina, Reiser et al, (1996)
Los injertos conectivos con ribete epitelial identificaron tres posibles variantes anatómi-
fueron utilizados por Langer y Langer (1985), cas en el paladar; bajo, normal y alto. Basado
Allen (1994), Raetzke (1985) (43- 45). Los en las medidas del arco el paquete neurovas-
injertos conjuntivos quedan con una parte cular está localizado a una distancia de 7, 12
expuesta en las técnicas descriptas por Nelson o 17 mm del diente adyacente de acuerdo con
(1987), Bruno (1994), Wennstrom y Zuche- esta clasificación (54). Respetar esta estructu-
lli (1996) (46- 48). La raíz expuesta de la re- ra evita eventos de hemorragias.
Estado dental y periodontal de población en tratamiento por consumo de drogas. Estudio piloto
39
Son varios los tipos de incisión que proveen fácil su estabilización. Se indica especialmen-
acceso al tejido conjuntivo. te cuando se utiliza en combinación con in-
El factor decisivo inicial es sí obtendremos un jertos óseos o membranas que dificultan su
injerto con un ribete epitelial o no. Original- nutrición (64).
mente fue incluído para proveer una mejor El factor común de las diferentes técnicas es
transición con el borde epitelial existente en la fijación de un injerto de tejido conjuntivo
casos de tratamiento de recesiones gingivales sobre la superficie radicular a ser cubierta y
(43). Luego se observó que no se lograba me- por encima el colgajo que lo cubre total o par-
jor resultado estético si se mantenía el epitelio cialmente.
y que el resultado final dependía básicamente Esto se logra con suturas aunque se describe
del injerto conjuntivo. Tanto la naturalidad, la posibilidad del uso de cianocrilato con re-
forma y color del nuevo epitelio dependerá sultados prometedores (65).
del conjuntivo subyacente (41). Tomar el in- En el caso de implantes con recesiones la téc-
jerto con un ribete de epitelio no permite una nica a emplear sería la misma (59).
cicatrización por primera intención en el área Cicatrización post-tratamiento
dadora llevando esto a dolor y posible hemo- Con la utilización de injertos conjuntivos o
rragia postoperatoria. Se han utilizado placas epitelio - conjuntivos logramos la formación
de acrílico y hemostáticos para evitar estos de un epitelio de unión largo con una inser-
sucesos (43). ción fibrosa (66, 67) aunque algunos estudios
Si la tira de epitelio no es tomada con el in- reportan regeneración en porcentaje variable
jerto podemos lograr la toma con una (téc- (68- 70). Solo zonas que preservaron cemento
nica de incisión única), dos (técnica de in- fueron capaces de neoformar cemento (70).
cisión angular) o tres incisiones (técnica de El periostio no tiene potencial regenerativo
trapdoor). Más incisiones aumentan la visión después de ser separado de la superficie ósea
del tejido conjuntivo pero la vascularización por lo cual su presencia parece no condicio-
del colgajo queda reducida pudiendo llevar a nar el tipo de cicatrización que se dará sobre
necrosis postoperatoria de dicho colgajo (42, la superficie radicular (71-74). El trauma
61, 62). La tendencia actual es la toma del mecánico de desplazar el periostio del hueso
injerto a través de una incisión (63). destruye la capa celular llamada “cambium la-
La técnica de una única incisión tiene las ven- yer” presente en el periostio, responsable del
tajas de excelente vascularización del colgajo potencial regenerativo del mismo, poniendo
cobertor, pequeño número de suturas, no ne- en riesgo esta función (59).
cesita el uso de hemostáticos o medidas com- Relato del caso 1
presivas, mejor postoperatorio y obtención de Paciente de sexo masculino que concurre a la
injertos de dimensiones variables (59). Facultad de Odontología de la Universidad
La técnica de injerto pediculado palatino se de la República del Uruguay por retracción
describe como una alternativa al injerto con- de su encía a nivel de la piezas 23, 24. Las
juntivo convencional. Presenta mejor pronós- recesiones son Miller tipo 1 (Fig 1).
tico ya que mantiene su nutrición y es más

40 Rotemberg E, Salveraglio I, Kreiner M, Piovesan S, Smaisik K, Ormaechea R, Varela A

 Fig. 3

Relato del caso 2

Paciente de sexo masculino de 43 años que
Fig. 1
concurre a la práctica privada ubicado en la
Como plan de tratamiento se indica: ciudad de Montevideo, Uruguay. Fue deriva-
1- Terapia básica adecuando su técnica de do para la reposición de la pieza 22 (Fig. 4).
higiene bucal a su situación específica bucal
(75).

2- Tratamiento de la recesiones gingivales me-

diante un injerto de tejido conectivo. En este
caso se optó por realizar una técnica en túnel.
La toma del injerto se realizó mediante una
incisión única palatina (Figura 2) (33, 63).

Fig. 4

Frente a la morfología gingival inadecuada a

dicho nivel se procedió a la colocación de un
injerto de tejido conjuntivo en el momento
Fig. 2 de la instalación del implante (76). Vemos en
Resultado al año del tratamiento (Figura 3). la Fig. 5 el resultado a los 6 meses

Estado dental y periodontal de población en tratamiento por consumo de drogas. Estudio piloto
41
 Las tomas de injertos mínimamente invasi-
vas nos permiten tomar injertos de diferentes
dimensiones con mínimo trauma en la zona
palatina.
La ciencia y la tecnología avanzan en cultivos
celulares con el objetivo de poder reemplazar
el injerto de tejido conjuntivo. Por otra par-
te han surgido biomateriales, homoinjertos
(Alloderm) y heteroinjertos (Mucograft) con
Fig. 5
resultados promisorios pero todavía no tan
interesantes como los logrados con el uso de
injertos de tejido conjuntivo (59, 79).

Conclusiones
Es prioritario un riguroso protocolo de diag- Referencias
nóstico para lograr éxito (29). Los injertos 1. Chambrone, L; Chambrone, D; Shibli,
de tejido conjuntivo subepitelial son el gold J. Aplicación de Cirugía Plástica Perio-
standard en cirugía plástica periodontal/peri- dontal en Implantología: Cirugía Plástica
implantar. Peri-implantar. En: Implantología Clínica
En la reposición de tejidos, las áreas vascu- Basada en Evidencia Científica, ABROSS,
lares que los nutren así como su fijación son 2012, Capítulo 8, 227-243.
puntos básicos (77). La necesidad de encía 2. Miller, PD. Regenerative and reconstruc-
queratinizada periodontal/peri-implantaria tive periodontal plastic. Dental Clinic of
ha sido discutido infinitamente pero si exis- North America, 1988; 32: 287-306.
te la estabilidad tisular es más predecible (34, 3. Blanco, J; Villaverde, G; Barbosa, R. Tra-
78). tamiento de las recesiones gingivales con
En cuanto a cirugía plástica peri-implantar injertos de tejido conectivo. Resultados
faltan estudios en la literatura, en el futuro tras cinco años de evolución. Avances en
se transformará en una subespecialidad de la Periodoncia, 2000; 12(1): 35-42.
implantología (34). La ausencia de estudios 4. De Carvalho, Stefan; Ribeiro, Luis; Coel-
controlados aleatorizados sobre cirugía plás- ho, Marcelo.Solución estética para próte-
tica peri-implantaria se considera una limita- sis sobre implante. Full Dent Sci, 2012;
ción para tomar conclusiones definitivas pero 4(13): 112-115.
la transposición de indicaciones y resultados 5. Magne, P; Magne, M; Belser, U. Natural
de la cirugía plástica periodontal para su uso and restorative oral esthetic . Part I: Ra-
ha demostrado ser viable del punto de vista tionale and basic strategies for successful
clínico (10). esthetic rehabilitations. J. Esthetic Dent.
Los procedimientos de manejos de tejidos 1993; 5: 161- 173.
blandos y duros tienen mejor pronóstico si se 6. Magne, P; Magne, M; Belser, U. Natu-
realizan previo a la colocación de implantes. ral and restorative oral esthetic . Part III:
El acondicionamiento de estos tejidos los lo- Fixed partial dentures . J. Esthetic Dent.
gramos tanto durante la inserción del implan- 1994; 6: 15- 22.
te como en la etapa de rehabilitación (7). 7. Saadoun, A. Periodontal implications in

42 Rotemberg E, Salveraglio I, Kreiner M, Piovesan S, Smaisik K, Ormaechea R, Varela A

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Luis Bueno: [email protected]

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