9 3 Rellenar Formulario 4 :

Matrícula
Espacio reservado para cumplimentar por el
órgano competente para la matriculación

Agencia Tributaria Impuesto Especial sobre Determinados Modelo

Medios de Transporte
MINISTERIO
DE HACIENDA
Y FUNCIÓN PÚBLICA
Teléfono: 901 33 55 33
[Link]
DECLARACIÓN (EXENCIONES Y NO SUJECIONES SIN RECONOCIMIENTO
PREVIO)
06
tributario

Devengo
(1)

Ejercicio Período 0 A

(2)
Identifcación

Espacio reservado para la etiqueta identifcativa.

(1)
Obligado

NIF
065721506191

öóE1:qx?6C1\õ
Apellidos y nombre o denominación social Espacio reservado para numeración por código de barras
Represen-

NIF Apellidos y nombre o denominación social

tante (3)

Fecha puesta en servicio ...............

Medio de transporte nuevo ..............................
Medio de transporte usado ........................... Kilómetros (vehículos) ..................
Horas de utilización (embar-
caciones o aeronaves).................
Características del medio de transporte (4)

Identifcación de la persona o entidad que ha introducido en España el vehícu-

Adquirido en España................................................................... lo (sólo para tarjetas ITV tipo "A") .........
N.I.F.
Adquirido en un Estado de la Unión Europea distinto de España
Apellidos y nombre o denominación social
Adquirido en un Estado no miembro de la Unión Europea.......

Marca Modelo-Tipo Observaciones

Vehículos

Nº identifcación (bastidor) Código ITV Nº de serie tarjeta ITV Motor de gasolina Cilindrada (c.c.)
Motor Diesel
Clasifcación Clasifcación (70/156/CEE) Emisiones CO2
Otros
Observaciones
Aeronaves Embarcaciones

Fabricante o Importador Modelo

Identifcación (Nº construcción) Eslora (en metros)

Fabricante Modelo

Nº serie Año fabricación Peso máximo despegue (en Kg.)

(A) No sujeto ....

Declaración (5)

Espacio reservado para la

(B) Exento ........ Clave Código electrónico...........

Administración (7)

(C) Fundamento no sujeción o exención

(D) Base imponiblede no ser aplicable
ningún supuesto de no sujeción o exención
(art. 69 Ley 38/1992 de IIEE) ..................
Fecha y frma

.................................. a ....... de ............................... de ........

Firma del obligado tributario o representante
(6)

Este documento no será válido sin la certifcación mecánica o, en su defecto, frma autorizada
Ejemplar para la Administración

Ver. 1.0/2022 9 3 Rellenar Formulario 4 :

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Matrícula
Espacio reservado para cumplimentar por el
órgano competente para la matriculación

Agencia Tributaria Impuesto Especial sobre Determinados Modelo

Medios de Transporte
MINISTERIO
DE HACIENDA
Y FUNCIÓN PÚBLICA
Teléfono: 901 33 55 33
[Link]
DECLARACIÓN (EXENCIONES Y NO SUJECIONES SIN RECONOCIMIENTO
PREVIO)
06
tributario

Devengo
(1)

Ejercicio Período 0 A

(2)
Identifcación

Espacio reservado para la etiqueta identifcativa.

(1)
Obligado

NIF
065721506191

öóE1:qx?6C1\õ
Apellidos y nombre o denominación social Espacio reservado para numeración por código de barras
Represen-

NIF Apellidos y nombre o denominación social

tante (3)

Fecha puesta en servicio ...............

Medio de transporte nuevo ..............................
Medio de transporte usado ........................... Kilómetros (vehículos)..................
Horas de utilización (embar-
caciones o aeronaves).................
Características del medio de transporte (4)

Identifcación de la persona o entidad que ha introducido en España el vehícu-

Adquirido en España ................................................................... lo (sólo para tarjetas ITV tipo "A") .........
N.I.F.
Adquirido en un Estado de la Unión Europea distinto de España
Apellidos y nombre o denominación social
Adquirido en un Estado no miembro de la Unión Europea.......

Marca Modelo-Tipo Observaciones

Vehículos

Nº identifcación (bastidor) Código ITV Nº de serie tarjeta ITV Motor de gasolina Cilindrada (c.c.)
Motor Diesel
Clasifcación Clasifcación (70/156/CEE) Emisiones CO2
Otros
Observaciones
Aeronaves Embarcaciones

Fabricante o Importador Modelo

Identifcación (Nº construcción) Eslora (en metros)

Fabricante Modelo

Nº serie Año fabricación Peso máximo despegue (en Kg.)

(A) No sujeto ....

Declaración (5)

Espacio reservado para la

(B) Exento ........ Clave Código electrónico...........

Administración (7)

(C) Fundamento no sujeción o exención

(D) Base imponible de no ser aplicable
ningún supuesto de no sujeción o exención
(art. 69 Ley 38/1992 de IIEE) ..................
Fecha y frma

.................................. a ....... de ............................... de ........

Firma del obligado tributario o representante
(6)

Este documento no será válido sin la certifcación mecánica o, en su defecto, frma autorizada
Ejemplar para el interesado

Ver. 1.0/2022 9 3 Rellenar Formulario 4 :

 9 3 Rellenar Formulario 4 :

Matrícula
Espacio reservado para cumplimentar por el
órgano competente para la matriculación

Agencia Tributaria Impuesto Especial sobre Determinados Modelo

Medios de Transporte
MINISTERIO
DE HACIENDA
Y FUNCIÓN PÚBLICA
Teléfono: 901 33 55 33
[Link]
DECLARACIÓN (EXENCIONES Y NO SUJECIONES SIN RECONOCIMIENTO
PREVIO)
06
tributario

Devengo
(1)

(2)
Ejercicio Período 0 A
Identifcación

Espacio reservado para la etiqueta identifcativa.

(1)
Obligado

NIF
065721506191

öóE1:qx?6C1\õ
Apellidos y nombre o denominación social Espacio reservado para numeración por código de barras
Represen-

NIF Apellidos y nombre o denominación social

tante (3)

Fecha puesta en servicio ...............

Medio de transporte nuevo ..............................
Medio de transporte usado ........................... Kilómetros (vehículos)..................
Horas de utilización (embar-
caciones o aeronaves) .................
Características del medio de transporte (4)

Identifcación de la persona o entidad que ha introducido en España el vehícu-

Adquirido en España ................................................................... lo (sólo para tarjetas ITV tipo "A") .........
N.I.F.
Adquirido en un Estado de la Unión Europea distinto de España
Apellidos y nombre o denominación social
Adquirido en un Estado no miembro de la Unión Europea.......

Marca Modelo-Tipo Observaciones

Vehículos

Nº identifcación (bastidor) Código ITV Nº de serie tarjeta ITV Motor de gasolina Cilindrada (c.c.)
Motor Diesel
Clasifcación Clasifcación (70/156/CEE) Emisiones CO2
Otros
Observaciones
Aeronaves Embarcaciones

Fabricante o Importador Modelo

Identifcación (Nº construcción) Eslora (en metros)

Fabricante Modelo

Nº serie Año fabricación Peso máximo despegue (en Kg.)

(A) No sujeto ....

Declaración (5)

Espacio reservado para la

(B) Exento ........ Clave

Código electrónico...........
Administración (7)

(C) Fundamento no sujeción o exención

(D) Base imponible de no ser aplicable
ningún supuesto de no sujeción o exención
(art. 69 Ley 38/1992 de IIEE) ..................
Fecha y frma

.................................. a ....... de ............................... de ........

Firma del obligado tributario o representante
(6)

Este documento no será válido sin la certifcación mecánica o, en su defecto, frma autorizada

Ejemplar para el Órgano de matriculación

Ver. 1.0/2022 9 3 Rellenar Formulario 4 :