DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL
DIRECCIÓN DE SEGURIDAD AÉREA
DIRECCION DE CERTIFICACION DE LICENCIAS
DGAC
CEDULA 00
PARA PERSONAL TÉCNICO AERONÁUTICO
QUE CUENTA CON LICENCIA PLASTIFICADA
REVALIDACIÓN
UTILIZAR MÁQUINA DE ESCRIBIR O LETRA DE MOLDE SOLO PARA SER LLENADO POR LA DGAC.
PARA SU ELABORACION:
(01) AEROPUERTO: _____________________________ FECHA: _____________ No. ENTRADA:
(02) DATOS PERSONALES:
CURP: _______________________________________ RFC.
( Si lo posee ) (Con Homoclave )
NOMBRE
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRE (S)
DOMICILIO PERSONAL:
CALLE: No. EXTERIOR: No. INT
COLONIA: COD. POSTAL:
CIUDAD: DELEG/MUNI:
ENTIDAD FED: TELEFONO:
(03) DATOS EMPRESA DONDE PRESTA SUS SERVICIOS O SERVICIO PRIVADO:
CLAVE NOMBRE:
(04) DATOS EXAMEN MEDICO:
FECHA EXAMEN MÉDICO: FECHA DE VENCIMIENTO
LUGAR DE
CLAVE UNIDAD: EXPEDICION:
CLASE DE EXAMEN: 1 2 3 GRUPO SANGUINEO
OBSERVACIONES MEDICAS:
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(05) DATOS BITACORA DE VUELO:
CANTIDAD HASTA AERÓDROMO DONDE CERTIFICO LAS NOMBRE
PUESTO COMO: HORAS: FECHA: ÚLTIMAS HORAS DE VUELO: AUTORIDAD QUE
(hh:mm) (dd mm aa) Siglas Nombre CERTIFICO:
CAPITAN.
COPILOTO.
2do. OFICIAL.
(06) DATOS LICENCIAS:
CLASE DE LICENCIA. NUMERO:
CLASE DE LICENCIA: NUMERO:
CLASE DE LICENCIA. NUMERO:
FECHA REVALIDACION ACTUAL: FECHA VENCIMIENTO:
(07) DATOS CAPACIDADES REGISTRADAS PERSONAL DE VUELO
PERIODO DE ADIESTRAMIENTO ACREDITADAS
TIPO DE CAPACIDAD *AUTORIZADA FECHA
POR. HORAS FECHA INICIO TERMINACION SI NO
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
*INDICAR: (REG) SI YA TENIA REGISTRADA ANTERIORMENTE.
(08) DATOS CAPACIDADES REGISTRADAS PERSONAL DE TIERRA:
*AUTORIZADA PERIODO DE ADIESTRAMIENTO ACREDITADAS
TIPO DE CAPACIDAD POR: FECHA DE INICIO FECHA TERMINO SI NO
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
*INDICAR: (CON) CUANDO SEA CONVALIDACION Y (REG) SI YA LA TENIA REGISTRADA ANTERIORMENTE.
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(09)
ANEXOS: (Esta documentación deberá ser remitida por duplicado a la jefatura de región para su validación y la
Comandancia deberá conservar copia de la misma)
( ) COPIA DE ÚLTIMA HOJA DE BITÁCORA DE VUELO, HORAS DE VUELO DE ADIESTRAMIENTO Y/O
CAPACITACIÓN CERTIFICADA. (Personal de vuelo)
( ) CONSTANCIA DE PRESENTACIÓN DE SERVICIOS (Personal de Tierra)
( ) COPIA DE CERTIFICADO VIGENTE
( ) COPIA DE LOS CERTIFICADOS O CONSTANCIAS POR CAPACIDAD (Personal de vuelo)
( ) COPIA DE LICENCIA AERONAUTICA
( ) COPIA RECIBO DE PAGO: No. RECIBO: FECHA DE PAGO
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN ASENTADA POR
PARTE DE ESTA AUTORIDAD AERONÁUTICA EN CADA UNO DE LOS FORMATOS Y
DOCUMENTOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE DE SOLICITUD RESPECTIVO, SON
FIDEDIGNOS; APERCIBIDO DE LA RESPONSABILIDAD Y SANCIONES A LAS QUE ME HAGO
ACREEDOR, ESTABLECIDAS EN LA LEY PENAL, EN LA LEY FEDERAL DE
RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS, Y EN LAS DEMÁS LEYES Y
REGLAMENTOS APLICABLES.
NOMBRE:
FIRMA
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA DEL
DE LA AUTORIDAD AERONAUTICA COMANDANTE QUE AUTORIZO
QUE EFECTUÓ EL TRÁMITE EL TRÁMITE
SELLO
AUTORIDAD AERONÁUTICA
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