Certificado de Ingresos y Retenciones por Rentas de Trabajo y de Pensiones

Año gravable 2021

4. Número de Formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 1
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) [Link] [Link] apellido [Link] apellido [Link] nombre 10. Otros nombres

900850606 4
[Link]ón Social SNF INC
[Link] de 25. Número de Identificación 26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 29. Otros nombres
Documento
13 1057577819 BALLESTEROS BARRERA ERIC RODOLFO
Periodo de la certificación [Link] de Expedición [Link] donde se practicó la retención 34. Cód 35. Cód. Ciudad /
Depto. Municipio
30. De: 2021 01 01 31 A: 2021 12 31 2022 03 15 Bogotá 1 1 0 0 1

Concepto de los Ingresos Valor

Pagos por salarios o emolumentos eclesiásticos 36 103.748.000
Pagos realizados con bonos electrónicos o de papel de servicio, cheques, tarjetas, vales, etc. 37 0
Pagos por honorarios 38 0
Pagos por servicios 39 0
Pagos por comisiones 40 0
Pagos por prestaciones sociales 41 8.646.000
Pagos por viáticos 42 0
Pagos por gastos de representación 43 0
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 0
Otros pagos 45 5.964.000
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas al empleado 46 729.000
Cesantías consignadas al fondo de cesantias 47 6.896.000
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 48 0
Total de ingresos brutos (Sume 36 a 48) 49 125.983.000
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud a cargo del trabajador 50 4.166.000
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional a cargo del trabajador 51 5.208.000
Cotizaciones voluntarias al régimen de ahorro individual con solidaridad - RAIS 52 0
Aportes voluntarios a fondos de pensiones 53 0
Aportes a cuentas AFC. 54 0
Valor de la retención en la fuente por ingresos laborales y de pensiones 55 4.168.000

Nombre del pagador o agente retenedor Este documento no requiere para su validez firma autógrafa de acuerdo con el artículo 10 del Decreto 836 de 1991, recopilado
en el artículo [Link].12 del DUT 1625 de octubre 11 de 2016, que regula el contenido del certificado de retenciones a título de renta.
SNF INC
900850606-4
Datos a cargo del trabajador o pensionado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 56 63
Honorarios, comisiones y servicios 57 64
Intereses y rendimientos financieros 58 65
Enajenación de activos fijos 59 66
Loterías, rifas, apuestas y similares 60 67
Otros 61 68
Totales: (Valor recibido: Sume 57 a 61), (Valor retenido: Sume 63 a 68) 62 69
Total retenciones año gravable 2021 (Sume 55 + 69) 70 4.168.000

Item 71. Identificación de los bienes y derechos poseídos 72. Valor patrimonial
1
2
3
4
5
6
Deudas Vigentes a 31 de Diciembre de 2021 73

Identificación del dependiente económico de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Tributario
74. Tipo Documento 75. No. Documento 76. Apellidos y Nombres [Link]

Certifico que durante el año gravable 2021 Firma del Trabajador o Pensionado
1. Mi patrimonio bruto no excedió de 4.500 UVT ($163.386.000).
2. Mis ingresos brutos fueron inferiores a 1.400 UVT ($50.831.000).
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los 1.400 UVT ($50.831.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2021

NOTA: este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementario para el trabajador o pensionado que lo firme.
Para aquellos trabajadores independientes contribuyentes del impuesto unificado deberán presentar la declaración anual consolidada del Régimen Simple de Tributación (SIMPLE).
 Certificado de Ingresos y Retenciones por Rentas de Trabajo y de Pensiones
Año gravable 2021
4. Número de Formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 2
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) [Link] [Link] apellido [Link] apellido [Link] nombre 10. Otros nombres

900850606 4
[Link]ón Social SNF INC
[Link] de 25. Número de Identificación 26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 29. Otros nombres
Documento
13 53065729 VANEGAS RAMIREZ PAOLA
Periodo de la certificación [Link] de Expedición [Link] donde se practicó la retención 34. Cód 35. Cód. Ciudad /
Depto. Municipio
30. De: 2021 01 01 31 A: 2021 12 31 2022 03 15 Bogotá 1 1 0 0 1

Concepto de los Ingresos Valor

Pagos por salarios o emolumentos eclesiásticos 36 275.821.000
Pagos realizados con bonos electrónicos o de papel de servicio, cheques, tarjetas, vales, etc. 37 0
Pagos por honorarios 38 0
Pagos por servicios 39 0
Pagos por comisiones 40 0
Pagos por prestaciones sociales 41 25.989.000
Pagos por viáticos 42 0
Pagos por gastos de representación 43 0
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 0
Otros pagos 45 39.203.000
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas al empleado 46 0
Cesantías consignadas al fondo de cesantias 47 0
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 48 0
Total de ingresos brutos (Sume 36 a 48) 49 341.013.000
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud a cargo del trabajador 50 8.491.000
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional a cargo del trabajador 51 12.351.000
Cotizaciones voluntarias al régimen de ahorro individual con solidaridad - RAIS 52 0
Aportes voluntarios a fondos de pensiones 53 35.000.000
Aportes a cuentas AFC. 54 0
Valor de la retención en la fuente por ingresos laborales y de pensiones 55 45.053.000

Nombre del pagador o agente retenedor Este documento no requiere para su validez firma autógrafa de acuerdo con el artículo 10 del Decreto 836 de 1991, recopilado
en el artículo [Link].12 del DUT 1625 de octubre 11 de 2016, que regula el contenido del certificado de retenciones a título de renta.
SNF INC
900850606-4
Datos a cargo del trabajador o pensionado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 56 63
Honorarios, comisiones y servicios 57 64
Intereses y rendimientos financieros 58 65
Enajenación de activos fijos 59 66
Loterías, rifas, apuestas y similares 60 67
Otros 61 68
Totales: (Valor recibido: Sume 57 a 61), (Valor retenido: Sume 63 a 68) 62 69
Total retenciones año gravable 2021 (Sume 55 + 69) 70 45.053.000

Item 71. Identificación de los bienes y derechos poseídos 72. Valor patrimonial
1
2
3
4
5
6
Deudas Vigentes a 31 de Diciembre de 2021 73

Identificación del dependiente económico de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Tributario
74. Tipo Documento 75. No. Documento 76. Apellidos y Nombres [Link]

Certifico que durante el año gravable 2021 Firma del Trabajador o Pensionado
1. Mi patrimonio bruto no excedió de 4.500 UVT ($163.386.000).
2. Mis ingresos brutos fueron inferiores a 1.400 UVT ($50.831.000).
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los 1.400 UVT ($50.831.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2021

NOTA: este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementario para el trabajador o pensionado que lo firme.
Para aquellos trabajadores independientes contribuyentes del impuesto unificado deberán presentar la declaración anual consolidada del Régimen Simple de Tributación (SIMPLE).
 Certificado de Ingresos y Retenciones por Rentas de Trabajo y de Pensiones
Año gravable 2021
4. Número de Formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 3
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) [Link] [Link] apellido [Link] apellido [Link] nombre 10. Otros nombres

900850606 4
[Link]ón Social SNF INC
[Link] de 25. Número de Identificación 26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 29. Otros nombres
Documento
13 7725688 TRUJILLO GOMEZ LEONARDO
Periodo de la certificación [Link] de Expedición [Link] donde se practicó la retención 34. Cód 35. Cód. Ciudad /
Depto. Municipio
30. De: 2021 01 01 31 A: 2021 12 31 2022 03 15 Bogotá 1 1 0 0 1

Concepto de los Ingresos Valor

Pagos por salarios o emolumentos eclesiásticos 36 110.903.000
Pagos realizados con bonos electrónicos o de papel de servicio, cheques, tarjetas, vales, etc. 37 0
Pagos por honorarios 38 0
Pagos por servicios 39 0
Pagos por comisiones 40 0
Pagos por prestaciones sociales 41 14.029.000
Pagos por viáticos 42 0
Pagos por gastos de representación 43 0
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 0
Otros pagos 45 6.633.000
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas al empleado 46 1.030.000
Cesantías consignadas al fondo de cesantias 47 8.580.000
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 48 0
Total de ingresos brutos (Sume 36 a 48) 49 141.175.000
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud a cargo del trabajador 50 4.690.000
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional a cargo del trabajador 51 5.865.000
Cotizaciones voluntarias al régimen de ahorro individual con solidaridad - RAIS 52 0
Aportes voluntarios a fondos de pensiones 53 0
Aportes a cuentas AFC. 54 0
Valor de la retención en la fuente por ingresos laborales y de pensiones 55 7.128.000

Nombre del pagador o agente retenedor Este documento no requiere para su validez firma autógrafa de acuerdo con el artículo 10 del Decreto 836 de 1991, recopilado
en el artículo [Link].12 del DUT 1625 de octubre 11 de 2016, que regula el contenido del certificado de retenciones a título de renta.
SNF INC
900850606-4
Datos a cargo del trabajador o pensionado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 56 63
Honorarios, comisiones y servicios 57 64
Intereses y rendimientos financieros 58 65
Enajenación de activos fijos 59 66
Loterías, rifas, apuestas y similares 60 67
Otros 61 68
Totales: (Valor recibido: Sume 57 a 61), (Valor retenido: Sume 63 a 68) 62 69
Total retenciones año gravable 2021 (Sume 55 + 69) 70 7.128.000

Item 71. Identificación de los bienes y derechos poseídos 72. Valor patrimonial
1
2
3
4
5
6
Deudas Vigentes a 31 de Diciembre de 2021 73

Identificación del dependiente económico de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Tributario
74. Tipo Documento 75. No. Documento 76. Apellidos y Nombres [Link]

Certifico que durante el año gravable 2021 Firma del Trabajador o Pensionado
1. Mi patrimonio bruto no excedió de 4.500 UVT ($163.386.000).
2. Mis ingresos brutos fueron inferiores a 1.400 UVT ($50.831.000).
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los 1.400 UVT ($50.831.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2021

NOTA: este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementario para el trabajador o pensionado que lo firme.
Para aquellos trabajadores independientes contribuyentes del impuesto unificado deberán presentar la declaración anual consolidada del Régimen Simple de Tributación (SIMPLE).
 Certificado de Ingresos y Retenciones por Rentas de Trabajo y de Pensiones
Año gravable 2021
4. Número de Formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 4
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) [Link] [Link] apellido [Link] apellido [Link] nombre 10. Otros nombres

900850606 4
[Link]ón Social SNF INC
[Link] de 25. Número de Identificación 26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 29. Otros nombres
Documento
13 79785532 MARTINEZ SERRANO GIOVANNI ARTURO
Periodo de la certificación [Link] de Expedición [Link] donde se practicó la retención 34. Cód 35. Cód. Ciudad /
Depto. Municipio
30. De: 2021 01 01 31 A: 2021 12 31 2022 03 15 Bogotá 1 1 0 0 1

Concepto de los Ingresos Valor

Pagos por salarios o emolumentos eclesiásticos 36 310.094.000
Pagos realizados con bonos electrónicos o de papel de servicio, cheques, tarjetas, vales, etc. 37 0
Pagos por honorarios 38 0
Pagos por servicios 39 0
Pagos por comisiones 40 0
Pagos por prestaciones sociales 41 29.100.000
Pagos por viáticos 42 0
Pagos por gastos de representación 43 0
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 0
Otros pagos 45 60.779.000
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas al empleado 46 0
Cesantías consignadas al fondo de cesantias 47 0
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 48 0
Total de ingresos brutos (Sume 36 a 48) 49 399.973.000
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud a cargo del trabajador 50 9.311.000
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional a cargo del trabajador 51 13.968.000
Cotizaciones voluntarias al régimen de ahorro individual con solidaridad - RAIS 52 0
Aportes voluntarios a fondos de pensiones 53 0
Aportes a cuentas AFC. 54 3.000.000
Valor de la retención en la fuente por ingresos laborales y de pensiones 55 68.639.000

Nombre del pagador o agente retenedor Este documento no requiere para su validez firma autógrafa de acuerdo con el artículo 10 del Decreto 836 de 1991, recopilado
en el artículo [Link].12 del DUT 1625 de octubre 11 de 2016, que regula el contenido del certificado de retenciones a título de renta.
SNF INC
900850606-4
Datos a cargo del trabajador o pensionado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 56 63
Honorarios, comisiones y servicios 57 64
Intereses y rendimientos financieros 58 65
Enajenación de activos fijos 59 66
Loterías, rifas, apuestas y similares 60 67
Otros 61 68
Totales: (Valor recibido: Sume 57 a 61), (Valor retenido: Sume 63 a 68) 62 69
Total retenciones año gravable 2021 (Sume 55 + 69) 70 68.639.000

Item 71. Identificación de los bienes y derechos poseídos 72. Valor patrimonial
1
2
3
4
5
6
Deudas Vigentes a 31 de Diciembre de 2021 73

Identificación del dependiente económico de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Tributario
74. Tipo Documento 75. No. Documento 76. Apellidos y Nombres [Link]

Certifico que durante el año gravable 2021 Firma del Trabajador o Pensionado
1. Mi patrimonio bruto no excedió de 4.500 UVT ($163.386.000).
2. Mis ingresos brutos fueron inferiores a 1.400 UVT ($50.831.000).
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los 1.400 UVT ($50.831.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2021

NOTA: este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementario para el trabajador o pensionado que lo firme.
Para aquellos trabajadores independientes contribuyentes del impuesto unificado deberán presentar la declaración anual consolidada del Régimen Simple de Tributación (SIMPLE).
 Certificado de Ingresos y Retenciones por Rentas de Trabajo y de Pensiones
Año gravable 2021
4. Número de Formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 5
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) [Link] [Link] apellido [Link] apellido [Link] nombre 10. Otros nombres

900850606 4
[Link]ón Social SNF INC
[Link] de 25. Número de Identificación 26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 29. Otros nombres
Documento
13 91268381 BECERRA VILLAVECES WILLIAM GERARDO
Periodo de la certificación [Link] de Expedición [Link] donde se practicó la retención 34. Cód 35. Cód. Ciudad /
Depto. Municipio
30. De: 2021 01 01 31 A: 2021 12 31 2022 03 15 Bogotá 1 1 0 0 1

Concepto de los Ingresos Valor

Pagos por salarios o emolumentos eclesiásticos 36 231.908.000
Pagos realizados con bonos electrónicos o de papel de servicio, cheques, tarjetas, vales, etc. 37 0
Pagos por honorarios 38 0
Pagos por servicios 39 0
Pagos por comisiones 40 0
Pagos por prestaciones sociales 41 8.688.000
Pagos por viáticos 42 0
Pagos por gastos de representación 43 0
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 0
Otros pagos 45 14.436.000
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas al empleado 46 0
Cesantías consignadas al fondo de cesantias 47 0
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 48 0
Total de ingresos brutos (Sume 36 a 48) 49 255.032.000
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud a cargo del trabajador 50 6.755.000
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional a cargo del trabajador 51 8.445.000
Cotizaciones voluntarias al régimen de ahorro individual con solidaridad - RAIS 52 0
Aportes voluntarios a fondos de pensiones 53 0
Aportes a cuentas AFC. 54 0
Valor de la retención en la fuente por ingresos laborales y de pensiones 55 31.468.000

Nombre del pagador o agente retenedor Este documento no requiere para su validez firma autógrafa de acuerdo con el artículo 10 del Decreto 836 de 1991, recopilado
en el artículo [Link].12 del DUT 1625 de octubre 11 de 2016, que regula el contenido del certificado de retenciones a título de renta.
SNF INC
900850606-4
Datos a cargo del trabajador o pensionado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 56 63
Honorarios, comisiones y servicios 57 64
Intereses y rendimientos financieros 58 65
Enajenación de activos fijos 59 66
Loterías, rifas, apuestas y similares 60 67
Otros 61 68
Totales: (Valor recibido: Sume 57 a 61), (Valor retenido: Sume 63 a 68) 62 69
Total retenciones año gravable 2021 (Sume 55 + 69) 70 31.468.000

Item 71. Identificación de los bienes y derechos poseídos 72. Valor patrimonial
1
2
3
4
5
6
Deudas Vigentes a 31 de Diciembre de 2021 73

Identificación del dependiente económico de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Tributario
74. Tipo Documento 75. No. Documento 76. Apellidos y Nombres [Link]

Certifico que durante el año gravable 2021 Firma del Trabajador o Pensionado
1. Mi patrimonio bruto no excedió de 4.500 UVT ($163.386.000).
2. Mis ingresos brutos fueron inferiores a 1.400 UVT ($50.831.000).
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los 1.400 UVT ($50.831.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2021

NOTA: este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementario para el trabajador o pensionado que lo firme.
Para aquellos trabajadores independientes contribuyentes del impuesto unificado deberán presentar la declaración anual consolidada del Régimen Simple de Tributación (SIMPLE).