Columna Vertebral
El dolor referible a la columna vertebral es uno de los motivos más frecuentes de consulta
médica el disco intervertebral carece de terminaciones nerviosas. O a lo sumo las tiene en sus
capas más periféricas. Los procesos discales se hacen dolorosos por su repercusión sobre
elementos vecinos tales como ligamentos verduras articulaciones interapofisarias y músculos el
dolor de origen vertebral puede percibirse solo en la zona correspondiente a la columna o la
musculatura paravertebral o proyectarse a distancia por un mecanismo de lo referido o de dolor
irradiado.
Los síntomas más ostensibles son el dolor y la limitación de la movilidad a considerar el
síntoma de dolor valoraremos como siempre su modo de comienzo (agudo, rápido, insidioso),
intensidad, irradiación, circunstancias que lo han desencadenado y que lo modifican y evolución
en el tiempo.
El dolor de comienzo agudo es propio de procesos mecánicos o traumáticos, así,
cervicalgia aguda o tortícolis, lumbago, lumbociática por hernia discal.
El dolor de comienzo rápido que llega a un máximo en el curso de pocos días es propio
de las espondilitis infecciosas y metástasis.
El dolor de comienzo insidioso que llega a un máximo en el curso de varias semanas o
meses es propio de artrosis, hiperostosis anquilosante, cervialga, lumbalgia y dorsalgias
crónicas.
La intensidad del dolor depende de múltiples factores como son la naturaleza de la lesión
en la sensibilidad general del individuo. Es moderado y soportable, en los procesos vertebrales
degenerativos artrosis, hiperostosis anquilosante vertebral y dorsalgia benigna; Pero adquiere
gran intensidad en él lumbago agudo, ciática, procesos espondilitis agudos y metástasis
cancerosas
Hay que tener presente la frecuencia del dolor en hombros y a nivel de los músculos
trapecios en los procesos cervicales en las fosas lumbares, en las alteraciones de T12-L1 y en las
raíces de las extremidades inferiores en los procesos lumbares y lumbosacros.
En la mayoría de los procesos vertebrales, el dolor aumenta con los movimientos, y si
hay compresión radicular al realizar esfuerzos cómo levantar peso, toser, estornudar, defecar. Las
alteraciones mecánicas, Buenos días por lo común, se alivian o ceden en reposo; las radiculitis
constituyen una excepción; La neuralgia cervicobraquial es más dolorosa al poner en cama y la
ciática, en ocasiones, también, aunque si se logra una posición adecuada, el dolor puede ceder. El
dolor de la espondilitis y metástasis es, generalmente, continuo.
Entre los dolores irradiados, hay una variedad que tiene los caracteres de la claudicación
intermitente. Se trata de un dolor en la región lumbar y las extremidades inferiores, de topografía
ciática, que aparece al cabo de un rato de andar y cede al detenerse.
Columna Vertebral Cervical
Inspección y palpación
Se comprobará primero la alineación correcta en los planos sagital y transversal. La
palpación deberá efectuarse explorando las apófisis espinosas, los puntos suboccipitales y los
trapecios. Proporcionará información acerca de zonas dolorosas, como también del tono
muscular y la presencia de crepitación en la cervicoartrosis.
Exploración de la movilidad
Es la región más móvil del raquis en todos los sentidos: sagital (flexoextensión), laterales
y de rotación, y la que se explora con más facilidad. La flexoextensión se produce sobre todo en
la articulación occipitoatloidea y luego en C4-C5 y C5-C6. Las inflexiones laterales se llevan a
cabo sobre todo por C4-C5 y C5-C6. Las rotaciones se producen entre el atlas y la apófisis
odontoides del axis, esta última fijada fuertemente por el ligamento transverso.
En la flexión normal, el paciente deberá tocar con el mentón (la boca cerrada) el
manubrio esternal. Para explorar la extensión, se le indica que aleje el mentón de la horquilla
esternal; la distancia normal deberá superar los 18 cm, o bien la frente y la nariz deberán quedar
en un plano horizontal (se utiliza un bajalengua u hoja de papel, que deben quedar en posición
horizontal). En las rotaciones normales, el paciente puede ver por encima de sus hombros (supera
los 60°). Las inflexiones laterales se miden en grados y normalmente superan los 30°.
Patología cervical y su correlato semiológico
En la degeneración discal se observa limitación en las inflexiones, sobre todo las
laterales, con crepitación en los movimientos y a veces con dolor referido al hombro, el brazo y
la escapula (en el 30% de los pacientes).
El compromiso radicular (radiculitis) produce un dolor cervical que con los movimientos
se irradia hacia el hombro, el brazo o incluso la mano, junto con la aparición de parestesias.
Puede producirse por degeneración discal u osteoartrosis (osteofitos en las articulaciones de
Luschka o uncoartrosis) que compromete los agujeros de conjunción cervical. Las raíces
cervicales que presentan mayor riesgo de compresión son C5-C6C7-C8 y D1. Conociendo su
distribución cutánea y muscular, se puede precisar la raíz afectada por medio del examen físico.
Se debe explorar:
Sensibilidad (dolor superficial-hiposensibilidad).
Reflejos tendinosos (hiporreflexia).
Fuerza muscular.
Maniobra de Spurling: Pone de manifiesto la compresión de una raíz cervical en
los agujeros de conjunción.
Maniobra de Valsalva: Después de una inspiración forzada máxima, se realiza
una espiración forzada con la glotis cerrada (imita el esfuerzo de la defecación);
esto incrementa la presión intratecal y, por lo tanto, el dolor cuando es radicular o
por ocupación del canal raquídeo.
Maniobra de Naffziger-Jones: Se comprimen las venas yugulares, con lo que se
incrementa la presión intratecal y hay aumento del dolor radicular.
La cervicalgia secundaria a hernia discal (mucho menos frecuente que la lumbar) está
acompañada por limitación marcada de la movilidad cervical, espasmo de la musculatura
paravertebral, acroparestesias, hiporreflexia, debilidad motora y maniobra de Valsalva positiva.
En la artritis reumatoidea, en especial en los casos avanzados, se observa limitación,
sobre todo de las rotaciones, por compromiso de la articulación atlantoaxoidea.
La limitación dolorosa de todos los movimientos en hombres jóvenes debe hacer pensar
en espondilitis anquilosante. Las limitaciones de la movilidad global sin dolor, en pacientes
mayores de 50 años, pueden indicar hiperostosis esquelética idiopática difusa. La limitación
dolorosa de la movilidad, en especial la rotación, incluso con fijación en posición antálgica, se
observa también en el tortícolis.
Columna dorsolumbar
El hecho de que las primeras nueve costillas se articulen con las vértebras dorsales y el
esternón impide el movimiento de flexoextensión y casi la lateralización de las vértebras. Esto
obliga a explorar la rotación y la expansión torácicas como índice de movilidad vertebral dorsal,
que es máxima a la altura de D7 y DS. Las vértebras dorsales restantes, a las que se unen las
costillas libres. tienen un movimiento aproximado, aunque menor, al de las vértebras lumbares.
Inspección
Se observará además la alineación de la columna.
Escoliosis
La desviación lateral en el plano frontal conformará una escoliosis (escolio= tortuoso)
que hará que la altura de los hombros sea desigual (si la escoliosis no está compensada),
provocará un descenso de la escápula de un lado y destacará el relieve de una cresta ilíaca. Los
pliegues glúteos serán asimétricos. Con la maniobra de Adams se pondrá en evidencia la
escoliosis en forma más marcada. Se hace inclinar al paciente hacia delante en actitud de tocarse
los pies y se lo observa desde atrás a adelante. La escoliosis puede ser:
Estructural: Idiopática, poliomielítica o congénita.
No estructural: Antálgica por patología discal, postural, o compensadora por
acortamiento de un miembro inferior.
La desaparición de la curva anormal, con el paciente sentado, sugiere que la escoliosis es
móvil y secundaria al acortamiento de un miembro inferior; Si persiste e incluso se acentúa
cuando se inclina hacia delante estando sentado. se confirma el diagnóstico de escoliosis
estructural.
Cifosis
La alteración de la alineación en el plano sagital (anteroposrerior) de la columna se
denomina cifosis (convexidad). Se examinará al paciente desde un lado. Cuando el aumento de la
curvatura es regular, se habla de cifosis armónica. Las causas más comunes de cifosis regular fija
son la cifosis senil (por adelgazamiento degenerativo discal o aplastamientos vertebrales debidos
a osteoporosis o a fracturas patológicas). la espondilitis anquilosante.
En la cifosis angular (prominencia anormal de una apófisis espinosa o giba) las causas
más comunes son: fractura (traumática o patológica), TBC vertebral o anomalía vertebral
congénita.
Lordosis
La curvatura lumbar normal (Lordosis) puede estar aumentada en forma secundaria a un
incremento de la curvatura torácica o a caderas en flexión. También puede estar normalmente
aumentada en las mujeres. La disminución de la lordosis lumbar normal se observa en el
prolapso discal, la espondilitis anquilosante, la espondiloartrosis y la espóndilodiscitis.
La palpación digital ya descrita se hará a lo largo del raquis buscando hipersensibilidad
por prolapso díscal, discitis séptica, tuberculosa o micótica, o tumor primitivo o metastáslco. Se
palparán además la musculatura paravertebral en busca de contractura dolorosa refleja y los
puntos sacroilíacos, que serán dolorosos en la sacroilitis.
Exploración de la movilidad: A nivel de la columna dorsal los movimientos son
limitados; los movimientos sobresalientes son las rotaciones y el nivel máximo se encuentra en
D7-D8. Con el paciente sentado, con las manos sobre la región cervical y los codos
perpendiculares al eje del tronco, se explora la rotación hacia ambos lados, alejando y
aproximando los codos al eje del cuerpo.
En la columna lumbar se explora la flexión anterior, la extensión y la lateralización
(flexión lateral):
Flexión: se le indica al paciente que trate de tocarse la punta de los pies con los dedos
extendidos, sin flexionar las rodillas (un 20% de los individuos normales no llega a hacer
contacto). No se debe olvidar que en este movimiento la cadera interviene con aproximada mente
60°; por lo tanto, un paciente con espondilitis podría tener una flexión aparentemente normal. Es
más importante observar cómo realiza el movimiento y si la lordosis se transforma en cifosis
(como ocurre normal mente).
Prueba de Scltober: Es más útil para el seguimiento del paciente espondilítico que para
su diagnóstico. Se efectúa una marca sobre L5 y otro 10 cm más arriba. Se pide al paciente que
realice una flexión anterior completa y en esa posición se mide la distancia entre las marcas. La
diferencia normal debe ser mayor de 3 cm.
Maniobras
Maniobra de Gotdthwait: posee gran sensibilidad para la detección de la lumbalgia.
Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla extendida (como en la prueba
de [Link]) mientras se coloca la otra mano en la región lumbar con el fin de detectar el instante
en que la columna comienza a moverse. La aparición de dolor lumbar bajo en este momento
indica compromiso de la columna lumbar, Esta maniobra es válida, siempre y cuando las caderas
y las articulaciones sacrotlíacas se hallen libres de dolor a la exploración.
Maniobra de Laségue: con el paciente en decúbito dorsal, se eleva el miembro inferior
tomándolo desde el talón, con la rodilla en extensión. Si antes de los 70° aparecen dolor o
parestesias en banda (a lo largo del miembro inferior y con la distribución propia de la raíz
afectada), la maniobra se considera positiva. Se debe tener en cuenta que a partir de los 70• se
puede producir dolor por compromiso de la cadera, las articulaciones sacrollíacas y la región
lumbosacra. En la maniobra de Laségue posterior, con el enfermo en decúbito ventral, se
extiende el muslo con la rodilla flexionada. El dolor aparecerá en la región anterior del muslo en
la radiculopatía L4.
Maniobra de Bragardi: después de efectuar la maniobra de Lasegue, si esta es positiva,
se desciende levemente la pierna hasta que desaparece el dolor, luego se ejecuta una fuerte
dorsiflexión del pie; con ello reaparece el dolor sí hay radiculitis.
Maniobra de Neri: tiene una sensibilidad igual o superior a la de Lasegue. Con el
paciente sentado y con las piernas colgando de la camilla, se le baja la cabeza en forma pasiva,
intentando hacer contacto mentón-tórax, La aparición de dolor radicular en la extremidad inferior
índica la compresión de la raíz nerviosa.
Maniobra de Neri reforzada: Si la prueba anterior es negativa, se eleva la pierna con el
paciente en la misma posición, hasta el punto máximo posible sin que aparezca el dolor. la
aparición de dolor al flexionar la cabeza hace que la prueba sea positiva, cuando la maniobra de
Neri simple no lo lograba.
También es útil la exploración de la marcha. La efectuada en puntas de píe resulta
dolorosa en el compromiso de la raíz S1. los reflejos tendinosos, que pondrán de manifiesto
hiporreflexia o arreflexia aquiliana (Sl) o patelar (L4).
1) ¿Cuáles son los dos patrones de dolor articular?
Dolor óseo y dolor psicógeno
Dolor mecánico y dolor óseo
Dolor artrósico y dolor artrítico
Dolor Inflamatorio y dolor óseo
2) Dentro del dolor articular, ¿Qué tipo de dolor se exacerba con el sueño?
Dolor inflamatorio
Dolor mecánico
Dolor artrósico
Dolor óseo
3) ¿Dentro del derrame articular con que otro nombre se le conoce al signo del
peloteo?
Signo de Charcot
Choque rotuliano
Signo de Tinel
Signo de Phalen
4) ¿Cuáles son las características del líquido inflamatorio obtenido de una
Artrocentesis?
Opaco, viscoso, polinucleares <50%
Transparente, poco viscoso, polinucleares >50%
Purulento, opaco y viscoso
5) En que consiste la maniobra de valsalva:
Después de una inspiración forzada máxima, se realiza una espiración forzada con
la glotis abierta (imita el esfuerzo de la defecación);
Después de una inspiración forzada máxima, se realiza una espiración forzada con
la glotis cerrada (imita el esfuerzo de la defecación);
Después de una espiración forzada máxima, se realiza una inspiración forzada con
la glotis cerrada (imita el esfuerzo de la defecación);
Después de una espiración forzada máxima, se realiza una inspiración forzada con
la glotis abierta (imita el esfuerzo de la defecación);
6) Que busca detectar la maniobra de gotdthwait:
Tortícolis
Neuralgia Cervicobraquial
Artritis Reumatoide
Lumbalgia
7) En que consiste la maniobra de naffziger-jones:
Se comprimen las venas temporales superficiales, con lo que se incrementa la
presión intratecal y hay aumento del dolor radicular.
Se comprimen las venas subclavias, con lo que se incrementa la presión intratecal
y hay aumento del dolor radicular.
Se comprimen las venas cervicales superficiales, con lo que se incrementa la
presión intratecal y hay aumento del dolor radicular.
Se comprimen las venas yugulares, con lo que se incrementa la presión intratecal
y hay aumento del dolor radicular.
8) La maniobra de neri reforzada se utiliza cuando:
la maniobra de Neri simple es positiva.
la maniobra de Neri simple es negativa.
