GASTRITIS AGUDA
La gastritis ·se produce por una lesión de la mucosa. Cuando
aparecen neutrófilos, la lesión se llama gastritis aguda.
Cuando existe lesión celular y regeneración, pero las células
inflamatorias son escasas o faltan por completo, se emplea el
término gastropatía. Entre los responsables de gastropatía se
encuentran los antiinflamatorios no esteroideos, el alcohol,
la bilis y la lesión secundaria al estrés. La erosión aguda de
la mucosa o la hemorragia, como las úlceras de Curling o las
lesiones secundarias a una alteración del flujo sanguíneo gásh
·ico, por ejemplo, en la hipertensión portal, pueden producir
también una gastropatía que típicamente evoluciona a gastritis.
El término gastropatía hipertrófica se emplea para un grupo
específico de trastornos, cuyos ejemplos más importantes son
la enfermedad de Ménéh·ier y el síndrome de Zolli.nger-Ellison
(comentados más adelante).
Tanto la gastropatía como la gastritis aguda pueden ser
asintomáticas o producir un grado variable de dolor epigásh
·ico, náuseas y vómitos. En los casos más graves, se puede
producir erosión o úlcera mucosa, hemorragia, hematemesis,
melenas o, con menos frecuencia, una pérdida masiva de
sangre.
Patogenia
La luz gástrica es muy ácida y el pH se aproxima a 1, lo que
supone una acidez un millón de veces superior a la de la
sangre. Este entorno tan hostil contribuye a la digestión, pero
también puede provocar lesiones en la mucosa. Se han desarrollado
múltiples mecanismos para la protección de la mucosa
gástrica (fig. 15.13). La mucina secretada por las células
foveolares de superficie forma una delgada capa de moco,
que impide el contacto directo entre las partículas de alimento
grandes y el epitelio. La capa mucosa también fomenta la formación
de una capa «no agitada» de líquido sobre el epitelio de iones
bicarbonato por las células del epitelio de superficie.
Por último, el rico flujo de la mucosa gástrica tampona de
forma eficaz y elimina los protones que retrodifunden hacia la
lámina propia. La gastropatía, la gastritis aguda y la gastritis
que protege la mucosa; tiene un pH neutro por la secreción crónica
pueden aparecer cuando se altera cualquiera de estos
mecanismos protectores. Enh·e las causas fundamentales se
incluyen:
• Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
inhiben la síntesis dependiente de ciclooxigenasa (COX)
de prostaglandinas E2 e 12, que estimulan casi todos los
mecanismos defensivos descritos anteriormente, incluida
la secreción de moco y bicarbonato, el flujo mucoso y la
restitución del epitelio. Aunque COX-1 tiene un papel más
importante que COX-2, ambas isoenzimas contribuyen a la
protección de la mucosa. Por tanto, aunque el riesgo de que
se desarrolle una lesión gástrica por AINE es máximo con
los inhibidores no selectivos, como el ácido acetilsalicílico,
el ibuprofeno o el naproxeno, los inhibidores selectivos
de COX-2, como celecoxib, también pueden producir una
gastropatía o gastritis.
• La lesión gástrica asociada a la uremia y que afecta a
pacientes con infección por H. pylori secretor de ureasa
puede deberse a la inhibición de los transportadores gástricos
de bicarbonato por los iones amonio.
• Se ha sugerido que una menor secreción de bicarbonato y
mucina explica la mayor sensibilidad a la gastritis de los
ancianos.
• La hipoxemia y el menor aporte de oxígeno pueden explicar
el aumento de la incidencia de gastropatía y gastritis
aguda en las grandes alturas.
• La ingesta de sustancias químicas potentes, sobre todo ácidos
o básicos, tanto de forma accidental como en intentos
de suicidio, produce una grave lesión de la mucosa como
consecuencia del daño directo de las células epi teliales y
estromales. La lesión celular directa también contribuye a
la gastritis inducida por el consumo excesivo de alcohol, el
uso de AINE y la radioterapia. Los fármacos que inhiben
la síntesis de ADN o el aparato mitótico, incluidos los
quimioterápicos,
pueden producir lesiones generalizadas de
la mucosa por una renovación insuficiente de la mucosa.
Morfología
Puede resultar difícil reconocer histológicamente la gastropatía
y la gastritis aguda leve, dado que la lámina propia solo muestra
edema leve y una ligera congestión vascular. El epitelio de
superficie estará intacto, pero es típica la presencia de hiperplasia
de células mucosas foveolares. Los neutrófilos, los linfocitos y las
células plasmáticas no llaman la atención.
La presencia de neutrófilos por encima de la membrana basal
en contacto con las células epiteliales se considera patológica en
todos los tramos del tubo digestivo y significa inflamación activa o,
en esta localización.gastritis (en lugar de gastropatía).Se prefiere el
término inflamación activa en lugar de inflamación aguda en todo
el tubo digestivo, dado que puede aparecer inflamación activa en
procesos patológicos tanto agudos como crónicos. Cuando la
lesión mucosa es más grave, se desarrollan erosiones y hemorragia.
La hemorragia puede producir puntos oscuros sobre una mucosa
hiperémica. La presencia simultánea de erosión y hemorragia se
llama gastritis hemorrágica erosiva aguda.
Enfermedad de la mucosa relacionada
con el estrés
La lesión gástrica relacionada con el estrés aparece en pacientes
con traumatismos graves, quemaduras extensas, enfermedad
intracraneal, cirugía mayor, enfermedades médicas
graves y otras causas de estrés fisiológico grave. Más de un 75 % de
los pacientes críticos desarrollan lesiones gástricas
visibles en la endoscopia durante los primeros 3 días de evolución.
En algunos casos, las úlceras asociadas reciben nombres
específicos por su localización y asociación clínica. Ejemplos
de este tipo son:
• Las úlceras de estrés afectan a pacientes críticos por shock,
sepsis o traumatismos graves.
• Las úlceras de Curling se localizan en el duodeno proximal
y se asocian a quemaduras o traumatismos graves.
• Las úlceras de Cushing se originan en el estómago, el duodeno
o el esófago en pacientes con enfermedad intracraneal
y se asocian a una elevada incidencia de perforación.
Patogenia
La patogenia de la lesión de la mucosa gástrica asociada
al estrés suele vincularse con la isquemia local. Esta puede
deberse a una hipotensión sistémica o a la reducción del flujo
de sangre por una vasoconstricción esplácnica secundaria
al estrés. La regulación al alza y el aumento de la liberación
del vasoconstrictor endotelina 1 también contribuyen a la
lesión isquémica de la mucosa gástrica, mientras que el
aumento de la expresión de COX-2 parece protector. Se
cree que las úlceras de Cushing se deben a la estimulación
directa de los núcleos vagales con la consiguiente hipersecreción
de ácido. La acidosis sistémica también puede contribuir
a la lesión mucosa al reducir el pH intracelular de
las células mucosas.
MORFOLOGIA
La lesión de la mucosa gástrica asociada al estrés va desde erosiones
poco profundas por daño del epitelio de superficie a lesiones
más profundas que atraviesan toda la mucosa. Las úlceras agudas
son redondeadas y miden típicamente menos de I cm de diámetro.
La base de las mismas suele tener un color de pardo a negro
por la presencia de eritrocitos extravasados digeridos por ácido.
A diferencia de las úlceras pépticas, que se asocian a lesiones
crónicas, las úlceras de estrés agudas se localizan en cualquier
región del estómago y con frecuencia son múltiples. Se trata de
lesiones bien delimitadas y la mucosa adyacente es normal,aunque
puede existir una sufusión de sangre hacia la mucosa y submucosa
y algo de reacción inflamatoria. No se encuentran cicatrices ni el
engrosamiento de los vasos típicos de las úlceras pépticas crónicas.
Se produce una cicatrización con reepitelización completa de días
a semanas después de la eliminación de los factores lesivos.
Características clínicas
La mayor parte de los pacientes críticos que ingresan en la
unidad de cuidados intensivos muestran evidencia hlstológica
de lesión de'la mucosa gásh·ica. Las úlceras se asocian a náuseas,
vómitos, melenas y hematemesis con aspecto en «posos
de café». El 1-4% de los pacientes con erosiones o úlceras
gásh·icas superficiales desarrollan un sangrado que exige una
transfusión. Pueden aparecer otras complicaciones, incluida
la perforación. La profilaxis con inhibido.res de la bomba de
protones puede amortiguar la repercusión de las úlceras de
estrés, pero el factor que más condiciona el pronóstico es la
gravedad del proceso de base.
GASTRITIS CRÓNICA
La causa más frecuente de gastritis crónica es la infección por
el bacilo Helicobacter pylori. La gastritis autoinmunitaria, que se
asocia típicamente a una atrofia gástrica, representa
menos del 10% de los casos de gastritis crónica, aunque es
la causa más frecuente en los pacientes no infectados por
H. pylori. El consumo crónico de AINE es la tercera causa
más importante de gastritis en algunas poblaciones, como se
comenta más adelante. Otras causas menos frecuentes son la
lesión por radioterapia y el reflujo biliar crónico.
Los signos y síntomas asociados a la gastritis crónica son
típicamente menos graves, pero más persistentes que los de
una gastritis aguda. Pueden aparecer náuseas y molestias
abdominales altas, a veces con vómitos, pero la hematemesis
es poco frecuente.
Gastritis por Helicobacter pylori
El descubrimiento de la asociación entre H. pylori y la
enfermedad ulcerosa péptica revolucionó los conocimientos
sobre la gastritis crónica. Estos bacilos curvos o espirilados
aparecen en las muestras de biopsia gástrica de casi todos los
pacientes con úlceras duodenales y la mayor parte de los que
tienen úlceras gástricas o gash"itis crónica. La infección aguda
por H. pylori es subclínica en la mayor parte de los casos y es la
gastritis crónica la que suele hacer que el paciente consulte al
médico. La infección por H. pylori suele cursar como una gastritis
antral con aumento de la producción de ácido. Este aumento
del ácido puede provocar una enfermedad ulcerosa péptica
duodenal o gástrica.
Aunque la mayor parte de casos de gastri tis por H. pylori
se limitan al antro, en algunos pacientes la infección progresa
y afecta al cuerpo y el fondo del estómago, lo que
reduce la masa de células parietales y la secreción ácida. La
menor producción de ácido provoca una hipergastrinemia,
igual que en la gastritis atrófica autoinmunitaria. Además,
la extensión de la gastri tis al cuerpo y el fondo gástrico
provoca metaplasia intestinal y aumento del riesgo de cáncer
gástrico.
Patogenia
Los microorganismos H. pylori se han adaptado al nicho ecológico
generado por el moco gástrico. Aunque este germen
puede invadir la mucosa gásh·ica, se ignora qué contribución
tiene dicha invasión a la patogenia de la e1úermedad. Cuatro
rasgos determit,an la virulencia de H. pylori:
• Flagelos, que permiten a las bacterias moverse en el moco
viscoso.
• Ureasa, que genera amoníaco a partir de la urea endógena,
de forma que incrementa el pH gástrico local alrededor de
los gérmenes y los protege del pH ácido gásh·ico.
• Adhesinas, que aumentan la adherencia de las bacterias a
las células foveolares superficiales.
• Toxinas, como la que codifica el gen asociado a citotoxina
A (CagA), que puede estar implicada en el desarrollo de
úlceras o cáncer.
Todos estos fac tores permiten que H. pylori provoque un
desequilibrio entre las defensas de la mucosa gastroduodenal
y las fuerzas lesivas, que superan dichas defensas.
MORFO LOGIA
Las muestras de biopsia gástrica suelen evidenciar la presencia
de H. pylori en las personas infectadas (fig. 15. 14A). El germen
se concentra en el moco que reviste las células epiteliales en las
regiones superficial y del cuello. La reacción inflamatoria incluye
una serie de neutrófilos en la lámina propia, incluidos algunos que
atraviesan la membrana basal, se localizan en el interior del epitelio
(fig. 15. l 4B) y se acumulan en las luces de las fositas gástricas para
generar abscesos crípticos. En la lámina propia superficial se
observa
un gran número de células plasmáticas, a menudo en cúmulos
o sábanas, además de muchos linfocitos y macrófagos. Cuando el
infiltrado inflamatorio es intenso, los pliegues gástricos pueden
engrosarse y parecer lesiones infiltrantes. Es frecuente encontrar
agregados linfoides, algunos con centros germinales (fig. l 5.14C),
lo
que representa una forma inducida de t ejido linfoide asociado
a la mucosa (MALT, del inglés mucosa-associated lymphoid tissue),
con capacidad de t ransformación a un linfoma. Puede aparecer
también metaplasia intestinal, caracterizada por la presencia de
células caliciformes y células de absorción cilíndricas (fig. 15. l 4D),
y se asocia a un aumento del riesgo de adenocarcinoma gástrico.
H. pylori muestra tropismo por el epitelio foveolar gástrico y, en
general, no se ide ntifica en los focos de metaplasia intestinal, en la
mucosa secretora de ácido del cuerpo gástrico o en el epitelio
duodenal. Por e llo, la biopsia antral es la prueba de elección para
valorar este t ipo de gastritis por H. pylori.
Características clínicas
Además de la identificación histológica del germen, se han
desarrollado una serie de estudios diagnósticos, como una
prueba serológica no invasiva que determina anticuerpos
frente a H. pylori, la determinación del germen en las heces, y
la prueba del aliento para determinar las concentraciones de
urea, que se basa en que la ureasa bacteriana genera amoníaco.
Es posible analizar las muestras de biopsia gástrica con
una prueba de ureasa rápida, cultivos bacterianos o reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el ADN
bacteriano. El tratamiento eficaz incluye una combinación
de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones. Los
pacientes con gastritis por H. pylori suelen mejorar tras ser
tratados, aunque pueden proclucirse recaídas si la erradicación
es incompleta o por reinfección.
Gastritis autoinmunitaria
La gastritis autoinmunitaria representa menos del 10% de
Los casos de gastritis crónica. A diferencia de la asociada a
H. pylori, la gastritis autoinmunitaria suele respetar el antro e
induce hipergastrinemia pronunciada (tabla 15.2). Este cuadro
se caracteriza por:
• Anticuerpos frente a las células parietales y el factor intrínseco,
que se pueden detectar en suero y en las secreciones
gástricas.
• Reducción de las concenh·aciones de pepsinógeno I séricas.
• Hiperplasia de las células endocrinas antrales.
Deficiencia de la vitamina B12 que prod uce a nemia perniciosa
y a lteraciones neurológicas.
• Secreción de ácido gástrico d isminuida (aclorhidria).
Patogenia
La gastritis autoinmunitaria se asocia a la pérdida de mecanismo
inmunitario de las células parietales con la consiguiente
reducción de la secreción de ácido y factor intrínseco.
La d eficiencia de secreción de ácido estimula la liberación
de gastr ina, lo que provoca hipergastrinemia e hiperplasia
de las células G secretoras de gastr ina antrales. La carencia
de factor intrínseco impos ibilita la absorción de vitamina B12
en el íleon, lo q ue provoca una d eficiencia de esta vitamina y
ocasiona un tipo especial de anemia megaloblástica, llamada
a nemia perniciosa (v. capítulo 12). Se produce una reducción
de la concentración sérica de pepsinógeno I por la pérdida de
las células principales. Aunque H. pylori puede d an lugar a
hipoclorhidria, no se asocia a aclorhidria o anemia perniciosa,
dado q ue las lesiones de las células parietales y pr incipales no
es tan g rave como en la gastritis autoinmunitaria .
MORFOLOGIA
La gastritis autoinmunitaria se caracteriza por una lesión difusa
de la mucosa oxíntica (productora de ácido) en el cuerpo y
el fondo gástricos. Es tlpica la ausencia de lesiones en el antro y el
cardias y, si aparecen, serán leves. Con la atrofia difusa, la mucosa
oxintica corporal y fúndica estará muy adelgazada, y los pliegues
se perderán. Pueden aparecer neutrófilos, aunque el infiltrado
inflamatorio suele estar constituido por linfocitos, macrófagos y
células plasmáticas; a diferencia de lo que sucede en la gastritis
por H. pylorl, la inflamación suele ser profunda y se centra en las
glándulas gástricas. La pérdida de células parietales y principales
puede ser extensa y puede aparecer metaplasia intestinal
Características clínicas
Exis ten a nticuerpos frente a las células pa rietales y el factor
inh·ínseco en las fases precoces de la e1úermedad, pero la
deficiencia
de vitamina B12 y la anemia p erniciosa solo se desarrolla
en una minoría de pacientes. La mediana de edad al r ealizar el
diagnóstico es de 60 años y se describe un ligero pred ominio
en mujeres. A menudo, la gastritis a u toinm unitaria se asocia
a o tros trastornos autoinmunitarios, pero no guarda relación
con alelos d el antígeno leucocítico humano (HLA) específicos
