Actividad eléctrica del corazón y electrocardiograma
Como su nombre lo indica, el electrocardiograma (ECG) es el registro de la actividad eléctrica del
corazón. Dicha actividad implica la existencia de un estímulo, que luego se conduce y se registra a
través del ECG. Este estímulo se genera en forma automática, ya que las células del sistema
cardionector presentan automatismo. Dentro de éste grupo de células especializadas, las que
“lideran” el ritmo cardíaco son las que forman el nódulo sinusal, por ello también este nodo se
denomina “marcapasos cardíaco”.
Así, cuando el nódulo sinusal genera un estímulo, éste va a transmitirse al resto de las células
cardíacas, tanto a otras células especializadas como a células de trabajo. Las células especializadas
van a llevar el impulso nervioso a otros sectores del corazón, mientras que las células de trabajo
responderán generando una contracción. Para explicarlo de forma más simple, seguiremos dos
caminos:
Camino de células especializadas: Como se vio previamente, estas células tienen la
capacidad de generar sus propios estímulos eléctricos, es decir, presentan automatismo.
Esto significa que sin ningún tipo de estímulo externo generan impulsos eléctricos a una
frecuencia determinada. Así, observamos distintas frecuencias de descarga:
o Nódulo sinusal: 60-100/min.
o Nódulo aurículo-ventricular: 40-50/min.
o Tronco del haz de His: 30-45/min.
o Ramas derecha e izquierda de His: 30-40/min.
Como puede observarse, la frecuencia de descarga disminuye hacia abajo, y, el que presenta
mayor frecuencia es el nódulo sinusal, mostrando nuevamente que es el marcapasos
cardíaco. Si bien todas estas estructuras se forman por células especializadas y todas
presentan automatismo, también todas ellas son excitables. Esto explica por qué según la
frecuencia de descarga se determina el marcapasos. Veamos lo que acabamos de explicar
en un gráfico:
Se observa cómo tanto el nódulo sinusal y
el nódulo aurículo ventricular comienzan
a despolarizarse simultáneamente. El
nódulo sinusal es más rápido, por lo tanto,
va a enviarle una señal al nódulo AV (que
es excitable) antes de que este pueda
descargar un impulso a su propia frecuencia (que es más lenta). Por lo tanto, generará otro
potencial de acción, pero la frecuencia de descarga será “dirigida” por el nódulo sinusal. Si
por algún motivo, el nódulo sinusal no funcionara, el nuevo marcapasos cardíaco será el que
le sigua en frecuencia de descarga, es decir el nódulo AV.
Camino de células de trabajo: Los impulsos eléctricos que se van generando en el sistema
cardionector, van a tener su expresión en las células de trabajo generando una contracción.
Las aurículas se despolarizan y se contraen antes que los ventrículos. El nódulo sinusal envía
su impulso a ellas y, como el nódulo se encuentra en la aurícula derecha, ésta se contrae
antes que la izquierda. El impulso no puede cruzar desde las aurículas a los ventrículos, salvo
a través del nódulo AV. Este nodo introduce un retraso en el tiempo de conducción que es
esencial para que los ventrículos puedan terminar de llenarse con sangre antes de iniciar la
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sístole. Desde el nodo AV el impulso se propaga por el has de His, que luego se divide en sus
ramas derecha e izquierda y llega por último a la red de fibras de Purkinje para enviar el
impulso a los miocitos ventriculares. El ventrículo izquierdo comienza su despolarización y
contracción antes que el ventrículo derecho.
Para realizar un ECG se necesita un electrocardiógrafo y electrodos que se conectan al paciente. El
electrocardiógrafo es un aparato que registra la presencia, el sentido y la intensidad de las corrientes
eléctricas, que capta y amplifica la actividad eléctrica del corazón. Los electrodos son los encargados
de captar esas corrientes y enviarlas al electrocardiógrafo para que las interprete. Se utiliza un papel
milimetrado que, al desplazarse a una velocidad establecida, permite calcular duración (tiempo) y
amplitud (voltaje) de cada onda.
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Como el movimiento de la carga (es decir, la onda de actividad eléctrica que se propaga por el
corazón) tiene una dirección y una magnitud tridimensionales, la señal medida en un ECG es un
vector. Para registrar el vector eléctrico del corazón, se construye un sistema de derivaciones en
dos planos perpendiculares entre sí. El plano frontal se define por las seis derivaciones de los
miembros. El plano transversal perpendicular se define por las seis derivaciones precordiales. Cada
derivación es un eje en uno de los dos planos sobre el cual proyecta el corazón su actividad eléctrica.
Derivaciones de los miembros o del plano frontal: Son seis, tres bipolares (DI, DII y DIII) y
otras tres monopolares con potenciales ampliados (aVF, aVL y aVR). Los electrodos se
colocan en brazo izquierdo, brazo derecho y pierna izquierda (existe uno para la pierna
derecha, pero funciona como toma de tierra).
Las derivaciones bipolares representan una diferencia de potencial eléctrico entre dos
polos, positivo y negativo, llamándose eje de la derivación a la línea que une ambos polos
(cada línea se divide en dos mitades, una mitad positiva próxima al polo positivo y una mitad
negativa próxima al polo negativo):
o DI: diferencia de potencial entre brazo izquierdo y derecho.
o DII: diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo derecho.
o DIII: diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo izquierdo.
Einthoven popularizó la idea de que el cuerpo humano es un conductor de gran volumen,
con una fuente de actividad eléctrica en su centro que es el corazón. Esta idea no es
estrictamente cierta, pero ayuda a entender que la actividad eléctrica del corazón se origina
en un punto, el teórico “centro eléctrico” del corazón”. Basándose en esta idea, unió los
ejes de las derivaciones bipolares formando los tres lados de un triángulo equilátero sobre
el cuerpo, colocando electrodos en brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda,
considerando que el centro era el corazón. Los polos positivos de las derivaciones bipolares
se encuentran en brazo izquierdo (DI) y pierna izquierda (DII y DIII).
Derivación I
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Si desplazamos los tres lados del triángulo de Einthoven al centro del mismo, obtenemos un
sistema de referencia triaxial, que, sin alterar la relación matemática entre las derivaciones,
nos permite proyectar la magnitud de los vectores sobre cada eje de la derivación con más
facilidad.
Las derivaciones bipolares sólo registran diferencias de potencial eléctrico, pero no el
potencial real en un punto determinado de la superficie corporal. Para ello Wilson ideó,
basándose en la teoría de Einthoven de que el corazón se encuentra en el centro de un
triángulo equilátero, unas derivaciones monopolares que fuesen capaces de registrar el
potencial absoluto y cualquier fenómeno eléctrico recogido en el área miocárdica
subyacente. Para obtener derivaciones monopolares se necesita un punto con voltaje 0 (que
se denominó central terminal) con el que comparar el voltaje obtenido. El voltaje 0 se
obtiene uniendo los tres electrodos situados en las extremidades mediante resistencias. El
eje de las derivaciones monopolares se obtiene uniendo cada electrodo positivo (brazo
izquierdo, brazo derecho y pierna izquierda) con el punto de potencial 0 como electrodo
indiferente. También en este caso, cada derivación está dividida en su punto medio por una
mitad positiva y otra negativa. Las derivaciones monopolares pueden aumentar la amplitud
de sus voltajes hasta aproximadamente un 50%.
Las derivaciones bipolares (DI, DII y DIII) guardan una
relación matemática con las derivaciones monopolares
(aVF, aVL y aVR ) del plano frontal. Se sitúan dentro del
triángulo de Einthoven de forma que las derivaciones
DI, DII y DIII forman los tres lados y las derivaciones
monopolares los vértices del triángulo.
Si al sistema triaxial se le añaden los ejes de las
derivaciones monopolares que también se sitúan en el
plano frontal, se obtiene un sistema de referencia
hexaxial.
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En verde se
indica el polo
positivo.
Derivaciones precordiales: Son seis y están el plano horizontal. Son todas monopolares y
sus electrodos se colocan en el tórax.
o V1: línea paraesternal derecha, 4° espacio intercostal.
o V2: línea paraesternal izquierda, 4° espacio intercostal.
o V3: en la mitad de la distancia entre V2 y V4.
o V4: línea medioclavicular izquierda, 5° espacio intercostal.
o V5: línea axilar anterior izquierda, 5° espacio intercostal.
o V6: línea axilar media izquierda, 5° espacio intercostal.
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Caras del corazón en ECG:
Cara anterior: V1 y V2.
Cara septal: V3 y V4.
Cara izquierda baja: V5 y V6.
Cara izquierda alta: DI y AVL.
Cara inferior: DII, DIII y AVF.
Cara derecha: AVR.
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Hemos visto hasta ahora las 12 derivaciones que conforman un ECG convencional. También hemos
mencionado que la despolarización cardíaca produce una serie de fuerzas eléctricas a medida que
se van activando las distintas partes del miocardio auricular y ventricular, que pueden ser
registradas en el ECG. Como las fuerzas eléctricas tienen una polaridad positiva en la dirección en
la que se desplaza la activación, y una magnitud, proporcional a la masa activada, resulta más
sencillo dibujarlas como vectores. De esta manera hemos conseguido reflejar dirección y magnitud,
todo en uno, con una simple flecha.
Cuando una fuerza eléctrica instantánea se registra en la superficie corporal orientada
perpendicular a una de las derivaciones, el potencial eléctrico registrado en esa derivación es
mínimo o isoeléctrico. Si la fuerza eléctrica instantánea está orientada de forma paralela a la
derivación, el potencial registrado será máximo. Si la dirección es intermedia, se registrará un voltaje
intermedio. Finalmente, si la fuerza (punta del vector) se orienta hacia el lado positivo de la
derivación, la deflexión será positiva; si se orienta hacia el lado negativo, la deflexión será negativa.
Analicemos los ejemplos:
A. El vector (flecha) se encuentra perpendicular a la derivación, por lo cual, el electrodo no
registra ningún tipo de deflexión y por eso, se imprime una línea recta.
B. Vemos tres vectores numerados. El vector medio (3) es también perpendicular a la
derivación porque las fuerzas positivas y negativas son iguales, registrándose una deflexión
isoeléctrica.
C. El vector se proyecta sobre la porción positiva del eje de la derivación, registrándose una
deflexión pequeña y positiva.
D. El vector se proyecta sobre la porción negativa del eje de la derivación, registrándose una
deflexión pequeña y negativa.
E. Vector paralelo al eje y hacia el lado positivo de la derivación, obteniéndose la máxima
deflexión positiva.
F. Vector paralelo al eje y hacia el lado negativo de la derivación, obteniéndose la máxima
deflexión negativa.
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TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO NORMAL:
El ECG está compuesto por variaciones de voltaje en el tiempo. Cuando existen estas variaciones, se
denominan ondas. Cuando no, es decir, cuando no hay cambios de voltaje, se denominan
segmentos. En un ECG normal se observan ondas positivas y negativas (por encima y por debajo de
la línea isoeléctrica). La parte de la línea isoeléctrica comprendida entre dos ondas se llama
segmento y el tiempo de conducción de un estímulo de un punto a otro se denomina intervalo
(suma de segmentos y ondas).
Onda P: Representa la despolarización auricular.
Segmento PR: Representa el retraso fisiológico que se produce en la transmisión del
estímulo desde la aurícula hacia los ventrículos.
Intervalo PR: Se extiende desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del QRS y representa
el tiempo transcurrido desde el inicio de la despolarización auricular hasta la llegada del
estímulo a la red de Purkinje, es decir, mide el tiempo de conducción auriculoventricular.
Complejo QRS: Representa la despolarización ventricular.
Onda T: Representa la repolarización ventricular.
Intervalo QT: Representa el tiempo requerido para la despolarización y repolarización
ventricular. Incluye el QRS, el segmento ST y la onda T.
Segmento TP: Manifiesta el estado de reposo o inactividad eléctrica del músculo cardíaco.
CRITERIOS PARA DEFINIR UN RITMO SINUSAL:
En condiciones fisiológicas, el marcapasos cardíaco es el nódulo sinusal. Esto, se refleja en el ECG y
se dice que esa persona presenta “ritmo sinusal”. Las características para definirlo, son:
1. Frecuencia Cardíaca entre 60 y 100 latidos por minutos: es decir, la frecuencia de descarga
del nódulo sinusal.
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2. Característica de la onda P: onda P positiva en DII, DIII y AVF y negativa en AVR (porque las
aurículas se despolarizan de derecha a izquierda y de arriba abajo).
3. Todos los complejos QRS son precedidos por una onda P: es decir, todas las P conducen.
4. Ritmo regular: es decir, intervalo RR o PP iguales.
CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA A PARTIR DEL ECG:
La FC normal oscila entre 60 y 100 latidos por minutos. Una forma práctica de calcular la FC en un
ECG es la siguiente:
1. Identifique un QRS que caiga justo sobre una línea vertical gruesa.
2. En las siguientes líneas gruesas verticales marcaremos: 300-150-100-75-60-50.
3. Vemos en que línea gruesa cae el siguiente QRS.
En este ejemplo, el
punto A marca un QRS
que cae en una línea
vertical gruesa. El
siguiente QRS cae en la
línea 100. Es decir, que
la FC en este ECG es de
100 latidos por minuto.
BIBLIOGRAFÍA:
BORON W.- BOULPAEP E., “Fisiología médica”- Ed. Elsevier- 3ª Ed. – España, 2017.
ARGENTE H., ALVAREZ M., “Semiología médica” – Ed. Médica panamericana - 1 ª Ed. –
Argentina, 2009.
VELEZ RODRIGUEZ, “ECG” – Ed. Marbán - 2 ª Ed. – España, 2011.
