CRUP(obstruccion inflamatoria de las vias superiores)

Generalidades
*La resistencia de vías aéreas respiratorias es igual a la cuarta potencia del radio.
Como la luz de las vías respiratorias de un lactante o un niño es estrecha, una mínima
reducción del área transversal por edema de la mucosa u otros trastornos inflamatorios
determina un incremento exponencial de la resistencia de la vía respiratoria y un aumento
significativo del trabajo de la respiración.
Cartílago cricoides rodea la via respiratoria justo por debajo de las cuerdas vocales y
determina la zona mas estrecha de la via respiratoria superior en los niños menores de 10
años.
La inflamación que afecta a las cuerdas vocales y a las estructuras inferiores a las mismas se
denomina laringitis, laringotraqueítis o laringotraqueobronquitis, y la inflamación de las
estructuras proximales a las cuerdas (aritenoides, repliegues aritenoepiglóticos [«cuerdas
vocales falsas»] y epiglotis) se llama supraglotitis.

Definicion
 Crup/Laringotraqueobronquitis grupo heterogéneo de procesos infecciosos, en su
mayoría agudos, caracterizados por tos metálica a modo de ladrido y se puede
acompañar de ronquera, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria (triada
Vides estridor, tos perruna, disfonia).

 Habitualmente afecta a laringe, traquea y bronquios, pero predominan los síntomas

de afectación laríngea en el cuadro clínico.

 Consideramos como parte del síndrome de crup, toda patología que se de por debajo de la
epiglotis. Las supragloticas no se consideran parte de este.

 Estridor sonido respiratorio rudo de tono agudo que suele ser inspiratorio, aunque
puede ser bifásico, y se produce por el flujo de aire turbulento. Es un signo de
obstrucción de la via aérea superior.

 Vides semiología del estridor.

 Estridor inspiratorio se da en área supraglotica. Estridor inspiratorio y espiratorio se da en

área infraglotica y glótica. Estridr espiratorio se da en traquea y torax, el niño esta
intentando sacar el aire. Este es muy raro.

Etiologia y epidemio
La mayoría de las infecciones agudas de la vía respiratoria superior
están producidas por virus. (empieza con resfriado)
Los virus paragripales (1, 2 y 3; v. cap. 286) o parainfluenza.
Vides el virus parainfleunza produce inflamación de las cuerdas vocales y esto ocasiona la
disfonía y tos, produce un estrechamiento de la entrada de la glotis y esto nos va a producir el
estridor.
Causan alrededor del 75% de los casos; también pueden ser responsables
 otros virus, como virus gripales A y B, adenovirus, virus respiratorio sincitial
y virus del sarampión. El virus gripal A se relaciona con una laringotraqueobronquitis
grave.
La mayor parte de los pacientes con crup tiene entre 3 meses a 5 años con una incidencia
máxima en el segundo año de vida.
Incidencia es mas alta en varones.
15% de los pxs refiere antecedentes familiares de crup.
Crup recurrente 2 o mas episodios similares a crup. Estos tienen mayor incidencia de
asma, alergias, reflujo gastroesofágico. Pocos hallazgos en broncoscopia.
Vides afecta mas en tiempo de invierno y lluvia.

Manifestaciones Clinicas
El crup es la forma mas frecuente de obstrucción aguda de la via respiratoria superior.
Suele deberse a virus.
Se refiere a la infección vírica de las regiones glótica y subglótica. *Algunos utilizan este
termino para la forma grave o complicación de la laringotraqueitis(forma mas frecuente y
típica de crup) asociada a sobreinfección bacteriana a los 5-7dias.

Comienza como infección respiratoria superior con alguna combinación de rinorrea,

faringitis, tos leve y febrícula durante 1-3 dias antes de la aparición de signos y síntomas
claros de obstruccion de la via respiratoria superior. El niño presenta tos perruna(o como
ladrido de foca) y en espasmos, ronquera(disfonía we), estridor inspiratorio, dificultad para
respirar, falta de apetito e ingesta de liquidos, respiración con sonidos agudos, aspereza.
Puede desarrollarse fiebre de 39-40 C posteriormente.
Algunos niños se quedan afebriles.
Los síntomas habitualmente empeoran por la noche y suelen repetirse con una intensidad
cada vez menor durante varios días, para desaparecer por completo en una semana.
La agitación y el llanto agravan mucho los síntomas y signos.
Los síntomas empeoran en la noche, con el llanto y la agitacion.
El niño prefiere estar acostado o de pie.
Van disminuyendo gradualmente y desaparecen dentro de una semana.
La mayoría solo tiene estridor y disnea leve antes de empezar a recuperarse.
Antecedente de familiar con infección de via respiratoria(laringitis).

Vides cuadro de resfriado que duro 2 dias y mejoro. Después empezó con fiebre alta,
dificultad respiratoria y expectoración purulenta(traqueítis bacteriana).

Exploracion física voz ronca, coriza, faringe normal o ligeramente inflamada y ligero
incremento de la frecuencia respiratoria.
Es raro que la obstrucción empeore y se produzca incrementop de la frecuencia respiratoria,
aleteo nasal, retracciones supraesternales, infraesternales e intercostales y estridor continuo.
Intercambio gaseoso es normal(omaiga)
Solo hay hipoxia y disminución d ela saturación de oxigeno cuando se va a producir obstrucción
completa de la via respiratoria.
Niños cianóticos, pálidos, hipóxicos u obnubilados deben recibir tratamiento inmediato de la vía
respiratoria.
Epiglotitis tiene una evolución mas rápida y aguda.

Diagnostico
El diagnostico del crup es clínico. No es necesario una radiografia de cuello. Puede haber una
estenosis subglotica o signo de la aguja en una radiografia posteroanterior, aunque no siempre
esta.
La Rx no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Solo se hace en casos con evolución
clínica atípica y puede servir para diferenciar una laringotraqueobronquitis grave de una
epiglotitis.

Vides laringoscopia, pruebas de sangre(para descartar dx infeccioso)

Crup espasmódico
Afecta a niños de 1-3 años y clínicamente recuerda a la laringotraqueonbronquitis aguda, salvo
porque no se suelen referir los antecedentes de cuadro prodrómico vírico y fiebre ni en el
paciente ni en su familia.
Causa puede ser vírica, alérgica o de otro tipo.
Aparece con mayor frecuencia en la tarde o en la noche.
Empieza de forma súbita
Puede estar precedido por coriza leve a moderada y ronquera
El niño despierta con tos metalica perruna característica, inspiración ruidosa y dificultad
respiratoria, parece ansioso y asustado.
No hay fiebre por lo general.
Al dia siguiente, parece estar bien, solo disfonía y tos.
Durante una noche o dos mas se suelen producir episodios menos graves, que no se asocian
dificultad respiratoria.

Diagnostico diferencial
ERGE
Mononucleosis infecciosa por la adenomegalia
Traqueítis bacteriana es el principal diagnóstico diferencial y se asocia a riesgo elevado de la
obstrucción de la vía respiratoria.
Crup diftérico primeros síntomas de la difteria
son malestar, dolor de garganta, anorexia y febrícula. A los 2-3 días, la
exploración faríngea muestra la típica membrana blanca-grisácea, cuyo
tamaño puede variar desde cubrir una pequeña zona de las amígdalas
hasta revestir casi todo el paladar blando. Arrancarla puede causar hemorragias.
Crup sarampionoso coincide con manifestaciones típicas de enfermedad sistémica y evolución
fulminante.
Aspiración de cuerpo extraño obstrucción respiratoria de inicio súbito. Edad: 6meses-3años.
Presenta atragantamiento, con tos, sin signos de pródromo de infección(aunque también un niño
con infección vírica puede aspirar objetos)
Absceso retrofaringeo o periamigdalino valorar con TC.
Obstrucciones con síntomas crónicos o recurrentes:
 Por compresión extrínseca (membrana laríngea y anillo vascular)
 Por una masa (papiloma laríngeo y hemangioma subglótico)
Angioedema en área subgloticas, parte de anafilaxia generalizada, edema en intubación
endotraqueal, insuficiencia respiratoria en tetania hipocalcemica, mononucleosis, traumatismo,
tumores y malformaciones.
Epiglotitis síntomas típicos de babeo, disfagia, estridor, ingesta accidental de liquido muy
caliente.
Tos crupal también se puede asociar a asma y disfunción de las cuerdas vocales.
Diferencias entre supraglotica e infraglotica(de cuerdas vocales pabajo, laringe traquea)

Disfagia porque epiglotis se inflama y va a impedir la pasada a esófago, no deglute ni pasa aire.
Supraglotitis es una tos metalica y no perruna.
Supraglotitis epiglotitis
Subglotitis crup, traqueítis bacteriana

Complicaciones
En 15% de los pacientes
La mas frecuente extensión de proceso infeccioso a oído medio, bronquiolos terminales, y
parénquima pulmonar.
Traqueítis bacteriana puede complicar un crup vírico. Puede producir enfermedad bifásica, en la
que la segunda fase después de una enfermedad similar al crup se asocia a fiebre elevada,
toxicidad y obstrucción de la vía respiratoria. O puede no presentarse la segunda fase, continua
siendo como la enfermedad inicial similar al crup pero con fiebre mas alta y dificultad
respiratoria y sin la remisión a los 2-3 dias.
Shock toxico por S. aureus y pyogenes.

Tratamiento
Pilar de tx control de via respiratoria y tratamiento de hipoxia.
Se puede tratar de forma segura en su domicilio a la mayor parte de los niños con crup agudo
espasmódico o infeccioso.
Epinefrina racémica nebulizada
Tratamiento establecido para el crup moderado a grave.
Mx de acción VC de arteriolas precapilares mediada por los receptores β-adrenérgicos, que
produce reabsorción del líquido del espacio intersticial y disminución del edema de la mucosa
laríngea.
Dosis de 0,25-0,75 ml de epinefrina racémica al 2,25% diluida en 3 ml de salino normal con una
frecuencia de hasta cada 20 minutos.
Su actividad dura menos de 2 hrs(vigilar al paciente)
Epinefrina nebulizada se debe administrar en el estridor en reposo moderado a grave, cuando
existen posibilidades de que se tenga que intubar al paciente y cuando exista dificultad
respiratoria o hipoxia.
No produce efecto rebote.
Corticoides orales
Reducen el edema de la mucosa laríngea por su acción antiinflamatoria.
Dosis única de dexametasona de 0,6 mg/kg; dosis de tan solo 0,15 mg/kg pueden resultar igual
de eficaces.
También se puede poner IM. Similar a efecto de budesonida nebulizada.
Se puede dar prednisolona 2 mg/kg/día durante 3 días.
Único efecto adverso laringotraqueitis por Candida albicans
Contraindicaciones varicela, TB.

Los antibióticos no están indicados en crup.

No usar antitusivos ni anticatarrales sin receta en menores de 4 años.

Hospitalizacion si hay:
Dificultad respiratoria
Estridor progresivo o estridor grave en reposo
Hipoxia
Cianosis
Disminución del nivel de consciencia
Ingesta escasa
Necesidad de realizar una observación fiable

Intubacion endotraqueal/nasotraqueal y traqueotomía

No suele ser necesaria en casos de laringotraqueobronquitis, crup espasmódico o laringitis, solo
en casos graves como en epidemias graves de sarampión y gripe A. se recomienda tubo
endotraqueal o nasotraqueal que sea ). 0.5-1.0mm menor que el calibre estimado por la edad o la
altura. Se dejan hasta que desaparezca edema y espasmo.

Pronostico
Duración de hospitalización y tasa de mortalidad aumentan cuando la infección se disemina y
afecta mas zonas.
Mayor parte de muertes por crup se dan por complicaciones de la traqueotomía y por obstrucción
laríngea.
Complicación en lactantes traqueítis bacteriana.
Pronóstico de la laringotraqueobronquitis aguda, la laringitis aguda y el crup espasmódico agudo
en general es excelente.

Traqueitis bacteriana
Esta también se conoce también como crup bacteriano, debido a que se comporta como
crup(triada Vides).

en crup, punta de lápiz, colita de raton

Epiglotitis signo del pulgar que es el signo patognomónico radiológico.

No meter bajalenguas en px con epiglotitis o crup espasmo laríngeo y obstrucción.
HEU uso mas la de Taussig. CRECE. Valor hasta de 3 puntos. Aprenderselo.

Traqueitis bacteriana
Infección de las vías respiratorias superiores que es potencialmente mortal.
Patógeno mas frecuente S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis, H.
influenzae y algunos anaerobios.
Media de edad 5-7 años.
Ligero predominio masculino(ligero)
Le sigue al crup o a infección vírica(es complicación)

Manifestaciones clínicas
Tos metalica, en contexto de crup
Fiebre alta y toxicidad con dificultad respiratoria
Px tumbado, sin babeo ni disfagia de epiglotitis
Puede ser necesaria la intubación o la traqueostomía, pero solo el 50-60% de los pacientes
requiere intubación para su tratamiento
Hay tumefacccion a nivel de cartílago cricoides
Hay abundantes secreciones purulentas y espesas, se pueden volver pseudomembranas
Aspirar secreciones solo causan un alivio temporal
Dx
Demostracion de infección bacteriana de vías respiratorias superiores con fiebre alta y
secreciones purulentas en ausencia de hallazgos clásicos de epiglotitis.
Material purulento debajo de las cuerdas vocales

Tx
Antibióticos contra estafilococo en sospecha vancomicina o clindamicina y una cefalosporina
de tercera generación
Considerar via respiratoria artificial
Oxigeno suplementario es necesario también por lo general

Complicaciones
Parada cardiorespiratoria
Síndrome de shock toxico(estafilococo y estrepto)

Pronostico
Excelente en la mayor parte de los casos. Suele quedar afebril el px a los 2-3 dias de empezar el
tx antibiótico correcto. Aveces si se requiere hospitalizar.

Epiglotitis
Infrecuente pero grave
Evolución aguda, rápidamente progresiva y potencialmente fulminante de fiebre elevada, dolor
de garganta, disnea y obstrucción respiratoria de progresión rápida.
Grado de dificultad respiratoria es variable
Comienza con dolor de garganta y el niño se ve aparentemente sano, a las pocas horas tiene un
aspecto toxico, dificultad para deglutir y aumento del trabajo respiratorio
Hay babeo e hiperextensión del cuello para mantener via resp
Posición de trípode sentado recto e inclinándose hacia adelante con la barbilla elevada y la boca
abierta
A un periodo de disnea le sigue cianosis rápidamente progresiva y coma
Estridor indica que la obstrucción es casi completa.
Es poco frecuente la tos perruna típica del crup.
Dx
Laringoscopia: epiglotis grande color rojo cereza. Afectaciond e repliegues arietnoepigloticos(a
veces estos están mas afectados que la misma epiglotis)
Evitar todas las maniobras que puedan ocasionar ansiedad, como flebotomía, colocación de vías
venosas, tumbar al niño en decúbito supino o realizar una exploración directa de la cavidad oral,
hasta no tener asegurada la vía respiratoria.
Signo clásico en rx signo del pulgar.
Colocación adecuada, adecuada hiperextensión del cuello y cabeza en rx de cuello lateral.
Si tras el estudio rx aun hay dudas, visualizar epiglotis directamente.
En general, los niños con epiglotitis aguda deben permanecer intubados 2-3 días, ya que la
respuesta a los antibióticos suele ser rápida.
La mayor parte de los pacientes sufre una bacteriemia simultánea, y en ocasiones presenta otras
infecciones, como neumonía, adenopatías cervicales u otitis media.
La epiglotitis se asocia en menos casos a meningitis, artritis y otras infecciones invasivas por H.
influenzae de tipo b.