INSTITUTO DE CIENCIAS YESTUDIOS SUPERIORES

DE TAMAULIPAS, A. C.
Reconocimiento de Validez Oficial de Estudios, otorgado por Acuerdo del Gobierno del Estado de Tamaulipas, publicado en el Periódico
Oficial Número 8, Tomo CV de fecha 26 de Enero de 1980. Registro Número 177, Libro 71-III y adiciones, de la Dirección General de
Profesiones de la Secretaría de Educación Pública y Acuerdo otorgado por el Gobierno del Estado de Tamaulipas Número NS39/12/2010
de fecha 9 de Mayo de 2011, publicado en el Periódico Oficial Número 69, Tomo CXXXVI de fecha 9 de Junio de 2011

“FUNCI N DE ENFERMER A EN EL MANEJO DEL

DOLOR POSOPERATORIO EN PACIENTES CON
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN LA
CLÍNICA SAN ALFREDO. DICIEMBRE 2020-ENERO
2021

TESIS

PARA OBTENER EL GRADO DE:

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PRESENTA:
MARIANA BAUTISTA CASANOVA

ASESOR:

M.E. PATRICIA GONZÁLEZ RAMÍREZ

GENERACIÓN: 2020-2021

TAMPICO, TAMAULIPAS ENERO 2021.

 INSTITUTO DE CIENCIAS YESTUDIOS SUPERIORES
DE TAMAULIPAS, A. C.
Reconocimiento de Validez Oficial de Estudios, otorgado por Acuerdo del Gobierno del Estado de Tamaulipas, publicado en el Periódico
Oficial Número 8, Tomo CV de fecha 26 de Enero de 1980. Registro Número 177, Libro 71-III y adiciones, de la Dirección General de
Profesiones de la Secretaría de Educación Pública y Acuerdo otorgado por el Gobierno del Estado de Tamaulipas Número NS39/12/2010
de fecha 9 de Mayo de 2011, publicado en el Periódico Oficial Número 69, Tomo CXXXVI de fecha 9 de Junio de 2011

“FUNCI N DE ENFERMER A EN EL MANEJO DEL

DOLOR POSOPERATORIO EN PACIENTES CON
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN LA
CLÍNICA SAN ALFREDO. DICIEMBRE 2020-ENERO
2021

TESIS

PARA OBTENER EL GRADO DE:

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PRESENTA:
MARIANA BAUTISTA CASANOVA

ASESOR:

M.E. PATRICIA GONZÁLEZ RAMÍREZ

GENERACIÓN: 2020-2021

TAMPICO, TAMAULIPAS ENERO 2021.

i
Resumen.

El dolor después de la cirugía es, a menudo, mal manejado incluso en las

naciones desarrolladas, persistiendo una alta prevalencia, lo que conlleva una
disminución de la calidad de vida, un aumento de la morbimortalidad
perioperatoria y de la estancia hospitalaria.
El dolor posoperatorio en colecistectomía laparoscópica es menor comparado
con la abierta, sin embargo la severidad es factor de riesgo para desarrollar
dolor crónico; el que aparece posterior a la cirugía, siendo agudo y constante;
debe evaluarse de forma sistematizada para detectarlo de manera adecuada.
La gestión eficaz del dolor agudo requiere: adaptación de los protocolos de
tratamiento a cada paciente de forma individual, una estrecha relación de
todas las personas implicadas y de la participación/educación del paciente y
sus cuidadores, protocolos o guías adecuadas y adaptadas a cada institución
y programas formales de garantía de calidad para evaluar periódicamente la
eficacia de la gestión del dolor agudo.
Se realizó una investigación de tipo correlacional, transversal, cualitativa y
aplicada al personal de enfermería que labora en la clínica San Aldredo para
valorar la función de enfermería en el manejo del dolor postoperatorio en
pacientes con colecistectomía laparoscópica en el periodo Diciembre 2020-
Enero 2021.
Por la situación actual que es la pandemia COVID 19 no se pudieron aplicar
técnicas de recolección de datos, sin embargo se establecieron estrategias de
mejora a través del uso del análisis FODA, el cual permitió conocer mejor las
debilidades y las fortalezas del objeto de estudio involucradas en el problema.

Palabras clave:
Enfermería, colecistectomía laparoscópica, manejo del dolor, dolor
postoperatorio.

ii
Abstract.

Pain after surgery is often poorly managed even in developed nations, with a
high prevalence persisting, leading to a decrease in quality of life, increased
perioperative morbidity and mortality, and hospital stay.
Postoperative pain in laparoscopic cholecystectomy is less compared to open,
however severity is a risk factor for developing chronic pain; the one that
appears after surgery, being sharp and constant; It must be evaluated in a
systematic way to detect it properly.
The effective management of acute pain requires: adaptation of the treatment
protocols to each patient individually, a close relationship of all the people
involved and the participation / education of the patient and their caregivers,
appropriate protocols or guides adapted to each institution and formal quality
assurance programs to periodically evaluate the effectiveness of acute pain
management.
A correlational, cross-sectional, qualitative research applied to nursing
personnel working at the San Aldredo clinic was carried out to assess the
nursing role in postoperative pain management in patients with laparoscopic
cholecystectomy in the period December 2020-January 2021.
Due to the current situation, which is the COVID 19 pandemic, data collection
techniques could not be applied, however, improvement strategies were
established through the use of FODA analysis, which allowed us to better
understand the weaknesses and strengths of the object of study involved in the
problem.

Keywords:
Nursing, laparoscopic cholecystectomy, pain management, postoperative pain.

iii
Agradecimientos oficiales.

Primeramente agradezco al Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de

Tamaulipas por haberme permitido formarme en ella, al director Enrique
García Maldonado por el apoyo brindado para lograr culminar mi carrera, por
la amabilidad y confianza ofrecida desde que ingresé a esta facultad

A la M.E Patricia González Ramírez, por el apoyo brindado y la orientación

para elaborar esta tesis, sin su paciencia y constancia no hubiera sido posible
este logro.

Asi mismo a todos mis compañeros por el apoyo brindado durante este año,
la amistad brindada y el profesionalismo de cada uno de ellos.

MARIANA BAUTISTA CASANOVA

iv
Dedicatoria.

Dedico esta tesis a:

Mis padres, por brindarme su apoyo incondicionalmente , por enseñarme

valores y motivarme para superarme como persona y como profesional, por
todo el cariño y amor que me han dado durante todo este tiempo.

Mis hermanas por compartir tantos momentos juntas, por brindarme su apoyo
en las decisiones que tomo, por darme consejos cuando lo necesito y ánimos
cuando se me dificulta algo.

Asimismo quiero dedicar esta tesis a mi esposo, quien me ha brindado su

ayuda y compañía en todo momento, gracias por motivarme y compartir tus
conocimientos para ser mejor en mi profesión y pese a los momentos difíciles,
impulsarme a salir adelante.

MARIANA BAUTISTA CASANOVA

v
 INDICE

DICTAMEN i
Resumen i
Abstract iii
Agradecimientos oficiales iv
Dedicatoria v
INDICE vi
CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN 1
1.1 Antecedentes de la investigación 3
1.2 Planteamiento del problema 5
1.3 Justificación 6
1.4 Objetivo general 7
1.5. Objetivos Específicos 7
1.6 Hipótesis 8
1.7 Delimitación del estudio 9
CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 10
2.1 Marco Histórico 10
2.2 Marco Referencial 13
2.3 Marco Conceptual 15
2.4 Marco Legal 51
CAPITULO III. METODOLOGÍA 53
3.1. Tipos de investigación 53
3.2 Clasificación de variables 54
3.3 Población y muestra de estudio 55
3.4 Criterios de selección 55
3.4.1 Criterios de inclusión 55
3.4.2 Criterios de exclusión 55
3.4.3 Criterios de eliminación 55

vi
 3.5 Recursos 56
3.5.1 Recurso humano 56
3.5.2 Recurso material 56
3.5.3 Recurso financiero 56
CAPÍTULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 57
4.1 Análisis FODA 57
CAPÍTULO V. CONCLUSIONES 59
CAPÍTULO VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60
ANEXOS 63

vii
 CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN.

(San José 2016). El dolor postoperatorio es un tipo de dolor agudo producido

por el acto quirúrgico. Según la literatura es uno de los dolores peor tratados,
que muchas veces dura horas o incluso días. Este dolor produce ansiedad y
angustia y puede condicionar el comportamiento del paciente ante una nueva
intervenci n. Tradicionalmente su tratamiento ha sido limitado y con carencias,
incluso llegando a considerarse normal.
(Moreno et. al 2014). El adecuado manejo del dolor es un indicador de buena
práctica y de calidad asistencial que influye en la satisfacción del paciente. Si
bien se requiere un manejo adecuado en todos los pacientes que cursan con
dolor, se considera relevante por sus altas prevalencias el dolor agudo de tipo
posoperatorio, el cual se presenta en el paciente como respuesta a una lesión
quirúrgica.
(Perez et al. 2017). Actualmente ha habido un gran avance en el desarrollo de
nuevos fármacos y técnicas analgésicas para el control del dolor
postoperatorio, además de la creación de unidades específicas que facilitan la
coordinación eficiente de las diferentes actividades médicas, quirúrgicas y de
enfermería. Aun así, en muchos países el dolor postoperatorio sigue siendo
un problema y una importante necesidad global de atención sanitaria.
(Moreno et al. 2014) Lograr la ausencia de dolor en los pacientes se ha vuelto
una necesidad, si bien se requiere un manejo adecuado en todos los pacientes
que cursan con dolor, se considera relevante por sus altas prevalencias el
dolor agudo de tipo posoperatorio, el cual se presenta en el paciente como
respuesta a una lesión quirúrgica. El alivio del dolor depende de su manejo por
los profesionales de salud, donde enfermería juega un rol fundamental en su
valoración, manejo de la medicación y educación al paciente.
El presente trabajo tiene como objetivo valorar la función de enfermería en el
manejo del dolor postoperatorio en pacientes con colecistectomía
laparoscópica para fortalecer los conocimientos de esta práctica.

. 1
El objeto de estudio de esta investigación es el personal de enfermería, ya que
es el encargado de cuidar al paciente las 24 horas durante su estancia
hospitalaria, se pretende conocer cuales son las intervenciones que el
personal realiza para disminuir la experiencia negativa que presenta el
paciente ante el dolor y como estas acciones mejoran el padecimiento del
usuario.
En el capítulo I de este trabajo se plantea el problema a resolver, el motivo de
la elección del tema, así como lo que se piensa obtener con el estudio de esta
investigación y se define quien es el objetivo de este estudio.
En el capítulo II se expone toda la información consultada, antecedentes e
información actual fundamentada sobre el tema de estudio, que es necesaria
para entender de una manera detallada el manejo del dolor posoperatorio por
parte del personal enfermero.
En el capítulo III se encuentra la metodología utilizada durante esta
investigación para dar solución al problema planteado en el capítulo 1, se
encuentra también la selección de la población a la que se pretende estudiar
y de que manera se va a estudiar, la clasificación de variables involucradas en
el planteamiento de las hipótesis.
En el capítulo IV se plantean los resultados obtenidos con este trabajo, y el
análisis de estos.
En el capítulo V se expone de manera resumida y detallada los resultados que
se obtuvieron previamente y se muestra lo mas relevante de esta
investigación.
En el capítulo VI se mencionan las referencias bibliográficas.

. 2
1.1 Antecedentes de la investigación.

El dolor posoperatorio es un tipo de dolor agudo producido por el acto

quir rgico y es uno de los problemas a tratar despu s de cualquier cirug a y
que tiene una gran repercusi n en la recuperaci n del paciente. La Cirugia
Laparosc pica es un procedimiento quir rgico que presenta ventajas sobre los
procedimientos quir rgicos abiertos como menor intensidad del dolor
postoperatorio , sin embargo sigue siendo una entidad que no es del todo f cil
de controlar.
Carranza J. en el 2015 en M xico realiz el estudio Triada farmacol gica para
analgesia postoperatoria en cirug a laparosc pica ambulatoria: estudio de 200
casos en el cual se estudiaron 150 pacientes de colecistectom a
laparosc pica y 50 pacientes de Funduplicatura por Nissen laparosc pico a
los cuales se les aplic una triada farmacol gica para el control del dolor:
metamizol, ketorolaco y dexametasona.
Los valores de la Escala Visual An loga fueron analizados mediante escala
dicot mica y las variables del comportamiento hemodin mico mediante T
Pareada con p<0.05 dos cortes-.Se observ diferencias estad sticamente
significativas para el dolor (X2), entre los valores al salir del quir fano y al ser
dados de alta de la unidad.
En ese mismo año, Jimenez Fuentes M. en su art culo Colecistectom a
laparoscópica ambulatoria y control del dolor postoperatorio: presentación de
una serie de 100 casos hicieron un estudio prospectivo de 100 pacientes
consecutivos remitidos a consultas externas de Cirugía General del Hospital
de Torrevieja dando como resultados que la tasa de ambulatorización fue del
96%. La media del dolor postoperatorio en ningún caso superó el valor de 3
en la escala EVA, La estancia media en el hospital de los pacientes
ambulatorizados fue de 7,4 h. La morbilidad, la mortalidad y la tasa de
conversión a laparotomía fue del 0%.

. 3
I (Urure Velasco, Isabel Natividad, 2017) Cuidado de enfermer a al paciente
con dolor postoperatorio en un Hospital P blico de la ciudad de Ica con el fin
de identificar el cuidado de enfermería al paciente con dolor postoperatorio,
para lo cual se hizo un Estudio descriptivo, transversal, conformado la muestra
de 161 pacientes postoperados de 1 a 2 días. Llegando a la conclusión de que
Los pacientes con dolor postoperatorio en el servicio de cirugía de Ica,
percibieron que los cuidados de enfermería para el mismo fueron inadecuados
en un 65,84%.

. 4
1.2 Planteamiento del problema.

(Sandoval et al 2009). En la actualidad, la colecistectomía laparoscópica se

considera el procedimiento de elección en el manejo de la colelitiasis
sintomática, sin embargo, se ha propuesto que el neumoperitoneo en la cirugía
laparoscópica incrementa el dolor posquirúrgico y produce efectos fisiológicos
adversos en algunos pacientes. El manejo del dolor se considera un indicador
de buen pr ctica y de calidad asistencial; sin embargo, el control de dolor en
el periodo posoperatorio sigue siendo un reto.
Por lo tanto es importante hacernos la siguiente cuestión :
¿Cuál es la función de enfermería en el manejo del dolor posoperatorio en
pacientes con colecistectomía laparoscópica en la Clínica San Alfredo,
Huejutla de Reyes Hidalgo, durante el periodo de Enero 2021?

. 5
1.3 Justificación.

El dolor posoperatorio es un padecimiendo que aqueja inevitablemente a todos

los pacientes que han pasado por alguna intervención quirúrgica, su
tratamiento satisfactorio aun sigue siendo uno de los retos m s importantes
que permanecen en el mbito quir rgico. La mayor a de los pacientes que se
someten a una colecistectomía laparoscópica manifiestan su dolor en un
grado variable.
En el Clínica San Alfredo se cuenta con el servicio de cirugía laparoscópica,
los pacientes posoperados de colecistectomía tienden a presentar dolor
durante las primeras horas posteriores a la cirugía, y el personal de enfermería
es el encargado de brindar cuidados para su correcto manejo intrahospitalario.
El problema afecta tanto al paciente como al personal de enfermería, ya que
el personal enfermero es el que está las 24 horas a cargo del cuidado del
paciente y un mal desempeño en el manejo del dolor posoperatorio trae
consigo un malestar general del paciente y hace que la estancia hospitalaria
durante su recuperación sea una experiencia desagradable.
Si este problema se sigue presentando, repercutirá en la pronta recuperación
del paciente, pues si el dolor que lo aqueja no se trata oportunamente puede
provocar un dolor mas intenso, requiriendo que se extiendan los dias de
hospitalización.
En manejo adecuado del dolor posoperatorio beneficiará en el buen
desempeño profesional del personal enfermero, lo que traerá consigo
principalmente beneficios al paciente, pues pese a que el dolor es un
padecimiento propio de la cirugía, sigue siendo una experiencia desagradable
para el paciente, por lo tanto su tratamiento oportuno ayudará a sentirse mejor
durante su recuperación. Asismismo, también influye en una menor estancia
hospitalaria, que de igual manera favorece al paciente al disminuir los costos
monetarios.

. 6
1.4 Objetivo general.

Valorar la función de enfermería en el manejo del dolor posoperatorio en

pacientes con colecistectomía laparoscópica para fortalecer los conocimientos
de esta práctica, en la Clínica San Alfredo de Huejutla de Reyes Hidalgo
durante el periodo de Diciembre 2020- Enero 2021.

1.5. Objetivos Específicos:

Identificar si el personal de enfermería hace uso de escalas al valorar la

intensidad, duración y calidad del dolor del paciente para determinar el cuidado
a realizar.

Identificar las intervenciones independientes que corresponden al personal de

enfermería cuando el paciente presenta dolor durante las primeras horas
posteriores a la intervención quirúrgica para evaluar la autonomía del personal.

Emplear encuestas a los pacientes para conocer si se aplicaron medidas de

confort por parte de las enfermeras y de que manera ayudó en su
padecimiento.

. 7
1.6 Hipótesis.

HI. A mayor apego del personal de enfermeria al desempeño de su rol ante el

dolor, menor será la experiencia negativa ante el dolor posoperatorio en
pacientes con colecistectomia laparoscópica.

HN.El apego del personal de enfermería al desempeño de su rol ante el dolor,

no influye en la disminución de la experiencia negativa ante el dolor
posoperatorio en pacientes con colecistectomia laparoscópica.

HA.El desconocimiento de la farmacocinética y de la farmacodinamia de los

analgésicos por parte del personal de enfermería es un factor para la
prevalencia del dolor posoperatorio en los pacientes con colecistectomía
laparoscópica.

. 8
1.7 Delimitación del estudio.

1.7.1 Límites de estudio.

Personal de enfermería de la clínica San Alfredo.

1.7.2 Límites de tiempo.

Diciembre 2020- Enero 2021

1.7.3 Límites geográficos.

La Clínica San Alfredo, tiene 32 años de servicio, fue inagurado el 16 de julio
de 1988, es una clínica privada en la que se atienden pacientes a cargo de los
servicios de urgencias, pediatría, traumatología, medicina interna, cirugía,
urología, otorrinolaringología, radiología e imagen y laboratorio clinico. El
horario de atención es de 24 horas, se cuenta con 6 enfermeras que cubren
los turnos matutino, vespertino y nocturno, así como personal de enfermería
pasantes en servicio social, personal médico, de intendencia, administrativo y
de mantenimiento.
Se ubica en carretera México-Tampico, km 215-5 Colonia Santa Irene,
Huejutla de Reyes, Hidalgo.

1.7.4 Limites de espacio.

Servicio de cirugía de la clínica San Alfredo.

. 9
 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO.

2.1 Marco Histórico.

(Pérez-Cajaraville et al., 2005). El hombre primitivo creía que el dolor estaba

localizado en el cuerpo y que lo causaban demonios, humores malignos o
espíritus de muertos que entraban en el cuerpo a través de orificios. Por tanto
tapaban o sacaban por ellos a los espíritus malignos. El hombre del Neolítico
hace más de 9.000 años atacaba el dolor desde el aspecto físico, con plantas,
sangre de animales, así como frío y calor. Desde el punto de vista psíquico
mediante ritos mágicos, hechizos y comunicación con dioses.
De las primeras reseñas históricas de las que disponemos nos hacen
retroceder unos 3.000 años a.C. a la civilización mesopotámica (actualmente
Iraq) donde levantaron ciudades, desarrollaron una escritura y profesiones
diversas."Asu" era el "médico" encargado de realizar exorcismos para aliviar
el dolor. Decían oraciones para conseguir el perdón de los dioses, a la vez que
empezaban a utilizar hojas de mirto. Hoy en día, se tiene conocimiento de sus
propiedades analgésicas por contener precursores del ácido acetilsalicílico. El
dolor se consideraba como castigo divino.
(Pérez-Cajaraville et al., 2005). Los antiguos egipcios creían que el dolor
interno era el resultado de la influencia de sus dioses, o que provenía del hecho
de que los espíritus de los muertos llegaban durante la noche y entraban por
la naríz o por los oídos al cuerpo mientras dormían. Esos mismos espiritus
podían también abandonar el cuerpo a través de la orina, heces fecales,
vómitos, estornudos o hasta por el sudor de las piernas. Existen pruebas
donde reflejan el uso de plantas para la curación del "mal", el Papiro de Ebers
(1550 a.C.), describe con gran detalle el empleo del opio como tratamiento
para las cefaleas del dios Ra.
Alrededor de 2600 años a. C. está registrado el canon de la medicina china,
de acuerdo a éste, una misma persona tiene dos fuerzas, el Yin(fuerza
femenina, negativa y pasiva) y el Yang(fuerza masculina, positiva y activa)

. 10
equilibradas perfectamente por una energía vital llamada chi. La deficiencia o
el exceso de chi, es decir el desequilbrio de las fuerzas, es lo que provoca la
enfermedad y el dolor, la acupuntura, se dice, corrige ese desnivel.
Los mayas (México) daban estramonio (que contiene diversos alcaloides del
tipo de la atropina y de la escopolamina) a mujeres como "anestésico en el
acto del parto, para paliar el dolor". La cultura maya promulgaba el dolor como
sinónimo de muerte: "Dicen que el dolor, es el hijo del aire y de la tierra, que
son elementos indispensables para la vida, dicen que se viste con amplios
ropajes blancos y emblade un puñal, y que se hermana con aquella que viste
de negro y siempre lleva una guadaña. Parece, pues, que el dolor es el
compañero inseparable de la muerte, la constatación y la prueba del
sufrimiento último, que paradójicamente es el cese de todas las emociones".
Roma reemplaza a Grecia como gran centro neurálgico social mediterráneo,
quedando profundamente influenciado por la medicina griega. Galeno (130-
200 d.C.), nacido en Pergamum, capital de Asia Menor, empezó a estudiar
medicina a los 16 años. Su contribución al entendimiento del dolor y
descripción del sistema nervioso relacionándolo directamente con el cerebro
ha sido extremadamente avanzada para su época. Negaba la idea de un alma
inmortal causante de dolor, con lo que fue considerado anticristiano e ignorado
su doctrina. Definía el dolor como una sensación originada en el cerebro y
utilizaba hojas de plantas como apósitos para úlceras y heridas abiertas. Con
él nace la polifarmacia.
Siglo XVIII en adelante
Debido al gran avance en las ciencias paramédicas como anatomía, física o
química, es en este siglo cuando se pasa de un tratamiento analgésico-
anestésico completamente empírico a una época científica, la cual, perdura
hasta nuestros días. El nacimiento de "la anestesia moderna" y la "analgesia
farmacológica" marcó esta época.
(Jorge 2010). En 1806, el farmac utico alem n Friedrich Serturner, inform el
descubrimiento y la extracci n de la sustancia inductora del sueño contenida

. 11
en el opio. Despu s de 10 años del primer informe, en 1817, Serturner public
todos sus estudios de la investigaci n sobre el opio y us la palabra morfina
(derivada de Morpheus, dios griego del sueño), logrando esta vez capturar la
atenci n de la comunidad m dica y obteniendo el premio de la Academia de
Ciencias de Par s en 1831 por su descubrimiento.

. 12
2.2 Marco Referencial.

2.2.1 Teor a de los S ntomas Desagradables.

Esta teor a fue desarrollada por el esfuerzo colaborativo de cuatro enfermeras
investigadoras (Andreu Gift, Renee Milligan, Elizabeth Lenz, Linda Pugh) en
1995 y, luego perfeccionada en 1997. Ellas compart an el inter s y la
naturaleza en la pr ctica cl nica. (Espinoza y Valenzuela 2011).
(Laguado y G mez 2014). Est conformada por tres componentes
importantes: s ntomas, factores influyentes y resultados de desempeño y
adem s cuatro dimensiones: la angustia, la calidad, la duraci n y la intensidad
de los s ntomas. Los s ntomas los expresa como aquellos que son
experimentados por el individuo y definidos como los indicadores del cambio,
percibidos en el funcionamiento normal; los factores influyentes son
fisiol gicos, psicol gicos, situacionales, influyen en la percepci n de los
s ntomas, en la realizaci n o el resultado de la experiencia del s ntoma, el
impacto en las actividades cognitivas y funcionales.
Adem s cuenta con cuatro dimensiones: la angustia, atributo que se refiere al
grado en el cual la persona es molestada por la experiencia del s ntoma; la
calidad es la coordinaci n existente entre la aparici n de un s ntoma y una
actividad espec fica; la duraci n incluye la frecuencia con la que un s ntoma
ocurre; la intensidad observa la gravedad, la fuerza o la cantidad del s ntoma
que se experimenta.
Esta teoria se me hace de utilidad al relacionarla con mi problema planteado
anteriormente puesto que aborda el papel del personal de enfermería ante el
dolor que presenta el paciente, y sus dimensiones permiten evaluar las
características de este.
2.2.2 Teoría de mediano rango del equilibrio entre la analgesia y los efectos
colaterales de Good y Moore 1996.
Marion P. Good nació el 1 de noviembre de 1934 en Cleveland, Ohio, Estados
Unidos, recibio en 1957 una licenciatura en enfermeria de la universidad Case

. 13
Western Reserve, recibió un título de Maestría en Ciencias en Enfermería de
la Universidad Estatal de Wayne en 1981,es miembro de la Asociación
Estadounidense de Mujeres Universitarias, la Sociedad Estadounidense del
Dolor y la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.
Shirley M. Moore Se graduó como enfermera en la Youngstown Hospital
Association School of Nursing en 1969, a los cinco años alcanzó su
licenciatura de enfermería en al Kent State University. Luego en 1990 estudió
un máster en enfermería psiquiátrica y de salud mental en la Case Reserve
University, así mismo en 1993 recibió su doctorado en ciencias de la
enfermería.
(Sanchez 2003). Con base en su estudio, propusieron esta teoría para el
manejo del dolor agudo postoperatorio, en donde la meta fue lograr el equilibrio
entre la analgesia y los efectos secundarios. Los pasos propuestos incluyen
que la enfermera realice lo siguiente:
Administrar al paciente una medicación potente para el dolor agudo, junto con
ayuda farmacológica.
Valorar de manera continua el dolor y sus efectos secundarios, para identificar
las situaciones en que o bien no hay alivio o los efectos secundarios son
evidentes.
Intervenir, cuando sea necesario, con nueva valoración de seguimiento y
reintervención.
Enseñar al paciente y establecer con él las metas para el alivio del dolor. Acá
se permite buscar un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios,
con valoración, seguimiento, ayudas farmacológicas y no farmacológicas, y
con la participación del paciente y su cuidador.
Elegí esta teoría porque se enfoca principalmente en el manejo del dolor agudo
posoperatorio, asi mismo propone una serie de pasos a realizar para lograr
este objetivo.

. 14
2.3 Marco Conceptual.

2.3.1 Vesícula biliar.

(Parrales et al. 2018). La vesícula biliar es un saco en forma de pera que
presenta una longitud de 7 a 10 cm aproximadamente y una capacidad
promedio de 30 a 50 ml, Moore, indica que esta se encuentra en (...) la fosa
de la vesícula biliar en la cara visceral del hígado. Esta fosa poco profunda se
encuentra en la unión de las porciones (lóbulos portales) derecha e izquierda
del h gado .
Es así, como la vesícula biliar presenta tres áreas anatómicas, entre las que
se menciona el fondo el cual corresponde al extremo ancho y redondo que se
presenta desde el borde inferior del hígado en el extremo del noveno cartílago
costal. De acuerdo con Brunicardi et al, el fondo contiene la mayor parte del
músculo liso de este órgano, a diferencia del cuerpo que es el área principal
de almacenamiento y contiene la mayor parte del tejido elástico.
El cuerpo se encuentra en contacto con la cara visceral del hígado, el colon
transverso y la parte superior del duodeno. Por su lado, el cuello como lo
señala Moore es el extremo estrecho y ahusado que se encuentra en una
posición opuesta al fondo, dirigiéndose hacia el portahepático. Tanto Moore
como Brunicardi et al mencionan que esta porción de la vesícula biliar presenta
forma de S y se une al conducto cístico.
Vías biliares
(Cova y Louis 2016). Las vías biliares se dividen en intrahepáticas y
extrahepáticas, las primeras están formadas por dos conductos que se
encuentran ubicados dentro del hígado y presentan una disposición paralela a
las ramas de la vena porta hepática y de la arteria hepática, a las que siguen
en la raíz interlobulillar, envueltos por tejido conjuntivo; las vías biliares
extrahepáticas se resumen en dos conductos hepáticos derecho e izquierdo,
que emergen del hilio y se reúnen debajo de éste: aquí comienzan las vías

. 15
biliares extrahepáticas que comprenden la vía biliar principal y la vía biliar
accesoria o cístico.
(Parrales et al. 2018). Los conductos consisten en los conductos hepáticos
derecho e izquierdo, el conducto hepático común, el conducto cístico, y el
conducto biliar común o colédoco. El conducto biliar común ingresa al duodeno
en la segunda porción a través de una estructura muscular, el esfínter de Oddi.
El conducto hepático izquierdo es más largo que el derecho.
Los dos conductos se unen para formar un conducto hepático común, cercano
a su surgimiento del hígado. Se encuentra frente a la vena porta y a la derecha
de la arteria hepática. El conducto cístico se une al conducto hepático común
en un ángulo agudo para formar el conducto biliar común.
Donde empieza toda la acción que conlleva la liberación de bilis se da en el
conducto biliar común, el cual es descrito de la siguiente forma: el conducto
colédoco o conducto biliar común se forma en el borde libre del omento menor
por la unión del conducto cístico y el conducto hepático común. La longitud del
colédoco oscila entre 5 cm y 15 cm, dependiendo del punto en que el conducto
cístico se une al conducto hepático común.
El conducto colédoco desciende posterior a la porción superior del duodeno y
se sitúa en un surco en la cara posterior de la cabeza del páncreas. En el lado
izquierdo de la porción descendente del duodeno, el conducto colédoco entra
en contacto con el conducto pancreático principal. Los dos conductos
discurren oblicuamente a través de la pared de esta porción del duodeno,
donde se unen para formar la ampolla hepato-pancreática. El extremo distal
de la ampolla desemboca en el duodeno a través de la papila duodenal mayor.
El músculo circular que rodea el extremo distal del conducto colédoco se
engruesa para formar el esfínter del conducto colédoco. Cuando este esfínter
se contrae, la bilis no puede entrar en la ampolla ni en el duodeno; en
consecuencia, la bilis regresa hacia la vesícula biliar a través del conducto
cístico, para ser concentrada y almacenada.

. 16
Las arterias que irrigan el conducto colédoco son: La arteria cística, que irriga
la porción proximal del conducto; la rama derecha de la arteria hepática propia,
que perfunde la parte media del conducto; la arteria pancreatoduodenal
superior posterior y la arteria gastroduodenal, que irrigan la porción
retroduodenal del conducto. El drenaje venoso de la porción proximal del
conducto colédoco y de los conductos hepáticos suelen entrar directamente
en el hígado.
Secreción de bilis.
El componente principal resguardado en la vesícula biliar es la bilis, la cual es
producida por el hígado y excretada por el canalículo biliar. La secreción de la
bilis es respuesta a estímulos neurogénicos, humorales y químicos. La
estimulación vagal aumenta la secreción de la bilis, mientras que la
estimulación de los nervios esplácnicos resulta en un flujo disminuido de bilis.
El ácido clorhídrico, proteínas parcialmente digeridas, y ácidos grasos en el
duodeno estimulan la liberación de secretina del duodeno que, en respuesta,
aumenta la producción y flujo de bilis. La bilis fluye del hígado a través de los
conductos hepáticos, del conducto biliar común, y finalmente hacia el duodeno.
Se conoce que la bilis está compuesta principalmente por agua, electrolitos,
sales biliares, proteínas, lípidos y pigmentos biliares.
Irrigación de la vesícula biliar: la arteria cística es la encargada de irrigar la
vesícula biliar, la cual usualmente es rama de la arteria hepática derecha. La
trayectoria de esta arteria puede variar, pero casi siempre se encuentra cerca
del triángulo cistohepático. Cuando la arteria cística alcanza el cuello de la
vesícula biliar, se divide en anterior y posterior.
El drenaje venoso del conducto cístico y el cuello de la vesícula biliar es llevado
a cabo por múltiples venas pequeñas que entran directamente al hígado,
denominadas venas císticas, igualmente estas venas pueden drenar el hígado
a través de la vena porta hepática, esto cuando se unen a los conductos
hepáticos y al conducto colédoco proximal. Por su parte, el drenaje linfático de

. 17
la vesícula biliar se realiza a los nódulos linfáticos hepáticos, a través de los
nódulos linfáticos císticos, localizados cerca del cuello de la vesícula biliar.
Enfermedades de la vesícula biliar
Colecistitis aguda: puede considerarse la complicación más frecuente de la
litiasis biliar. La inflamación de la pared de la vesícula biliar, en asociación con
un cuadro clínico que involucre dolor abdominal, hipersensibilidad a la
palpación en el cuadrante superior derecho y leucocitosis, es el cuadro
distintivo de la colecistitis aguda.
(Segura et al. 2014). Litiásica. Está causada por la impactación de un cálculo
a nivel del cístico o del cuello vesicular.
Alitiásica o acalculosa. La etiología es multifactorial y los factores de riesgo
asociados son cirugía, traumatismos graves, septicemia, nutrición parenteral
total, diabetes, ateroesclerosis y VIH.
Complicaciones de la colecistitis aguda.
Colecistitis enfisematosa. Es más frecuente en ancianos varones y en
diabéticos, y se asocia con una litiasis en el 50- 66% de las ocasiones. Su
evolución es rápida y la mortalidad es de alrededor del 15%. El riesgo de
perforación es 5 veces más frecuente que en la colecistitis aguda litiásica.
Colecistitis perforada. Aparece en los casos de inflamación prolongada.
Colecistitis gangrenosa. Cuando la colecistitis es aguda, prolongada o se
infecta, la vesícula puede necrosarse.
Litiasis biliar: La litiasis se define como la presencia de litos en la vesícula o
los conductos biliares. Existen tres defectos principales estrechamente
involucrados en la formación de cálculos biliares: supersaturación de colesterol
en la bilis, nucleación acelerada y la hipomotilidad de la vesícula biliar. Los
cálculos biliares se clasifican en cálculos de colesterol, cálculos de pigmento
negro y cálculos de pigmento marrón.
Barro biliar: se produce por espesamiento de la bilis por estasis biliar. Su
prevalencia es desconocida; en alrededor de un 10- 15% de los casos se hace
sintomático, formando cálculos, produciendo cólico biliar o colecistitis

. 18
acalculosa, y es el responsable de la mayoría de los casos de pancreatitis
aguda idiopática. Aparece con más frecuencia en el embarazo, con la pérdida
rápida de peso, el ayuno prolongado, enfermedades críticas, nutrición
parenteral total prolongada, trasplantes.
Masas polipoides de la vesícula biliar.
Los criterios de benignidad de las masas son la multiplicidad, el tamaño hasta
10mm y sin aumento del tamaño durante el seguimiento. Los criterios de
malignidad son la edad, la singularidad, la litiasis biliar, el cambio rápido de
tamaño y la forma sésil.
Pólipos de colesterol (50-60%): se trata de una forma focal de colesterolosis
de la vesícula. Miden entre 2 y 10 mm, aunque se han descrito de hasta 20
mm. El aspecto ecográfico es de lesiones ecogénicas intravesiculares planas,
y en pocos casos, polipoideas. Son múltiples, aunque pueden aparecer únicas,
sin sombra, inmóviles y dependientes de la pared.
Otros: adenomas, papilomas, leiomiomas, lipomas y neuromas: son
verdaderas neoplasias y casi siempre solitarias y de mayor tamaño que los
pólipos del colesterol. En los de mayor tamaño se puede detectar el flujo
sanguíneo.
Pólipos inflamatorios: son múltiples (50%) y tienden a ocurrir en la litiasis biliar
y colecistitis crónica.
Carcinoma de la vesícula biliar
Es el tumor maligno más frecuente del tracto biliar y el quinto o sexto más
frecuente del tracto gastrointestinal. Es más frecuente en mujeres y ancianos,
y habitualmente está asociado a colelitiasis.
(IMSS 2009). Factores de riesgo colecistitis y colelitiasis.
Los factores de riesgo m s frecuentes son: mujeres mayores de 40 años,
obesidad, embarazo, f rmacos, enfermedades del leon, dislipidemia,
enfermedades hep ticas y metab licas. Las mujeres tienen el doble de riesgo
respecto a los hombres de presentar Colecistitis y Colelitiasis. De acuerdo a

. 19
estad sticas del IMSS durante el año 2007, del total de colecistectom a
realizadas la relaci n mujer/ hombre fue de 4:1.
Edad: m s frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a
partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años.
Sexo femenino.
Embarazo, sobre todo para el desarrollo de c lculos de colesterol,
normalmente son formas asintom ticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar
como los c lculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto.
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estr genos, en este
caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una
dosis mayor de 50 microgramos de estr genos. Otros f rmacos como los
fibratos y la ceftriaxona.
Antecedentes familiares de litiasis biliar, obesidad, p rdida r pida de peso,
nutrici n parenteral, diabetes mellitus, cirrosis hep tica, enfermedades del
leon, enfermedad de Crohn, dislipidemia, enfermedades hep ticas y
metab licas.
Diagnóstico clínico.
Colecistitis y colelitiasis no complicada: signo de Murphy positivo, masa en
cuadrante superior derecho, dolor en cuadrante superior derecho, resistencia
muscular en cuadrante superior derecho, nausea y vómito.
Colecistitis aguda complicada: ves cula palpable, fiebre mayor de 39º e
inestabilidad hemodin mica.
La perforaci n con peritonitis generalizada se sospecha cuando: existen
signos de irritaci n peritoneal difusa, distensi n abdominal, taquicardia,
taquipnea, acidosis metab lica, hipotensi n o choque.
Se debe de considerar el diagnostico de colecistitis o colelitiasis cuando el
paciente presente un signo o s ntoma local y un signo sist mico, m s un
estudio de imagenolog a que reporte positivo para esta patolog a.

. 20
La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados, de acuerdo a la afectaci n a
otros rganos medido por pruebas de laboratorio: grado I - Leve, grado II -
Moderada y grado III -Grave.
Estudios de laboratorio y gabinete.
No hay prueba de laboratorio espec ficas para colecistitis y colelitiasis.
Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad: biometr a hem tica en la
cual se puede encontrar leucocitosis, Pote na C Reactiva la cual puede
encontrarse elevada y es de utilidad para confirmar proceso inflamatorio.
Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso el m dico
cirujano solicitará: hemocultivo y cultivo de secreciones con la finalidad se la
selecci n del agente antimicrobiano.
Para identificar la gravedad de la colecistitis o colelitiasis se solicitará:
bilirrubinas, BUN, Creatinina, tiempo de protrombina, la amilasa s rica es de
utilidad para identificar complicaciones como coledocolitiasis.
Gabinete
Ultrasonido: el ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad) de
los casos de colelitiasis, realizado por personal experimentado, por lo que es
la prueba no invasiva de primera elecci n.
Hallazgos ante la presencia de colecistitis: engrosamiento de la pared
vesicular mayor de 5 mm, liquido perivesicular, signo de Murphy
ultrasonogr fico positivo, alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral,
lito encarcelado, imagen de doble riel, sombra ac stica, ecos intramurales.
Resonancia Magn tica Nuclear (RMN): hallazgos ante la presencia de
colecistitis: signos de pericolecistitis con im genes de alta densidad,
alargamiento vesicular, engrosamiento de la pared vesicular.
Tomograf a Axial Computada(TAC): hallazgos ante la presencia de colecistitis:
engrosamiento de la pared vesicular, colecciones liquidas perivesiculares,
alargamiento vesicular, áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular.
Para la disoluci n de los c lculos biliares en pacientes en situaciones
especiales (pacientes con alto riesgo quir rgico y aquellos que reh san la

. 21
cirug a ) el tratamiento de elecci n es con cidos biliares orales como: ácido
ursodesoxicolico, ácido quenodeoxicolico durante 1 a 2 años. El cido
ursodeoxocicolico se indica como coadyuvante cuando se realiza litotricia, ya
que de esta forma se logra mayor efectividad en la destrucci n de los litos.
La administraci n de AINEs (antinflamatorios no esteroideos) en pacientes con
c lico biliar es recomendable, para prevenir la aparici n de colecistitis aguda,
una vez iniciado el cuadro de colecistitis aguda, la administraci n de AINEs,
no ha demostrado remisi n de la enfermedad. En presencia de c licos biliares
y para evitar el progreso de la colecistitis se recomienda una dosis de 75 mg
de diclofenaco intramuscular.
La selecci n del antibi tico depender de:
La susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibiograma, la
administraci n previa de antibi tico, la presencia o no, de disfunci n renal o
hep tica y de la gravedad de la colecistitis aguda.
El tratamiento antimicrobiano se usara de acuerdo a gravedad de la colecistitis:
ColecistitisgradoI un antibi tico
Colecistitis grado II- doble antibi tico
Colecistitis grado III- doble antibi tico
Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha presencia de
anaerobios.
Tratamiento quirúrgico:
La elecci n de la t cnica quir rgica para Colecistitis aguda depende de la
gravedad del cuadro:
Grado I o leve: colecistectom a temprana por laparoscopía, es el
procedimiento de primera elecci n.
Grado II o moderada: colecistectom a temprana por laparoscopía es de
primera elecci n, sin embargo depender de la experiencia del cirujano en la
t cnica ya que la ves cula puede presentar una inflamaci n grave que haga
dif cil el abordaje.

. 22
Si el paciente presenta inflamaci n grave de la ves cula se recomienda un
drenaje temprano que puede ser quir rgico o percut neo.
Si el paciente se encuentra en la situaci n previamente mencionada la
colecistectom a temprana puede ser dif cil, por lo que se recomienda posponer
la cirug a hasta que la inflamaci n disminuya.
Grado III o grave:
Manejo urgente de la falla org nica, tratamiento de la inflamaci n local, drenaje
de ves cula, la colecistectom a se realiza cuando las condiciones generales
del paciente mejoren.
La colecistectom a por laparoscopía en este caso tambi n es de primera
elecci n, sin embargo depende de la pericia del cirujano y de si cuenta con el
instrumental necesario para este procedimiento.
Colecistectomía laparoscópica.
(Jiménez y Costa 2015). La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento
habitual para la colelitiasis sintomática. Este abordaje proporciona una menor
duración e intensidad del dolor que la colecistectomía abierta, aunque no lo
elimina.
(Parrales et al.,2018). La colecistectomía laparoscópica es una técnica
aplicada a personas que presentan trastornos y afecciones en la ves cula
biliar; por tratarse de un procedimiento quir rgico se deben tomar las medidas
y prevenciones necesarias antes, durante y despu s para la realizaci n
exitosa de la cirug a.
Primeramente se debe hacer un análisis completo de la condición de la
persona siguiendo el historial y el análisis físico; la enfermedad biliar es más
fácil de visualizar a través de un ultrasonido de abdomen. Lo demás que
pertenece al tracto gastrointestinal requiere de estudios con más profundidad.
También se debe tomar en cuenta el sistema respiratorio y el sistema
cardiovascular, por lo cual se realizan exámenes previos como por ejemplo
una radiografía y un electrocardiograma. Uno de los exámenes más
importantes es el de sangre, que incluye un panel de función del hígado, que

. 23
consiste en un conjunto de pruebas que miden las funciones fisiológicas
identificables, como ocurre con la bilirrubina, la albúmina y el tiempo de
protombina, mientras la mayoría no miden una función específica sino que
indican la presencia de daño y la falta de permeabilidad de la vías biliares, así
como estudios de coagulación.
Los problemas al momento de realizar el procedimiento de la colecistectomía
laparoscópica han disminuido gracias al gran número de veces con la que ha
sido practicada por los cirujanos en los últimos años, sin embargo los factores
de riesgo han aumentado en las últimas décadas; circunstancias tales como
cirrosis con hipertensión portal, cirugía intra-abdominal previa con adhesiones
y colecistitis necrótica aguda, han hecho más difícil la técnica al momento de
la cirugía.
El procedimiento de la colecistectomía laparoscópoca se inicia con el
establecimiento de un neumoperitoneo, que consiste en un espacio de trabajo
que se crea insuflando un gas en la cavidad peritoneal. Existen 2 t cnicas para
establecer el neumoperitoneo: una es la t cnica cerrada, en la cual se accede
a ciegas a la cavidad peritoneal; la otra es la t cnica abierta, en la cual se
accede a la cavidad peritoneal bajo visualizaci n directa.
En la t cnica cerrada, se hace una incisi n supraumbilical o infraumbilical en
los tejidos abdominales superficiales y por ella se introduce una aguja de
Veress. Luego se insufla el gas a trav s de la aguja de Veress y se crea el
neumoperitoneo. Generalmente el gas que se emplea es di xido de carbono,
aunque tambi n se ha empleado xido n trico, arg n y helio. Si se ha empleado
la t cnica cerrada, una vez que se ha establecido el neumoperitoneo, se
introduce un tr car de 10 mil metros (mm) por la incisi n realizada y ste
corresponde al puerto o acceso umbilical. A trav s del puerto umbilical se
introduce el laparoscopio y se inspecciona el abdomen, en especial la regi n
de la ves cula biliar. Luego se introduce un tr car de 10 mm en el epigastrio,
un tr car de 5 mm en el hipocondrio derecho, aproximadamente en la l nea
medioclavicular derecha, y un tr car de 5 mm en el flanco derecho,

. 24
aproximadamente en la l nea axilar anterior derecha. A trav s de los tr cares
se inserta el instrumental quir rgico, se realiza la resecci n de la ves cula biliar
y finalmente sta se extrae a trav s del puerto umbilical o del puerto del
epigastrio.
Este procedimiento es relativamente nuevo y mínimamente invasivo, lo que
promete ser una mejor opción que la cirugía tradicional. La Sociedad
Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos recalca las
ventajas de esta práctica clínica:
En vez de una incisión de cinco a siete pulgadas (13 18 cm), la operación
requiere solamente cuatro pequeñas aperturas en el abdomen.
La persona usualmente tiene mínimo dolor postoperatorio.
La persona usualmente experimenta una recuperación más rápida que las
personas operadas con la cirugía tradicional de vesícula. La mayoría de las
personas regresan a su hogar en un día y disfrutan un rápido retorno a las
actividades normales.
2.3.2 Dolor.
La Asociaci n Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor
como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño
tisular real o potencial.
(Plahhki et al., 2018). En el ser humano se describen cinco sentidos (vista,
o do, tacto, gusto y olfato), pero tambi n pueden definirse otras modalidades
sensoriales. As , la sensibilidad corporal o somestesia se divide en grandes
funciones, cada una de ellas constituidas, a su vez, por varias sensibilidades
elementales: la funci n exteroceptiva (cut nea, musculoesquel tica, visceral),
que comprende las sensibilidades al tacto, la presi n y las vibraciones
(mecanocepci n), la sensibilidad t rmica (termorrecepci n) y la sensibilidad a
los est mulos nocivos (nocicepci n), la funci n propioceptiva, que informa al
sistema nervioso central acerca de la posici n y el movimiento de los
segmentos corporales y del cuerpo en el espacio y la funci n interoceptiva,

. 25
que informa al sistema nervioso central sobre el estado del medio interno, por
ejemplo de la presi n arterial o de la concentraci n de CO2 en la sangre.
Fisiología del dolor.
( Illodo et al. 2017). Los nociceptores son c lulas nerviosas especializadas en
la transducci n de un est mulo nocivo (t rmico, mec nico o qu mico) en una
señal bioel ctrica capaz de indicar al organismo la existencia de un daño. Son
c lulas pseudounipolares caracterizadas por tener un ax n com n, del cual
emanan los terminales centrales y perif ricos. Esta estructura permite que la
circulaci n de informaci n y sustancias se pueda realizar en ambas
direcciones.
Existen dos grandes grupos de nociceptores: las fibras A∂ mielinizadas que en
general codifican el primer dolor y est n relacionados con una identificaci n
m s precisa de la localizaci n, la duraci n y la intensidad del est mulo. Las
tipo C amiel nicas, est n relacionados con el segundo dolor de transmisi n
m s lenta y difusa. Los nociceptores tipo C polimodales, que responden tanto
a la temperatura, presi n o agentes qu micos, son los m s abundantes. Existe
un grupo de nociceptores, denominados silentes, que s lo responden cuando
han sido sensibilizados por los procesos inflamatorios.
(Catalá 2015). Se distinguen tres grupos de nociceptores: cutáneos,
musculoarticulares y viscerales.
Nociceptores cutáneos: presentan un alto umbral de estimulación, sólo se
activan ante estímulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estímulos
nocivos. Los nociceptores A est n situados en la dermis y la epidermis, y
responden exclusivamente a estímulos mecánicos. Los nociceptores de tipo C
se sitúan en la dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico y
térmico, y a las sustancias liberadas por el daño tisular.
Nociceptores musculoarticulares: en el m sculo, los nociceptores de fibras A
responden a contracciones mantenidas del músculo y los de tipo C, a la
presión, el calor y la isquemia muscular. En las articulaciones existen también
estos dos tipos de nociceptores, y se sitúan en la cápsula articular, los

. 26
ligamentos, el periostio y la grasa, pero no en el cartílago. En función de la
intensidad del estímulo (presión y/o movimiento), se clasifican en cinco
categorías.
Nociceptores viscerales: la mayor parte son fibras amielínicas o de tipo C. Hay
dos tipos de nociceptores viscerales: de alto umbral, que sólo responden a
estímulos nocivos intensos, e inespecíficos, que pueden responder a
estímulos inocuos o nocivos y que intervienen en la respuesta a noxas
prolongadas.
Aferencias nociceptivas al sistema nervioso central
Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus cuerpos celulares en los
ganglios raquídeos o de la raíz dorsal (GRD), y alcanzan la médula espinal a
través de las raíces dorsales, terminando y sinaptando con las neuronas de la
sustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido es el correspondiente
a las neuronas de primer orden, que en la transmisión sensitiva también
reciben la denominación de primera neurona sensorial.
La sustancia gris se comporta como una primera estación sináptica, y en ella
tienen lugar los fenómenos de procesamiento y modulación del impulso
doloroso. Está anatómicamente diferenciada en 10 láminas o capas: las seis
primeras y funcionalmente también la décima forman el asta posterior medular.
Las fibras A cut neas terminan fundamentalmente en las l minas I y V, y las
fibras de tipo C, en la lámina II (también denominada sustancia gelatinosa) y,
en menor proporción, en las láminas I y III.
Las fibras procedentes de los nociceptores musculares y articulares sinapsan
en las láminas I, V y VI, y los nociceptores viscerales de tipo C lo hacen en las
láminas I, V y X. Por lo tanto, las terminaciones centrales de la primera neurona
sensorial presentan una distribución anatómica definida en función de la
localización del nociceptor (cutánea, visceral o musculoarticular) y del tipo de
fibra que transmite el estímulo.Las fibras de tipo C conectan también a este
nivel con motoneuronas y neuronas simpáticas, desencadenando los actos
reflejos medulares y las manifestaciones autonómicas asociadas al dolor.

. 27
Neuronas nociceptivas de la médula espinal.
Son las llamadas neuronas de segundo orden. Se encuentran situadas en las
láminas I, II, IV, VI y fundamentalmente en la lámina V. Pueden ser estimuladas
por fibras específicamente dolorosas o por fibras no nociceptivas. Según las
características de sus aferencias se agrupan en tres tipos.
Neuronas de clase I: son neuronas activadas exclusivamente por fibras
aferentes de bajo umbral no nociceptivas (neuronas mecanorreceptoras).
Neuronas de clase II: son neuronas activadas tanto por estímulos de bajo
umbral no nociceptivos como por aferencias nociceptivas y carecen de la
capacidad de localización precisa del estímulo. Por este motivo, se denominan
multirreceptoras o de amplio rango dinámico (ARD). Se encuentran en las
capas profundas del asta posterior (IV, V y VI) y, en menor cuantía, en las
capas superficiales (I y II). Reciben aferencias de receptores sensoriales
cutáneos, musculares y viscerales. Tienen la capacidad de mantener la
respuesta ante estímulos repetidos.
Neuronas de clase III: se encuentran en la lámina I y, en menor número, en la
V. Exclusivamente activadas por aferencias nociceptivas (neuronas
nocirreceptoras), tienen un papel importante en la identificación del carácter
nocivo del estímulo.
Una gran proporción de neuronas nociceptivas de la médula espinal envía sus
axones a centros supraspinales, sobre el tronco del encéfalo y el tálamo,
principalmente el complejo medular reticular, el complejo reticular
mesencefálico, la sustancia gris periacueductal (SGPA) y el núcleo
ventroposterolateral del tálamo. La mayor parte de la información se transmite
por vías cruzadas ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula
espinal, aunque existen fibras que ascienden ipsilateralmente. Los fascículos
ascendentes mejor definidos anatómicamente son el espinotalámico, el
espinorreticular y el espino mesencefálico.
Las neuronas de la lámina I establecen conexiones a nivel medular con el
sistema simpático torácico y participan en los reflejos somato-simpáticos.

. 28
Además, establecen conexiones con neuronas ventrolaterales medulares y
con la porción caudal del tracto solitario, dos zonas implicadas en la regulación
cardiorrespiratoria. Las neuronas de las láminas profundas del asta posterior
(especialmente las neuronas ADR) proyectan fundamentalmente hacia el área
reticular del mesencéfalo y otras áreas implicadas en las respuestas motoras
y somatosensoriales. Las fibras que llegan a la formación reticular son
responsables de la situación de alerta frente al dolor.
Otros fascículos implicados en la transmisión y modulación del dolor se sitúan
a nivel de la sustancia blanca medular, como el fonículo dorsolateral
descendente, con funciones antinociceptivas, y las columnas dorsales,
relacionadas con la transmisión del dolor de origen visceral.
Mecanismos talamocorticales.
La sensación de dolor incluye tres componentes: discriminativo o sensorial,
afectivo y cognitivo. Los elementos discriminativos (localización, intensidad y
duración) están integrados en el complejo ventrobasal del tálamo y la corteza
somatosensorial (áreas S1 y S2), que a su vez están interconectados con
áreas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria. Estas áreas poseen
neuronas nociceptivas con características similares a las neuronas medulares
de clase II y III.
El componente afectivo/cognitivo de la sensación dolorosa podría estar
localizado en los núcleos talámicos mediales y zonas de la corteza que
incluyen las regiones prefrontales, y especialmente en la corteza orbitofrontal
y dorsolateral, la corteza del cíngulo anterior y la ínsula. Estas áreas corticales
participan en la integración final conjunta, tanto sensorial como
afectiva/cognitiva . Las conexiones de los haces espinotalámicos y
espinomesencéfalicos sobre áreas hipotalámicas activan «conductas»
emocionales frente al dolor.
Los estímulos nociceptivos activan a la vez los mecanismos ascendentes de
la transmisión nociceptiva y los mecanismos encargados de la modulación de
la magnitud de esta señal nociceptiva, a nivel periférico, espinal y supraspinal.

. 29
Es el denominado sistema modulador descendente, formado por una red
anatómica bien caracterizada que regula el procesamiento de la señal
nociceptiva en las dos direcciones, ya sea inhibiéndolo o facilitándolo,
dependiendo de varias circunstancias. Se origina en diferentes núcleos del
tronco del encéfalo y en diferentes estructuras corticales y subcorticales, y
finaliza en el asta dorsal medular. Los mecanismos inhibitorios mejor
identificados son los que se encuentran en el asta dorsal medular y están
constituidos por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias y fibras
descendentes de origen supraspinal. Las neuronas espinales inhibitorias
actúan mayoritariamente a nivel presináptico y se activan ante señales
dolorosas, fundamentalmente prolongadas, impidiendo la transmisión del
estímulo hacia las neuronas de segundo orden. De los distintos sistemas
endógenos de proyección supraspinal que modulan la información aferente, el
mejor caracterizado es el que proyecta desde la SGPA, la formación reticular,
el bulbo rostral ventromedial y el tegmento dorsolateral, todos ellos situados
en el tronco de encéfalo, hacia las láminas superficiales del asta dorsal de la
médula.
Las vías descendentes moduladoras del dolor están sometidas a un doble
control: un control ascendente (bottom up control), en el que la modulación del
estímulo nociceptivo está influenciada por las propias características del
estímulo, y un control descendente (top down control), donde la actividad de
los centros superiores que controlan la conducta, procesos cognitivos como la
atención, el estado de ánimo y factores emocionales, puede activar las vías
moduladoras descendentes, regulando la información nociceptiva que se
recibe en un contexto determinado.
Al llegar al asta dorsal medular, las terminaciones centrales de las fibras A y C
liberan transmisores excitatorios (sustancia P [SP], glutamato [Glu] y péptido
relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP]), que actúan sobre receptores
específicos e inducen la despolarización de las neuronas de segundo orden,
transmitiéndose la información hacia los centros superiores. Se desconoce si

. 30
estos neurotransmisores se liberan simultáneamente o de forma secuencial en
función del tipo, la duración o la intensidad del estímulo doloroso. La
transmisión excitatoria en su camino cortical va recibiendo la modulación de
los sistemas inhibitorios. Estos sistemas están constituidos por transmisores y
receptores capaces de disminuir la liberación de transmisores excitatorios y la
excitabilidad neuronal. Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son el
opioide, el -adrenérgico, el colinérgico y el GABAérgico. Estos sistemas se
activan a la vez por el estímulo doloroso y parecen actuar sinérgicamente con
el sistema excitatorio
Clasificación del dolor.
(Catalá et al. 2015)Dependiendo de la cronología: dolor agudo o dolor crónico
(más de tres meses).
Dependiendo de la enfermedad: dolor oncológico o dolor no oncológico.
Dependiendo de la fisiopatología del dolor: nociceptivo, neuropático, visceral
o somatoforme.
( Illodo et al. 2017)Dolor agudo: se suele definir como la respuesta normal
fisiológica y predecible del organismo frente a una agresión química, física o
traumática. Es decir, persiste mientras dura el proceso de curación o
cicatrización de los tejidos. Por tanto, no excederá de 3 a 6 meses, cediendo
al remitir la causa originaria.
El dolor agudo es un síntoma, la señal de alerta que advierte de la existencia
de una agresión, permitiendo poner en marcha los mecanismos de evitación o
protección. Además, puede acompañarse de hiperreactividad del sistema
nervioso autónomo, manifestándose con la asociación del dolor agudo a
ansiedad y signos físicos autonómicos (taquicardia, hipertensión, taquipnea,
vómitos, sudoración, palidez, entre otros). Puede ser superficial (piel y
mucosas), profundo (músculos, huesos, articulaciones, ligamentos) y visceral.
Dolor crónico: es aquel que dura más de 3 a 6 meses, más allá del tiempo de
reparación tisular, perpetuado por factores distintos del causante original del
dolor, sin utilidad biológica, persistente y desproporcionado: el dolor deja de

. 31
ser un síntoma para convertirse en una enfermedad en sí mismo, asociando
cambios de la personalidad y depresión (tristeza, pérdida de peso, insomnio,
desesperanza). En la mayoría de los casos requiere un enfoque terapéutico
pluridisciplinar, ya que no se resuelve con los tratamientos habituales.
Dolor nocioceptivo (dolor normal o sensorial): es aquel dolor que aparece en
los individuos normales después de un estímulo que produce daño o lesión en
órganos somáticos o viscerales.
Dolor nociceptivo somático: incluye todos los dolores procedentes de
estructuras no viscerales, incluido el cráneo, meninges y los dientes. Se trata
de la causa más común de consulta para casi todas las especialidades,
sobretodo para aque- llas dedicadas al aparato locomotor. Ej: heridas, artritis,
dolor postraumático, quemaduras, tendinitis, dolor muscular.
Dolor nociceptivo visceral: es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo
punto de partida son las vísceras huecas o parenquimatosas. Generalmente,
es referido a un área de la superficie corporal, siendo acompañado
frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonómica
(simpática).
Los estímulos que pueden producir dolor visceral son: espasmo del músculo
liso (vísceras huecas), distensión, isquemia, inflamación, estímulos químicos
y tracción, compresión o estiramientos de los mesos. Ej: apendicitis, cólico
biliar, dolor canceroso pancreático, dolor pleural.
Dolor neurop tico: Se defini en 2008 como dolor que aparece como
consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema
somatosensorial , tanto perif rico (dolor neuropático periférico) como central
(dolor neuropático central). Engloba a cualquier tipo de dolor persistente, ya
sea somático o visceral, que con el tiempo desarrolle cambios en las
estructuras nerviosas involucradas en la transmisión del mismo, es decir, se
debe a una lesión del sistema nervioso, a un mal funcionamiento de éste, y no
a una activación anormal de las vías nociceptoras.

. 32
Dolor psicógeno: es un dolor no orgánico, que surge como consecuencia de
padecimientos de origen psíquico, ejemplo de ello son los que aparecen en las
neurosis (histeria, estados obsesivos compulsivos, estado de ansiedad e
hipocondriasis) y en la psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y
especialmente en los trastornos afectivos en forma de equivalentes). El dolor
psicógeno forma parte de los síndromes dolorosos crónicos, es real y precisa
de un tratamiento específico por el psiquiatra.
Dolor posoperatorio.
(San José 2016). El dolor postoperatorio es un tipo de dolor agudo producido
por el acto quirúrgico. Según la literatura es uno de los dolores peor tratados,
que muchas veces dura horas o incluso días. Este dolor produce ansiedad y
angustia y puede condicionar el comportamiento del paciente ante una nueva
intervenci n. Tradicionalmente su tratamiento ha sido limitado y con carencias,
incluso llegando a considerarse normal.
El dolor posoperatorio en colecistectomía laparoscópica es menor comparado
con la abierta, sin e mbargo la severidad es factor de riesgo para desarrollar
dolor crónico; el que aparece posterior a la cirugía, siendo agudo y constante;
debe evaluarse de forma sistematizada para detectarlo de manera adecuada.
El tratamiento del dolor en este tipo de técnicas requiere de regímenes donde
debemos tener en cuenta el fármaco elegido, dosis, tiempo y ruta de
suministro. Los AINE disminuyen la inflamación que se produce con el daño
tisular, la producción de prostaglandinas periférica y central atenuando así la
respuesta al estímulo nocivo, por lo tanto reducen la respuesta al dolor al
aminorar la sensibilización central y periférica producto de la lesión quirúrgica.
Fármacos inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) como el dexketoprofeno se
emplean en el tratamiento de dolor postoperatorio en colecistectomía
laparoscópica tienen mejor tolerabilidad comparado con otros del mismo
grupo, los efectos analgésicos son similares cuando se administra
preventivamente o en el postoperatorio.

. 33
El dolor tiene una parte funcional en la recuperaci n de la intervenci n,
mantener al paciente alerta y producir inmovilidad en el trauma quirúrgico ,
pero la deficiencia en su tratamiento tiene muchas consecuencias
perjudiciales:
Complicaciones respiratorias: el dolor produce un aumento de la frecuencia
respiratoria, disminución de la capacidad vital o reducción del volumen de
reserva residual funcional, lo que produce un aumento de la frecuencia de
atelectasia y acumulo de secreciones bronquiales, factores que favorecen la
hipoxemia y neumonía entre otras patologías.
Complicaciones cardiovasculares: el dolor provoca un aumento de la
frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad del miocardio, que se
traduce en un incremento de la demanda de oxigeno. Un tratamiento adecuado
disminuye la isquemia miocárdica y la inestabilidad hemodinámica.
Complicaciones metabólicas: el dolor produce un aumento del nivel de
múltiples hormonas: catecolaminas, hormona antidiurética, glucagón,
hormona adenocorticotropa, prolactina, hormona de crecimiento, aldosterona.
Por otro lado inhibe la producción de insulina lo que conlleva una intolerancia
a los hidratos de carbono.
Complicaciones inmunológicas: el dolor puede generar alteraciones como la
disminución de la quimio taxis, hipo actividad de los linfocitos T y B, y
disminución de las inmunoglobulinas y de las moléculas C3 y C4 del Sistema
del Complemento.
Complicaciones digestivas: el dolor aumenta la actividad simpática lo que
puede producir íleo paralitico, náuseas y vómitos, y aumento de las
secreciones intestinales.
Complicaciones urológicas: el aumento del tono simpático puede además
producir retención urinaria.
Complicaciones musculo esqueléticas: cuando el dolor genera inmovilidad
prolongada causa atrofia muscular y retraso en la recuperaci n de la
funcionalidad.

. 34
Complicaciones psicológicas: el dolor puede producir reacciones como la
angustia o el miedo. Estas reacciones pueden desembocar en episodios de
agitación y agresividad.
Tratamiento farmacológico del dolor posoperatorio.
(Oriol et al 2018). El Dolor posoperatorio en colecistectomía laparoscópica es
menor comparado con la abierta, sin embargo la severidad es factor de riesgo
para desarrollar dolor crónico; el que aparece posterior a la cirugía, siendo
agudo y constante; debe evaluarse de forma sistematizada para detectarlo de
manera adecuada. El tratamiento del dolor en este tipo de técnicas requiere
de regímenes donde debemos tener en cuenta el fármaco elegido, dosis,
tiempo y ruta de suministro. Los AAINE disminuyen la inflamación que se
produce con el daño tisular, la producción de prostaglandinas periférica y
central atenuando así la respuesta al estímulo nocivo, por lo tanto reducen la
respuesta al dolor al aminorar la sensibilización central y periférica producto
de la lesión quirúrgica. Fármacos inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) como
el dexketoprofeno se emplean en el tratamiento de DP en CL, tienen mejor
tolerabilidad comparado con otros del mismo grupo, los efectos analgésicos
son similares cuando se administra preventivamente o en el postoperatorio.
(Rosa et al.,2014). Para que se lleve a cabo la modulaci n del dolor es
necesaria la integridad de determinados sistemas neurotransmisores que
conectan el sistema inhibidor del dolor en el cerebro con la m dula. Adem s
de la inhibici n descendente, existen otros mecanismos para acentuar la
analgesia, ejemplo de ello es la terapia farmacol gica.
Las posibilidades del tratamiento farmacol gico del dolor se han enriquecido
significativamente en las dos ltimas d cadas por un mayor conocimiento en
los diferentes neuromediadores que participan en el cuadro doloroso, lo que
ha permitido una mayor comprensi n y manejo de los mecanismos de acci n
de los analg sicos antiinflamatorios y opioides, as como otros f rmacos.
No existe un analg sico ideal, pero es posible la aproximaci n a la analgesia
ideal mediante la combinaci n de f rmacos o t cnicas que act en en

. 35
diferentes niveles (transducci n, transmisi n, modulaci n y percepci n). Es la
conocida analgesia multimodal, tambi n denominada «balanceada» o
«equilibrada».
Es necesario recalcar que el tratamiento del dolor postoperatorio debe ser
siempre oportuno y su indicaci n, adecuada.
(San José 2016) Según la Organización Mundial de la Salud se puede dividir
la intensidad del dolor en 3 escalones para orientar acerca del tratamiento. Si
se comparan los escalones y la escala EVA, se puede asociar el primer
escalón con las puntuaciones del 1 al 4, el segundo del 5 al 7 y el tercer escalón
del 8 al 10. Cada escalón está asociado a una clase de fármacos y cada vez
que se sube un escalón se añaden al tratamiento los fármacos del mismo
usando los del anterior como adyuvantes. De este modo los principales
analgésicos quedarían distribuidos:
Escalón 1: analgésicos no opiodes+ coadyuvantes (AINEs).
Escalón 2: opioides menores+ analgésicos no opioides +
coadyuvantes.(codeína, dihidrocodeina, tramadol).
Escalón 3: opioides potentes + analgésicos no opiodes + coadyuvantes.
(morfina, fentanilo, oxicodona, metadona, buprenorfina).
Analgésicos no opiodes
(Rosa et al. 2014). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también son
denominados «analgésicos leves» o «analgésicos periféricos», aunque ya se
describen mecanismos que denotan su influencia sobre el sistema nervioso
central.
Estos fármacos comprenden un vasto grupo de moléculas que pertenecen a
diferentes estructuras químicas, pero que tienen la particularidad de poseer
ciertas acciones farmacológicas en común, entre las que destacan sus
propiedades antiinflamatoria, analgésica y antipirética; se considera también
como elemento especial su propiedad antiagregante plaquetaria.

. 36
Algunos tienen, dentro del grupo, propiedades más acentuadas; otros, en
cambio, las poseen en forma equivalente. El mecanismo de acción de estos
fármacos es la inhibición periférica y central de las ciclooxigenasas (COX).
Existen dos isoenzimas, la COX-1, «constitutiva», responsable de la
agregación plaquetaria, hemostasia, protección de la mucosa gástrica, y que
aumenta en el proceso inicial inflamatorio; la COX-2, «inducida», aumenta
considerablemente en la inflamación y es fundamentalmente causante de
dolor y fiebre. Ambas formas son constitutivas en el ganglio de raíz dorsal y en
la sustancia gris de la médula espinal. En este caso, los fármacos inhibidores
de la COX-2 (Coxib: celecoxib, rofecoxib) pueden jugar un papel importante
en la sensibilización central y en el efecto antihiperalgésico al bloquear la
forma constitutiva a nivel medular y disminuir la producción central de
prostaglandina E-2. Al paracetamol se le atribuye la propiedad de bloquear a
la COX-3 detectada en la corteza cerebral.
Clasificación
(Catalá et al. 2015) Se han descrito distintas clasificaciones de los analgésicos
menores no opioides: según el lugar de acción (central o periférico), estructura
química, potencia antiinflamatoria y selectividad sobre la COX.
Selección de los analgésicos menores en el dolor agudo postoperatorio
Paracetamol: Dolor leve sin componente inflamatorio predominante,
alteraciones gastrointestinales, asma, alergia a AAS o AINE, embarazo, niños.
Dexketoprofeno: dolor inflamatorio o musculo esquelético, dolor cólico.
Ketorolaco: dolor visceral.
Ibuprofeno: dolor inflamatorio o musculo esquelético, alteraciones
gastrointestinales.
Metamizol: dolor visceral, alteraciones gastrointestinales.
Coxibs: presentan una eficacia analgésica similar a los COX-1, administrados
en el preoperatorio, reducen el consumo de opioides durante el postoperatorio
y aumentan la satisfacción del paciente.

. 37
Vías de administración: en caso de dolor agudo postoperatorio intenso que
precise una actuación rápida y eficaz, la vía de elección es la parenteral,
fundamentalmente la vía endovenosa, pues la vía intramuscular ofrece una
absorción impredecible.
Analgésicos opioides.
Los opioides son los fármacos analgésicos por excelencia en el dolor
postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con
analgésicos menores o cuando estos están contraindicados.Los opioides
menores se hallan indicados en el dolor agudo y postoperatorio de carácter
leve-moderado, preferentemente asociados a analgésicos menores no
opioides. Los más utilizados en la práctica clínica son codeína y tramadol. No
se recomienda el uso de dextropropoxifeno en el tratamiento del dolor por su
escaso poder analgésico y estrecho margen de seguridad. El tramadol tiene
menor riesgo de depresión respiratoria y paresia intestinal que` otros opioides
a dosis equipotentes, siendo el de elección.
Via de administración: En los últimos años se ha propagado la vía endovenosa
como la principal vía para la administración de opioides en el postoperatorio
inmediato, al mismo tiempo que ha disminuido la difusión de otras como la
intramuscular, subcutánea o rectal. Esta tendencia es debida no sólo a los
inconvenientes inherentes a estas vías (dolor a la inyección, absorción
errática), sino a la difusión de los nuevos sistemas de administración (ACP,
elastómeros) aptos por vía endovenosa o espinal.
Endovenosa. Alcanza la concentración plasmática deseada rápidamente y con
mayor exactitud. Es la vía de elección para la administración de opioides en el
postoperatorio inmediato cuando la vía oral no está disponible. Debido al corto
tiempo de latencia entre la administración del fármaco y su efecto, es la vía
más indicada cuando se pretende efectuar una titulación rápida del opioide a
administrar. La vigilancia y monitorización del paciente nos permitirá detectar
los posibles efectos secundarios que puedan aparecer rápidamente.

. 38
Intramuscular/subcutánea. La gran dificultad para predecir la absorción en el
postoperatorio inmediato y la variabilidad individual en los niveles analgésicos
alcanzados conlleva una escasa eficacia de estas vías. La vía subcutánea se
prefiere a la intramuscular, por ser menos dolorosa que esta. El opioide más
adecuado es la morfina, por ser menos irritante a nivel local.
Oral. Excepto en el dolor intenso y, si no hay contraindicaciones, es la vía de
elección para la mayoría de analgésicos. Los opioides débiles (codeína,
tramadol) son los más utilizados.
Transmucosa. El fentanilo transmucosa bucal, sublingual o nasal podría ser
útil en el contexto del dolor postoperatorio como pre medicación ante técnicas
dolorosas o en el tratamiento del dolor incisional. Sin embargo, debe usarse
con precaución en este contexto porque su uso no está regulado en pacientes
que no se encuentran en tratamiento basal con opioides.
Espinal (subaracnoidea y epidural). Permite una analgesia de acción rápida,
por su fijación a los receptores medulares. La vía epidural es la más utilizada
en el tratamiento del dolor postoperatorio intenso. Sin embargo, estas vías
requieren de especialistas para su realización, así como de una rigurosa
vigilancia y monitorización del paciente. La administración conjunta de
opioides espinales y anestésicos locales permite una potenciación de sus
efectos analgésicos, sin aumentar sus efectos secundarios.
(Rosa et al.,2014) Anestésicos locales
Los anest sicos locales interact an en el bloqueo del dolor al fijarse en los
canales de sodio de las ra ces nerviosas en el estado inactivado, previniendo
la activaci n subsecuente de los canales y el gran aflujo transitorio de sodio
que se asocia con la despolarizaci n de la membrana de estas estructuras. El
resultado es que el potencial de acci n de la membrana no se propaga porque
nunca se alcanza el nivel umbral, es decir, los anest sicos locales mantienen
alto el umbral de activaci n de las ra ces nerviosas, ya sean aut nomas,
sensitivas o motoras.
Antagonistas -adren rgicos.

. 39
S lo los receptores adren rgicos 2 y, en particular, los 2A, concentrados
mayoritariamente en el asta dorsal, han sido involucrados en las acciones
antinociceptivas espinales de la noradrenalina (NA). La clonidina es el 2
adren rgico m s utilizado para la analgesia postoperatoria, siendo
significativas sus acciones sedante y ahorradora de analg sicos. El empleo de
clonidina viene limitado por efectos secundarios, como bradicardia hipotensi n
y sedaci n excesiva. La utilizaci n conjunta en infiltraciones con anest sicos
locales prolonga la analgesia y reduce los efectos secundarios.
Los canabinoides: son derivados del cido araquid nico. Sus receptores (CB1
y CB2) se expresan en todo el SNC y en los nervios perif ricos. Los receptores
CB1 y CB2 son receptores ligados por la prote na G. Act an por inhibici n
sin ptica retr grada, haciendo que se reduzca la liberaci n del
neurotransmisor glutamato de la neurona presin ptica .
Los canabinoides poseen propiedades antinociceptivas en el dolor agudo.
Dentro de los agentes conocidos se encuentra el 9-tetrahidrocanabinol ( 9-
THC), el cual act a sobre los receptores CB1 y CB2.
Los gabapentinoides: (gabapentina y pregabalina) est n siendo utilizados
desde hace m s de una d cada para el manejo del dolor cr nico; sin embargo,
actualmente forman parte de las terapias analg sicas perioperatorias .
Estructuralmente son vistos como an logos del neurotransmisor cido
gamma-aminobut rico (GABA), pero realmente no se unen a l. El mecanismo
de acci n m s aceptado hasta el momento es la interacci n con subunidades
de los canales de calcio -2- presin pticos, favoreciendo la disminuci n en el
influjo de calcio a este nivel; reduce la presencia de glutamato, sustancia P y
norepinefrina en la sinapsis, lo que resulta en una disminución de la
hiperexcitabilidad neuronal.
Tratamiento no farmacológico del dolor.
Información: La información sobre la presencia de dolor postoperatorio y sobre
las medidas disponibles para su correcto tratamiento reduce la ansiedad del
paciente y facilita su colaboración. Hay estudios que sugieren que el paciente

. 40
bien informado experimenta menos dolor y tiene menos demandas de
analgesia.
Este objetivo se puede alcanzar con la simple visita preoperatoria y la entrega
de información escrita sobre el fenómeno del dolor y su tratamiento.
Apoyo psicológico: Los beneficios que pueden reportar las medidas
psicológicas dependerán mucho de la personalidad del paciente y del contexto
en que aparece el dolor. Las maniobras de distracción concentración en la
respiración y relajación muscular pueden ayudar a reducir la tensión y el temor
ante el dolor agudo. La hipnosis utilizada en los pacientes quirúrgicos parece
disminuir las demandas de analgesia y puede permitir un alta más precoz. Al
provocar alteraciones importantes del comportamiento y la cognición del
enfermo, sólo debe ser conducida por personal cualificado. No todos los
individuos son susceptibles ante la sugestión hipnótica.
Estimulación eléctrica transcutánea (TENS). El TENS parece actuar a nivel de
las fibras nerviosas mielinizadas de gran diámetro, actuando en el asta dorsal
de la médula espinal cerrando la compuerta (gate control). En el dolor agudo,
generalmente se utilizan dos pares de electrodos alrededor o paralelamente a
la incisión quirúrgica, o, alternativamente, un par en el área dolorosa y el otro
a nivel perivertebral en el nivel segmentario correspondiente a dicha área. Los
beneficios aportados a la analgesia postoperatoria con el TENS no están bien
contrastados.
Al igual que con el TENS, es difícil contrastar la utilidad de la acupuntura en el
dolor postoperatorio. Desde los que la defienden con entusiasmo a los que la
consideran un cuento chino , parece que el papel de la acupuntura en el dolor
postoperatorio es sólo adyuvante. Sin embargo, en el control de las náuseas
y los vómitos, algunos estudios sugieren que puede tener efectos beneficiosos.
Otras medidas: hay una serie de medidas que aplica el personal de enfermería
que pueden ser muy útiles en el alivio del dolor postoperatorio: medidas
posturales, masaje, manipulaciones, cambio de ropa de cama cuando se
encuentra arrugada o húmeda, etc.

. 41
2.3.3 Enfermería y su papel en manejo del dolor.
(Pérez et al 2017). El dolor después de la cirugía es, a menudo, mal manejado
incluso en las naciones desarrolladas, persistiendo una alta prevalencia, lo que
conlleva una disminución de la calidad de vida, un aumento de la
morbimortalidad perioperatoria, de la estancia hospitalaria y, por tanto, de los
costes.
En varios estudios y encuestas realizadas en los últimos años se ha podido
comprobar que este mal manejo del dolor y de la alta prevalencia es debido a
muchos factores. Entre ellos están la existencia de un deficiente conocimiento
y experiencia por parte del personal sanitario que no han recibido una
educación adecuada y que, en algunos países, aún piensan que tener dolor
es algo normal tras un proceso quir rgico. Las pautas de tratamiento
analgésico suelen ser inadecuadas para el tipo de cirugía y de paciente, no
existiendo protocolos específicos y un miedo al uso de determinados fármacos
y técnicas analgésicas, como pueden ser los opiáceos, debido a sus efectos
adversos y potenciales complicaciones.
(Catalá et al. 2015). El tratamiento eficaz del dolor agudo es un componente
fundamental de la calidad de atención al paciente. La Australian and New
Zealand College of Anaesthetists publicó en 2013 unas guías de actuación
basadas en la evidencia científica para el manejo del dolor agudo. Se resumen
en los siguientes puntos.
Principios de gestión del dolor agudo.
El dolor agudo intenso puede ocasionar efectos fisiológicos y psicológicos
adversos.
El tratamiento eficaz del dolor postoperatorio puede reducir la incidencia de
morbilidad postoperatoria y facilitar el alta hospitalaria.
El tratamiento preventivo del dolor postoperatorio puede reducir la incidencia
de dolor crónico.
La gestión eficaz del dolor agudo requiere: adaptación de los protocolos de
tratamiento a cada paciente de forma individual, una estrecha relación de

. 42
todas las personas implicadas y de la participación/educación del paciente y
sus cuidadores, protocolos o guías adecuadas y adaptadas a cada institución
y programas formales de garantía de calidad para evaluar periódicamente la
eficacia de la gestión del dolor agudo.
Educación: La educación en relación con el manejo del dolor agudo debe ser
parte del plan de estudios de pre y posgrado de Medicina.
El personal de enfermería tiene un papel clave en el manejo del dolor agudo.
La formación y la acreditación adecuadas son esenciales.
La educación del paciente y cuidador puede influir positivamente en el
resultado del tratamiento del dolor agudo, modificando la percepción del dolor
y la necesidad de analgésicos.
El paciente debe recibir información sobre la analgesia, su papel en la
recuperación y rehabilitación, las opciones farmacológicas y no farmacológicas
y disponer de material de lectura apropiada que mejore la comprensión del
paciente y cuidador.
Evaluación: tras la aplicación de los protocolos de tratamiento para cada
paciente se requieren evaluaciones periódicas de la adecuación de la
analgesia y los efectos adversos.
La evaluación y control adecuados requieren la participación del paciente,
utilización de escalas y técnicas de medición y una nueva evaluación de la
intensidad del dolor y los efectos tras una intervención.
El dolor debe evaluarse tanto en reposo como en movimiento, incluyendo las
necesidades de fisioterapia y movilización.
Niveles inesperados de dolor pueden indicar la aparición de un nuevo
diagnóstico médico, quirúrgico o psiquiátrico.
Todos los efectos secundarios, complicaciones significativas y cambios de
tratamiento ocasionados deben ser registrados.
Terapias farmacológicas: La selección de los fármacos, las vías adecuadas y
las técnicas para su administración deben seguir un enfoque basado en la
evidencia.

. 43
Muchos fármacos analgésicos requieren un ajuste cuidadoso y la
individualización de la dosis.
La analgesia multimodal mejora la eficacia de la gestión del dolor agudo.
Terapias no farmacológicas: Las terapias no farmacológicas deben ser
consideradas como un complemento al tratamiento farmacológico.
Las intervenciones psicológicas, acupuntura, estimulación eléctrica
transcutánea y terapia física pueden ayudar en el tratamiento del dolor agudo.
Enfoque multidisciplinar: se recomienda un enfoque multidisciplinario para el
tratamiento del dolor agudo para todos los pacientes, especialmente en
aquellos con enfermedad médica o psicológica compleja. Ello implica una
estrecha colaboración con las especialidades quirúrgicas y otros estamentos
involucrados en el cuidado agudo general del paciente perioperatorio, como
fisioterapeutas, psicólogos o farmacéuticos.
Calidad: Se deben instituir auditorías regulares de manejo del dolor agudo para
evaluar los indicadores de eficacia y efectos adversos.
(Pérez et al. 2017)El manejo del DPO se realiza a través de las unidades del
dolor agudo, asegurando la eficacia de los tratamientos aplicados mediante
protocolos actualizados, educación al personal sanitarioy al paciente
Uso de escalas de medición del dolor para poder estratificarlo y adaptar el
tratamiento, tanto en reposo como en movimiento
El DPO se trata con analgésicos, pero cuando el dolor es de difícil control debe
plantearse de nuevo el diagnóstico. Individualizar el tratamiento analgésico, ya
que existe una variabilidad en la respuesta
La eficacia de un analgésico es mayor cuando se administra para prevenir y
menor cuando se administra para tratar un dolor ya establecido.
Siempre que sea posible, los analgésicos deben administrarse por vía
parenteral.
Las asociaciones de analgésicos no opiáceos y opiáceos son eficaces en
dolores agudos intensos.

. 44
El mejor efecto analgésico se obtiene usando los fármacos a dosis e intervalos
adecuados, con una pauta prefijada.
Los sistemas de PCA son más eficaces y mejor aceptados por los pacientes
que la analgesia convencional.
Las técnicas locorregionales han demostrado ser significativamente
superiores a laanalgesia sistémica con opiáceos; también pueden usarse en
el paciente crítico y contribuyen a la movilización precoz del paciente.
Medición del dolor.
(San José, 2016). Medidas fisiológicas: La base de los métodos fisiológicos es
que el dolor produce una serie de cambios en algunas variables que se pueden
medir: activa el sistema nervioso autónomo y como resultado hay cambios en
la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el color de la piel, sudoración.
También se pueden observar cambios en los patrones electromiográficos y en
la liberación de algunos neurotransmisores y mediadores. Así, su medición nos
permite un abordaje y tratamiento más objetivo del dolor.
Métodos de autoevaluación: este grupo es el paciente quien determina el dolor
que padece. Este grupo de métodos tiene 3 características fundamentales que
son muy deseables: validez, fiabilidad y sencillez de aplicación. Se pueden
distinguir 3 métodos de autoevaluación:
La entrevista clínica: es el medio natural para la obtención de información que
el paciente puede ofrecer al profesional para ayudar en el diagnóstico. Se debe
realizar una anamnesis de los 7 atributos del síntoma, a saber: localización,
calidad, cantidad/intensidad, tiempo, entorno, factores remitentes o
agravantes y manifestacioes asociadas.
Auto registro: es un conjunto de procedimientos en los que el paciente anota
los momentos en que siente el dolor y en qu situación se produce. Un ejemplo
de auto registro es los diarios de dolor . Estos m todos son muy tiles para
observar la fluctuación de la intensidad dolorosa a lo largo del día y para
establecer la eficacia del tratamiento farmacológico.

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Auto informes: Estos métodos pretenden obtener una medida objetiva aunque
se parte de la subjetividad que conlleva el dolor. Los principales son los
métodos unidimensionales y los multidimensionales.
Métodos unidimensionales: este conjunto de métodos valora únicamente la
intensidad del dolor, dejando de lado sus otros componentes. Los principales
y más utilizados son:
Escala verbal simple: dolor ausente, moderado, intenso, intolerable. La escala
numérica verbal consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor
diciéndole que si 0 es no dolor y 10 el m ximo dolor imaginable , nos d un
número con el que relacione su intensidad.
Escalas numéricas: de 0 a 10. En la escala de graduación numérica, el
paciente debe optar por un número entre el 0 y el 10 que refleje la intensidad
de su dolor; todos los números aparecen encasillados, de manera que lo que
deber hacer es marcar con una X la casilla que contiene el n mero elegido.
Escala analógica visual. La escala analógica visual (EVA) consiste en una
línea horizontal o vertical de 10 cm de longitud dispuesta entre dos puntos
donde figuran las expresiones no dolor y m ximo dolor imaginable que
corresponden a las puntuaciones de 0 y 10 respectivamente; el paciente
marcará aquel punto de la línea que mejor refleje el dolor que padece.
Escala de expresión facial. En la escala de expresión facial, muy usada en la
edad pediátrica, se representan una serie de caras con diferentes expresiones
que van desde la alegría, modificándose sucesivamente hacia la tristeza hasta
llegar al llanto. A cada una de las caras se les asigna un número del 0 al 5
correspondiendo el 0=no dolor y 5=máximo dolor imaginable.
Métodos multidimensionales: son instrumentos dirigidos a evaluar los distintos
componentes del dolor en mayor o menor medida. La complejidad es una
desventaja si los comparamos con los métodos unidimensionales, pero nos
ofrecen una evaluación más minuciosa, lo que nos ayudará a tratar el dolor
con mayor eficacia.

. 46
La más conocida, el cuestionario de McGill, consiste en presentar al paciente
una serie de términos o palabras agrupadas que describen las dos
dimensiones que integran la experiencia dolorosa (sensorial y emocional);
pero además incluye una tercera dimensión que es la evaluativa. Cada una de
estas dimensiones tienen asignado un número que permite obtener una
puntuación de acuerdo a las palabras escogidas por el paciente; esta
puntuación refleja el modo en que éste califica su propia experiencia dolorosa
y, por consiguiente, permite valorar la influencia dolorosa que sobre esta
experiencia ejercen los factores emocionales y sensoriales que la integran. Por
su complejidad, este cuestionario es de poca utilidad en la valoración del dolor
postoperatorio.
Intervenciones de enfermería en el dolor.
(Amatriain 2019) El tratamiento de enfermería para el control del dolor consiste
en intervenciones independientes y de colaboración. Dentro de las primeras
encontramos medidas no invasoras como el masaje, la relajación progresiva y
la imaginación dirigida. En las intervenciones de colaboración encontramos la
administración de analgésicos lo cual requiere la prescripción por parte del
médico.
Es muy importante la identificación del dolor por parte de enfermería. Para ello
es fundamental transmitir la sensación de que realmente está creyendo el
dolor expresado por el propio paciente. Para ello, hay que escuchar con
atención lo que el cliente relata acerca de su dolor, atender las demandas del
cliente con rapidez y nunca menospreciar su opinión.
Por otro lado, las enfermeras pueden ayudar a proporcionar información
exacta a cerca del dolor, así como facilitar que hablen sobre sus diferentes
reacciones emocionales entre las cuales se encuentran el miedo, frustración,
impotencia e incapacidad para realizar sus tareas adecuadamente.
Se debe explicar que el dolor es una experiencia individual y hablar sobre los
motivos por los que el dolor aumenta o disminuye en diferentes circunstancias
para que el paciente lo sepa identificar y tenga mayor manejo de la situación.

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Un factor muy importante es el componente emocional que muchas veces
acompaña al dolor, como el miedo y la ansiedad. La ansiedad aumenta la
intensidad del dolor y a su vez un aumento del dolor genera mayor ansiedad,
por lo que es tan importante tratar el dolor como la ansiedad. Resulta adecuado
animar a los clientes a compartir sus miedos y preocupaciones acerca de su
reacción ante el dolor.
(San José 2016). Proceso enfermero en el dolor postquirúrgico.
Plan de cuidados: Dolor.
Objetivos:
Detectar signos y síntomas tempranos de complicaciones potenciales.
Informar de los signos y síntomas de las complicaciones potenciales.
Actuar con medidas preventivas y acciones de enfermería correctoras
ordenadas por el médico, o por los estándares, procedimientos y protocolos.
Intervenciones de enfermería.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad
del dolor y factores desencadenantes.
Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del
dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo
que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no
farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según
corresponda.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos
prescritos.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.

. 48
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración
continua de la experiencia dolorosa.
Instaurar y modificar las medidas control del dolor en función de la respuesta
del paciente.
Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de
imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia de
actividad, acupresión, aplicación de calor/frío y masajes) antes, después y, si
fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el
dolor o de que aumente, y junto con las otras medidas de alivio del dolor.
Administración de analgésicos:
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia
del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia, especialmente con el dolor intenso.
Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los
analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si se observan signos inusuales.
Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o familiares sobre los
analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe
observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión
respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario
para potenciar la analgesia.
Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos
secundarios y expectativas para la implicación en las desiciones sobre el alivio
del dolor.

. 49
Definición de términos:
Dolor: la IASP Asociaci n Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define
el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a
daño tisular real o potencial.
Enfermería: la enfermería abarca abarca los cuidados autónomos y en
colaboración que se prestan a las personas de todas las edades, familias,
grupos y comunidades, enfermas o sanas, en todos los contextos, e incluye la
promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y los cuidados de los
enfermos, discapacitados y personas moribundas. Funciones esenciales de la
enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación,
la participación en las políticas de salud y en la gestión de los pacientes y los
sistemas de salud, y la formación.
Colecistectomía: La colecistectom a es la extirpaci n quir rgica de la ves cula
biliar. La operaci n se realiza para extirpar la ves cula biliar debido a la
presencia de c lculos biliares que causan dolor o una infecci n.
Laparoscopía: Técnica quirúrgica de visualización directa de las vísceras del
abdomen sin abrirlo propiamente, que se realiza llenando la cavidad peritoneal
(habitualmente virtual) de gas, para crear así un espacio en el que introducir
percutáneamente una cámara conectada a un monitor de televisión.
Paciente: proviene del latín patior, páteres, pares, que significa "Padecer", que
es de donde se obtiene el termino sanitario del paciente. Es el sujeto que recibe
los servicios de un médico u otro profesional de la salud, sometiéndose a un
examen, a un tratamiento o a una intervención.

. 50
2.4 Marco Legal.

2.4.1 Artículo 4º de la Constitución Política De los Estados unidos Méxicanos:

toda persona tiene derecho a la protecci n de la salud. La Ley definir las
bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la
concurrencia de la Federaci n y las entidades federativas en materia de
salubridad general.

2.4.2 En el artículo 51, del Capítulo IV De la Ley General de salud se encuentra

que os usuarios tendr n derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y
de calidad id nea y a recibir atenci n profesional y ticamente responsable,
as como trato respetuoso y digno de los profesionales, t cnicos y auxiliares.

2.4.3 La NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de

enfermería en el Sistema Nacional de Salud, tiene como objetivo establecer
las características y especificaciones mínimas para la prestación del servicio
de enfermería en los establecimientos de atención médica del Sistema
Nacional de Salud, así como para la prestación de dicho servicio que en forma
independiente otorgan las personas físicas con base en su formación
académica.

2.4.4 La gu a de pr ctica cl nica Diagn stico y Tratamiento de Colecistitis y

Colelitiasis es una herramienta para estandarizar el diagn stico y tratamiento
de colecistitis aguda en el primero y segundo nivel de atenci n, poner al
alcance de todos las alternativas de manejo disponibles en nuestro medio,
favoreciendo una atenci n oportuna y en consecuencia: reducci n de
complicaciones, recuperaci n temprana, menos d as de estancia hospitalaria
y d as de incapacidad que da como resultado disminuci n en el gasto
institucional.

. 51
Esta gu a pone a disposici n del personal del Segundo y Tercer nivel de
atenci n, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con
la intenci n de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar los criterios de diagn stico y tratamiento de la colecistitis y
colelitiasis en base a la mejor evidencia cient fica disponible y de acuerdo al
contexto institucional.
2. Optimizar los recursos disponibles en el diagn stico y tratamiento del
paciente de la colecistitis y colelitiasis .
3. Establecer los criterios de referencia y contra referencia en colecistitis y
colelitiasis habiendo establecido su atenci n inicial de manera ptima.

. 52
 CAPITULO III. METODOLOGÍA.

3.1. Tipos de investigación.

El estudio tiene un enfoque correlacional porque nos va a permitir evaluar la

relación que existe entre las actividades que realiza el personal de enfermería
y el dolor que presenta el paciente durante el periodo posoperatorio, y si las
intervenciones empleadas disminuyen o no las molestias del paciente,
Estudio transversal porque la investigación tiene un periodo de tiempo único, y
los datos se emplearán únicamente en el periodo Diciembre 2020- Enero
2021.
Asimismo, la investigación se considera cualitativa porque tratará
de describir a profundidad y de manera detallada las actividades que
el personal de enfermería realiza al momento de aplicar el conocimiento
teórico-práctico en la evaluación y manejo farmacológico y no farmacológico
del dolor posoperatorio de los pacientes que fueron intervenidos
quirúrgicamente por colecistectomía laparoscópica
Investigación aplicada porque se pretende resolver un problema específico,
que en este caso es disminuir la experiencia negativa que presenta el paciente
ante el dolor.

. 53
 3.2 Clasificación de variables.

3.2.1 Variable dependiente:

Función de enfermería en el manejo del dolor.

3.2.3 Variable independiente:

Dolor posoperatorio en pacientes con colecistectomía laparoscópica.

3.2.3 Operacionalización de variables.

VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO
Función. Es el propósito o tarea que se le Las funciones de enfermería se Cualitativa
atribuye a una cosa. Proviene del describen por el grado de depencia ordinal.
lat n funct o, funci nis, y significa hacia otros profesionales, siendo
"ejecución o ejercicio de una independientes, derivads o
facultad". interdependientes.
Enfermería. Profesión y titulación de la La enfermería abarca la atención Cualitativa
persona que se dedica al cuidado autónoma y en colaboración nominal.
y atención de enfermos y heridos, dispensada a personas de todas las
así como a otras tareas sanitarias, edades, familias, grupos y
siguiendo pautas clínicas. comunidades, enfermos o no, y en
todas circunstancias.
Dolor. Experiencia sensorial y emocional El dolor es uno de los síntomas más Cualitativa
desagradable asociada con un frecuentes en cualquier patología, ordinal.
daño tisular real o potencial, o requiere una especial atención y
descrita en términos de dicho cuidado por parte de enfermería,
daño. pues es la encargada de valorarlo y
apoyar al paciente a disminuirlo.

Paciente. Persona que padece física y Incluye al Individuo, familia y Cualitativa

corporalmente, y especialmente comunidad, e identifica como nominal.
quien se halla bajo atención receptor de los cuidados.
médica.
Colecistectomía. Es la extirpaci n quir rgica Intervención quirúrgica que se realiza Cualitativa
de la ves cula biliar. para extraer una vesícula biliar nominal.
enferma: vesícula que está infectada,
inflamada, o que está bloqueada.
Evaluación. Estimar, apreciar, calcular el valor Se realiza para determinar el logro de Cuantitativa
de algo. las actividades realizadas. discreta.

Tratamiento. Conjunto de medios que se Se aplica con la finalidad de curar o Cualitativa

emplean para curar o aliviar una aliviar las enfermedades o síntomas. nominal.
enfermedad.

. 54
3.3 Población y muestra de estudio.

3.3.1 Población
La población de estudio incluida en esta investigación es de tipo finita y se
utilizará una muestra poblacional puesto que únicamente se va a estudiar al
personal de enfermería que labora en la clínica San Alfredo.

3.3.2 Muestra
Se elaboró un muestreo no probabilístico por conveniencia y se trabajará con
un 100% de la población del personal de enfermería contemplado.

3.4 Criterios de selección.

3.4.1 Criterios de inclusión.

Personal de enfermería.

3.4.2 Criterios de exclusión:

Personal administrativo.

3.4.3 Criterios de eliminación:

Familiares de los pacientes pos operados.

. 55
3.5 Recursos.

3.5.1 Recurso humano.

Investigadora: Mariana Bautista Casanova
Asesor de tesis: M.E. Patricia González Ramírez

3.5.2 Recurso material.

Computadora.
Internet.
Disco.
Cuaderno.
Lapiceros.
Celular.
Memoria USB.
Impresiones.
Copias.
Transporte.

3.5.3 Recurso financiero.

Total: El costo monetario aproximado fue de $1000.
Financiado por la investigadora.

. 56
 CAPÍTULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

4.1 Análisis FODA.

Objetivo.
En base al objetivo general del trabajo de investigación que consiste en valorar
la función de enfermería en el manejo del dolor posoperatorio en pacientes
con colecistectomía laparoscópica para fortalecer los conocimientos de esta
práctica, se identifican como:

Amenazas.
Los conocimientos deficientes sobre la correcta evaluación del dolor y de las
medidas terapéuticas de su manejo, farmacocinética y farmacodinamia de los
medicamentos así como las dificultades para la comunicación entre
enfermera-paciente.

Oportunidades.
Interacción con el paciente para preguntarle que molestias presenta, las
características del dolor y la tolerancia que tiene.

Fortalezas.
Conocimiento sobre medidas de confort para disminuir el dolor, dilución de
medicamentos, vías de administración y toma de signos vitales.

Debilidades:
Mala evaluación del dolor que presenta el paciente, no usar escalas de
valoración de dolor, deficiencias en la comunicación con los pacientes, falta de
autonomía en la toma de desiciones.

. 57
Estrategias.
De éxito: aprovechar el acceso que se tiene al personal enfermero, que es el
objeto de estudio para promover la comunicación entre enfermeras y pacientes
para el manejo del dolor posoperatorio que presentan los pacientes.
De adaptación: brindar información al paciente sobre las molestias que cursará
durante el periodo posoperatorio y promover acciones para disminuirlas.

De reacción: fomentar el uso de escalas de valoración para mejorar los

diagnósticos de enfermería al valorar a los pacientes que se encuentran
hospitalizados.

De supervivencia: promover entre las enfermeras, el interés y la importancia

que tiene un adecuado manejo del dolor y los beneficios que trae para el
paciente que se encuentra hospitalizado.

. 58
 CAPÍTULO V. CONCLUSIONES.

Con base a la investigación realizada en la clínica San Alfredo de la ciudad de

Huejutla de Reyes Hidalgo, el dolor posoperatorio es un padecimiento que
aqueja inevitablemente a todos los pacientes que han sido intervenidos
quirúrgicamente por colecistectomia laparoscópica y su manejo queda en
manos del personal médico y de enfermería.
La persistencia del dolor posoperatorio depende de muchos factores,
primeramente de la cirugía, la medicación, la tolerancia del paciente ante el
dolor y sobre todo, de las intervenciones propias que el personal de enfermería
aplica para disminuir la experiencia negativa del paciente ante este
padecimiento.
Con este estudio, se identificó que es de suma importancia que el personal de
enfermería a cargo haga una correcta evaluación del paciente para determinar
la intensidad del dolor que presenta el usuario, determinar las características
de este, identifique los signos y sintomas y con base a los conocimientos tanto
de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos aplique las actividades
necesarias para prevenir y disminuir este padecimiento.

Recomendaciones.
Se debe explicar que el dolor es una experiencia individual y hablar sobre los
motivos por los que el dolor aumenta o disminuye en diferentes circunstancias
para que el paciente lo sepa identificar y tenga mayor manejo de la situación.

. 59
 CAPÍTULO VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Carranza Cortes, J.L. 2005 Triada farmacol gica para analgesia

postoperatoria en cirug a laparosc pica ambulatoria: Estudio de 200
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laparoscópica ambulatoria y control del dolor postoperatorio:
presentación de una serie de 100 casos. Cirugía Española, Volumen
93, pp 181-186
3. Urure Velazco, I.N. y Pacheco Villa Garc a, L.A.2017. Cuidado de
enfermería al paciente con dolor postoperatorio en un Hospital
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Enferm.Vanguar. Vol. 5 pp:46-49
4. Rosa Diaz, J., Navarrete Zuazo V y Diaz Mendiondo M. 2014.
Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal
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pacientes hospitalizados. Revista AQUICHAN. Vol. 14 No. 4 pp 460-
472.
6. Sandoval Jiménez, Méndez Sashida G.J, Márquez Rico LM.,
Cárdenas Victorica R., Guzmán Esquivel H, Luna Silva M., Díaz
Valero R. 2009 Dolor posquirúrgico en pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica electiva con neumoperitoneo de baja
presión o de presión estándar: un ensayo clínico. Revista de
gastroenterología de México. Vol 74. No.4. pp 314-320.
7. Pérez Cajaraville J., Abejon D, Ortiz JR y Pérez JR., 2005. Pain and
its treatment over history. Rev. Soc. Esp. Dolor. Vol. 12, pp 373.384.

. 60
 8. Jorge Gallardo, N. 2010. El dolor postoperatorio: pasado, presente y
futuro. Rev, Chil. Anest. Vol.39 pp 69-75.
9. Espinoza Venegas, M. y Valenzuela Suazo, S. 2011. An lisis de la
Teor a de los S ntomas Desagradables en el Cuidado de la
Enfermer a Paliativa Oncol gica. Revista Cubana de Enfermer a.
Vol.27(2) pp:141-150
10. Laguado Jaimes, E. y Gómez Díaz, M.P. 2014. Teor a del manejo
de s ntomas desagradables para el cuidado de enfermer a en
cirug a. Rev. Enfermería global. No. 35. Pp 326-337.
11. Sánchez Herrera, Beatriz. (2003). Abordajes teóricos para
comprender el dolor humano. Aquichan, 3(1), 32-41.
12. Parrales, M.M.; Medina C. M. y Zuñiga M.m.2018. Colecistectom a
Laparosc pica, un enfoque anatomocl nico. Revista Clinica de la
esuela de medicina UCR-HSJD.
13. Cova J, Louis C. (2016) Variantes anatómicas de las vías biliares:
diagnóstico por CPRE y su relación con enfermedades biliares. Rev
Gastroenterología Nacional. No. 70. Pp 19-20.
14. Segura Grau. A. , S. Joleini, Díaz Rodríguez N. y Segura Cabral J.M.
2016. Ecografía de la vesícula y la vía biliar. Rev. Elsevier. Vol 42 pp
25-30
15. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y
Colelitiasis, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
16. Plahhki L, Mouraux A, Le Bars D. 2018. Fisiología del dolor. EMC
Kinesiterapia- Medicina fisica Revista Elsevier Vol. 39 pp 1-22.
17. Illodo Miramontes G. , Sobrino Ramallo J., Fandiño Vaquero J.2017.
Manual básico del dolor de la SGADOR para residentes. Enfoque
editorial. Pp 17-29 481-487
18. Catalá E. (Ed.). 2015. Manual de tratamiento del dolor. Barcelona
(Cataluña) P. Permanyer.3-266.

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 19. San josé García, R. 2016. El dolor postoperatorio:un punto de vista
enfermero.(Tesis inédita de maestría). Escuela Universitaria de
Enfermer a Casa de Salud Valdecilla . 33 pp.
20. Pérez Guerrero, A. C.; Aragon, M. C. y Torres, L. M. 2017. Dolor
postoperatorio: ¿hacia donde vamos? Revista de la sociedad
española del dolor. Vol. 24 pp. 1-3
21. Amatriain Marturet A. 2019. Manejo y plan de cuidados en el
paciente con dolor. Revista eletrónica de portales médicos.
Disponible en:
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/manejo-y-
plan-de-cuidados-en-el-paciente-con-dolor/
Consultado el 20 de septiembre de 2020.
22. Oriol López, S. A., Hernández Bernal, C. E., Aguilar Juárez, M. I.,
Álvarez Flores, A.A. 2018. Tratamiento del dolor postoperatorio en
cirugías abdominales laparoscópicas con dexketoprofeno
trometamol comparado con ketorolaco trometamina. Revista
Mexicana de anestesiología, Vol. 41. No. 2, pp 96-104
23. NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de
enfermería en el Sistema Nacional de Salud. Disponible en :
http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5312523&fecha=0
2/09/2013

. 62
 ANEXOS.
Matriz de congruencia.

TITULO DE LA TESIS: “Función de enfermería en el manejo del dolor posoperatorio en pacientes con
colecistectomía laparoscópica en la Clínica San Alfredo. Diciembre 2020-Enero 2021.

PLANTEAMIENTO OBJETIVO OBJETIVOS HIPÓTESIS DE LA VARIABLE VARIABLE

DEL PROBLEMA GENERAL ESPECÍFICOS INVESTIGACIÓN DEPENDIENTE INDEPENDIENTE
Dolor
¿Cuál es la función Valorar la Identificar si el HI. A mayor apego del Función de posoperatorio en
de enfermería en el función de personal de personal de enfermeria al enfermería en pacientes con
manejo del dolor enfermería en enfermería hace uso desempeño de su rol ante el manejo del colecistectomía
postoperatorio en el manejo del de escalas al valorar el dolor, menor será la dolor. laparoscópica.
pacientes con dolor la intensidad, experiencia negativa ante
colecistectomía posoperatorio duración y calidad el dolor posoperatorio en
laparoscópica en la en pacientes del dolor del pacientes con
Clínica San Alfredo, con paciente para colecistectomia
Huejutla de Reyes colecistectomía determinar el laparoscópica.
Hidalgo, durante el laparoscópica cuidado a realizar.
periodo Diciembre para fortalecer Identificar las HN.El apego del personal
2020- Enero 2021? los intervenciones de enfermería al
conocimientos independientes que desempeño de su rol ante
de esta corresponden al el dolor, no influye en la
práctica, en la personal de disminución de la
Clínica San enfermería cuando experiencia negativa ante
Alfredo de el paciente presenta el dolor posoperatorio en
Huejutla de dolor durante las pacientes con
Reyes Hidalgo primeras horas colecistectomia
durante el posteriores a la laparoscópica.
periodo intervención
Diciembre quirúrgica para HA.El desconocimiento
2020- Enero evaluar la de la farmacocinética y de
2021. autonomía del la farmacodinamia de los
personal. analgesicos por parte del
Emplear encuestas personal de enfermería
a los pacientes para es un factor para la
conocer si se prevalencia del dolor
aplicaron medidas posoperatorio en los
de confort por parte pacientes con
de las enfermeras y colecistectomía
de que manera laparoscópica.
ayudó en su
padecimiento.

. 63
 CRONOGRAMA
TÍTULO DE LA TESIS: “Función de enfermería en el manejo del dolor posoperatorio en pacientes con
colecistectomía laparoscópica en la Clínica San Alfredo. Diciembre 2020-Enero 2021.
Septiembre Diciembre Enero
Semana Semana
TEMA Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 1 2 Semana 3 4 Semana 1
Elección del
tema
Indice
Dictamen
Resumen
Abstrac
Agradecimientos
Dedicatoria
Introducción.
Antecedentes
de la
investigación.
Planteamiento
del problema.
Justificación.
Objetivo
General.
Objetivos
específicos
Hipótesis.
Delimitación del
estudio.
Marco histórico
Marco
referencial.
Marco
Conceptual.
Marco legal.
Tipo de
investigación.
Clasificación de
variables.
Población y
muestra de
estudio
Criterios de
selección.
Recursos.
Resultados.
Conclusiones.
Referencias
Bibliográficas.
Anexos.
Programado.
Realizado.

. 64