HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA FORMULACIÓN DE CASO

DATOS DEMOGRÁFICOS
 Fecha: 24/02/2022

Nombre: Diana marcela Gutierrez Tapiero Edad: 27 años Género: Femenino

Documento de Identidad: 1109494996

Fecha de Nacimiento: 11/08/2022 Religión: Católica

Dirección de residencia: calle 3 # 65- 34b

Ciudad: Bogotá Barrio: Nueva marsella

Teléfonos: 0000 Residencia: arrendada Móvil: 3214209708

Estado civil: soltera

R.H. o+

e-mail: dgutierr121@[Link]

Otro contacto: 3214209708

Nombre: Alvaro Gutierrez Parentesco: Hermano

Teléfono: 3108118180

DATOS LABORALES

Nombre de la empresa: EMMANUEL IPS

Cargo actual: Auxiliar de enfermería en atención domiciliaria

Funciones del cargo que desempeña: Cuidado paliativos a pacientes crónicos: Cambios
de posición, alimentación asistida, baño en cama, entre otras.

Profesión: Técnico auxiliar de enfermeria

Nivel profesional: primaria ______, bachillerato _____, pregrado _ x ___, especialización

____, maestría ____, doctorado ____.

Tiempo laboral en esta empresa: 4 años

Antiguo trabajo: Hospital san carlos - saldaña tolima

 DATOS ACADÉMICOS

Nombre de la institución: Instituto especializado en sistemas y salud ( Centecs )

Estudio actual: Psicología

Año, curso o semestre en el que se encuentra: Noveno semestre

MOTIVO DE CONSULTA: La paciente refiere “ hace meses siento un vacío en mi

cuerpo que me causa dolor y en las noches no me deja dormir¨

EXAMEN MENTAL:

Orientación: paciente se encuentra consciente, orientada en tiempo y espacio.

Memoria: sin alteraciones en recobro de información. No hay signos de amnesia.

Lenguaje: sin alteraciones en el polo expresivo, o comprensión del lenguaje. Hay signos
de tartamudeo.

Pensamiento: se evidencia tristeza, nostalgia, preocupación excesiva. Sin alteraciones en

procesos del pensamiento.

Inteligencia: se evidencia inteligencia promedio.

Praxias: se observa inquietud motora en piernas y manos ante síntomas de ansiedad.

Hallazgos psicosomàticos: paciente refiere constante dolor de cabeza, dolores en el

cuerpo, gastritis, alteraciones en el sueño y estrés cuando se encuentra con preocupación,
angustia, dolor y tristeza etc.

Fisiognómica y mínima: se presenta con vestimenta formal, buena presentación física y

personal, se observa con inquietud motora y reacomodación de postura en el espacio
donde se encuentra. En ocasiones se encuentra inquieta, e impaciente, su expresión
emocional suele ser restringida conteniendo en situaciones que la mueven. No establece
contacto fácilmente con otros.

DATOS FAMILIARES Y GENOGRAMA:

 ● Datos familiares: Diana refiere que la relación con su familia es buena , sin

embargo sus padres siempre han tenido una relación conflictiva desde que eran

pequeños, pues su padre los abandonó a muy temprana edad y su madre se hizo cargo

con todas las responsabilidades; luego de dos años regresó con su madre hasta la

fecha.

tienes 3 hermanos mayores con los cuales tiene buena relación y son unidos como

familia; aunque en ocasiones discuten por las ayudas económicas hacia los padres,

y por que ellos solo le ayudaron a su hermanos en lo que querían hacer para su vida

cuando aún eran más jóvenes y a ella no. Hace varios años sus hermano se

independizaron se fueron a vivir a la ciudad y ella quedó con sus padres quienes

aún seguían en discusiones, peleas subidas de tono e incluso agresiones físicas y

ella era la mediadora para que dejaran de pelear , constantemente le preocupaba la

situación pues ella no quería seguir viendo a sus padres así y la ponía muy triste.

Dice que desde que se fueron sus hermanos ella le tocó empezar a defenderse por sí

misma si quería salir adelante ya que sus padres no contaban con dinero para

pagar sus estudios, empezó a trabajar desde los 17 años en restaurante, almacenes,

panaderías y por último el hospital donde laboro como auxiliar de enfermeria.

 Siente mucha tristeza cuando recuerda aquellos eventos que marcaron su infancia,

adolescencia y adultez.

Actualmente no tiene relación con su sobrina y sobrino debido a la separación de

sus hermanos con las madres lo cual ha generado un conflicto entre ellas (o).

Diana vive en la ciudad sola en una habitación mientras culmina sus estudios pues

no le gusta vivir con tanta compañía, prefiere la independencia familiar ,

económica, y emocional.

DEBILIDADES DE LA HISTORIA.

CONTEXTO DE DESARROLLO.(segùn lo evidenciado en la historia, se identifican

situaciones importantes vividas durante el transcurso de su vida y la actualidad, esto
aporta al contexto actual) :

● El recuerdo del abandono del padre cuando eran pequeños durante dos años, y las

constantes discusiones y agresiones físicas observadas durante su infancia,

adolescencia y adultez.

● las situaciones sociales, económicas, familiares, que vivió cuando era niña.

VIVENCIA DE LA BIOGRAFÍA. (eventos significativos de su infancia, adolescencia

y actualidad, esto hace parte de las situaciones significativas)

● Me siento vacía , inexpresiva y en constantemente me cuesta socializar

● No siento apegos hacia los demás personas que no son de mi familia por si algun

dia se van

● Siento rabia por no haber hecho más para proteger a mi madre de las agresiones

físicas y verbales de mi padre

 ● Me molesta no haberme defendido cuando varias veces me humillaban personas

más fuertes que yo.

SÍNTOMAS DE LA HISTORIA (sintomatologìa evidenciada en el desarrollo del

discurso ejem: temor, ansiedad, soledad etc)

● Expresa preocupación , angustia, nostalgia

● experimenta soledad y temor

● inexpresividad, vacío, represiones de dolor

DIFICULTADES ACTUALES
(son las dificultades por las que llega a el proceso de psicoterapia)

● Dificultades en las habilidades sociales

● Dificultad en la comunicación verbal y no verbal

● Temperamento fuerte y carácter débil ante situaciones de tensión

● Dificultades en el aprendizaje

● Sensación de vacío y tristeza ocasional

● Relaciones familiares que en ocasiones son conflictivas.

● La contención emocional para no verse débil ante el otro

EVALUACION POR AREAS

Contexto de la salud: Alimentación que no se lleva de forma adecuada ni a horario,

A veces no almuerza porque no tiene tiempo, consumo diario de bebidas negras, y cafeína.

presencia de dolores de cabeza que no calman con un analgesico. No hay

consumos de laxantes, ni de medicamentos a horario o medicados y no practica ningún

deporte.
Contexto de descanso: Refiere dormir entre 4 y 5 horas diarias, con sueño profundo y

en ocasiones regula, en ocasiones sale un fin de semana cuando tiene descanso.

Contexto de trabajo o escuela: Trabaja 12 horas diarias de domingo a domingo con

Un descanso del mes. Actualmente 6 horas esta en la práctica profesional y las otras 6 en
el

trabajo y en la noche realiza labores de la casa y actividades de la casa. se siente bien en

la

universidad, en el colegio de prácticas , aunque en varias ocasiones es estresante y

agotador

la rutina.

Contexto Social: refiere que se le dificultad hacer amigos y seguir una conversación

cuando no tiene confianza con esa persona. No tiene una relación de pareja pues se le ha

dificultado saber expresar los sentimientos. Además que no tiene tiempo para relacionarse

a nivel sentimental.

Contexto afectivo y sexual: hace algunos años termino una relación con una persona con

la cual había desarrollado codependencia emocional, baja autoestima, apegos lo cual la

dejó marcada prevenida ante nuevas relaciones.

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

Primer Nivel:

● Heteroagresión verbal

● Autoagresión

● Evasidad

Segundo Nivel:

● Temblor en las manos y contención de lágrimas ante discusiones

● Control y autocontrol excesivo

 ● Tartamudeo

● Desconfianza

DIAGNÓSTICO ALTERNO

Huellas de sentido de la historia:

● Recuerdo cuando mi papá y mamá me celebraron mis quince años ante las

dificultades económicas.

● Cuando me compraban la torta del cumpleaños

● Mi padre se la rebuscaba vendiendo cosas para traer comida a la comida y útiles

escolares

● cada noche buena mi papá y mamá hacía tamales y con mis hermanos no nos

quedamos dormidos hasta no comerlos.

● Aunque hubo conflictos entre mis padres, nos sacaron adelante con lo poco que
tenían.

● cuando me aceptaron en la universidad aunque nadie creía que lo lograria

● cuando me gradué de auxiliar de enfermería y empecé a laborar en el hospital

Huellas de sentido actuales:

● cuando inicie la práctica profesional en el campo de acción que quería

● Que estoy a meses de cumplir la meta de terminar mi carrera profesional

IATROGENIA E HIPERREFLEXIÓN

Iatrogenia: No aplica

Hiperreflexión: Constante pensamientos rumiantes del presente y del futuro

Interconsulta: No aplica

Expectativas: quiero dejar de sentir ese vacío y poder relacionarme a nivel sentimental y
social, ya no sentir tristeza, desconfianza de los demás, y poder sentirme tranquila

Auto referencia de terapeuta: Cuando diana mencionó la parte de agresión de sus padres

me hizo recordar mi experiencia de niña en un hogar conflictivo, las humillaciones por

parte de familiares , la sensación de tristeza al ver a mi madre llorar siento que de alguna

manera están relacionado con mi historia de vida.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO E INTERACTIVO DE LOS DATOS

Pruebas diagnósticas: CALIFICACIÓN CEPER III- PERSONALIDAD y ESCALA

DIMENSIONAL DEL SENTIDO DE VIDA

Resultados.

Ceper III: no se evidencia puntuaciones altas dentro de la formulación clínica de los

rasgos de personalidad. Aunque no se evidencian rangos altos se puede identificar

puntuaciones al límite en rasgos como: Paranoide, esquizotípico, Evitativo, Pasivo-

agresivo y autodestructivo.

Diagnostico multiaxial:

Hipótesis de Entrenamiento.

E. martinez – C. Orosrio – J. Rodriguez El diagnostico en la Psicoterapia centrada en

el sentido, Ediciones Meaning Corp. (mayo 2017)