NOTA MEDICA
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
7.1.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio
7.1.2 Signos vitales
7.1.3 Motivo de la atención
7.1.4 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso
7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente
7.1.6 Diagnóstico
7.1.7 Tratamiento y pronóstico
Las notas médicas en hospitalización
8.1 De ingreso. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos
siguientes:
8.1.1 Signos vitales;
8.1.2 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
8.1.4 Tratamiento y pronóstico.
Paciente se encuentra orientada en sus 3 esferas neurológicas, cráneo normoencéfalo, con buena implantación de
cabello, sin endo ni exostosis, reflejo fotomotor, oculomotor y consensual normales, cavidad nasal normal, cavidad
oral sin alteraciones presentes. cuello sin adenomegalias, buena movilidad a la deglución, tórax con amplexión y
amplexación disminuidos, campos pulmonares a la auscultación con estertores crepitantes, ruidos cardiacos rítmico,
sin soplos, abdomen depresible, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias, extremidades integras, con pulsos
presentes.
A la exploración física se encontró paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, piel y tegumentos
con buena coloración e hidratación, abdomen blando, depresible doloroso a la palpación donde se encuentra masa
bien delimitada, consistencia firme aparentemente adherida a planos profundos, no hay aumento de temperatura local
ni datos de irritación peritoneal. Resto sin alteraciones. Al cardiorrespiratorio no se encuentran anormalidades,
adecuada entrada y salida de aire, amplexión y amplexación normales, a la percusión se nota claro pulmonar sin datos
de sx pleuropulmonar, pulsos presentes adecuados en ritmo e intensidad, no se auscultan soplos ni S3.
A la exploración física se encuentra consciente y orientada en sus tres esferas neurológicas, a la exploración física se
encuentra cráneo normoencéfalo con buena implantación de cuero cabelludo, sin presencia de hundimientos o
protuberancias y no se encuentra infestaciones. Ojos simétricos con pupilas normorreflexicas, isocóricas. Narinas
permeables sin presencia de desviación de tabique nasal mucosas orales bien hidratadas. Piel y tegumento
normocoloreados.
AHF: Negados
APNP: Habita en casa propia donde habitan 3 personas, Armando 34 años (Padre) Graciela 32 (Madre) Armando 24
(hermano). Cuenta servicios básicos de urbanización. 3 habitaciones, techo de cemento, paredes de cemento, piso de
tierra, baño intradomiciliario. Convivencia con animales domésticos positivo (dos perros). Biomasa negativa, combe
negativo, toxicomanías negativo. Inmunizaciones incompletas. Pertenece a familia nuclear, tradicional, empleado.
Familia en fase de expansión cursando actualmente crisis normativa por agregado. Con buena red de apoyo y
dinámica familiar que ayuda aparentemente el buen manejo de la crisis.
APP: Quirúrgicos, traumáticos y hemo transfusionales negados, grupo y Rh A positivo. Alergia Paracetamol.
AGO: Menarca a los 8 años, patrón regular de menstruación de 30 x5 días, eumenorreica IVSA 19 años No. Parejas 1
MPF: Preservativo MPFP: Preservativo G1 P0 C0 A0 FUM 18/09/16 FPP 25/06/2017.
Encuentro paciente consciente, orientada en sus tres esferas neurológicas, Cráneo normoencéfalo, con buena
implantación de cabello, sin endo ni exostosis, reflejo fotomotor, oculomotor y consensual normales. Cavidad nasal
normal. Cavidad oral sin alteraciones presentes. Cuello sin adenomegalias, buena movilidad a la deglución. Tórax
con amplexión y amplexación presentes y normales. Ruidos respiratorios limpios y sin agregados. Ruidos cardiacos
rítmicos sin anormalidades aparentes. Mamas simétricas, turgente con corpúsculos de mongomery presentes,
coloración homogénea, sin masas, sin secreción aparente, textura de la piel normal. Abdomen globoso expensas de
útero gestante con FUSP 20 cms FCF no se escucha, movimientos fetales presentes. Genitales externos eutróficos
adosados a la línea media, se difiere tacto. Extremidades inferiores sin presencia de edema, con buen tono y fuerza,
con buen llenado capilar.
VIH 17/11/2016 negativa
USG 14 nov 2016: embarazo 8.3 seg
A la exploración física se encuentra consciente, orientada, con mucosas normohidratadas, piel y tegumentos
normocoloreadas, mecánica respiratoria conservada, campos pulmonares con discreta rudeza y subcrepitos en región
apical del pulmón derecho, ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin soplos. Abdomen blando, depresible,
no doloroso, sin visceromegalias, extremidades integras y simétricas.
A la exploración física se encuentra con piel y tegumentos normohidratados, con buena coloración, narinas
permeables, orofaringe ligeramente hiperémica, campos pulmonares ventilados, sin estertores ni sibilancias, ruidos
cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin agregados. abdomen blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias,
con peristalsis normoactiva, extremidades integras y simétricas.
Plan:
Cita abierta a urgencias
Se dan datos de alarma
Seguimiento con su médico familiar
Ficha de identificación: edad, sexo, ocupación, estado civil
Motivos de consulta: uno o más síntomas e inquietudes que hacen que el paciente busque atención medica
Padecimiento actual: Describe como se desarrollo cada síntoma. Alergias, toxicomanías (tabaco, alcohol)
Antecedentes: medicas (hta, dm, asma, hepatitis, VIH), quirúrgicos (fecha, indicación, tipo de operación),
obstétricos-ginecológicos (obstétricos, menstruales, MPF y función sexual) y psiquiátricos (enfermedad, evolución en
el tiempo, hospitalización y tratamiento)
Antecedentes familiares: causa de la muerte de hermanos, padres y abuelos (hta, dm, cáncer)
7 atributos de un síntoma:
1. Localización
2. Calidad
3. Cantidad o intensidad
4. Temporalidad (inicio, duración, frecuencia)
5. Contexto
6. Factores que lo han empeorado o aliviado
7. Manifestaciones acompañantes
General: debilidad, fatiga, fiebre, peso habitual y cambios recientes
Piel: exantemas, protuberancias, ulceras, prurito, sequedad, cambios de color, alteraciones en el pelo o las uñas,
cambios en el tamaño o el color de los lunares
Cabeza: cefalea, lesiones, mareos y somnolencia
Ojos: visión, dolor, enrojecimiento, epifora (lagrimeo excesivo), visión doble o borrosa, manchas, puntos negros,
luces destellantes, glaucoma, cataratas
Oído: audición, zumbidos, vértigo, dolor ótico, infección, secreción
Nariz y senos paranasales: obstrucción nasal, secreción o prurito, alergia estacional, epistaxis, problemas sinusales
Orofaringe: dientes, encías, dentadura postiza, lengua, boca seca, ronquera
Cuello: adenomegalia, bocio, protuberancia, dolor o rigidez
Mamas: protuberancia, dolor, secreción del pezón
Aparato respiratorio: Tos, esputo (cantidad, color), hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor pleurítico, rx de tórax
Sistema cardiovascular: presión arterial, soplos cardiacos, dolor o malestar de tórax, palpitaciones, edema
Aparato digestivo: dificultad deglutoria (disfagia), pirosis, náuseas, apetito (anorexia, caquexia), habito intestinal
(evacuaciones, dolor al defecar, dolor rectal, melena, estreñimiento, diarrea), dolor abdominal, intolerancia a los
alimentos, canalización de gases, ictericia
Sistema vascular periférico: claudicación intermitente, calambres de piernas, venas varicosas, edema de
pantorrillas, piernas o pies, hipersensibilidad, enrojecimiento
Aparato urinario: polaquiuria, poliuria, nicturia, urgencia urinaria, ardor o dolor durante la micción, hematuria,
infecciones urinarias, dolor renal, cálculos renales, dolor suprapúbico, incontinencia, hombres (disminución del
calibre o fuerza del chorro urinario, goteo, dificultar para iniciar la micción
Aparato genital: hernias, secreción o ulceras del pene, dolor o tumores testiculares, dolor o edema del escroto,
antecedente de ETS y su tratamiento, VIH, uso de condón, mujeres (menarquia, regularidad, frecuencia, cantidad y
duración, pérdida de sangre entre periodos menstruales y después del coito, ultimo periodo menstrual, dismenorrea,
edad de la menopausia, síntomas de la menopausia, hemorragia postmenopausia, secreción, prurito, ulceras o
protuberancias vaginales, ETS y su tratamiento, # embarazos y tipos de partos, # abortos, MPF, dispareunia
Musculoesquelético: dolor muscular o articular, rigidez, artritis, gota, lumbalgia, edema, eritema, dolor,
hipersensibilidad, limitación del movimiento, horario del síntoma (mañana, tarde), duración y antecedente traumático,
cervicalgia, síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos, exantemas, anorexia, perdida de peso o debilidad)
Sistema nervioso: cambios del edo. de ánimo, atención o expresión verbal, cambios en la orientación, memoria,
juicio, cefalea, mareos, vértigo, desvanecimientos, perdida del edo. de vigilia, debilidad parálisis, entumecimiento o
perdida de la sensibilidad, movimientos involuntarios, convulsiones
ESCALAS
