ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Colelitiasis Epidemiología. Aunque la prevalencia varía entre

unas poblaciones y otras, se considera una
patología muy frecuente llegando a presentarse
M. Valdés Mas y J. Egea Valenzuela
en un 10% en nuestro medio, siendo dos veces
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo.
más frecuente en mujeres • Existen otros
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
factores que pueden influir en la producción de
litiasis biliar, como son el embarazo, fármacos,
obesidad, diabetes y nutrición parenteral, entre
otros.

Patogenia. Tres son los defectos que

principalmente se ven afectados en la formación
de cálculos: supersaturación de colesterol,
aceleración de la cristalización y la hipomotilidad
Introducción de la vesícula biliar • Cualquier factor dietético,
metabólico o genético que interfiera en alguno de
La litiasis biliar o colelitiasis es una enfermedad que se ca- los mecanismos anteriormente citados actuará
racteriza por la presencia de cálculos en el interior de la ve- aumentando o disminuyendo la formación de
sícula biliar. Es una de las patologías más frecuentes en apa- dichos cálculos • La litiasis pigmentaria es
rato digestivo, llegando a presentarse en hasta un 12% de la secundaria al exceso de bilirrubina no conjugada
población adulta mediterránea. Presenta una mayor preva- que se genera en la hemólisis y en otras
lencia a edades más avanzadas y en la mujer con una propor- enfermedades crónicas.
ción 2:1.
Estamos asistiendo a un gran avance en el conocimiento Clínica. La manifestación clínica más habitual es
en cuanto a la epidemiología y a los factores de riesgo para el la de dolor en hipocondrio derecho continuo que
desarrollo de la colelitiasis. Esta es más frecuente en indivi- irradia a espalda y escápula, que generalmente va
asociado a náuseas y vómitos • A este cuadro
duos de raza caucásica, hispanos e indios nativos americanos,
clínico se le denomina cólico biliar • Es
mientras que es menos frecuente en afroamericanos, europeos
fundamental el diagnóstico diferencial con la
del Este y japoneses.
colecistitis aguda.
Dependiendo de la composición, diferenciamos dos tipos
de cálculos biliares: litiasis de colesterol, que representa un Diagnóstico. Se basa fundamentalmente en las
75% de los cálculos en países occidentales, y litiasis pigmen- características clínicas del paciente asociado a
taria, compuesta casi en su totalidad por sales cálcicas de bi- pruebas de imagen • La ecografía abdominal
lirrubina no conjugada. El 85% de los cálculos se localiza en destaca de entre las demás por ser una prueba no
la vesícula biliar; el 15% restante se localiza en la vía biliar invasiva al alcance de cualquier médico.
principal de forma concomitante.
Tratamiento. Consiste en el control médico de los
cólicos biliares a la espera del tratamiento
Epidemiología definitivo: la colecistectomía, que habitualmente
se lleva a cabo por vía laparoscópica • La
Prevalencia eficacia del tratamiento médico orientado a la
disolución de los cálculos va a depender en gran
medida del tamaño de las litiasis. • El tratamiento
Los datos de los diferentes estudios epidemiológicos mues- médico se basa en el uso de sales biliares orales,
tran una modesta diferencia en cuanto a la prevalencia de co- la disolución por contacto y la litotricia • Para el
lelitiasis en diferentes poblaciones; estas diferencias pueden control del dolor puede ser útil la meperidina o el
ser a nivel genético, medioambientales, o ambas. En general ketorolaco.
la colelitiasis es aproximadamente dos veces más frecuente
en mujeres, y aproximadamente un 10% de la población tie-
ne colelitiasis. Muchas series indican que la prevalencia de
colelitiasis en mujeres con edades comprendidas entre 20 y
55 años varía de un 5% hasta un 20%, y en aquellas mayores
de 50 años se estima en torno a 25-30% (Sleizenger).

508 Medicine. 2008;10(8):508-17

 COLELITIASIS

Predisposición étnica La diferencia entre mujeres y va- TABLA 1

Factores de riesgo de
rones es particularmente impor- colelitiasis
La predisposición genética a presentar colelitiasis no está tante en adultos jóvenes9. La ra-
claramente demostrada. No hay duda de que la genética de- zón fundamental estriba en los Edad
sempeña un papel importante en la patogenia de la litiasis bi- embarazos y los esteroides sexua- Sexo femenino

liar, pero la influencia genética es multifactorial y varía entre les. Genéticos

poblaciones debido a que hay factores físicos que son deter- Indios Pima
Chilenos
minantes de la formación de cálculos. Dentro de una pobla- Embarazo
Obesidad
ción los familiares de primer grado presentan una prevalen- El embarazo es el mayor factor de
Embarazo
cia 4,5 veces superior al resto de la población1. Han sido riesgo para el desarrollo de cálcu-
Pérdida de peso rápida
descubiertos varios genes asociados a la formación de cálcu- los de colesterol. El riesgo está re-
Dieta muy baja en calorías
los y genes protectores en ratones2,3. La importancia de estos lacionado con la frecuencia y el
Intervención de obesidad
genes en la formación de litiasis en humanos está por esta- número de embarazos. En un es- mórbida
blecer. tudio, por ejemplo, se apreció una Cirrosis
Los indios Pima en el sur de Arizona ejemplifican una prevalencia de colelitiasis aumen- Hipertrigliceridemia
población de alto riesgo con una prevalencia de colelitiasis tada en 1,3% en nulíparas frente a Anemias hemolíticas
en mujeres del 70%. Otras poblaciones de riesgo son los un 12,2% en multíparas10. Fármacos
países escandinavos, Alaska, Canadá, Bolivia y Chile4. Las hormonas sexuales indu- Clofibrato
cen una variedad de cambios fisio- Estrógenos

lógicos en el sistema biliar que Anticonceptivos orales

Morfología y composición acaba secretando bilis muy satura- Octreótido

Ceftriaxona
da de colesterol, lo que promueve
Resección de íleon terminal
La litiasis biliar está compuesta mayoritariamente por litiasis la formación de cálculos. Es debi-
Enfermedad de Crohn
de colesterol, litiasis negra o litiasis pigmentaria. do fundamentalmente a la induc-
Estasis de vesícula biliar
Las litiasis de colesterol son las más comunes. Están ción de la secreción de colesterol
Diabetes mellitus
compuestas de colesterol en su totalidad o en su mayor par- por parte de los estrógenos, exce-
Nutrición parenteral total
te. Al microscopio se aprecia que estos cálculos están com- so de producción de ácidos bilia-
Post-vagotomía
puestos de cristales de colesterol monohidrato unidos por res hidrofílicos y un vaciamiento Lesión de médula espinal
una matriz de mucina con un núcleo negro de sales de calcio más lento debido a la progestero- Actividad física disminuida
de bilirrubina no conjugada. na11,12. Estos cambios se normali-
La litiasis pigmentaria negra está compuesta por bilirru- zan en uno o dos meses tras el
binato cálcico o compuestos poliméricos de calcio y cobre, parto. En el postparto el 61% de casos con barro biliar se re-
así como una gran cantidad de mucina. No se presenta con suelven y aproximadamente el 30% de las litiasis menores de
una estructura cristalina regular. Ocurre más frecuentemen- 10 mm desaparecen10.
te en pacientes cirróticos o con hemólisis crónicas.
La litiasis pigmentaria marrón está compuesta por sales Fármacos
de calcio y bilirrubina no conjugada, con cantidades variables de 1. Estrógenos: cabría diferenciar entre hombres y mujeres.
colesterol y proteínas. Estas litiasis están asociadas a infec- El tratamiento con estrógenos en la mujer va a generar una
ciones. Las bacterias presentes en la vía biliar producen ␤- hipersecreción de colesterol a la bilis y reducción de la sínte-
glucuronidasas que hidrolizan el ácido glucurónico5. El re- sis de ácidos biliares. En el hombre va a provocar únicamen-
sultado es la formación de sales de calcio de bilirrubina no te un aumento de la secreción de colesterol a la bilis13,14.
conjugada con ácidos biliares no conjugados y ácidos grasos 2. Clofibrato: va a reducir la concentración de ácidos bi-
de cadena larga6. El examen microscópico muestra el citoes- liares como resultado de una supresión de la actividad de la
queleto de bacterias, siendo necesario el antecedente de in- 7␣-hidroxilasa y un descenso de la actividad de la Acil-CoA
fección para la formación de litiasis. colesterol transferasa; el resultado será un incremento de la
secreción de colesterol libre a la bilis15.
3. Contraceptivos orales: incrementan la secreción de co-
Factores de riesgo lesterol16.
4. Progestágenos: disminuyen la actividad de la Acil-CoA
Edad colesterol transferasa, incrementan la secreción de colesterol
La litiasis biliar raramente se disuelve espontáneamente, es y generan un enlentecimiento del vaciamiento de la vesícula.
más, la prevalencia acumulada aumenta con la edad. Además, 5. Ceftriaxona: precipita creando una sal insoluble com-
la secreción de colesterol a la vía biliar se incrementa con la puesta de calcio y ceftriaxona17.
edad, mientras que la formación de ácidos biliares disminuye, 6. Octreótido: disminuye la motilidad de la vesícula bi-
por tanto la bilis se vuelve más litogénica con la edad (tabla 1). liar18.

Sexo Historia familiar

Como ya se ha comentado previamente, la prevalencia de co- Hay estudios que sugieren que la genética tiene un papel im-
lelitiasis es mayor en mujeres en todos los grupos de edad7,8. portante en el desarrollo de litiasis biliar19. La gran variabili-

Medicine. 2008;10(8):508-17 509

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

dad de colelitiasis entre diferentes grupos étnicos puede ser de bilirrubina no conjugada, aumento de los estrógenos y
debida a variabilidad genética, así como a hábitos dietéticos una mala respuesta a la contracción de la vesícula biliar du-
y culturales. Un ejemplo dramático es el de los indios Pima, rante las comidas31,32.
que tienen un excepcional porcentaje de colelitiasis: el 73%
de las mujeres mayores de 25 años4. Disminución de la actividad física
La actividad física está relacionada con el descenso de riesgo
Obesidad de colelitiasis sintomática33.
La obesidad es un factor de riesgo bien definido para el desarro-
llo de colelitiasis, presumiblemente debido al aumento en la Enfermedad de Crohn
síntesis de colesterol y secreción a la vía biliar. El riesgo es La prevalencia de colelitiasis en pacientes con enfermedad de
particularmente alto en mujeres y más en pacientes con obe- Crohn está aumentada. Se ha llegado a detectar hasta un
sidad mórbida20-22. 26% de prevalencia de litiasis biliar en dicha población, lo
que es dos veces más frecuente que en la población gene-
Pérdida de peso rápida ral34,35. La litiasis de los pacientes con enfermedad de Crohn
La pérdida de peso rápida es también un factor de riesgo de ileal suele ser pigmentaria debido al aumento de la concen-
colelitiasis. Altos porcentajes de litiasis se han descrito en tración de bilirrubina conjugada, bilirrubina no conjugada y
dietas de muy bajas calorías23,24. Son más frecuentes en mu- calcio en la vesícula biliar secundaria a la alteración de la cir-
jeres caucasianas. culación enterohepática36.
El mecanismo de formación no está claramente delimita-
do. Parece estar relacionado con un aumento de la mucina y
el calcio en la bilis. Además estos pacientes son más propen- Factores protectores
sos a ser sintomáticos; un 28% de los pacientes pueden lle-
gar a precisar colecistectomía urgente22. Existen una serie de factores dietéticos que parece que ten-
La profilaxis con ácido ursodesoxicólico parece ser efec- gan relación con una menor formación de colelitiasis.
tiva y reduce el riesgo de formación de litiasis durante la pér-
dida de peso rápida25. Ácido ascórbico
Hay diversos estudios acerca de la relación entre la historia
Nutrición parenteral total de colelitiasis sintomática o asintomática y los niveles de áci-
Está asociada a un aumento de desarrollo de colecistitis sin do ascórbico en sangre. Niveles de ácido ascórbico superio-
cálculos, así como colelitiasis. La frecuencia de barro biliar res a 27 ␮mol/l presentan un 13% menos de prevalencia de
también es alta, con diagnóstico de la misma incluso a las tres patología litiásica37. Por razones poco claras esto no es cierto
semanas de iniciada la nutrición parenteral total (NPT)26. El en hombres. El beneficio del ácido ascórbico parece estar re-
defecto fisiológico más importante es la estasis biliar por hi- lacionado con su efecto a nivel del catabolismo del colesterol.
pomotilidad debido al ayuno prolongado. También se ha
apreciado un defecto en la relajación del esfínter de Oddi. Café
El consumo moderado de café ha sido asociado con una re-
Diabetes mellitus ducción en el riesgo de colelitiasis sintomática38. Individuos
La diabetes mellitus parece estar asociada a un aumento en la que llegan a beber dos o tres tazas de café diarias tienen
formación de litiasis biliar según demuestran algunos estu- aproximadamente un 40% menos de riesgo de desarrollar
dios27. El mecanismo que predispone a litiasis no está del todo colelitiasis sintomática.
claro. Hay dos posibles factores: la hipertrigliceridemia y la
neuropatía autonómica, que va a desencadenar estasis biliar28. Proteínas vegetales
Se ha visto el consumo de proteínas vegetales en el contexto
Lípidos séricos de una dieta de ajuste energético como un factor protector
El papel preciso de los lípidos séricos en la formación de li- para colecistectomía39.
tiasis no está del todo claro. Parecen estar asociadas con apo-
lipoproteínas E4 y aumento de triglicéridos29. Por otro lado Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas
existe una asociación negativa entres colelitiasis y el coleste- El consumo de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas en
rol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL). No hay el contexto de una dieta está asociado con la reducción del
evidencia que concluya una relación directa entre el coleste- riesgo de formación de colelitiasis40.
rol sérico y la colelitiasis30.

Cirrosis Patogenia
Es un factor de riesgo mayor para colelitiasis. Un análisis
multivariable demostró que el riesgo aumenta en pacientes Tres son los defectos que principalmente se ven afectados en
con estadio Child B y C de cirrosis (independientemente de la formación de cálculos: supersaturación de colesterol, ace-
la causa) y en pacientes con elevado índice de masa corporal. leración de la cristalización y la hipomotilidad de la vesícula
El incremento de formación de litiasis es debido a múltiples biliar. Los tres factores conjuntamente son los que van a in-
factores: reducción de síntesis y transporte de sales biliares y tervenir en la formación de litiasis biliar (tabla 2).

510 Medicine. 2008;10(8):508-17

 COLELITIASIS

TABLA 2 lelitiasis tienen menos cantidad de ácido cólico y mayor canti-

Factores de riesgo y fisiopatología
dad de su metabolito ácido deoxicólico (producido por acción
Edad Aumento de secreción de colesterol y disminución de la bacteriana)47. Este ácido es hidrofóbico y aumenta el índice de
síntesis de ácidos biliares saturación, así como incrementa la secreción de colesterol.
Sexo femenino Aumento de secreción de colesterol y aumento del
tránsito intestinal
Obesidad Hipersecreción de colesterol a la bilis e incremento de la
síntesid de colesterol Factores nucleadores y antinucleadores
Nutrición PT Hipomotilidad de la vesícula biliar
Pérdida de peso Hipersecreción de colesterol, disminución síntesis ácidos En una bilis supersaturada, el primer paso en la formación
biliares e hipomotilidad de la vesícula
Embarazo Aumento de la secreción de colesterol e hipomotilidad de
de colelitiasis es la nucleación, que consiste en un proceso de
la vesícula biliar condensación o agregación por el cual se forman cristales
Anticonceptivos Aumento de la secreción de colesterol microscópicos o partículas amorfas a partir de la bilis super-
Clofibrato Aumento de la secreción de colesterol saturada48. Después de la nucleación ocurre la cristalización,
Estrógenos Hipersecreción de colesterol y dsiminución de la síntesis que da lugar a cristales de colesterol monohidrato que pue-
de ácidos biliares
Progestágenos Aumento de la secreción de colesterol e hipomotilidad de
den aglomerarse y formar macrolitiasis49. El tiempo de nu-
la vesícula biliar cleación en pacientes con colelitiasis es inferior respecto a los
Octeótrido Disminución de la motilidad de la vesícula biliar pacientes sanos50. También, la cantidad de proteínas en la bi-
Ceftriaxona Precipitación en una sal insoluble de calcio-ceftriaxona lis con cristales de colesterol es superior a la de la bilis que
Predisposición genética Aumento de la secreción de colesterol no presenta cristales51. Un número muy importante de fac-
Patología ileon terminal Hiposecreción de sales biliares tores pronucleadores han sido estudiados, así como factores
Descenso de HDL Aumenta la actividad de la HMG CoA reductasa inhibidores de la nucleación, pero a excepción de la mucina,
Aumento de triglicéridos Aumenta la actividad de la HMG CoA reductasa
su relevancia fisiológica continúa en debate.
La glucoproteína mucina es el factor pronucleador más
importante que ha sido identificado. El core de las glucopro-
Supersaturación de colesterol teínas de mucina contiene regiones hidrofóbicas que pueden
unir el colesterol, los fosfolípidos y la bilirrubina. La unión
El colesterol es esencialmente insoluble en agua y por tanto de vesículas ricas en colesterol a las regiones hidrofóbicas pa-
requiere de la actividad detergente de las sales biliares, los rece ser el motivo que acelera la nucleación52.
fosfolípidos (lecitina), para permanecer en solución. El co- La mucina es secretada de forma continua a la vesícula
lesterol, los fosfolípidos y los ácidos biliares son los mayores biliar, sin embargo la secreción es excesiva en la bilis litogé-
componentes lipídicos de la bilis. En humanos, el aumento nica. La hipersecreción de mucina precede a la formación de
de la saturación de colesterol en la vesícula biliar es el deter- cristales de colesterol. La secreción de mucina está regulada,
minante más importante de la formación de cristales41. al menos en parte, por las prostaglandinas, y puede ser inhi-
Alteraciones en el metabolismo del colesterol afectan de bida por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)53,54.
modo directo a los porcentajes de ácidos biliares y secreción de Desafortunadamente, la frecuencia de colelitiasis es la misma
colesterol a la bilis, produciendo una bilis más litogénica. Al- en pacientes que toman AINE durante mucho tiempo que en
gunos estudios muestran que los pacientes con colelitiasis tie- los que no los toman55.
nen una actividad de hidroxi-metil-glutaril-CoA (HMG CoA) La concentración de calcio en bilis desempeña un papel
reductasa y aumentos en la síntesis de colesterol superiores a importante en la precipitación y formación de colelitiasis.
los controles42. La lovastatina es un inhibidor competente de la Las sales de calcio están presentes en la mayor parte de las li-
HMG CoA reductasa bloqueando la formación de cálculos43. tiasis biliares. Los pacientes con colelitiasis pueden tener
Los porcentajes de esterificación de colesterol pueden mayores concentraciones de calcio y supersaturación de car-
influir en la litogenicidad de la bilis, porque los fármacos que bonato cálcico56. El carbonato cálcico, así como el bilirrubi-
reducen la esterificación (progesterona y clofibrato) tienden nato cálcico y el fosfato cálcico, pueden servir como caldo de
a incrementar la secreción de colesterol44. La actividad de la cultivo para la formación de cristales de colesterol.
acil-CoA colesterol transferasa (ACAT) se ha visto reducida
o normal en pacientes con colelitiasis. La importancia de ello
radica en que el colesterol libre regula la síntesis de coleste- Hipomotilidad de la vesícula biliar
rol aumentándola. Este colesterol libre puede estar alterado
por el aumento o descenso de la actividad de la ACAT. Una La vesícula en sí misma contribuye a la patogénesis de la co-
actividad baja aumenta el colesterol libre, que a su vez esti- lelitiasis. La mucosa de la vesícula biliar tiene uno de los ma-
mula la secreción de colesterol a la bilis45. yores índices de absorción del cuerpo. El volumen de bilis
La composición de los ácidos biliares es también un deter- disminuye en un 80 a 90% mientras reside en la vesícula bi-
minante de interés en la litogenicidad de la bilis. Cuanto más liar, mediante un transporte activo de sodio unido a una ab-
hidrofóbicos sean los ácidos biliares, mayor será su inducción sorción pasiva de agua57.
en la secreción de colesterol y la supresión de la síntesis de áci- El control neurológico del vaciado de la vesícula biliar
dos biliares46. La concentración relativa de los diferentes áci- está mediado por el sistema nervioso parasimpático y el sim-
dos biliares influye en el índice de saturación, y por tanto es pático. En conjunto incrementan la contractilidad de la vesí-
más propensa a la formación de cristales. Los pacientes con co- cula biliar, y la posterior relajación. En los pacientes con co-

Medicine. 2008;10(8):508-17 511

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

lelitiasis se han evidenciado defectos de la motilidad, demos- menta la presión dentro de la vesícula biliar y genera dolor.
trados por el aumento del volumen residual tras las comi- Las litiasis generalmente vuelven a la vesícula biliar cuando la
das58. La inhibición del estímulo colinérgico con atropina vesícula se relaja. En muchos pacientes el dolor no es intenso,
aumenta el tiempo de vaciamiento de la vesícula biliar y este es el motivo por el que suelen presentar múltiples
después de una comida en respuesta a la colecistoquinina ataques antes de que precisen atención médica. La frecuen-
(CCK)59. Esta es la sustancia del cuerpo humano que pre- cia de los ataques recurrentes varía de años a días64.
senta un estímulo mayor sobre la contracción de la vesícula A pesar del término “cólico”, el dolor es habitualmente
biliar. Los pacientes con colelitiasis presentan una disminu- constante y no cólico. El ataque clásico se describe como un
ción de dicho estímulo tras inyección intravenosa de CCK60. intenso dolor opresivo en el hipocondrio derecho o epigas-
Las sustancias que estimulan la liberación de CCK son los trio, o en el pecho, que irradia a la espalda y a la región es-
ácidos grasos de cadena larga, aminoácidos e hidratos de car- capular derecha65. El dolor sigue a la ingesta de grasas y ha-
bono61. El fallo de la producción de dichos estímulos es el bitualmente no ocurre en ayunas. Sin embargo, el dolor
mecanismo que con más frecuencia ocurre en pacientes con puede no estar relacionado con las comidas en un número
litiasis biliar. Otras hormonas como la somatostatina y los considerable de pacientes.
polipéptidos pancreáticos afectan a la motilidad de la vesícu- El dolor está generalmente asociado a sudoración, náu-
la biliar, pero su papel no está del todo claro. seas y vómitos. No se incrementa con los movimientos y no se
Una complicación potencial de la estasis de la vesícula bi- alivia con la flexión del tronco o con los movimientos intes-
liar es la formación de barro biliar, como ocurre en pacien- tinales. Después del ataque, la exploración física es habitual-
tes con lesiones en la médula espinal, nutrición parenteral mente normal, con la excepción de posibles molestias resi-
prolongada, tratamientos prolongados con octreótidos, el duales en abdomen superior.
embarazo y la pérdida de peso rápida61. El cólico biliar requiere hacer diagnóstico diferencial con
una complicación muy grave de la colelitiasis, que es la cole-
cistitis aguda. Este cuadro clínico está asociado a inflamación
Litiasis pigmentaria de la pared de la vesícula biliar, fiebre y leucocitosis.

Se presenta en el 10 al 25% de todas las litiasis. Como su

nombre indica, son litiasis que están pigmentadas como re- Diagnóstico
sultado de la precipitación de la bilirrubina. Como ocurre
con las litiasis de colesterol, la prevalencia de las litiasis pig- El diagnóstico de la colelitiasis no complicada debe ser sos-
mentarias aumenta con la edad y es generalmente más fre- pechado por la clínica (principalmente por el cuadro de cóli-
cuente en mujeres. co biliar). En estos pacientes debemos evaluar la presencia de
Las litiasis pigmentarias negras se forman en la vesícula litiasis o barro biliar.
biliar como consecuencia del exceso de producción de bili- El cólico biliar es el mayor predictor de litiasis biliar,
rrubina no conjugada, la cual precipita como bilirrubinato pero mientras las pruebas de imagen intentan detectar la
cálcico para formar litiasis. Está asociada a hemólisis cróni- presencia de litiasis, no hay pruebas de laboratorio ni clínicas
ca, cirrosis y pancreatitis62. que puedan dar el diagnóstico de cólico biliar. El diagnósti-
Las litiasis pigmentarias marrones son más comunes en co está basado, por tanto, en una historia clínica meticulosa.
áreas en las cuales las infecciones de la vía biliar son más fre-
cuentes. Se pueden formar en la vesícula biliar o en otras re-
giones del árbol biliar. Están siempre asociadas a la coloni- Exploración física
zación de la vía biliar por microorganismos entéricos63.
Los pacientes que presentan un cólico biliar simple no reflejan
aparente mal estado general, no tienen fiebre, ni taquicardia.
Clínica El dolor es característicamente leve y no intenso como para
llevar al paciente a urgencias. Durante el dolor el abdomen
En la mayoría de los pacientes los primeros síntomas que se está generalmente sin alteraciones, sin signos de irritación pe-
experimentan en la colelitiasis son los ataques recurrentes de ritoneal, mientras el dolor sea visceral sin inflamación de la ve-
dolor, el llamado cólico biliar. Menos frecuentes como sín- sícula biliar. Sin embargo, puede haber defensa voluntaria.
tomas iniciales son las complicaciones de la colelitiasis (cole- La exploración física puede ayudarnos a distinguirlo de
cistitis, pancreatitis aguda litiásica, colangitis aguda o cole- una colecistitis aguda. El del cólico biliar está bien localiza-
docolitiasis con colestasis extrahepática). do y no presenta signo de Murphy positivo. Este signo es ca-
racterístico de la colecistitis.

Cólico biliar
Análisis de laboratorio
El cólico biliar está causado generalmente por la contracción
de la vesícula biliar en respuesta a estímulos hormonales y Los análisis de laboratorio deben ser normales en pacientes
neurales secundarios a la ingesta de grasas, forzando la litia- con colelitiasis no complicada tanto en periodos sintomá-
sis contra la salida biliar por el conducto cístico, lo que au- ticos como en asintomáticos. Sin embargo, pueden ser útiles

512 Medicine. 2008;10(8):508-17

 COLELITIASIS

para descartar otros diagnósticos. En un estudio razonable

solicitaríamos: enzimas hepáticas, amilasa y lipasa séricas,
hemograma y análisis de orina.

Estudios de imagen
Son útiles para confirmar la presencia de colelitiasis o barro
biliar en pacientes con historia sugestiva de cólico biliar. De-
ben ser útiles también para excluir otros diagnósticos.

Ecografía
Es considerada como la prueba de imagen más útil para con-
firmar la presencia de colelitiasis, ya que es una prueba no in-
vasiva, relativamente al alcance, no es cara y no genera radia-
ción al paciente. La sensibilidad de esta exploración está en
torno al 84% y la especificidad en un 99%66. Otro factor a te-
ner en cuenta es que es una prueba que depende en gran me- Fig. 1. Ecografía abdominal en la que se observan múltiples litiasis en vesícula
dida de la experiencia del radiólogo. Independientemente del biliar.
observador, está generalmente aceptado que los ultrasonidos
no son especialmente sensibles para determinar el número y
el tamaño de las litiasis en la vesícula biliar. Esto es especial-
mente cierto para litiasis de 1 ó 2 mm de diámetro que fre-
cuentemente pueden aparecer como una única litiasis (fig. 1).

Radiografía de abdomen
La radiografía de abdomen no es útil para visualizar coleli-
tiasis en pacientes sintomáticos. Únicamente un 10% de las
litiasis tiene suficiente calcio en su composición para hacer-
las radioopacas y ser visibles en la radiografía (fig. 2).

Colecistografía oral
La colecistografía oral es una técnica útil para diagnosti-
car colelitiasis y para medir la función de la vesícula biliar.
Actualmente apenas se usa. Se utiliza cuando no se puede lo-
grar un buen estudio por ecografía, para confirmar la pre-
sencia de adenomiomatosis de la vesícula biliar y para evaluar
a los pacientes que van a recibir tratamiento médico con áci-
Fig. 2. Litiasis biliar en radiografía de abdomen.
do ursodesoxicólico, en el que es importante demostrar el
número y tamaño de las litiasis.

Tomografía computarizada
La sensibilidad para el diagnóstico de colelitiasis con tomo-
grafía computarizada (TC) es muy baja, ya que no son visi-
bles debido a que la mayoría son isodensas67.

Ecoendoscopia (ultrasonografía endoscópica [USE])

Se pueden obtener imágenes de la vesícula biliar por vía eco-
endoscópica en el transcurso de una endoscopia a la altura
del antro gástrico. La visualización es buena si no hay gas
que interfiera la transmisión ultrasónica. Es más sensible que
la extracorpórea para la valoración de colelitiasis, sobre todo
en pacientes obesos o con otras alteraciones anatómicas que
dificulten la correcta visualización68. Puede ser útil en el es-
tudio de litiasis de pequeño tamaño y microlitiasis. Puesto
que es una técnica invasiva, se reserva para pacientes con có-
lico biliar en que se sospechen complicaciones de la coleli-
tiasis como la pancreatitis. También es útil en pacientes en
que se sospecha coledocolitiasis (fig. 3). Fig. 3. Coledocolitiasis en ultrasonografía endoscópica.

Medicine. 2008;10(8):508-17 513

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Tratamiento sícula biliar71. La presencia de cálculos con colesterol y sales

de calcio dificulta la disolución de los mismos, disminuyen-
Cólico biliar do la eficacia de los ácidos biliares. Las condiciones para el
uso de ácidos biliares son: a) litiasis menores de 1 cm; b) sín-
tomas leves; c) buena función de la vesícula biliar; d) litiasis
El tratamiento del cólico biliar consiste en el control del do-
cuya composición sea predominantemente de colesterol, y e)
lor, que se puede llevar a cabo con meperidina, que es prefe-
mínima calcificación y baja densidad en TC. El efecto fun-
rible a la morfina ya que afecta menos a la motilidad del es-
damental que se busca es la disolución completa del cálculo
fínter de Oddi69. Los pacientes con ataques prolongados
así como la disminución en la magnitud de los síntomas y el
deben recibir también hidratación intravenosa.
riesgo de complicaciones.
Otra opción sería el uso de ketorolaco para pacientes que
Los que más se usan son el ácido ursodesoxicólico y el
se presentan en urgencias con cólico biliar. El tratamiento
chenodesoxicólico. El ursodesoxicólico tiene menos efectos
generalmente quita el dolor durante 20 ó 30 minutos. Des-
secundarios, causando menos diarrea que el chenodesoxicó-
pués se le prescribirá ibuprofeno 400 mg por vía oral que se
lico, no aumenta el colesterol sérico y no produce hepatoto-
tomará durante los sucesivos ataques, hasta que se lleve a
xicidad. La dosis de ácido ursodesoxicólico es de 10 mg/kg.
cabo un tratamiento definitivo. Tanto la meperidina como el
Si los pacientes cumplen las condiciones mencionadas
ketorolaco se ha visto que tienen un efecto equivalente. La
previamente, la disolución de los cálculos se llevará a cabo en
meperidina, en cambio, tiene más efectos secundarios: náu-
al menos un 90% de ellos. La respuesta del tratamiento es
seas y vómitos.
lenta, con disminución de tamaño de 1 mm al mes de media,
por ello el tratamiento ha de durar en torno a un año. Si no
se produce una disolución completa, suele ser debido a la
Tratamiento profiláctico presencia de un mayor contenido de calcio en las litiasis. Por
ello, para la selección de pacientes candidatos puede ser útil
Cuando el ataque agudo de cólico biliar cede, debe realizarse
la realización de TC, donde apreciaremos las litiasis con ma-
un tratamiento profiláctico para quitar las litiasis previniendo
yor contenido de calcio.
así nuevos ataques o incluso complicaciones más graves. Hay
Como en el resto de tratamientos médicos, existe una in-
múltiples formas, desde la cirugía hasta la disolución de las
cidencia significativa de recurrencia de los síntomas incluso
mismas con tratamiento médico. La elección va a depender
en pacientes con disolución completa de las litiasis72. El ries-
del riesgo quirúrgico del paciente.
go parece ser mayor en pacientes con múltiples litiasis y el
La colecistectomía es la técnica más aconsejada. Consis-
tiempo de disolución de las litiasis es más prolongado.
te en extraer la vesícula biliar bajo anestesia general mediante
laparotomía en hipocondrio derecho o mediante laparosco-
Estatinas. Hay mucho interés en el uso de inhibidores de la
pia. La laparoscopia ha demostrado presentar mayor riesgo
HMG CoA reductasa en el tratamiento de colelitiasis. Estos
de lesiones en la vía biliar común70. En un 10% de los casos
agentes reducen la secreción de colesterol, sin embargo no
la laparoscopia se convierte en abierta. La elección se basa en la
reducen el índice de saturación de colesterol, probablemen-
experiencia del cirujano.
te por la reducción en la secreción de ácidos biliares y fosfo-
lípidos. No obstante, no hay evidencia de que las estatinas
reduzcan el número y el tamaño de las litiasis73. La unión del
Tratamiento de las colelitiasis tratamiento de ácidos biliares y estatinas no ha supuesto nin-
gún beneficio.
Médico
Hay tres métodos que pueden utilizarse aislados o en combi- Disolución por contacto. Los métodos para la disolución
nación: sales biliares orales, disolución por contacto y litotri- de cálculos por contacto directo requieren de solventes que
cia. se han usado durante años. Están siendo utilizados en pocos
La eficacia del tratamiento médico depende del tamaño sitios de EE. UU. y Europa. El metil terbutil éter es un po-
y la composición de las litiasis, así como de la función de la tente solvente del colesterol y ha sido usado solo o en com-
vesícula biliar. Pacientes con litiasis pequeñas ricas en coles- binación con otros agentes. La indicación y la selección de
terol sin signos de calcificación son candidatos a tratamiento pacientes es similar a la del tratamiento con ácidos biliares,
con ácidos biliares y disolución por contacto. Litiasis de ma- sin embargo, su respuesta más rápida y la mayor eficacia per-
yor tamaño pueden ser subsidiarias de litotricia combinada miten tratar a pacientes con síntomas más intensos. Los cál-
con otras técnicas para disolver y facilitar la disolución de las culos pequeños ricos en colesterol con mínima calcificación
mismas. Una buena función de la vesícula biliar es necesaria son los más fáciles de disolver. La respuesta adecuada de la
para limpiar las litiasis y para minimizar el riesgo de coleli- vesícula biliar es necesaria para eliminar las sustancias resul-
tiasis recurrente. Como conclusión, las litiasis pigmentadas y tantes de la disolución. La técnica requiere una punción
las calcificadas no son candidatas a tratamiento médico. directa de vesícula biliar. La vía de acceso suele ser extrape-
ritoneal. Hay también varios estudios en los que la aproxi-
Ácidos biliares. Actúan inhibiendo la secreción de coleste- mación se hace vía colangiopancreatografía retrógrada en-
rol a la bilis, incrementando la secreción de bilis, inhibiendo doscópica (CPRE)74. La mayor complicación que puede
la formación de litiasis y mejorando el vaciamiento de la ve- tener la técnica es la canalización de la vesícula biliar y la to-

514 Medicine. 2008;10(8):508-17

 COLELITIASIS

xicidad directa de los agentes disolventes. Entre las compli- riesgo de muerte es mucho mayor en pacientes que requieren
caciones del acercamiento transhepático está el sangrado y la una colecistectomía de urgencia para el tratamiento de una
pérdida de bilis, que suele ser intraperitoneal si el acerca- colecistitis aguda y cuando es necesaria la exploración de la
miento no es extraperitoneal. La pérdida de bilis ocurre ge- vía biliar. La mortalidad también aumenta con la edad del pa-
neralmente tras la retirada del catéter y se aprecia muy pron- ciente. Las complicaciones son raras. La mayoría de ellas son
to. Suele cursar con dolor, leucocitosis y fiebre. Si hay leves, como infecciones, serositis, retención urinaria o atelec-
sospecha, debería hacerse una colecistografía. Si la pérdida es tasias. Como complicaciones específicas destacan las pérdidas
importante debe hacerse una colecistectomía. de bilis, lesión de la vía biliar y la pancreatitis aguda.

Litotricia extracorpórea. Hay muchos tipos de litotricias Colecistectomía laparoscópica. Es una técnica menos in-
que se han usado para el tratamiento de la colelitiasis y ne- vasiva que la anterior, con una cicatriz menor, menos dolor
frolitiasis. La litotricia que se usa habitualmente es a través y una vuelta a la normalidad más rápida. La mortalidad de
de ultrasonidos. Es más efectiva en pacientes con una única esta técnica está entre 0 y 0,15%. La conversión a cirugía
litiasis, aunque se han documentado casos de fragmentación abierta ocurre en un 2,2% de los pacientes. Lesiones en la vía
de 10 litiasis mediante esta técnica. Es recomendada en pa- biliar se dan en un 0,14 a un 0,5% de los pacientes. En una
cientes con menos de tres litiasis. Otros factores favorables semana los pacientes pueden reanudar sus ocupaciones habi-
son el bajo índice de masa corporal (IMC) y la buena función tuales.
de la vesícula biliar. Las litiasis radioopacas responden peor
a la litotricia así como a la acción de los ácidos biliares. Las
litiasis de pequeño tamaño son difíciles de tratar mediante li- Manejo del paciente según la clínica
totricia por la dificultad para localizarlas. Entre los criterios
de exclusión para litotricia destacan: alteraciones de la coa- Cabría dividir a los pacientes en 4 grupos:
gulación y de las plaquetas, anomalías del conducto cístico y 1. Pacientes con litiasis asintomáticas: no van a recibir
vasculares, complicaciones agudas relacionadas con colelitia- tratamiento específico ya que cuando presentan clínica, esta
sis y el embarazo. Las complicaciones son frecuentes aunque es muy leve.
leves. Un 30 a un 40% presenta cólico biliar secundario al 2. Pacientes con síntomas típicos y colelitiasis: requieren
paso de los restos de la fragmentación por el cístico. Ocurre tratamiento específico que generalmente es la colecistecto-
generalmente en los primeros tres días tras la prueba. Una mía, sobre todo cuando presentan síntomas recurrentes. El
obstrucción real de la vía biliar o una pancreatitis es menos riesgo de recurrencias y complicaciones está en torno al
frecuente, afectando a menos del 5% de los enfermos. Como 70%76.
en otros tratamientos médicos, la recurrencia de litiasis es 3. Pacientes con síntomas atípicos y colelitiasis: debe ha-
bastante frecuente y depende de la habilidad en la completa cerse diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos. Si
fragmentación de las litiasis, ya que puede servir de caldo de no se encuentra otra causa, pueden ser tratados como coleli-
cultivo para la formación de otras nuevas. La función tiasis sabiendo que la tasa de persistencia de los síntomas es
correcta de la vesícula biliar no solo facilita el aclaramiento de muy alta.
los restos de la litiasis, sino que también previene la forma- 4. Pacientes con síntomas típicos pero sin colelitiasis: la
ción de nuevas litiasis. La recurrencia de litiasis tras la inter- sospecha clínica de colelitiasis debe mantenerse en estos pa-
vención está en torno a un 3-12% al año75. La administra- cientes. Deben ser estudiados en varias ocasiones por eco-
ción de ácido ursodesoxicólico puede ayudar a reducir el grafía. Si persisten los síntomas deben buscarse otras causas.
riesgo de recurrencia de los síntomas. Aproximadamente un
80% de los pacientes persiste con síntomas tras el aclara-
miento de las litiasis, de ahí que la eficacia de la litotricia para Bibliografía
la remisión de la sintomatología sea dudosa.
• Importante •• Muy importante
Endoscópico y percutáneo
Pacientes con elevados factores de riesgo como para ser ✔ Metaanálisis
intervenidos quirúrgicamente pueden requerir colecistecto- ✔ Ensayo clínico controlado
mía percutánea. En pacientes con patología de la vía biliar ✔ Epidemiología
(cólico biliar, colecistitis aguda, colecistitis acalculosa y pan-
creatitis litiásica) asociada a graves comorbilidades que ex- ✔1. Sarin SK, Negi VS, Dewan R, Sasan S, Saraya A. High familial prevalen-
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