Técnicas y estudio de la exploración de la retina.

1. Oftalmología directa
2. Oftalmología indirecta
3. Por lámpara de hendidura

Oftalmoscopio

 Diseñado por el médico y físico alemán Herman von helmholtz en 1851

 Instrumento óptico que dirige una luz directamente sobre la retina a través de un
espejo que refleja el Rayo luminoso proveniente de la fuente luminosa.
Proporciona una imagen amplificada entre 14 y 16 aumentos

Consta de los siguientes componentes:

 Cabezal: dispone de diversas lentes diafragmas y filtros

 Lentes esféricas de diferente poder dióptrico entre 20 y menos 25 dioptría. Para
enfocar estructuras oculares situadas a varias distancias. El disco de Rescoss gira
en sentido horario (números negros con lentes Divergentes) Permite compensar la
ametropía del paciente y del examinador
 Diafragmas y filtros:
1. La apertura grande sirve para la visión en pupilas dilatadas y midriáticas y la
pequeña facilita la visión en pupilas sin dilatación o mitóticas.
2. Filtro verde o luz de aneritra: Destacan las estructuras vasculares y las fibras
nerviosas
3. Filtro azul de cobalto: sirve para resaltar las erosiones o úlceras corneales teñidas
con fluoresceína
4. Apertura de fijación: uso en diagnósticos de fijación excéntrica y para situar
lesiones maculares
5. Apertura de hendidura: muy útil para apreciar diferencias de nivel como
elevaciones o depresiones, comparar el calibre de los vasos y para explorar
Cámara anterior
 Mango: depósito de la fuente de energía (Halógena o con batería) con un reóstato
en el cuello, permitiendo regular la intensidad de la luz.

Oftalmoscopia directa

Con el oftalmoscopio manual directo se obtiene una imagen monocular, con amplificación de
15x del fondo del ojo.

Debido a que el instrumento es portátil y a que se obtiene una imagen detallada del disco
óptico y de la vasculatura retiniana, la oftalmoscopia directa es parte integral del examen
médico general estándar.

Se pueden ajustar el color y el tamaño del área iluminada, así como el enfoque del
oftalmoscopio.

Para modificar este último (el enfoque), se utiliza un disco con lentes de potencia cada vez
mayor que el examinador inserta en el instrumento. Estas lentes están dispuestas en orden
secuencial y numeradas según su potencia en dioptrías. Por lo regular se utilizan números
negros para designar las lentes convergentes (+) y números rojos para designar las lentes
divergentes (–).

Técnica de exploración

Debe realizarse en una habitación en penumbra, es conveniente una buena dilatación pupilar
para examinar correctamente la retina.

El examen del reflejo rojo:

1. El explorador se debe situar frente y hacia un lado del paciente, a una distancia de la
extensión del brazo, colocando el dedo índice sobre el disco de Rescoss (Inicialmente
en cero) Para ir enfocando a lo largo de la exploración.
2. Pedir al paciente que mire a un punto lejano.
3. Para el examen del ojo derecho el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha y se
mira con el ojo derecho haciendo lo propio con el ojo izquierdo.
4. Se dirige las de luz hacia la pupila del paciente a una distancia de 15 cm
aproximadamente se observa el fulgor pupilar (o reflejo rojo) lo que indica la
transparencia de los medios. Si en la trayectoria óptica central se halla alguna
opacidad, ésta obstruirá total o parcialmente el reflejo rojo, de modo que se observará
un punto o mancha oscura. Cuando se observa una opacidad focal, se pide al paciente
que desvíe un momento la vista y luego vuelva a ver la luz. Si la opacidad continúa en
movimiento o todavía flota, eso indica que se localiza dentro del cuerpo vítreo (p. ej.,
una hemorragia pequeña). Si la opacidad permanece estacionaria es posible que se
localice en el cristalino (p. ej., una catarata focal) o en la córnea (p. ej., una cicatriz).

El examen del fondo de ojo:

1. Manteniendo un ángulo de 15º respecto al eje sagital coma el examinador se acerca al

ojo del paciente hasta unos 2-3 cm y sin perder de vista este reflejo es fácil que se
observe la papila el punto en caso de localizar una rama vascular coma se seguirá el
trayecto de esta hasta su origen común en el disco óptico.
2. Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos conviene explorar el fondo
de ojo de forma ordenada.
3. Examinar en primer lugar la papila que servirá como punto de referencia, se debe
estudiar la forma, el tamaño (Por lo general, el diámetro del disco óptico típico es de
1.5 a 2 mm) y el color del disco óptico, además de la definición de sus márgenes y el
tamaño de la “excavación fisiológica” central (a razón del tamaño de la excavación al
tamaño del disco es de importancia en el diagnóstico de glaucoma) valorando la
 nitidez de sus bordes coloración relieve. Continuar el recorrido por el fondo de ojo
siguiendo las arcadas vasculares.
4. Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos
como sea posible en cada 1 de los cuatro cuadrantes (Superior, inferior, temporal,
nasal) Las venas son más oscuras y anchas que las arterias que las acompañan. Se
valoran color, tortuosidad y calibre de los vasos, así como las anormalidades que
tengan, como aneurismas, hemorragias o exudados. El polo posterior que está
comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide entre 5 o 6 milímetros y
es donde se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía diabética coma como
micro aneurismas hemorragias o exudados.
5. Los filtros verdes “sin rojo” ayudan en el examen de la vasculatura retiniana y las
sutiles estrías en la capa de fibras nerviosas en su trayecto hacia el disco.
6. Para el examen del área periférica de la retina (que se refuerza mucho con la dilatación
pupilar), se pide al paciente que dirija la vista hacia el cuadrante que se quiere
examinar. Es decir, cuando el paciente mira hacia la derecha se ve la parte temporal de
la retina del ojo derecho, si el paciente mira hacia arriba se verá la parte superior de la
retina. Etc.
7. Se deja para el final la exploración de la mácula pidiendo al paciente que mire
directamente hacia la luz del oftalmoscopio es la zona más sensible y más molesta
para el paciente por lo que conviene dejarla al final. El área macular se localiza a más o
menos “dos diámetros de disco”, en dirección temporal, del borde del disco óptico. Se
observa un pequeño punto blanco de luz o “reflejo” que señala la posición de la fóvea
central. Ésta se halla rodeada de un área con pigmentación más oscura y no bien
circunscrita a la que se llama mácula. De todas direcciones se aproximan ramas
vasculares retinianas, pero terminan a poca distancia de la fóvea, lo cual permite
confirmar su localización por la inexistencia de vasos retinianos o pidiendo al paciente
que dirija la mirada a la luz.
8. Con frecuencia los tamaños y distancias de las estructuras dentro del fondo de ojo se
miden en “diámetros de disco” (DD). Así, es posible describir por ejemplo “hemorragia
en un área de 1 DD, ubicada a 2.5 DD de la fóvea en sentido inferotemporal”.

Ventajas y desventajas de la oftalmoscopia directa

Ventajas:

1. Técnica de exploración sencilla

2. La imagen es directa y virtual es decir derecha
3. Elevado aumento 15 x de la retina
4. Portabilidad

Desventajas:

1. Visión monocular
 2. Ausencia de vicio estereoscópica (Percepción de profundidad)
3. Pequeño campo de visión
4. Mala visibilidad de la periferia retiniana
5. No permite la visualización en medios turbios
6. Necesidad de acercarse demasiado.

Oftalmología indirecta

El oftalmoscopio indirecto:

 Los exámenes con oftalmoscopio binocular indirecto complementan y enriquecen los

realizados con oftalmoscopio directo.
 Esta técnica requiere amplia dilatación de la pupila y resulta difícil de aprender, de
modo que la aplican sobre todo los oftalmólogos.
 Se puede realizar el examen con el paciente sentado, pero es preferible que se
coloque en decúbito supino.
 El oftalmoscopio indirecto es un dispositivo que el examinador se coloca en la cabeza y
le permite visión binocular a través de un juego de lentes de potencia fija.
 La pieza frontal del aparato tiene una lámpara de luz con ajuste de brillantez y se dirige
al ojo del paciente. Igual que con el oftalmoscopio directo, se pide al paciente que
dirija la mirada en la dirección del cuadrante a examinar.
 Con la mano, el examinador sostiene una lente convexa a unos centímetros del ojo del
paciente para enfocar la luz en la retina y, a la vez, obtener una imagen de la propia
retina que se forma en el espacio entre el paciente y el examinador.
 Por medio de las lentes del oftalmoscopio, montadas de antemano, el examinador
puede “enfocar” y observar la imagen retiniana formada en ese espacio.

Lampara de hendidura

 Las lentes especiales para examen oftalmológico pueden dispersar y ampliar aún más
la imagen interior del ojo obtenida con la lámpara de hendidura.
 Estas lentes son colocadas delante del ojo, para posibilitar la valoración de la mitad
posterior del interior del globo ocular (o “segmento posterior”).
 Con la lámpara de hendidura en un microscopio binocular y con las lentes adicionales
se logra una vista tridimensional del segmento posterior del cuerpo vítreo, el fondo del
ojo y el disco óptico.

Comparación entre oftalmoscopia directa e indirecta

 La oftalmoscopia indirecta recibe ese nombre porque el observador ve una “imagen”
de la retina formada por la “lente condensadora” que sostiene con la mano. Por el
contrario, el oftalmoscopio directo permite enfocarse en la propia retina.
 En comparación con el oftalmoscopio directo (que amplifica 15x), el
oftalmoscopio indirecto permite un campo de visión mucho más amplio, con
menor amplificación general (alrededor de 3.5x cuando se usa una lente
condensadora manual estándar de 20 dioptrías); es decir, se obtiene una
amplia panorámica del fondo del ojo de la que se pueden seleccionar áreas
específicas para estudiarlas con mayor amplificación, ya sea por medio de un
oftalmoscopio indirecto o de una lámpara de hendidura con lentes auxiliares
especiales.
 La oftalmoscopia indirecta tiene tres distintas ventajas sobre la directa.
 La primera es que su fuente de luz es más brillante y permite mucho mejor
observación a través de un medio ocular nebuloso;
 la segunda consiste en que el examinador emplea sus dos ojos, lo cual le permite tener
una vista estereoscópica y, por tanto, tiene la capacidad de distinguir en tres
dimensiones las masas elevadas o el desprendimiento de retina.
 La tercera ventaja es que la oftalmoscopia indirecta posibilita el examen de toda la
retina, incluso más allá de su extremo periférico, la ora serrata.
 Además, se puede utilizar la técnica coadyuvante de deprimir la esclerótica. Se practica
la depresión de la esclerótica al revisar la retina periférica con oftalmoscopio indirecto.
Se utiliza una sonda metálica pequeña y lisa para provocar leve indentación del globo
ocular mediante presión externa sobre los párpados, en un punto justo posterior a la
unión esclerocorneal (el limbo). Al hacer esto, se empujan hacia adentro la ora serrata
y la retina periférica, hacia la línea de observación del examinador. Cuando se deprime
toda la circunferencia es posible observar la retina íntegra.
 Por todas estas ventajas, se utiliza el oftalmoscopio indirecto en preoperatorio y
durante cirugía para valorar la reparación quirúrgica de desprendimiento de retina

Oftalmoscopia en el fondo de ojo normal:

Estructuras a evaluar:

1. Parénquima retiniano: La retina se visualiza como una membrana semitransparente.

La coloración rojiza que presenta se debe al tono del epitelio pigmentario y puede
variar dependiendo de la raza, edad y color de la piel, va perdiendo el brillo con los
años.
2. Papila o disco óptico: se debe evaluar
 Forma: redondeada u ovalada en sentido vertical de 1.5 mm de diámetro. Los
tamaños y las distancias dentro del fondo de ojo se miden en diámetros de disco.
  Color: blanco-rosáceo, con una zona central blanquecina que corresponde a la
excavación fisiológica es de tamaño variable no sobrepasando el 30% del diámetro
de la papila punto su tamaño sirve para controlar la evolución de algunas
patologías que afectan el nervio óptico principalmente el glaucoma.
 Límites: netos coma sobre todo en la zona temporal es frecuente observar
pigmento a su alrededor
3. Vasos retinianos
 En el centro del disco óptico se sitúa el paquete vascular formado por la arteria y
vena central de la retina, porque se dividen en arterias y venas temporales
superior e inferior y nasales superior e inferior.
 Las ramas de los vasos de la retina se acercan desde todos lados, pero no llegan ala
fóvea.
 No hay anastomosis.
 La avena es de rojo vinoso coma más oscuro y de trayecto más ondulado con una
relación de calibre arteria-vena 2/3.
 El reflejo luminoso arteriolar es una línea brillante blanca en el centro de la
arteriola y ocupa 1/4 del total de la anchura de esta.
 No cruces arteriovenosos: normalmente no hay cambios en él calibre o trayecto
cuando se cruzan
 La arteria ciliar retiniana solo está presente en el 20% de los pacientes, depende
de las arterias ciliares posteriores irriga la mácula lo que permitirá preservar la
irrigación de esta área en caso de oclusión de la arteria central de la retina.
 Pulso venoso: hay que fijarse en el punto donde salen las venas en el borde
papilar, si hay pulsaciones venosas indica que la presión intracraneal es normal, las
arterias no pulsan a diferencia de las venas.
4. Macula: se ubica a dos diámetros de disco, situada temporalmente a la pila su tamaño
es de 1.5 mm y presenta una coloración más oscura que el resto de la retina, en su
parte central existe una zona a vascular de 0.5 mm de diámetro con una depresión
llamada fóvea y destaca como un reflejo puntiforme el punto cualquier lesión en esta
área requiere una mayor atención el punto

Referencias:

Libro Vaughan y Asbury. Oftalmología general, autor Paul R. 18 edicion, 2012.