PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
ANAMNESIS:
T. Rodelgo (2015) Anamnesis, se refiere a la conversación que tiene el médico o la
Enfermera con su paciente o usuario, que permite que a través de preguntas sobre la
historia clínica del paciente y de su familia, el profesional elabore su diagnóstico, para ello
es necesaria la información veraz del paciente sobre hábitos de vida, antecedentes sobre
enfermedades, cirugías, problemas sociales o Psicológicos, tratamientos, laboratorios,
estudios especiales, etc., antecedentes y estado de salud de la familia en primer y
segundo grado de consanguinidad del paciente. (Abuelos, Papas, Tíos, Hermanos,
Primos). Con el objetivo de establecer el diagnóstico real y poder intervenir
oportunamente.
ANAMNESIS
Vallejos Ruiloba (2010) Anamnesis significa interrogar al paciente o usuario por medio de
una entrevista formal, para obtener datos de forma sistemática que permitan elaborar una
visión general de la salud del paciente.
La anamnesis, parte de la historia clínica, obteniendo datos sobre el motivo de consulta,
antecedentes de enfermedad, drogas, alcohol, cigarro, problemas sociales, psicológicos,
cirugías, otros, antecedentes familiares directos, se solicita al usuario que explique los
signos y síntomas de la actual enfermedad y que es lo que más le afecta, con la única
finalidad de establecer un diagnóstico certero.
PRINCIIOS TÉCNICOS PARA REALIZAR LA ANAMNESIS EN EL PACIENTE
ADULTO
L. Rodríguez (2015) La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se
ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus
dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares,
ambientales y personales relevantes.
Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se requiere
de una guía organizada y objetiva. Solamente así se puede evitar la elaboración de
historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiales y redundantes.
Con el fin de contribuir a la realización eficiente e integral de la anamnesis en la práctica
clínica diaria, son necesarios ciertos puntos tales como:
Secuencia y Extensión de la Anamnesis
Tradicionalmente la información subjetiva se organiza bajo las siguientes categorías:
Informante, Datos de identificación, Historia de la enfermedad actual, Antecedentes
personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas.
En la literatura médica frecuentemente se promueve la búsqueda laboriosa, constante,
extensiva y exhaustiva de todos los datos del paciente, como el paso más importante para
confeccionar estos apartados.
Bates (2011) menciona que algunos pacientes pueden no necesitar una evaluación
completa o no se dispone de tiempo para hacerla. Bajo estas circunstancias se indica la
obtención de los datos de identificación personal y de una historia corta y apropiada que
incluya la información que permita llegar al diagnóstico real.
Para lograr el intercambio ordenado de alguna o toda la información clínicamente
relevante, el entrevistador debe primeramente establecer prioridades. Después de lograr
la adecuada formulación de los objetivos, para el desenvolvimiento idóneo de la entrevista
clínica y la obtención de la historia, se sugiere distinguir las siguientes etapas básicas:
Preparación. Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para la
entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada y/o el uniforme
completo y limpio, junto con la revisión breve en el registro médico de los datos
sobre la identificación, el diagnóstico y el tratamiento, evita una interacción torpe y
revela el interés, la cortesía y el deseo de ser útil.
Recepción. Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con el
saludo cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del
paciente y no de términos que denoten indiferencia o abuso. . Además ayuda a
que el entrevistador se presente con su nombre y explique el papel que
desempeñará en la entrevista y el cuidado o tratamiento que se le dará al
paciente.
En la conducción posterior de la entrevista es importante vigilar el confort del
paciente, inquirir sobre cómo se siente, orientarle sobre las condiciones creadas
para su comodidad y considerar si el momento es conveniente para la asistencia.
Desarrollo. Se efectúa para delimitar o clarificar las demandas del paciente
(motivo de consulta) y obtener una explicación de los procesos en los que debe
autorizar y participar para su recuperación.
Para realzar la comprensión sobre los intereses del entrevistado y poder
satisfacerlos, se ha de dar respuesta a tres puntos importantes:
La causa de la visita, que explique sus preocupaciones y que mencione las causas
que originan sus preocupaciones. También hay que distinguir entre las
percepciones del paciente y las que las demás personas de su entorno (por
ejemplo, familia y personal médico) consideran relevantes.
Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la
narrativa libre sobre el problema más relevante. Después de la respuesta se
vuelve a incentivar este tipo de narrativa, para amplificar el problema o conocer
sobre otro problema que se presente.
Al inicio, aunque el paciente participa espontáneamente, la función del
entrevistador no es pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre
síntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar
las preguntas dirigidas.
Las preguntas deberán permitir aclarar cuestiones específicas y mantener la
conversación centrada, las que requerirán una respuesta de sí o no sólo se
deberán utilizar al considerar opciones diagnósticas bien definidas.
Para obtener información del paciente en la entrevista sobre aspectos puntuales y
precisos de la historia se utilizan diferentes técnicas como: facilidad, reflexión,
clarificación, confrontación, respuestas empáticas, interpretación, preguntas
directas, etcétera.
En el resto de la entrevista, excepto en la Historia psicosocial, las preguntas
directas sobre temas específicos constituyen la principal técnica comunicativa que
se deberá utilizar. Sin embargo hay que estar alerta por si aparecen otros datos
importantes y mantenerse dispuesto a revertir el estilo de forma indirecta, cuando
se indique.
En la Historia psicosocial usualmente se comienza con preguntas abiertas y luego
se realizan preguntas más directas cuando se requiere la especificación de ciertos
aspectos importantes y relevantes para el cuidado del paciente. En este punto se
crea un ambiente favorable, solicitando información de manera progresiva de los
datos generales a los más específicos (por ejemplo, lugar de procedencia, idio,
religión, dirección, teléfono, a sexualidad, imagen corporal etc.).
Frecuentemente en la anamnesis existe una primera fase donde el entrevistador
se orienta para proceder al examen físico de cada área y poder aclarar, descartar
o confirmar las impresiones provocadas por la historia.
Luego de esta fase, cada vez que se crea útil, se ha de continuar interrogando
sobre los signos que se descubren o valoren durante el examen objetivo.
Resolución. Por último se hace el resumen y las conclusiones (establece la
impresión clínica, si es necesario solicita laboratorios, o estudios especiales para
determinar con exactitud el diagnóstico, pronosticas y deja el tratamiento correcto
y oportuno) de lo tratado, y se fija la fecha de una nueva entrevista para darle
seguimiento al caso del paciente.
Formato de historia en el paciente adulto
Entrevistado. Es la persona que aporta la información puede no ser el paciente en
determinadas situaciones como cuando es un niño, una persona desorientada o
confundida, inconsciente, con trastornos del lenguaje y mentales severos que no se valga
por sí misma.
Al interrogar se debe valorar la confiabilidad del entrevistado, la utilidad de los datos que
proveerá y la validez de éstos.
Datos de identificación. Incluye como mínimo el nombre y los apellidos, la edad, el sexo
y la dirección del paciente. Adicionalmente esta sección puede comprender, el lugar de
nacimiento, el estado conyugal, la escolaridad, la ocupación, ( Los datos personales
etcétera.)
Antecedentes del paciente y familiares:
1. Enfermedades de la infancia y si tiene secuelas
2. Enfermedades de adolescencia y si tiene secuelas
3. Enfermedades o situaciones especiales en la pubertad, en caso femenino
menarquia, dismenorrea, Inicio relaciones sexuales, otros
4. Enfermedades de la adultez (infecciosas o crónico degenerativas)
5. Enfermedades sociales y mentales (antecedentes patológicos personales o
familiares)
6. Alergias e intolerancias
7. Inmunización previa o pendiente
8. Operaciones
9. Traumas, amputaciones, invalidez y sus causas.
10. Hospitalizaciones previas
11. Hipocondriaca (no se le pregunta al paciente, se determina de acuerdo a la
entrevista, la observación y examen físico).
12. Historia Ginecobstétrica (ciclo menstrual, menopausia, fecha de la última
menstruación, embarazos, partos, abortos y sus causas, complicaciones durante
el embarazo, anticonceptivos y efectos o complicaciones, cesarías, hijos vivos,
hijos muertos (causa), fecha última citología realizada, relaciones sexuales.
13. Pruebas médicas realizadas anteriormente y actuales
14. Donaciones de sangre o transfusiones recibidas y la causa
15. Terapia habitual (automedicación, prótesis, otros)
16. Hábitos tóxicos, drogas, licor, cigarro.
17. Hábitos dietéticos, sueño, ejercicio, recreación
18. Riesgos laborales.
19. Tratamiento que tuvo o tiene por enfermedad o situación de salud
20. La edad, lugar de procedencia o residencia, religión, creencias; información que se
debe recolectar al inicio de la entrevista.
Antecedentes familiares. Comprende la obtención de la edad, sexo, enfermedades y
causas de muerte de cada uno de los miembros familiares inmediatos (por ejemplo,
padre, madre, tíos, hermanos, cónyuge e hijos, abuelos, primos). Se debe tomar la
información anterior tanto para el paciente como para su familia.
Historia psicosocial: núcleo familiar, violencia intrafamiliar, violencia por género, auto-
concepto, ambiente familiar, relaciones personales, manejo de stress, ansiedad, enojo,
ira, expectativas, actitud ante situaciones de enfermedad, riesgo, etc
Interrogatorio por sistemas; se refiere a la revisión por aparatos o sistemas, incluye
preguntas para identificar enfermedades, signos, síntomas, funciones anormales en
órganos y áreas del cuerpo.
Medio ambiente: es importante obtener información sobre si en donde vive, el aire no
está contaminado, es camino de herradura, carretera, grama otros, si hay árboles, ríos,
etc.
La información anterior es indispensable ya que con ella se puede identificar si el
paciente está siendo afectado por la o las enfermedades anteriores, enfermedades
familiares por herencia genética, si el tratamiento es efectivo o esta ocasionando
complicaciones etc.
Motivo de consulta. Consiste en una o varias frases referentes a la queja, molestia,
dolencia o razón principal que hace acudir al paciente a solicitar atención médica.
En lo posible al obtener el motivo de consulta se han de considerar las propias palabras
del paciente sobre la dolencia principal y a su vez se debe evitar palabras confusas o
complicadas que el paciente no comprenda. Es importante tomar en cuenta impresión
clínica o diagnósticos previos dados por otros profesionales o el mismo paciente que cree
tener cierta enfermedad, ya que si se rechaza el paciente puede cerrarse y no ser sincero,
lo que dificultará obtener información veraz para ayudar y atender al paciente. Si la
información es falsa, únicamente descártela sin mencionarlo como no útil, para evitar
lastimar al paciente. Ocasionalmente el paciente acude para chequearse o puede desear
discutir un problema relacionado con su salud sin tener queja o enfermedad.
Historia de la enfermedad actual: (Historia clínica actual de la enfermedad) para
recolectar la información es necesario lo siguiente:
1. Solicite los antecedentes o estado general de salud o enfermedad antes del
surgimiento de la enfermedad actual.
2. Considere la fecha de comienzo de los primeros síntomas con la mayor
precisión posible por ejemplo día que inicio, horas si fueran horas, días de tener
los signos y síntomas, evolución de la enfermedad, manifestaciones etcétera.
3. Valore por prioridades los síntomas desde el comienzo de la enfermedad actual
hasta el momento en que transcurre la entrevista. Si se asocia en más de uno, es
necesario detallar completamente los síntomas específicos y evitar que indique
síntomas o signos aislados. Los síntomas principales se detallan según
esquema: aparición (fecha y forma), localización e irradiación (en caso de referirse
como síntoma el dolor), cualidad o carácter (sensación peculiar del síntoma),
intensidad (ligera, moderada, severa), factores que se relacionan con el aumento o
el alivio (con sustancias o circunstancias), frecuencia (periodicidad, ritmo y
horario), duración (en el tiempo), evolución y síntomas acompañantes o asociados
(síntomas que poseen importancia para elaborar el diagnóstico veraz para él
paciente.
4. Aborde las posibles conductas indicadas y seguidas por el paciente:
investigaciones, auto-tratamientos, tratamientos médicos (medicamentos, dosis,
cuál cumplió o no) y la evolución, los progresos u otros efectos del tratamiento,
solicite información si tiene un tratamiento o varios, si toma tratamiento para otros
problemas de salud y evalúe si no tiene efectos secundarios por el uso de
medicamentos indicados o no indicados.
5. Considere las percepciones del paciente sobre la causa y los factores que
desencadenaron el problema de salud que tiene, el ambiente en que se desarrolla
la afección, la significación o repercusión de ésta en sus actividades cotidianas,
relaciones personales y personalidad.
6. Es necesario solicitar estudios de laboratorio, estudios especiales para el
diagnóstico final; la presencia o ausencia de síntomas de la enfermedad o
enfermedades que padece.
Mantener otro patrón es apropiado para el seguimiento del paciente. En esta situación se
requiere determinar cómo el paciente cree que ha evolucionado, cómo sus síntomas han
cambiado, qué identifica su condición y tratamiento y cómo ha cumplido con las
indicaciones dadas, si ha tenido complicaciones o no, etc.
Tarea: Leer el documento y elaborar 20 preguntas con respuestas de forma individual y
luego comunicarse con su grupo y dar a conocer su trabajo, entre todos deben elaborar
25 preguntas de grupo con sus respuestas y enviar por grupo las 25 preguntas resultantes
del trabajo de grupos.
Nota subir a classroom el trabajo, gracias
