ANAMNESIS EVALUACIÓN ADULTO
FECHA:
NOMBRE COMPLETO
FECHA DE NACIMIENTO Y
EDAD
RUT
DIRECCIÓN
TELÉFONO
ESTADO CIVIL
NIVEL EDUCACIONAL
NÚMERO DE HIJOS
ENFERMEDADES
REMEDIOS QUE UTILIZA
CONSUMO TABACO Y/O
ALCOHOL
ANTECEDENTES
ENFERMEDADES
NEURODEGENERATIVAS
MOTIVO DE CONSULTA
ESTADO ANÍMICO /
CARÁCTER
ACTIVIDADES QUE REALIZA
HABLA INTELIGIBLE – ININTELIGIBLE
SE EXPRESA CON CLARIDAD
EXPRESIÓN ORAL
RESPONDE PREGUNTAS REALIZADAS
GESTOS ADECUADOS – EXAGERADOS – DISMINUIDOS
ESCALA DE PFEFFER
0: Normal o nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo.
1: Con alguna dificultad, pero puede hacerlo; o nunca lo ha hecho y tendría dificultad ahora.
2: Necesita ayuda, pero lo hace
3: No puede realizarlo
Es capaz de manejar su propio dinero 3
Es capaz de hacer las compras solo 3
Es capaz de calentar el agua para el café o té y apagar la estufa 3
Es capaz de preparar la comida 3
Es capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario 2
Es capaz de poner atención, atender o discutir un programa de radio televisión o artículo de periódico 2
Es capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares 3
Es capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos 3
Es capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa 3
Es capaz de saludar a sus amigos adecuadamente 0
Es capaz de quedarse solo en casa sin problema 3
VALORACIÓN EMOCIONAL ESCALA DE YESAVAGE
Está usted satisfecho con su vida Si No
Ha disminuido o abandonado sus intereses o actividades previas Si No
Siente que su vida está vacía Si No
Se siente aburrido frecuentemente Si No
Está usted de buen ánimo la mayoría del tiempo Si No
Está preocupado o teme que algo malo pase
Se siente feliz la mayor parte del tiempo
Se siente con frecuencia desamparado Si No
Prefiere usted quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas Si No
Siente usted que tiene más problemas con su memoria que otros de Si No
su edad
Cree usted que es maravilloso estar vivo Si No
Se siente inútil o despreciable como está usted actualmente Si No
Se siente lleno de energía Si No
Se encuentra sin esperanza ante su situación actual Si No
Cree usted que las otras personas están en general mejor que usted Si No
OBSERVACIONES
CONCLUSIONES
Paloma López Álvarez
Fonoaudióloga