Capítulo 3: Patrones Conductuales: Dilemas Dialécticos en el Tratamiento de

Pacientes Borderline

La descripción de las características comportamentales asociadas al BPD es una antigua

tradición. Como lo indica el Capítulo 1, a través de los años se han propuesto innumerables
listas de características borderline; en consecuencia, les presento otra de estas listas con
algo de miedo. Los patrones conductuales discutidos en este capítulo, sin embargo, no se
presentan como diagnósticos o definitorios para el BPD, ni tampoco son un resumen
completo de características borderline importantes. Mis observaciones sobre estos
patrones han evolucionado a través de los años mientras trabajaba para hacer que la terapia
conductual funcionase efectivamente en pacientes crónicamente para-suicidas y
borderline. Conforme iba luchando, sentía que todo el tiempo me veía enfrentada al mismo
tipo de características de los pacientes. A través de los años, con un proceso recíproco de
observación (de literatura tanto clínica como de investigación) y construcción, desarrollé
una imagen de dilemas dialécticos planteados por el paciente borderline típico. Los patrones
conductuales asociados con estos dilemas constituyen el tema de este capítulo.

A pesar de que estos patrones son comunes, por ningún motivo son universales entre los
pacientes que cumplen los criterios de BPD; en consecuencia, es extremadamente
importante que su presencia en un caso dado sea evaluada, no asumida. Dada esta
advertencia, he encontrado útil, tanto para mí como para los pacientes, ser consciente de
la influencia de estos patrones en particular sobre la terapia. Generalmente, su descripción
resuena en los pacientes que trato y les ayuda a organizar y comprender mejor sus propias
conductas. Debido a que la naturaleza aparentemente inexplicable de su conducta
(especialmente las auto-lesiones repetitivas) es por lo general un problema importante, esto
no se trata de un logro pequeño. Asimismo, los patrones y sus interrelaciones pueden tener
un valor heurístico en la clarificación del desarrollo de los problemas de los pacientes.

Estos dilemas se pueden apreciar mejor cuando son vistos como un grupo de tres
dimensiones definidos por sus polos opuestos. Estas dimensiones dialécticas, ilustradas en
la Figura 3.1 son como se explica a continuación: (1) vulnerabilidad emocional versus auto-
invalidación; (2) pasividad activa versus competencia aparente; y (3) crisis implacables
versus duelo inhibido. Si cada dimensión se ve conceptualmente dividida en su punto medio,
las características que están por encima del punto medio – vulnerabilidad emocional,
pasividad activa, y crisis implacables – son las que han sido más influenciadas durante el
desarrollo por los sustratos biológicos que regulan las emociones. Correspondientemente,
las características que están por debajo del punto medio – auto-invalidación, competencia
aparente y el duelo inhibido – han sido más influenciados por las consecuencias sociales de
la expresión emocional. Un punto clave sobre estos patrones es que la incomodidad de los
puntos extremos en cada una de estas dimensiones asegura que los individuos borderline
vacilan para adelante y para atrás entre estas polaridades. Su inhabilidad para moverse a
una posición balanceada representando una síntesis es el dilema central de la terapia.
 Vulnerabilidad Emocional versus Auto-Invalidación

Vulnerabilidad Emocional

Características Generales

En el Capítulo 2, discutí la vulnerabilidad emocional de los individuos que cumplen con los
criterios de BPD como componentes principal de la desregulación emocional, la cual actúa
como la variable persona en un desarrollo transaccional de características borderline.

Vulnerabilidad
Emocional
Crisis Pasividad
Implacables Activa

Biológico

Social

Competencia Duelo
Aparente Inhibido
Auto -
Invalidación

Figura 3.1. Patrones de conducta Borderline: Las tres dimensiones dialécticas.

Una de estas características borderline es la vulnerabilidad emocional continua – esto quiere

decir, sensibilidad emocional continua, intensidad emocional, y tenacidad en las respuestas
emocionales negativas. Este tipo de vulnerabilidad es, desde mi perspectiva, una
característica esencial de BPD. Cuando hablo de vulnerabilidad emocional a este nivel, me
refiero tanto a la vulnerabilidad real del individuo como a su propia conciencia y experiencia
simultáneas de dicha vulnerabilidad. Hay cuatro características normales de la excitación
emocional frecuente y elevada que hace que las cosas sean particularmente difíciles para
los individuos borderline. Primero que nada, uno debe de tener en mente que las emociones
no son eventos fisiológicos internos simples, aun cuando la excitación fisiológica
ciertamente forme una parte importante de las emociones. Como discuto a mayor
profundidad en el Capítulo 2, las emociones son respuestas de sistema completo. Esto
quiere decir que son un patrón integrado de respuestas experienciales, cognitivas y
expresivas, así como fisiológicas. Un componente de una respuesta emocional compleja no
es necesariamente más básico que otro. Por lo tanto, el problema no es que los individuos
borderline simplemente no puedan regular su excitación fisiológica; en su lugar, la dificultad
que tienen por lo general se encuentra en la regulación del patrón de respuestas completo
asociado con estados emocionales particulares. Por ejemplo, puede que no sean capaces de
modular una expresión facial hostil, patrones de acción agresivos, o ataques verbales
asociados con la ira. O puede que no sean capaces de interrumpir sus preocupaciones
obsesivas o de inhibir conductas de escape asociadas con el miedo. Si se tiene este punto
en mente, entonces es más fácil entender la complejidad del problema al que se enfrentan
los pacientes borderline, así como su tendencia a ser, en ocasiones, inexplicablemente
disfuncionales en un amplio rango de áreas de conducta.

En segundo lugar, la excitación emocional intensa típicamente interfiere con otras

respuestas conductuales que están en marcha. En consecuencia, las conductas reguladas,
planeadas y aparentemente funcionales de afrontamiento pueden, en ocasiones,
desmoronarse cuando son interrumpidas por estímulos relacionados a la emoción. La
frustración y la desilusión cuando esto pasa hace que las cosas simplemente se vuelvan
peores. Además, la alta excitación se asocia con pensamientos dicotómicos; pensamiento
obsesivo y perseverativo; dolor físico, quejas y enfermedades; y conductas de evitación y/o
ataque.

En tercer lugar, la alta excitación y la inhabilidad de regularla llevan a la persona a tener la

sensación de no tener el control y de cierta imprevisibilidad sobre sí misma. Sobre este
punto, las raíces de la imprevisibilidad de la inhabilidad de la persona borderline de
controlar el comienzo y el final de eventos internos y externos que influencian sus
respuestas emocionales, también se ven en su inhabilidad de modular sus propias
respuestas a dichos eventos. Todo esto se agrava por el hecho de que el individuo, en
momentos impredecibles, sí tiene éxito en el control de sus respuestas emocionales. El
problema aquí es que el timing y la duración de esta regulación emocional son impredecibles
para el individuo (así como, también, para los demás). La persona borderline siente esta
experiencia como una pesadilla de la cual no puede despertar.

Finalmente, esta falta de control lleva a ciertos miedos específicos que incrementan la
vulnerabilidad emocional aún más. En primer lugar, la persona borderline tiene miedo de
situaciones en las que tiene menos control sobre los eventos (por lo general, situaciones
nuevas, así como otras en las que ha tenido previamente dificultades). Los intentos
frecuentes del paciente borderline de ganar el control de la situación terapéutica tienen
bastante sentido una vez que este aspecto de vulnerabilidad emocional es comprendido. En
segundo lugar, el paciente por lo general tiene un miedo intenso de las expectativas
comportamentales de los individuos que le importan. Este miedo es razonable, ya que esta
persona experimenta descontrol, no solo de sus respuestas emocionales privadas, sino
también de los patrones de conducta que son contingentes a estados emocionales
particulares. (Por ejemplo, estudiar para un examen requiere una habilidad para
concentrarse que podría ser difícil de mantener durante periodos de gran ansiedad, tristeza
sobrecogedora o ira intensa). El descontrol y la imprevisibilidad hacen que las expectativas
del ambiente sean difíciles de alcanzar. El paciente puede ser capaz de alcanzar las
expectativas en un momento dado, en un estado emocional, y también puede no ser capaz
de alcanzarlas en otro momento.
Un aspecto importante de este problema en particular es la asociación de los elogios con las
expectativas. Los elogios, además de comunicar aprobación, también suelen comunicar un
reconocimiento de que el individuo puede emitir la conducta elogiada y la expectativa de
que puede hacerlo de nuevo en el futuro. Esto es precisamente lo que el individuo
borderline se siente incapaz de hacer. A pesar de que he presentado el miedo al elogio como
mediado cognitivamente, esta mediación no es necesaria. Todo lo que se necesita es que el
individuo tenga experiencias pasadas en las que el elogio fue seguido de expectativas; las
expectativas son seguidas por el fracaso de alcanzar dichas expectativas; y lo que sigue es la
desaprobación o el castigo. Esta secuencia de conductas es típica en el ambiente anulador.

El efecto neto de estas dificultades emocionales es que los individuos borderline son el
equivalente psicológico de un paciente con quemaduras de tercer grado. Simplemente no
tienen, por así decirlo, piel emocional. Incluso el toque o movimiento más ligero puede crear
un sufrimiento inmenso. Sin embargo, por otro lado, observamos que la vida es movimiento.
La terapia, en su mejor punto, requiere tanto movimiento como contacto. En consecuencia,
tanto el terapeuta como el proceso de terapia en sí mismo no pueden evitar causa
experiencias emocionales intensamente dolorosas para los pacientes borderline. Tanto el
terapeuta como el paciente deben de tener el coraje de hacerle frente al dolor que va
apareciendo. Es la experimentación de su propia vulnerabilidad la que, en ocasiones, lleva a
los individuos borderline a conductas extremas (incluso conductas suicidas), tanto para
tratar de cuidarse mejor a sí mismos como para alertar al ambiente que deben de cuidarlos
mejor. El suicidio que se logra entre los pacientes borderline es, inevitablemente, un acto
de rendición ante la idea de que dicha vulnerabilidad jamás se reducirá. En otras ocasiones
se trata de una última comunicación tratando de decir que se requería de más atenciones.

Entender esta vulnerabilidad y tenerla en mente es crucial para la efectividad terapéutica.

Desafortunadamente, muchas veces se da el caso de que los terapeutas no logran
reconocer, u olvidan, la vulnerabilidad de los pacientes borderline. El problema es que,
mientras que la sensibilidad de las víctimas de incendios y la razón por dicha sensibilidad
son evidentes para todo el mundo, la sensibilidad de los individuos borderline por lo general
está oculta. Por razones que discutiré más adelante, los individuos borderline tienden a, en
ciertas ocasiones, parecer engañosamente menos vulnerables emocionalmente de lo que
son, incluso para sus terapeutas. Una consecuencia de este estado de las cosas es que la
sensibilidad de los pacientes borderline es mucho más difícil de entender y de tener en
cuenta que la de las víctimas de quemaduras. Podemos imaginar no tener piel física; pero
es más difícil para la mayoría de nosotros imaginarnos cómo sería la vida si todo el tiempo
fuésemos emocionalmente vulnerables o si no tuviésemos piel psicológica. Esa es la vida de
los pacientes borderline.

La Ira y el Desorden de Personalidad Borderline

Las dificultades con la ira han sido parte de la definición del BPD en cada edición del DSM
desde 1980. En el pensamiento psicoanalítico (por ejemplo, en las teorías de Kernberg; ver
Kernberg, 1984), un exceso de afectos hostiles es visto como un factor etiológico
fundamental en el desarrollo del BPD. Una parte importante del tratamiento actual de
pacientes borderline tiene como objetivo la interpretación de conductas desde la
perspectiva de la hostilidad que se presume que está detrás de ellas, así como su intención
agresiva. Un notado psicoanalista alguna vez me dijo que todas las llamadas de pacientes a
las casas de sus terapeutas eran un acto de agresión. Prácticamente todas las veces que
muestro la grabación de una sesión de terapia con alguno de mis propios pacientes, alguien
en la audiencia interpreta el silencio, la retirada o la conducta pasiva del paciente como un
ataque agresivo en contra de mí. Los pacientes en nuestro grupo de terapia muchas veces
discuten las dificultades que tienen en convencer a otros profesionales de la salud mental
de que sus conductas, o al menos parte de ellas, no son un reflejo de sentimientos de ira u
hostiles.

Claramente, la experimentación de conductas de ira y hostiles/agresivas, juega un rol

importante en el BPD. Sin embargo, desde mi perspectiva, otras emociones negativas, como
la tristeza y la depresión: la vergüenza, la culpa y la humillación; y el miedo, la ansiedad y el
pánico, son igual de importantes. Es lógico pensar que una persona que es emocionalmente
intensa y que tiene una dificultad generalizada en la regulación de sus emociones tendrá
problemas específicos con la ira. Pero el hecho de interpretar todas o la mayoría de
conductas borderline desde su asociación con la ira, en mi opinión depende mucho de quién
está interpretando la conducta y no tanto en la conducta en sí o en su motivación. Muchas
veces, la intención hostil es inferida simplemente sobre la base de las consecuencias
aversivas de la conducta. Si la conducta del paciente es frustrante o molesta para el
terapeuta, entonces seguramente el paciente lo está haciendo a propósito – si no es de
manera consciente, entonces lo debe de haber hecho inconscientemente. A pesar de que
no tengo data para respaldar este punto, algunas veces me pregunto si la tendencia a inferir
ira y agresión en lugar de miedo y desesperación no está ligada al género del observador.
Una de las pocas diferencias de género reales es que los hombres son más agresivos que las
mujeres (Maccoby & Jacklin, 1978); quizás los hombres también sean más propensos a
observar la intención agresiva. Los teoristas que han difundido que la ira y el hecho de tener
motivos hostiles como esencial en la etiología del BPD son, por su puesto, hombres (por
ejemplo, Kernberg, Gunderson, Masterson). (*1)

En mi experiencia, parte importante de la conducta borderline que es interpretada como un

derivado de motivos hostiles y raíces iracundas, en realidad viene del miedo, pánico,
desesperanza y desesperación. (Esto es similar a la posición de Masterson [1976] en la que
planteaba que el miedo al abandono es lo que está detrás de la psicopatología borderline).
La paciente que está en silencio en una de mis grabaciones y que no responde, muchas veces
está luchando para controlar un ataque de pánico que incluye (según sus descripciones
posteriores) sensaciones de ahogarse y miedo de morir- a pesar de que la respuesta de
pánico en sí misma podría provenir de la experiencia inicial y rudimentaria de sentimientos
relacionados a la ira, o pensamientos o reacciones corporales de esta índole, esto no quiere
decir que la conducta subsecuente sea agresiva per se u hostil en su intención. La sobre-
interpretación de intenciones iracundas u hostiles, sin embargo, puede en sí misma generar
hostilidad e ira. En consecuencia, estas interpretaciones crean una profecía auto-
cumplidora, especialmente cuando son aplicadas de manera rígida.

A pesar de que los problemas con la ir y la expresión de la ira puedan reflejar más intensidad
emocional generalizada y desregulación, también pueden ser una consecuencia de otros
estados afectivos negativos desregulados. La excitación de emociones negativas y la
incomodidad de cualquier clase pueden activar sentimientos relacionados a la ira,
tendencias de acción, pensamientos y memorias. Leonard Berkowitz (1983, 1989, 1990) ha
propuesto un modelo cognitivo – neo asociacionista de la formación de la ira. La idea básica
es que, como resultado de varios factores genéticos, aprendidos y situacionales, los afectos
negativos y el malestar activan una red asociativa de experiencias iniciales y rudimentarias
de miedo e ira. El procesamiento cognitivo de orden superior subsecuente de las
experiencias y afectos aversivos iniciales, podrían ser los que luego den lugar al pleno
desarrollo de emociones y experiencias de ira. Según lo planteado por Berkowitz, entonces,
la ira y su expresión son consecuencias probables (en lugar de causas) de intensidad
emocional más generalizada y de la desregulación de estados emocionales negativos. Ha
revisado una cantidad importante de data para demostrar que los estados emocionales
negativos y el malestar, además de ira, pueden producir sentimientos iracundos e
inclinaciones hostiles. Siguiendo esta posición, Berkowitz ha escrito que el “sufrimiento es
raramente algo que ennoblece. Es el individuo inusual entre la humanidad en general cuyo
carácter se ve mejorado como el resultado de atravesar experiencias dolorosas o
simplemente desagradables… Cuando [todas] las personas se sienten mal, lo más probable
es que tengan sentimientos de ira, pensamientos y memorias hostiles, e inclinaciones
agresivas” (Berkowitz, 1990, p. 502).

La ira y la expresión de ira no reguladas puede, por su puesto, causar cualquier cantidad de
dificultades en la vida. Este podría ser el caso especialmente entre mujeres, en quienes
incluso las expresiones más leves de ira pueden ser interpretadas como una agresión. Por
ejemplo, la conducta que es denominada como “asertiva” en hombres, puede ser
etiquetada de “agresiva” en mujeres (Rose & Tron, 1979). La agresión percibida engendra
agresión vengativa, y en consecuencia el ciclo de conflicto interpersonal nace. Dependiendo
de la historia de aprendizaje previa de cada persona, la emoción de ira en sí misma también
podría ser experimentada como tan inaceptable que pone en marcha reacciones
emocionales adicionales de vergüenza y pánico. Estas emociones en sí mismas podrían
contribuir a una escalada de la respuesta original de ira, incrementando aún más el malestar.
O intentos de bloquear la expresión directa de ira e inhibir la respuesta emocional podrían
desarrollarse. Con el tiempo, un patrón de inhibición expresiva y sobre-control de las
experiencias de ira podría volverse la manera preferida de respuesta ante situaciones que
provoquen ira. La conducta pasiva e indefensa podría aparecer. Continúo con el tema de los
méritos relativos de la expresión directa de ira versus la inhibición más adelante en este
capítulo.
Auto-Invalidación

La “auto-invalidación” se refiere a la adopción de características del ambiente invalidante

de un individuo. En consecuencia, el individuo borderline tiende a invalidar sus propias
experiencias afectivas, a mirar a otros para reflexiones apropiadas de la realidad externa, y
a sobre-simplificar la facilidad con la que se resuelven los problemas de la vida. La
invalidación de las experiencias afectivas lleva a intentos de inhibir las experiencias
emocionales y su expresión. El fracaso de la persona de confiar en sus propias percepciones
de la realidad le prohíbe desarrollar un sentido de identidad o confianza en sí misma. La
sobre-simplificación de las dificultades de la vida lleva, de manera inevitable, a que uno se
odie a sí mismo al ser incapaz de alcanzar sus metas.

Más allá de las observaciones clínicas, el respaldo empírico de la auto-invalidación entre

individuos borderline es escaso. Sin embargo, se puede esperar una serie de problemas con
las emociones como el resultado de haber experimentado un ambiente anulador o
invalidante. En primer lugar, la experiencia en sí misma de emociones negativas puede verse
afectada por el ambiente anulador. La presión para inhibir expresiones emocionales
negativas interfiere con el desarrollo de la habilidad de sentir cambios en la expresividad en
la postura y muscular (especialmente facial) asociados con emociones básicas. Poder sentir
estos cambios es una parte integral de la conducta emocional. En segundo lugar, en este
tipo de ambiente, el individuo no aprende a etiquetar sus propias reacciones emocionales
negativas con precisión. En consecuencia, la habilidad para articular emociones claramente
y de comunicarlas verbalmente no se desarrolla. Esta inhabilidad incrementa aún más la
invalidación emocional que el ambiente, y eventualmente el individuo en sí mismo, entrega.
Es difícil que una persona sea capaz de validar una experiencia emocional que no entiende.

Un tercer efecto proveniente del ambiente anulador, especialmente cuando son emociones
básicas como la ira, el miedo y la tristeza las que son invalidadas, es que la persona en este
ambiente no aprende cuándo es que debe de confiar en sus propias respuestas emocionales
como reflejos válidos de eventos individuales y situacionales. En consecuencia, es incapaz
de validarse y de confiar en sí misma. Es decir que, si a un niño se le dice que no debería de
estar sintiendo una emoción en particular, entonces este niño tiene que dudar de sus
observaciones o interpretaciones originales de la realidad. Si se castiga la comunicación de
emociones negativas, como lo es por lo general en el ambiente anulador, entonces en
primer lugar aparece una respuesta de vergüenza por haber experimentado la emoción
intensa y en segundo lugar por haberla expresado en público. La persona aprende a
responder a sus propias respuestas emocionales como su ambiente le ha enseñado a
hacerlo – con vergüenza, criticismo y castigo. La compasión por uno mismo y las conductas
de compasión dirigidas hacia uno mismo, rara vez se desarrollan en una atmosfera de este
tipo. Se establece un círculo vicioso, ya que una manera efectiva de reducir la vergüenza
que aparece a raíz de emociones negativas es lograr que el ambiente valide la emoción
original. Muchas veces el individuo borderline aprende que ni una muestra emocional
extrema ni la presentación de circunstancias extremas es necesaria para provocar una
respuesta validadora por parte del ambiente. En este tipo de ambiente, el individuo aprende
que tanto la escalada de la respuesta emocional original y la presentación exagerada, pero
convincente, de circunstancias negativas, son capaces de sonsacar la validación del
ambiente. En algunas ocasiones, otras respuestas positivas, como el cuidado y la calidez,
vienen en conjunto con la validación. En consecuencia, el individuo voltea nuevamente al
polo emocionalmente vulnerable de esta dimensión de la experiencia borderline. La
alternativa de buscar validación del ambiente es simplemente para cambiar, o al menos
modular, las respuestas emocionales propias de acuerdo con las expectativas del ambiente;
la inhabilidad de regular el afecto, sin embargo, imposibilita esta solución en el caso de un
individuo borderline.

En este tipo de ambiente, se entiende que el niño desarrolle una tendencia a escanear al
ambiente para saber qué pensar y cómo sentirse. El niño es castigado por confiar en sus
experiencias privadas. Este patrón de eventos puede dar cuentas de los problemas que
muchos pacientes borderline tienen para mantener un punto de vista frente al desacuerdo
o al criticismo, así como por su tendencia frecuente de intentar extraerla validación del
medio ambiente para sus puntos de vista. Si el hecho de confiar en sus experiencias privadas
no ha sido premiado, y el hecho de conformarse con las experiencias públicas sí lo ha sido,
entonces el individuo tiene dos opciones: Puede tratar de cambiar la experiencia pública
con tácticas persuasivas, o puede cambiar sus propias experiencias para que estas estén de
acuerdo a la experiencia pública. En mi experiencia, los pacientes borderline tienden a estar
entre estas dos opciones.

Conforme el ciclo continua, tanto el estrés emocional original y la vergüenza subsecuente,

así como el auto-criticismo, se ven incrementados. Romper este círculo puede ser
particularmente difícil para un terapeuta. El paciente está tratando de encontrar validación
a para una emoción dolorosa y está tratando de comunicar este estrés tan intenso que
experimenta y, al mismo tiempo, el terapeuta está tratando de ayudarlo empáticamente a
reducir el dolor que siente lo más rápido posible. El error más común que comenten los
terapeutas en estas instancias es mover o cambiar el afecto original doloroso (o sea,
invalidarlo), en lugar de validar la emoción original y, de este modo, reducir la vergüenza
que se encuentra a su alrededor.

Un cuarto efecto de los ambientes anuladores es que los individuos adoptan las tácticas de
cambio de conducta invalidantes y aplican éstas tácticas sobre sí mismos. En consecuencia,
los individuos borderline muchas veces establecen expectativas de conducta increíblemente
irrazonables sobre sí mismos. Simplemente no tienen el concepto de la noción de formación
– es decir, de las mejoras graduales. Entonces, tienden a regañarse y a castigarse en lugar
de premiarse a sí mismos por las aproximaciones a sus conductas meta. Este tipo de
estrategia de auto-regulación asegura el fracaso y, eventualmente, que la persona se rinda.
Raramente me he topado con un paciente borderline que, de manera espontánea, utilice
los premios en lugar de los castigos como método de cambio conductual. A pesar de que el
castigo pueda ser muy efectivo a corto plazo, por lo general no es muy efectivo con el pasar
del tiempo. Entre otros efectos negativos, el castigo, especialmente cuando aparece como
auto-criticismo y echarse la culpa, provoca más culpabilidad. A pesar de que una culpa
moderada podría representar una forma eficiente de motivar la conducta, la culpa excesiva,
como cualquier emoción negativa intensa, puede desorganizar el pensamiento y la
conducta. Muchas veces, para reducir la culpa, estos individuos simplemente evitan la
situación que genera la culpa; evitando, de este modo, los cambios conductuales necesarios
para corregir el problema. Persuadir a los pacientes borderline de abstenerse de castigarse
y utilizar principios de reforzamiento es una de las luchas más importantes en la terapia
conductual con ellos.

La preferencia por el castigo sobre el refuerzo probablemente sea el resultado de dos

motivos. En primer lugar, dado que el castigo es la única táctica de cambio conductual que
conoce, el individuo borderline tiene miedo de que, de no aplicarse un castigo severo, se
alejará aún más de las conductas deseadas. La consecuencia de ese alejamiento es aún más
descontrol de su propia conducta y, por lo tanto, de las gratificaciones del ambiente. El
miedo es tal, que los intentos del terapeuta de interferir con el ciclo de castigos, algunas
veces provocan respuestas de pánico. En segundo lugar, un ambiente anulador con su
énfasis en la responsabilidad individual, enseña que las trasgresiones de la conducta
deseada merecen castigo. A los pacientes borderline muchas veces les resulta difícil creer
que merecen algo que no sea castigo y dolor. En efecto, algunos de ellos reportan que
merecen morir.

El Dilema Dialéctico para el Paciente

La yuxtaposición de un temperamento emocionalmente vulnerable con un ambiente

anulador, presente una serie de dilemas interesantes para el paciente borderline y, además,
tiene implicaciones importantes en la comprensión de la conducta suicida en particular,
especialmente porque se da en la psicoterapia. El primer dilema del paciente tiene que ver
con la culpa: a quién culpar por sus problemas. ¿Él es el malo y la causa de sus propios
problemas? O, ¿son las otras personas en su ambiente o destino las que deben de ser
culpadas? El segundo dilema – bastante relacionado al primero – tiene que ver con quién
tiene la razón. ¿El paciente es realmente tan vulnerable e incapaz de controlar sus propias
conductas y reacciones como cree que es? O caso contrario, ¿es una mala persona,
realmente capaz de controlar sus reacciones pero no dispuesta a hacerlo como se lo pide el
entorno? Lo que el individuo borderline parece incapaz de hacer, es tener ambas posiciones
contradictorias en mente a la vez, o sintetizarlas. Entonces, vacila entre los dos polos
opuestos. Puesto de modo simple, los pacientes borderline que trato, frecuentemente están
viajando entre estas dos orientaciones opuestas de su propia conducta. O se invalidan a sí
mismos creyendo que todas las cosas malas que les suceden son la consecuencia justa de
su propia maldad; o validan su propia vulnerabilidad, muchas veces invalidando
simultáneamente el destino y las leyes del universo, creyendo que todas las cosas negativas
que les suceden son injustas y no deberían de estar pasando.

En el primero de estos extremos, el individuo borderline adopta la actitud que invalida las
emociones por sí mismo, muchas veces de manera extrema, sobre-simplificando la facilidad
con la que se alcanzan las metas conductuales y emocionales. El fracaso inevitable asociado
con estas aspiraciones excesivas se enfrenta con vergüenza, auto-criticismo extremo y auto-
castigo, incluyendo conductas suicidas. La persona merece ser de la forma en la que es. El
sufrimiento que ha tenido que soportar se ve justificado por lo mala que es. Los problemas
en su vida son el resultado de su propia testarudez. El fracaso es atribuido a una falta de
motivación, incluso cuando hay evidencias que demuestran lo contrario. Se parecen a la
persona poderosa que detesta a cualquiera que sea débil, o al terrorista que ataca a los que
muestren miedo. Raramente he visto un instinto de venganza como el que se ve en el odio
de los individuos borderline hacia sí mismos. Una paciente mía es capaz de molestarse tanto
consigo misma que en las sesiones se ha clavado las uñas en la cara y en las piernas,
dejándose arañones de carne viva. El suicidio o las conductas para-suicidas, desde esta
orientación, son ante todo, un acto de hostilidad auto-dirigida.

En el otro extremo, el individuo borderline en algunas ocasiones es muy consciente de su

falta de control emocional y conductual. En consecuencia, las aspiraciones son bajadas por
el individuo, pero no por el entorno. Reconocer la discrepancia entre sus propias
capacidades de control emocional y conductual, y las demandas excesivas, así como el
criticismo por parte del entorno, puede llevar tanto a sentimientos de ira como a intentos
de probarles a individuos significativos el error de sus formas. ¿Qué mejor manera de
hacerlo que mediante conducta suicida o alguna otra forma de conducta extrema? Este tipo
de comunicación puede ser esencial si la persona va a recibir la ayuda que cree necesaria.
Es especialmente probable, por supuesto, cuando un entorno interpersonal anulador
responde de manera compasionada y de ayuda solo cuando aparecen expresiones extremas
de peligro. Además, la persona borderline no tiene guías claras sobre lo que debe de creer
cuando se da un desacuerdo – en su propia experiencia o la de los otros, particularmente
en aquella mostrada por el terapeuta. La conducta suicida valida el sentido propio de
vulnerabilidad del individuo, reduciendo la ambigüedad de los mensajes dobles que vienen
de su propia experiencia versus los del terapeuta.

De esta orientación, los individuos borderline no solo validan su propia vulnerabilidad, sino
que también invalidan las leyes conductuales y biológicas que han sido instrumentales en
hacerlos y mantenerlos de la forma en la que son. Son muy conscientes de la injusticia de
su existencia. En ocasiones creen que, de alguna forma, el universo es capaz de ser justo,
que es justo con todos los demás, que debería de haber sido justo con ellos en primer lugar,
y que podría ser justo con ellos si simplemente son capaces de descubrir qué es lo que tienen
que hacer. En otras ocasiones, sin embargo, se sienten extremadamente desesperanzados
frente a la idea de alguna vez descubrir qué es esto que tendrían que hacer. Puede que
sientan que son buenas personas, o que al menos quieran serlo, con defectos incontrolables
y, por lo tanto, irremediables. Cada trasgresión conductual es seguida por sentimientos
intensos de vergüenza, culpa y remordimiento. Son floreros en una tienda de cerámica,
floreros que están agrietados, rotos, feos y que fueron puestos en la repisa de atrás, la que
los clientes no pueden ver. A pesar de que ponen sus mejores esfuerzos en encontrar la
goma necesaria para repararse a sí mismos, o cerámica fresca para reformar su figura; sus
esfuerzos a la larga no son suficientes para volverlos aceptables.

En el centro del dolor emocional intenso y la vulnerabilidad, el individuo borderline

frecuentemente cree que otros (en particular el terapeuta) podría despojarlos de su dolor,
si tan solo así lo quisieran. (Uno podría prácticamente decir que sufren de un desorden de
confianza en oposición a un desorden paranoico). La colisión de esta expectativa expresada
con firmeza, y a veces de modo estridente, con la experiencia igualmente intensa del
terapeuta de impotencia e inefectividad, prepara el escenario para uno de los dramas más
frecuentes en la terapia con los pacientes borderline. Viéndose enfrentados a una ayuda
inadecuada, el dolor emocional del paciente, así como su conducta fuera de control, escalan.
El paciente siente que no cuidan de él, se siente profundamente herido y no comprendido.
El terapeuta se siente manipulado e igualmente no comprendido. Los dos están a punto de
retirarse o atacar.

La paciencia, la aceptación y la auto-compasión, en conjunto y con intentos graduales de

cambio, auto-gestión y auto-consuelo, son tanto los ingredientes como el resultado de la
síntesis de la vulnerabilidad y la invalidación. Sin embargo, eluden al individuo borderline.
Interesantemente, este tipo de patrón de alternar entre aspiraciones excesivas y
deprimidas, también se ha encontrado como característica de individuos que tienen (desde
un punto de vista pavloviano) sistemas nerviosos débiles y altamente reactivos – en otras
palabras, personas que son emocionalmente vulnerables (Krol, 1977, citado por Strelau,
Farley, & Gale, 1986).

El Dilema Dialéctico para el Terapeuta

Estos dos patrones interrelacionados podrían darnos una clave acerca de por qué la terapia
con pacientes borderline es algunas veces iatrogénica. Al punto en el que el terapeuta crea
un entorno anulador dentro de la terapia, entonces se podría esperar que el paciente
reaccione fuertemente. Las instancias comunes de la invalidación incluyen al terapeuta
ofreciendo o insistiendo en una interpretación de la conducta que no es compartida por el
paciente; poner expectativas firmes para el desempeño sobre lo que el paciente puede (o
cree que puede) lograr; tratar al paciente como si fuese menos competente de lo que en
realidad es; fallar en darle al paciente la ayuda que se le hubiese dado si el terapeuta creyese
que la perspectiva actual del paciente fuese válida; criticar o, en su lugar, castigar la
conducta del paciente; y así sucesivamente. Es suficiente decir que en la mayor parte de las
relaciones de terapia (incluso en las buenas) es común que haya una buena cantidad de
invalidación. En una relación estresante, como la que se tiene con un paciente borderline,
es probable que haya incluso más.

La experiencia de la invalidación por lo general es aversiva, y las reacciones emocionales de

un paciente borderline ante esta invalidación pueden variar: ira hacia el terapeuta por ser
tan insensible; sentimientos de disforia intensos por ser tan incomprendido y estar solo;
ansiedad y pánico que se originan al sentir que el terapeuta que no entiende y valida el
estado actual del paciente no puede ayudarlo; o vergüenza y humillación al experimentar y
expresar dichas emociones, pensamientos y conductas. Las reacciones conductuales ante la
invalidación pueden incluir conductas de evitación, esfuerzos incrementados de
comunicarse y ganar validación, y atacar al terapeuta. La forma más extrema de evitación,
por supuesto, es el suicidio. Con menor gravedad, los pacientes podrían simplemente dejar
la terapia o comenzar a faltar o a llegar tarde a las sesiones. (Los altos rangos de abandono
de terapia entre los pacientes borderline y para-suicidas probablemente resulte, en parte,
de las dificultades que tienen los terapeutas en validar a estos pacientes). La
despersonalización y los fenómenos disociativos pueden ser otras formas de evitación,
como también pueden serlo el simple hecho de cerrarse y dejar de hablar dentro de las
sesiones de terapia. Un paciente podría incrementar sus esfuerzos de comunicación a través
de varios medios, incluyendo llamar al terapeuta entre sesiones, sacar citas extra, escribir
cartas, y pedirles a amigos o a otros profesionales del cuidado de la salud que llamen al
terapeuta. Como ya he mencionado anteriormente, las conductas suicidas pueden, en
algunos casos, servir como intentos de comunicación. (Es crucial, sin embargo, que el
terapeuta no asuma que todas las conductas suicidas son conductas de comunicación).

Los ataques hacia el terapeuta son, por lo general, verbales: El paciente lo juzga y le echa la
culpa, con poca empatía por las dificultades que el terapeuta podría estar experimentando
al tratar de entender y validar al paciente. En mi época, los pacientes que más me ha
insultado y que más han atacado mis motivos, han sido los borderline. En ocasiones, sin
embargo, los ataques a los terapeutas pueden ser físicos; por lo general, consisten en
ataques a la propiedad del terapeuta. Por ejemplo, los pacientes en nuestra clínica han roto
libros, han destruido el tablón de anuncios, se han robado el correo, han tirado objetos, han
hecho huecos en las paredes a patadas, han escrito grafitis en los muros, etc. estos ataques,
por supuesto, establecen un círculo recíproco, porque el terapeuta por lo general le
devuelve el ataque al paciente. Los contraataques del terapeuta por lo general se disfrazan
como respuestas terapéuticas.

El dilema para el terapeuta es que los intentos de inducir cambios en el paciente y

entenderlo con compasión tal y como es, muy probablemente sea experimentado por el
paciente como algo que lo invalida. Por ejemplo, evaluando cómo una interacción en
particular salió mal o por qué una meta no fue alcanzada, si el terapeuta insinúa de alguna
forma que el paciente podría haber mejorar su desempeño en la siguiente ocasión, es
probable que el paciente responda que el terapeuta debe de estar asumiendo que el
paciente ha estado equivocado toda su vida y que el ambiente anulador estaba en lo
correcto. Se produce una batalla, y la atención a los cambios de conducta y el entrenamiento
de habilidades se ve desviada. En mi experiencia, muchas de las dificultades del día a día en
el tratamiento de esta población resultan de la invalidación de los terapeutas hacia las
experiencias y dificultades de los pacientes. Por otro lado, si el terapeuta usa una táctica
orientada al no-cambio – escuchar al paciente o validar sus respuestas – es en ese momento
que es probable que el paciente entre en pánico ante el prospecto de que su vida jamás
mejorará. Si tiene la razón, y siempre ha tenido la razón, entonces puede que esta situación
sea lo mejor que puede esperar. En este caso el terapeuta puede esperar cierta ira eventual
al no ser de más ayuda para el paciente. Aparecen demandas de que el terapeuta se
involucre más y sugerencias concretas de cambio. Empieza un nuevo círculo vicioso – uno
que por lo generar termina por agotar tanto al paciente como al terapeuta.

La experiencia de este dilema, quizás más que cualquier otra cosa, fue mi ímpetu primario
para desarrollar la DBT. La terapia conductual estándar (incluyendo la terapia cognitivo
conductual estándar) en sí misma, al menos en la forma en la que yo la practicaba, invalidaba
a mis pacientes. Yo les decía que, o que su conducta estaba mal o que si pensamiento era
irracional o problemático de alguna forma. Los terapeutas que fallan en enseñar, sin
embargo, fallan en reconocer los déficits reales en las habilidades de estos individuos.
Aceptar su dolor lo invalidaba en ciertos sentidos. Era como ser un nadador experto con un
salvavidas a la mano, dejando a las personas que no sabían cómo nadar se las arreglen en el
medio del océano, gritando (con voz suave): “¡Tú puedes! ¡Eres capaz de aguantar!” La
solución, al menos dentro del marco de la DBT, ha sido combinar las dos estrategias de
tratamiento. En consecuencia, el tratamiento requiere que el terapeuta interactúe con el
paciente de manera flexible, combinando la observación cuidadosa de las reacciones del
paciente con los cambios que se van dando momento a momento, utilizando la aceptación
de apoyo versus confrontación y estrategias de cambio.

El balance dialéctico por el que el terapeuta debe de luchar, es validar la sabiduría esencial
de las experiencias de cada paciente (especialmente sus vulnerabilidades y sentido de la
desesperación), y enseñarle al paciente las capacidades indispensables para que se dé el
cambio. Esto requiere que el terapeuta combine y yuxtaponga estrategias de validación con
estrategias de mejoramiento de capacidades (entrenamiento de habilidades). La tensión
hizo que el paciente alternara excesivamente entre aspiraciones muy altas o muy bajas, y
las expectativas relativas a sus propias capacidades, le ofrecen al terapeuta un reto
formidable.

Pasividad Activa versus Competencia Aparente

Pasividad Activa

La característica definitoria de la “pasividad activa” es la tendencia de abordar los problemas

de forma pasiva y dando a entender que no se puede hacer nada, en lugar de actuar activa
y determinadamente; asimismo, la pasividad activa involucra una tendencia
correspondiente, ante una aflicción extrema, de pedirle al entorno (y muchas veces al
terapeuta) soluciones a los problemas de la vida. En consecuencia, el individuo es activo en
intentar que sean los otros quienes solucionen sus problemas o regulen su conducta, pero
es pasivo en la solución de los problemas por sí mismo. Esta forma de lidiar con las
circunstancias es bastante similar al “afrontamiento centrado en la emoción”, descrito por
Lazarus y Folkman (1984). El afrontamiento centrado en la emoción consiste en responder
a las situaciones que produzcan estrés con esfuerzos para reducir las reacciones
emocionales negativas que emergen ante la situación – por ejemplo, distrayéndose o
buscando consuelo de otros. Esto contrasta con el “afrontamiento centrado en el
problema”, en el que el individuo toma acción directa en la resolución del problema. Es esta
tendencia a buscar ayuda del ambiente de manera activa la que diferencia la pasividad
activa de la indefensión aprendida. En ambos casos, el individuo es indefenso en la
resolución de sus problemas- sin embargo, en la indefensión aprendida, el individuo
simplemente se rinde y ni siquiera trata de conseguir ayuda del entorno. En la pasividad
activa, la persona continúa intentando solicitar a otros soluciones al problema, incluyendo
al terapeuta.
En ocasiones, es este pedido al terapeuta de una solución inmediata al problema, cuando el
terapeuta no tiene una solución que dar, lo que hace que se caiga en el círculo vicioso de
invalidar al paciente. Las escalas desesperadas que van en aumento pueden precipitar una
crisis para un terapeuta. Viéndose enfrentado a tanta indefensión, él o ella podría comenzar
a culpar o rechazar a la “víctima”. Este tipo de rechazo exacerba aún más el problema,
llevando a demandas adicionales, y es entonces que nace el círculo. La pasividad ante
problemas abrumadores y aparentemente sin solución con la vida y la auto-regulación, por
supuesto, no ayuda a remediar dichos problemas, a pesar de que podría ser efectiva como
una regulación a corto plazo de los afectos negativos que los acompañan. La pregunta de si
los problemas son en efecto solucionables es, por supuesto, por lo general la manzana de la
discordia entre el paciente y el terapeuta. El terapeuta puede creer que los problemas
pueden ser resueltos si el paciente comienza a lidiar activamente con ellos; en contraste, el
paciente por lo general ve a estos problemas como algo sin solución, sin importar lo que
haga. Desde la perspectiva del paciente, o no hay solución, o no hay conducta que resuelva
el problema que el paciente se crea capaz de producir. Las creencias de auto-eficacia del
paciente son discrepantes con las creencias del terapeuta acerca de la habilidad de
resolución de problemas inherente al paciente. De hecho, un estilo de regulación pasivo,
incluyendo la distracción y la evitación del problema, podría incluso ser alentado por el
terapeuta si éste también ve a los problemas como algo sin solución.

Un estilo de auto-regulación pasivo probablemente sea el resultado de la disposición

temperamental del individuo, así como su historia de fracasos en el intento de controlar
tanto sus afectos negativos como sus conductas maladaptativas asociadas. Por ejemplo,
Bialowas (1976) (citado por Strelau et al., 1986) encontró una relación positiva entre la alta
reactividad autonómica y la dependencia en una situación de influencia social.
Interesantemente, la investigación de Eliasz (1974, citado por Strelau et al., 1986) sugiere
que las personas con reactividad autonómica alta, independientemente de otras
consideraciones, preferirán estilos de auto-regulación pasivos – es decir, estilos que
involucren esfuerzos mínimamente activos para mejorar sus propias habilidades y sus
entornos.

Miller y Mangan (1983) condujeron una serie de investigaciones relevantes a este tema
sobre la conducta de los pacientes durante visitas médicas. Encontraron que los pacientes
que estuvieron alerta y sensibilizados a los aspectos negativos o potencialmente negativos
de una experiencia (“monitores high”) estaban más interesados en ser tratados con
amabilidad y respeto, terminar los exámenes, conseguir sus prescripciones nuevas,
conseguir información acerca de los efectos del estrés sobre su salud, y querían más
información que los “monitores low”. Más importante que los puntos aquí planteados, es
que ellos también deseaban un rol menos activo en su propio cuidado médico; de hecho, el
doble de los monitores high y monitores low querían tener un rol completamente pasivo en
el cuidado de sí mismos. En consecuencia, la pasividad activa podría no ser solo resultado
del aprendizaje, a pesar de que haber tenido una historia de fracasos en el control de sí
mismos y los entornos aversivos probablemente sí sea importante.
Es fácil ver cómo una orientación de pasividad activa puede ser aprendida. Los individuos
borderline observan su inhabilidad frecuente en la interacción exitosa. Son conscientes de
su propia infelicidad, desamparo e inhabilidad de ver el mundo desde un punto de vista
positivo, así como, también, de su inhabilidad simultánea para mantener una fachada
intacta de felicidad, esperanza y calma. Estas observaciones pueden llevar al individuo a un
patrón de desesperanza aprendida. La experiencia del fracaso, a pesar de los mejores
esfuerzos que uno pueda poner, por lo general funciona como un precursor de dicho patrón.

Competencia Aparente

La “apariencia competente” se refiere a la tendencia que presentan los individuos

borderline de aparentar ser competentes y capaces de lidiar con la vida diaria en ocasiones,
y en otras ocasiones a comportarse (inesperadamente, para el observador) como si las
competencias observadas no existiesen. Por ejemplo, un individuo podría actuar
apropiadamente y con asertividad en entornos del trabajo, en los que se siente seguro y en
control, pero podría ser incapaz de producir respuestas asertivas en relaciones íntimas, en
las que se siente menos en control. El impulso de control cuando se está en la oficina del
terapeuta podría no generalizarse en instancias externas a su oficina. Un paciente que
parece en estar en un estado de ánimo neutral, o incluso positivo cuando sale de su sesión,
podría llamar al terapeuta unas horas después y reportar estar sufriendo una angustia
extrema como resultado de la sesión. Muchas semanas o meses de lidiar exitosamente con
los problemas de la vida podrían verse seguido por una crisis y conductas de retirada a ser
incapaz de lidiar exitosamente y desregulación emocional extrema. La habilidad de regular
la expresión de los afectos en algunas situaciones sociales podría estar completamente
ausente en otras situaciones. En muchas instancias, los individuos borderline pueden
mostrar muy buenas habilidades interpersonales y pueden ser buenos en asistir a otros en
el manejo de sus problemas; sin embargo, no pueden aplicar estar mismas habilidades a sus
propias vidas.

La idea del patrón de competencia aparente me vino a la mente mientras trabajaba con una
de mis pacientes, a quien llamaré Susan. Susan era una analista de sistemas para una gran
empresa. Llegó a terapia bien vestida, tenía un aire atractivo, era divertida y reportó tener
buenas evaluaciones de desempeño en el trabajo. A lo largo de unos meses, me pidió
repetidas veces que le diera consejos acerca de cómo manejar los problemas
interpersonales con su jefe. No obstante, parecía ser una persona muy competente
interpersonalmente y yo estaba convencida de que tenía las habilidades que necesitaba. Así
que seguí tratando de analizar los factores que inhibían su uso de las habilidades que yo
presumía que ella ya tenía. Ella continuaba insistiendo en que simplemente no podía pensar
en cómo abordar a su jefe en temas particulares. A pesar de que yo seguía pensando que
ella realmente tenía las habilidades necesarias, un día le sugería, dentro de mi exasperación
y frustración, que hiciéramos un juego de roles para ver cómo manejar una situación
particular. Yo hice el rol de Susan y Susan hizo el rol de su jefe. Luego del juego de roles, ella
mostró muchísimo asombro ante cómo yo había manejado la situación. Remarcó que ella
jamás había pensado en ese abordaje para enfrentar el problema. Acordamos que esa sería
la forma en la que abordaría a su jefe y que usaría el abordaje que yo había modelado. La
semana siguiente Susan reportó haber tenido éxito. Ciertamente, esta interacción no
prueba que Susan no haya tenido las capacidades requeridas antes del juego de roles.
Quizás el rol que yo jugué le otorgó información acerca de las reglas sociales que se aplican
en las relaciones con jefes; quizás simplemente le di “permiso” para usar las habilidades que
ya tenía. Pero tampoco podía descontar la posibilidad de que yo había insistido en que Susan
tenía las habilidades que, de hecho, no tenía en la situación en la que las necesitaba.

Parecía que una serie de factores eran los responsables por la competencia aparente del
individuo borderline. Primero, la competencia del individuo es extremadamente variable y
condicional. Como Millon (1981) sugirió, la persona borderline está “establemente
inestable”. El observador, sin embargo, espera competencias que se expresan bajo un set
de condiciones para generalizarlas y que se expresen bajo condiciones similares (para el
observador). Sin embargo, en el individuo borderline, estas competencias usualmente no
están generalizadas. La información sobre el aprendizaje específico a una situación sugiere
que la generalización de conductas a través de diferentes contextos situacionales no debe
ser esperada en la mayor parte de los casos (ver Mischel, 1968, 1984); lo que hace único al
paciente borderline es la influencia del aprendizaje dependiente del estado de ánimo
combinado con el aprendizaje específico a una situación. En particular, las capacidades
conductuales que el individuo tiene en un estado de ánimo, suelen no ser las mismas que
tendrá en otro estado de ánimo. Si, además, el individuo tiene poco control sobre sus
estados emocionales (lo que es de esperar en personas con una deficiencia en su regulación
emocional), entonces para propósitos prácticos, tiene poco control sobre sus capacidades
conductuales.

Un segundo factor que influye la competencia aparente tiene que ver con el fracaso del
individuo borderline para comunicar con claridad su vulnerabilidad a las otras personas
importantes en su vida, incluyendo su terapeuta. En ocasiones, el individuo borderline
automáticamente inhibe la expresión no verbal de experiencias emocionales negativas,
incluso cuando su expresión es apropiada y esperada. En consecuencia, puede que esté
experimentando una confusión interna y dolor psíquico mientras, al mismo tiempo, está
comunicando calma y control aparentes. Su conducta suele parecer competente y comunica
a los demás que se siente bien y en control. La apariencia competente, en ocasiones, se ve
aumentada en la medida en que el individuo borderline adopta y expresa las creencias de
su ambiente – es decir, que es competente en una serie de situaciones relacionadas y a lo
largo del tiempo. En un estado de ánimo o contexto, el individuo tiene dificultades para
predecir cómo será en diferentes estados o situaciones. Sus sonrisas y fachada de
competencia, puede ser fácilmente malinterpretada por los demás como un reflejo preciso
de realidad transituacional bajo todas o la mayoría de condiciones. Cuando está en otro
estado emocional o situación, el individuo comunica indefensión, y el observador por lo
general interpreta dicha conducta como si la persona estuviese simulando ser indefensa
para llamar la atención o frustrar a los demás.
Esta inhibición de la expresión emocional negativa probablemente se deriva de los efectos
sobre el aprendizaje social de haber sido criado en un ambiente anulador. Como se describe
en el Capítulo 2, los entornos anuladores recompensan la inhibición de la expresión de
afectos negativos. El énfasis está puesto sobre el logro, el control personal y la capacidad de
sonreír ante la adversidad. (*2) Para hacer las cosas aún más difíciles, la mayoría de
pacientes borderline, en mi experiencia, no es consciente de que no están comunicando su
vulnerabilidad. En este caso, puede que se esté dando una de dos situaciones. En primer
lugar, un individuo a veces comunica verbalmente que es miserable, pero sus señales no
verbales no respaldan este mensaje. O, por otro lado, el paciente puede estar discutiendo
un tema vulnerable para él y experimentar afectos negativos intensos, pero no comunicar
(de manera verbal o no verbal) la experiencia de dicho afecto. En cualquiera de las dos
instancias, sin embargo, el paciente suele creer que se ha comunicado con claridad. En el
primer caso, cree que una simple descripción de cómo se siente, independiente de
expresiones no verbales, es suficiente. Puede que no sea consciente de que el mensaje no
verbal es discordante. En el segundo caso, el paciente cree que el contexto en sí mismo es
suficiente comunicación. Sin embargo, cuando los demás no logran captar el mensaje, el
individuo por lo general se ve bastante afligido. Este fracaso es comprensible, no obstante,
ya que la mayoría de los individuos que se enfrentan a señales discrepantes de afecto verbal
y no verbal, confiarán en las señales no verbales por encima de las verbales.

He tenido pacientes que, con toda la calma del mundo y en un tono ordinario, me han dicho
que estaban tan deprimidos que estaban pensando en suicidarse. O puede que un paciente
hable acerca de un reciente rechazo, diciendo que se siente devastada ante la pérdida, en
una voz casual, como si estuviese discutiendo el clima. Una de mis pacientes, soltera y por
encima del peso regular para una mujer de su edad, al hablar acerca de su peso o estatus
marital se mostraba extremadamente abatida; sin embargo, si no hubiese sido por ese tema,
yo no lo hubiese sabido. De hecho, la paciente presentó un argumento tan convincente de
una perspectiva feminista que yo podría haber creído, razonablemente, que ella había
dominado su condicionamiento cultural en referencia al tema. Las discusiones acerca del
abuso sexual por lo general tienen el mismo efecto.

Un tercer factor que influencia la competencia aparente tiene que ver con la reacción del
individuo borderline a las relaciones interpersonales. El paciente típico con el que trabajo
parece tener acceso a competencias emocionales y conductuales bajo dos condiciones: O
está en presencia de un individuo que lo apoya y se muestra como un respaldo, o se percibe
a sí mismo en una relación segura, de soporte y estable con alguien, incluso si ese alguien
no está presente físicamente. Quizás esta sea la razón por la que el individuo borderline por
lo general parece tan competente cuando está con su terapeuta; usualmente, el terapeuta
es un individuo de apoyo y respaldo. Raramente, sin embargo, la relación terapéutica en sí
misma es la que es percibida como segura y estable. En consecuencia, cuando el terapeuta
no está presente, la influencia se reduce. A pesar de que esto se puede deber a un fracaso
en la memoria evocativa, como lo sugiere Adler (1985), también puede tener que ver con la
naturaleza menos segura de la relación terapéutica. De hecho, las relaciones terapéuticas
se definen por la premisa de que terminarán. Para muchos pacientes borderline, éstas
terminan de manera prematura y abrupta. Los efectos beneficiosos de las relaciones, por
supuesto, no son únicos para los pacientes borderline; todos estamos mejor cuando
tenemos redes sociales estables y de soporte (ver Saranson, Saranson, & Shearin, 1986). La
diferencia es la magnitud de la discrepancia entre las capacidades de los pacientes
borderline cuando están dentro o fuera de relaciones de respaldo.

No está claro por qué las relaciones tienen semejante efecto en estos individuos. Hay toda
una serie de factores que pueden estar involucrados. No es difícil imaginar cómo el
aprendizaje social puede dar cuentas de este fenómeno. Si un niño es reforzado por ser
competente y feliz cuando está rodeado de gente y se le manda a estar solo si se comporta
de otro modo, parece ser razonable que el niño pueda aprender a mostrarse competente y
feliz cuando está con otros. Para un individuo que tiene deficiencias en su auto-regulación
y que, por lo tanto, se apoya en la regulación del entorno, estar solo puede ser algo lleno de
peligros. La ansiedad que resulta de no tener acceso a una relación que pueda ayudarlo
puede interrumpir los afectos de la persona al punto de hacerle entrar en un círculo de
afectos negativos que eventualmente interfiere con sus conductas competentes.
Adicionalmente, el conocido fenómeno de la facilitación del rendimiento en la presencia de
otros (Zajonc, 1965) podría ser más potente en el caso de los pacientes borderline.

La apariencia de competencia puede engañar a otros, incluyendo al terapeuta, haciendo que

crean que el individuo borderline es más competente de lo que realmente es. La
discrepancia entre la apariencia y lo que realmente es, hace que se perpetúe el entorno
anulador. La ausencia de la competencia esperada se atribuye a una falta de motivación, a
“no tratar”, a manipulaciones o a otros factores que discrepan con la experiencia fenomenal
del individuo. Así, una de las consecuencias más importantes del síndrome borderline es
que respalda al terapeuta y a los demás cuando le “echan la culpa a la víctima” y los ciega
ante las necesidades del paciente de asistencia para aprender nuevos patrones de conducta.

El Dilema Dialéctico para el Paciente

El individuo borderline se ve enfrentado a un dilema aparentemente irreconciliable. Por un

lado, tiene dificultades tremendas para auto-regular sus afectos y sus competencias
comportamentales subsecuentes. Frecuentemente, pero de manera impredecible, necesita
muchísima ayuda, suele sentirse indefenso y desesperanzados, y tiene miedo de que lo
dejen solo para valerse por sí mismo en un mundo en el que ya ha fallado, una y otra vez.
Sin la habilidad de predecir y controlar su propio bienestar, depende de su entorno social
para regular sus afectos y conducta. Por otro lado, experimenta vergüenza intensa al
comportarse de manera dependiente en una sociedad que no puede tolerar la dependencia,
y ha aprendido a inhibir expresiones de afectos negativos e indefensión cuando el afecto
está dentro de los límites de su control. De hecho, cuando está de buen humor, puede
resultar excepcionalmente competente en una serie de situaciones. Sin embargo, en el
estado de ánimo positivo, tiene dificultades para predecir sus propias capacidades
conductuales en otro esta de ánimo, lo que se traduce a otros como una habilidad de lidiar
con la vida que en realidad, está por encima de sus capacidades. En consecuencia, el
individuo borderline, a pesar de que en ocasiones se siente desesperado por ayuda, tiene
grandes dificultades para pedirle apropiadamente o para comunicar sus necesidades.

La inhabilidad para integrar o sintetizar las nociones de indefensión y competencia, de no

control y control, y de necesitar y no necesitar ayuda, pueden conseguir que sienta aún más
dolor emocional y conductas disfuncionales. Creyendo que es competente para tener
“éxito”, la persona puede experimentar culpa extrema acerca de su asumida falta de
motivación cuando no logra alcanzar sus objetivos. En otras ocasiones, experimenta ira
extrema contra los otros por no comprender y tener expectativas poco realistas. Tanto la
culpa intensa como la ira intensa pueden llevar a la persona a tener conductas
disfuncionales, incluyendo suicidas y para-suicidas, que tiene como objetivo reducir sus
estados emocionales dolorosos. Para la persona aparentemente competente, la conducta
suicida en ocasiones es la única forma de comunicarles a los demás que realmente no puede
lidiar con lo que enfrenta y que necesita ayuda; esto quiere decir que, la conducta suicida,
es un grito de ayuda. La conducta también puede funcionar como una forma de hacer que
otros alteren sus expectativas poco realísticas – “probarle” al mundo que realmente no
puede hacer lo que se espera de él o ella.

El Dilema Dialéctico para el Terapeuta

La dimensión de pasividad activa versus la competencia aparente presenta un reto dialéctico

para el terapeuta también. Un terapeuta que solo ve la competencia de la persona
aparentemente competente puede que no solo sea demasiado demandante en términos de
sus expectativas de rendimiento, sino que también puede mostrarse insensible a
comunicaciones de bajo nivel de angustia y dificultad. En consecuencia, el paciente se ve
una vez más en un entorno anulador. La tendencia de atribuir como falta de progreso la
“resistencia” en lugar de inhabilidad, es especialmente peligrosa. En consecuencia, el peligro
se ve no solo en esta instancia, sino que también puede prevenir al terapeuta de ofrecer el
entrenamiento de habilidades necesario. La experiencia usual de un paciente yéndose de
una sesión en un estado emocional neutral o incluso positivo, pero llamando minutos más
tarde, amenazando con suicidarse, puede ser una consecuencia de este patrón.

En contraste, también puede ser un problema si el terapeuta no reconoce las capacidades

reales del paciente, lo que le hace caer en un patrón de pasividad activa con él o ella. Puede
ser especialmente fácil para el terapeuta confundirse entre una emocionalidad escaladora
y demandas que se generan a partir de deficiencias reales. En ocasiones, el pánico se hace
pasar por inhabilidad. Naturalmente, puede ser especialmente difícil evitar esta trampa
cuando el paciente insiste en que si las expectativas terapéuticas no son bajadas y no se le
da más asistencia, entonces la consecuencia será el suicidio. Se requiere un terapeuta con
coraje (y yo añadiría con confianza en sí mismo) para evitar ceder y calmar al paciente que
se encuentra en estas circunstancias. Los principios conductuales de modelación de
respuesta son especialmente relevantes en estas situaciones. Por ejemplo, como discutiré
a más profundidad en el Capítulo 8, en las etapas tempranas del tratamiento, el terapeuta
puede necesitar “leer la mente” de las emociones del paciente más seguido, a partir de
información escasa, mientras que en las etapas más avanzadas del tratamiento, puede
anticipar mejor los problemas, una vez que las habilidades de comunicación del paciente
han mejorado. La clave, por supuesto, es saber juzgar adecuadamente en qué punto se
encuentra el paciente en un momento en particular.

Romper con la pasividad activa y generar coparticipación es una tarea continua. El error que
debe de evitar el terapeuta es el continuar con la sobre-simplificación de las dificultades del
paciente y asumir muy rápido que el paciente es capaz de lidiar con sus problemas por sí
mismo. Este tipo de asunción es comprensible, tomando en consideración el patrón de
competencia aparente. Sin embargo, este tipo de error simplemente incrementa la
pasividad del paciente; de no ser así, el paciente corre el riesgo de salir en una extremidad
y de ser dejado solo para escalar una montaña en esas condiciones. En general, si el
terapeuta hace que el progreso suene fácil, es probable que el individuo se muestre pasivo
en la misma medida. Sin embargo, enfatizar la dificultad inherente del cambio mientras que,
al mismo tiempo, se continúa con el requerimiento de progreso activo, puede facilitar el
trabajo activo. El rol del terapeuta es el de balancear las capacidades del paciente, así como
sus deficiencias, alternando flexiblemente entre abordajes de tratamiento de aceptación-
apoyo y cambio-confrontación. Las exhortaciones de cambio deben de ser integradas con
una paciencia infinita.

Crisis Implacables versus Duelo Inhibido

Crisis Implacables

Muchos individuos borderline y suicidas se encuentran en un estado perpetuo de crisis

implacables. A pesar de que las conductas suicidas, para-suicidas y la mayor parte de
conductas disfuncionales están conceptualizadas en la DBT como intentos maladaptativos
de resolución de los problemas de la vida, un enunciado más preciso es que estas conductas
son respuestas a estados de crisis crónicos y abrumadores. Este estado es debilitante para
el individuo borderline, no por la magnitud de cualquier evento estresante, sino por su alta
reactividad y por la naturaleza crónica de los eventos estresantes. Por ejemplo, una pérdida
simultanea de trabajo, esposa e hijos y una seria enfermedad concomitante podría,
teóricamente al menos, ser más fácil de soportar que los mismos eventos experimentados
en una base secuencial. Berent (1981) sugiere que los eventos estresantes repetitivos, junto
con una inhabilidad para recuperarse por completo de un evento estresante cualquiera,
resultan en un “debilitamiento del espíritu” y una conducta subsecuente de suicidio o algún
otro tipo de conducta de “emergencia”. En cierto sentido, el paciente nunca puede regresar
a la base emocional antes de que se presente el siguiente conflicto. Desde el punto de vista
de Selye (1956), el individuo está constantemente acercándose a un punto de
“agotamiento” en su adaptación al estrés.

Esta inhabilidad de volver a la base emocional puede ser el resultado de varios factores.
Típicamente, un individuo borderline no solo crea, sino que también es controlado por un
entorno aversivo. Los factores temperamentales exacerban la respuesta emocional inicial
del individuo y ratio de retorno a la base luego de cada estresor. Tanto la magnitud como el
número de estresores subsecuentes se ven incrementados por las respuestas del individuo
al estresor inicial. Una inhabilidad de tolerar o reducir el estrés a corto plazo sin emitir
conductas de escape disfuncionales crea aún más estresores. Las habilidades
interpersonales inadecuadas resultan ser un estrés interpersonal y bloquean la resolución
de muchos de los problemas de la vida. Una red de soporte social igualmente inadecuada
(el ambiente anulador) puede contribuir aún más a la inhabilidad de controlar eventos
ambientales negativos; también debilita aún más las posibilidades de que la persona
desarrolle las capacidades que necesita.

Por ejemplo, una mujer puede ser controlada por su esposo abusivo y sus hijos, jóvenes y
dependientes. Puede que sea poco realista, ya sea financiera o moralmente, sugerir que
deje a la familia. Habilidades pobres y una red de soporte social deficiente puede exacerbar
su inhabilidad de controlar eventos ambientales negativos y, además, prevenirla de
desarrollar nuevas habilidades o fortalezas. Otra mujer puede estar en un ambiente laboral
que le ofrece pocas recompensas y muchos castigos; puede ser económicamente imposible,
sin embargo, que deje el trabajo en un futuro cercano. Las largas horas de trabajo pueden
interferir con sus posibilidades de aprender las habilidades que le permitirían tener un mejor
trabajo. El estrés crónico e implacable que resulta de esto, combinado con una tolerancia
inicial baja a eventos estresores y una inhabilidad para evitarlos, lleva casi inevitablemente
a la experimentación de los eventos que llegue como abrumadores.

Esta experiencia de sentirse abrumado por lo general es la clave para entender la tendencia
repetitiva del paciente borderline (algunas veces prácticamente una determinación) a
cometer actos para-suicidas, amenazas suicidas, o verse involucrados en otras conductas
impulsivas y disfuncionales. Y, como lo sugiere Berent (1981) la debilitación acumulativa del
espíritu puede llevar a que el suicidio finalmente se dé. Las sobre-reacciones aparentemente
incomprensibles a eventos que parecen ser ridículos, críticas y pérdidas se vuelven
comprensibles cuando son vistas desde la perspectiva de la indefensión del paciente ante
las crisis crónicas que experimenta. El patrón de pasividad activa descrito anteriormente,
sugiere que estos individuos son por lo general incapaces de reducir el estrés si no reciben
ayuda externa. Ambos patrones – crisis implacables y pasividad activa – predicen las
frecuentes y excesivas demandas que estos pacientes les hacen a los terapeutas. Sin
embargo, los patrones de competencia aparente llevan a que el otro no quiera realmente
asistir al paciente. Cuando esta renuencia se extiende, incluso, a los terapeutas, las
situaciones pueden escalar aún más rápidamente y volverse crisis insoportables.

Las crisis incesantes por lo general interfieren con la planificación del tratamiento. Los
problemas críticos cambian demasiado rápido, por lo que ni el paciente ni el terapeuta
pueden lidiar con ellos efectivamente. En mi experiencia, la naturaleza orientada a la crisis
de la vida de los pacientes borderline hace que sea particularmente difícil – de hecho, casi
imposible – seguir un plan de tratamiento conductual predeterminado. Esto es
especialmente así si el plan involucra enseñar habilidades que no son ni íntima ni
obviamente relacionadas a la crisis actual y que no prometen alivio inmediato. El
entrenamiento de habilidades enfocado con el paciente borderline es algo así como tratar
de enseñarle a un individuo cómo construir una casa que no será derrumbada por un
tornado cuando, al mismo tiempo, hay un tornado. El paciente sabe que el lugar apropiado
para estar durante un tornado es el sótano, debajo de una mesa resistente; es comprensible
que insista en esperar que termine el “tornado” emocional en el “sótano”.

He pasado muchos años tratando de aplicar consistentemente las terapias conductuales a

pacientes crónicamente para-suicidas y borderline, que sé que son efectivas con otras
poblaciones de pacientes. Generalmente, estas estrategias de tratamiento requieren un
enfoque consistente en algún tipo de entrenamiento de habilidades, exposición,
reestructuración cognitiva o entrenamiento en autogestión. Pero simplemente no he
logrado que ni yo ni los pacientes nos apeguemos a mis planes de tratamiento bien
estructurados y articulados por más de una o dos semanas. Ante nuevas y múltiples crisis,
yo reanalizaba constantemente los problemas, volviendo a desarrollar los planes de
tratamiento o, simplemente, tomando una pausa del tratamiento actual para resolver la
crisis. Los nuevos problemas siempre parecían más importantes que los antiguos. La mayor
parte del tiempo, yo le atribuía mi falta de habilidad para hacer que la terapia funcione a mi
propia falta de experiencia como terapeuta conductual o alguna otra debilidad terapéutica
por mi lado. Luego de unos años, sin embargo, decidí que incluso si los problemas eran mi
falta de habilidad, probablemente también había otros terapeutas tan faltos de habilidades
como yo. Esta revelación fue instrumental en el desarrollo de la DBT. La solución a este
dilema en la DTB ha sido desarrollar módulos de terapia psico-educacional para enseñar
habilidades conductuales, cognitivas y emocionales específicas. A pesar de que la tarea de
la psicoterapia individual es la de ayudar al paciente a integrar las habilidades a su vida
diaria, las primeras nociones de las habilidades son enseñadas afuera del contexto de la
terapia individual ordinaria. Mis colegas y yo hemos encontrado que es mucho más fácil
para un terapeuta resistirse a ser halado a una crisis individual en un escenario de grupo.
Adicionalmente, parece también ser más fácil para los pacientes entender y tolerar una
aparente ausencia de atención a sus crisis individuales cuando pueden atribuírselo a las
demandas del grupo en lugar de a una falta de interés por su indefensión actual; el sentido
de invalidación personal se ve reducido. El grupo no es esencial, sin embargo. Cualquier
escenario en donde el contexto es diferente al de la terapia individual estándar – en donde
el mensaje sea “Estamos haciendo entrenamiento de habilidades, no intervención de crisis”
– también funciona.

Otro problema terapéutico en referencia a las crisis implacables es que, por lo general, es
fácil tanto para el paciente como para el terapeuta perderse en la maraña de las crisis. Una
vez que el paciente está fuero de control emocional, sus crisis pueden escalar y volverse tan
complejas que ni el paciente ni el terapeuta pueden mantener el enfoque sobre el evento o
problema que precipitó todo. En ocasiones, parte del problema es la tendencia del paciente
a rumiar acerca de eventos traumáticos. La rumia no solo prolonga las crisis, sino que puede
generar nuevas crisis cuya relación a la crisis original por lo general no se toma en cuenta.
Este tipo de paciente es como el niño que está demasiado cansado en una salida familiar.
Una vez que se encuentra demasiado cansado, el niño se ofusca ante la menor frustración
y desacuerdo, llorando y teniendo rabietas ante la menor provocación. Si los padres se
concentran en tratar de resolver cada crisis individual, se hará poco progreso. Es mucho
mejor prestarle atención al problema original – la falta de sueño y descanso. De modo
similar, el terapeuta con un paciente borderline tiene que estar atento al evento original
que creó la vulnerabilidad emocional en una secuencia o cadena particular; de otro modo,
el terapeuta podría verse distraído por la acumulación de estrés del paciente, al punto de
confundirse y desorganizarse en referencia al abordaje del problema.

Una paciente mía, que llamaré Lorie, era particularmente sensible a las críticas y a la
desaprobación. Había sido criada en un hogar con un padre abusivo que no podía controlar
su temperamento. Cuando los niños hubiesen hecho algo que él no aprobaba, él explotaba
violentamente, y sus explosiones muchas veces se veían seguidas de golpizas. Para cuando
Lorie tenía 35 años, un escenario típico hubiese sido de la siguiente manera: Ella tomaría
una decisión y pondría en efecto un plan que, luego, temería que no fuese del agrado de su
supervisor. Luego de mucho rumiar acerca de su decisión y la posible reacción negativa de
su supervisor, lo que hacía generalmente era abortar el plan, decidiendo que su decisión
original estaba mal. Luego se hubiese preocupado por su aparente estupidez o estilo
cognitivo problemático. Después hubiese tenido una discusión con otros colegas,
decidiendo que un proyecto de trabajo en equipo, no relacionado con el área de interés de
su supervisor, no tendría sentido debido a su discapacidad cognitiva. Después del trabajo se
hubiese comprado una botella de licor, se hubiese encerrado en su habitación,
emborrachándose y racionalizando, diciéndose a sí misma que, de todos modos, ya tenía
daños en el cerebro. Y eso hubiese llevado a una decepción más por parte de su marido,
quien ya estaba bastante al límite en referencia a su modo de beber. La mañana siguiente,
con resaca y una culpa inevitable por haber recurrido una vez más al alcohol, podría
sobrereaccionar ante una pregunta de su marido acerca de una cuenta de la universidad de
su hija, y se hubiese dado una gran pelea en referencia al tema de finanzas. Entonces
hubiese llegado a la sesión de ese día conmigo, comenzando con un pedido tranquilo de
discutir si es que debiese buscar otro trabajo o vender su casa, porque había decidido que
su familia necesitaba un mayor ingreso para poder mandar a sus hijos a la universidad.
Todos mis intentos para resolver el problema en referencia a esta crisis en particular (no
tenemos suficiente dinero para la universidad) serían, comprensiblemente, enfrentados a
una escalada aún mayor de emociones.

Duelo Inhibido

Balanceando la tendencia de crisis perpetua, aparece la tendencia correspondiente de evitar

o inhibir la experiencia y expresión de reacciones emocionales extremadamente dolorosas.
El “duelo inhibido” se refiere a un patrón de trauma y pérdida repetitivo y significativo, en
conjunto con la inhabilidad de experimentar por completo e integrar personalmente o
resolver estos eventos. Una crisis de cualquier tipo siempre involucra algún tipo de pérdida.
La pérdida puede ser concreta (por ejemplo, la pérdida de una persona por su muerte, la
pérdida de dinero o de trabajo, o la pérdida de una relación a partir de una ruptura o
divorcio). La pérdida puede ser, en primera instancia, psicológica (por ejemplo, la pérdida
de previsibilidad y control a raíz de un cambio repentino e inesperado en el entorno, o la
pérdida de la esperanza de alguna vez tener padres cariñosos cuando una persona, una vez
más, reconoce sus limitaciones). O la pérdida puede ser perceptual (por ejemplo, la pérdida
percibida de la aceptación interpersonal cuando las observaciones de los demás son
interpretadas como algo crítico). La acumulación de estas pérdidas puede resultar en la
sensibilización ante pérdidas posteriores (Brasted & Callahan, 1984; Osterweis, Solomon, &
Green, 1984; Callahan, Brasted, & Granados, 1983; Parker, 1964). En segundo lugar, un
patrón de muchas pérdidas puede llevar a una “sobrecarga de duelo”, usando un término
acuñado por Kastenbaum (1969). Es como si el proceso de duelo en sí mismo fuese inhibido.
Como lo indica mi descripción de este patrón, el duelo inhibido se traslapa
considerablemente con el desorden de estrés postraumático.

Tanto el BPD como la conducta para-suicida son asociadas con una historia de una o más
pérdidas importantes (incesto, abuso sexual o físico, muerte de un padre o hermano,
negligencia de los padres) a una edad temprana. Una serie de revisiones de literatura
empírica (Gunderson & Zanarini, 1989) concluye que los pacientes borderline experimentan
más la pérdida temprana de un padre, ya sea por un divorcio o la muerte, ratios más altos
de separación temprana en la infancia de sus cuidadores principales, y más abuso físico y
negligencia que otros tipos de pacientes psiquiátricos. Como he discutido en la descripción
del entorno anulador (Capítulo 2) lo más sorprendente es la fuerte relación del BPD con
historias de abuso sexual en la infancia. Estas informaciones acerca de trauma en la infancia
han llevado a al menos un investigador a sugerir que el BPD es un caso especializado del
desorden de estrés postraumático (Ross, 1989).

Duelo Normal

La investigación empírica acerca del duelo normal es bastante escasa y por lo general se
concentra en las secuelas de la muerte de los seres queridos. Sin embargo, el duelo normal
tiene una serie de etapas identificables: (1) evitación, incluyendo incredulidad,
entumecimiento, o shock; (2) el desarrollo de la consciencia de la pérdida, llevando a un luto
agudo, el que puede incluir el anhelo y la búsqueda de lo perdido, varias sensaciones de
dolor físico y respuestas emocionales, preocupación con imágenes y pensamientos del
objeto perdido, desorganización conductual y cognitiva, y desesperación; y (3) resolución,
reorganización y aceptación (ver Rando, 1984 para una revisión de varias formulaciones del
proceso de duelo). El duelo es un proceso excepcionalmente doloroso que consiste de una
variedad de respuestas emocionales, físicas, cognitivas y conductuales. A pesar de que no
todas las respuestas son típicas de cada individuo que atraviesa un duelo, las siguientes
características son suficientemente comunes como para ser consideradas como parte de un
“duelo normal” cuando se dan: un vacío en el estómago, opresión en la garganta o en el
pecho, dificultad para pasar, falta de aliento, debilidad en los músculos, falta de energía,
sequedad en la boca, mareos, desmayos, pesadillas, insomnio, visión borrosa, erupciones
en la piel, sudor, disturbios en el apetito, indigestión, vómitos, palpitaciones, disturbios en
el periodo menstrual, dolor de cabeza, dolores en general, despersonalización,
alucinaciones y emociones negativas intensas (Worden, 1982; Maddison & Viola, 1968;
Rees, 1975). Aquí es importante notar que el duelo y el proceso de duelo incluyen la gama
completa de emociones negativas – tristeza, culpa y autorreproche, ansiedad y miedo,
soledad e ira.

Todos los animales sociales, incluyendo los humanos, lloran las pérdidas en uno u otro grado
– un fenómeno que probablemente sea de valor de supervivencia para las especies (Averill,
1968). A pesar de que existe una ciencia clínica substancial acerca de la necesidad del duelo,
trabajarlo y resolver la pérdida, hay muy pocas investigaciones que respalden la mayor parte
de las alegaciones al respecto de este proceso. Wortman y Silver (1989) sugieren que
existen, al menos, tres patrones comunes de adaptación a la pérdida. Algunos individuos
atraviesan el patrón esperado, como fue descrito anteriormente. Una minoría importante
entra a una fase de duelo y continúa en un estado de angustia bastante alto por un periodo
más largo del que se esperaría. Finalmente, otros no muestran angustia extrema luego de
su pérdida, ni inmediatamente después de haber sufrido la pérdida ni en intervalos
subsecuentes. Algunos individuos parecen evitar el proceso de duelo de manera adaptativa.

Problemas con el Duelo en Pacientes Borderline

Los pacientes borderline se encuentran entre aquellos capaces de evitar el proceso de

duelo. Además, parecen incapaces de tolerar o moverse dentro de la fase de duelo agudo.
En su lugar de progresar dentro del proceso de duelo de la resolución a la aceptación,
continúan presentando respuestas de evitación. Por lo tanto la inhibición del duelo entre
los individuos borderline sirve para exacerbar el efecto de eventos estresantes y continúa
con el círculo vicioso.

El duelo inhibido es comprensible entre los pacientes borderline. Las personas solo pueden
quedarse en procesos o experiencias muy dolorosos si sienten la confianza de que, en algún
momento, el dolor terminará – que pueden “trabajarlo”, por así decirlo. No es poco común
escuchar acerca de pacientes borderline que dicen que, si alguna vez lloran, jamás podrán
dejar de llorar. De hecho, esa es su experiencia común – la experiencia de no ser capaces de
controlar o modular sus propias experiencias emocionales. Es como si se volviesen fóbicos
del duelo. Ante tanta indefensión y falta de control, la inhibición y la evitación de señales
asociadas al duelo no solo es comprensible, sino que quizás también sabio en ocasiones. La
inhibición, sin embargo, tiene un precio.

El tema común en el duelo patológico es la evitación exitosa de las señales relacionadas a la

pérdida (Callahan & Burnette, 1989). La habilidad de evitar todas las señales asociadas con
repetidas pérdidas, sin embargo, es limitada. Por lo tanto, los individuos borderline se
encuentran constantemente re-expuestos a la experiencia de pérdida, comenzar el proceso
de duelo, inhibir automáticamente el proceso evitando o distrayéndose de las señales
relevantes, re-entrar al proceso, y así sucesivamente en un patrón circular que no termina.
La exposición a señales asociadas con sus pérdidas y duelo jamás es sostenida lo suficiente
como para que se alcance la desensibilización. Gauthier y Marshall (1977) han sugerido que
esta exposición tan breve a estímulos intensos puede crear una situación análoga a la del
“fenómeno de Napalkov”. Napalkov (1963) encontró que el hecho de seguir un
emparejamiento único de un estímulo condicionado y un estímulo incondicionado aversivo,
y presentaciones breves repetidas del estímulo condicionado por sí solo a intensidades muy
fuertes, producía un marcado incremento en la respuesta condicionada de presión
sanguínea. Eysenck (1967, 1968) ha elaborado esta información en su teoría de la
incubación cognitiva del miedo en humanos. Como señalan Gauthier y Marshall (1977), los
pensamientos intrusivos acerca del trauma que uno ha podido sufrir a partir de una pérdida,
seguidos por intentos de suprimir dichos pensamientos, coinciden con las condiciones
descritas por Eysenck como ideales para la incubación de respuestas de estrés.

Volkan (1983) describe un fenómeno interesante, “el luto patológico establecido”, el cual
es similar al patrón que estoy describiendo. En el establecimiento del luto patológico, el
individuo desea completar su luto, pero al mismo tiempo intenta persistentemente
deshacer la realidad de la pérdida. He visto este paciente repetidas veces en pacientes cuyos
terapeutas previos terminaron la terapia de manera precipitada. Una de mis pacientes fue
enviada al hospital luego de intentar suicidarse. Su terapeuta la visitó en el hospital y le
informó que la terapia había terminado y le dijo que no habría más comunicaciones entre
ellos. A partir de ese momento, el terapeuta se rehusó consistentemente a cualquier
contacto con la paciente, no respondió a ningún intento de comunicación y se negó, incluso,
a hablar conmigo o enviarme algún reporte, sugiriendo que dicho contacto lo único que
haría sería volverle a dar esperanza a la paciente. Los primeros dos años de terapia conmigo
consistieron en intentos continuos por parte de la paciente de reestablecer contacto con su
terapeuta anterior, por lo general tratando de persuadirme para que yo concrete una
reunión entre los tres; expresando su ira hacia mí cuando yo actuaba de formas
inconsistentes con la manera en la que su terapeuta anterior trabajaba; continuamente
entrando al proceso de duelo con componentes de respuestas de duelo somáticas,
emocionales, cognitivas y conductuales, incluyendo conductas suicidas; y eventualmente
cortocircuitando la respuesta de luto, volviendo a sus esfuerzos de reestablecer el contacto.

A pesar de que sabemos que la inhibición a largo plazo del duelo es perjudicial, no queda
particularmente claro por qué la expresión de emociones asociadas con la pérdida y el
trauma es beneficial. Puede que sea la exposición a señales asociadas con dolor emocional
la que lleva a la extinción o habituación, mientras que la evitación constante y la exposición
insuficiente interfieren con estos procesos. Hay ciertas evidencias de que hablar o escribir
acerca de eventos traumáticos o estresantes, especialmente cuando el recuento incluye las
emociones producidas por el evento, lleva a una reducción en la rumiación acerca del
evento, mejora la salud física, e incrementa los sentimientos de bienestar (ver Pennebaker,
1988, para una revisión de este trabajo).

La tarea del terapeuta con un paciente borderline, es la de ayudar al paciente a enfrentar

las pérdidas y eventos traumáticos en su vida y a experimentar y expresar reacciones de
dolor. La principal forma de conseguir esto, es discutir las situaciones durante sesiones de
terapia. Esto es más fácil de decir que de hacer, ya que por lo general los pacientes se
resisten activamente a dichas sugerencias. Algunos pacientes insisten en discutir traumas
anteriores, particularmente de abuso infantil, antes de ser capaces de revertir la inhibición
emocional asociada. Incluso cuando el terapeuta tiene éxito al iniciar la discusión acerca de
un trauma o pérdida, el paciente por lo general simplemente se cierra a la mitad y se queda
callado, o se vuelve mínimamente comunicativo. Por ejemplo, rara vez he visto un paciente
dispuesto a seguir hablando acerca de un tema si siente que va a llorar; la amenaza de
lágrimas generalmente interrumpe nuestra interacción hasta que el paciente vuelva a ganar
el control. Una de mis pacientes, a quien llamaré Jane, casi nunca podía discutir temas
emocionalmente cargados por más de un minuto o dos. Casi inmediatamente, su mandíbula
y músculos faciales se tensaban, hubiese mirado para cualquier lado o se hubiese puesto en
posición fetal, y todas las interacciones hubiesen cesado. Con terapeutas anteriores, que
también dejaban de hablar cuando Jane lo hacía, en ocasiones ella podía pasar toda la sesión
sin decir ni una sola palabra. Con el paso del tiempo, aprendí que en dichos episodios su
mente por lo general o se ponía en blanco, o sea llenaba de pensamientos acelerados; se
sentía como si se estuviese ahogando, como si no pudiese recuperar el aliento y creía que
podría estar muriendo.

Cuando la confrontación e instar al paciente a hablar no funcionan, el terapeuta puede

sentirse tentado a asumir que el silencio es una experiencia frustrante para él o ella, y que
el paciente debe de querer ser frustrante. La conducta del paciente es interpretada, en
consecuencia, como un ataque en contra del terapeuta o la terapia, como he descrito
anteriormente en este capítulo en la discusión acerca de la ira y el BPD. (La cinta de video
de una sesión de terapia con Jane, como se menciona en la discusión, es una de las causas
por las que algunos profesionales en la audiencia asumen que los silencios frecuentes
durante la sesión son intentos activos de atacarme). Muchas veces, mi interpretación de
esta conducta como dolor inhibido ha sido tomada como ingenuidad de mi parte. En
ocasiones me parece que los terapeutas piensan que su propia frustración e ira son guías
infalibles sobre los motivos del paciente. El peligro de este tipo de enfoque es que
claramente invalida la experiencia del paciente; en consecuencia, se perpetúa el ambiente
anulador al que el paciente ha sido expuesto toda su vida. Además, hace que no se le dé al
paciente la ayuda que necesita.

En mi experiencia, un enfoque más fructífero ha sido el de concentrarme en conductas

específicas y concretas en las que el paciente puede engranar para revertir la inhibición
emocional. La idea es tomar en serio la dificultad expresiva del paciente y ofrecerle la ayuda
que necesita. Por ejemplo, con Jane, progresé de instrucciones específicas de que se quite
los lentes de sol o que deje de abrazar sus rodillas, a sesiones en las que, cuando observase
que su mandíbula se tensaba, yo le haría recordar que debía de relajar sus músculos faciales
y dejar que su mandíbula se suelte poco a poco. Uno puede, sin embargo, llevar este punto
de vista al extremo, y negarse a la evaluación, alegando que existe una motivación hostil e
ira. El punto clave es que los factores que influencian la conducta deben de ser sujetos a
evaluación, no a asunciones. El patrón de dolor-inhibido ofrece una alternativa a los análisis
de las conductas algunas veces contrarias de los pacientes, como manifestaciones de
hostilidad dirigidas al terapeuta.
El Dilema Dialéctico para el Paciente

Al paciente borderline se le presentan dos dilemas en la dimensión de las crisis implacables

y el dolor inhibido. Primero, es difícil, si no imposible, para él inhibir sus reacciones de dolor
cuando se le pide que lo haga y evitar la exposición a las señales de pérdida y trama cuando,
al mismo tiempo, se encuentra en un estado de crisis perpetuas. En segundo lugar, a pesar
de que la inhibición de respuestas afectivas asociadas con el dolor puede ser efectiva para
la resolución a corto plazo del dolor, no es muy efectiva para conseguir el soporte social
para las crisis del paciente, no lleva a tener tranquilidad al largo plazo. En efecto, las
conductas de escape típicas del dolor inhibido por lo general son conductas impulsivas,
como beber alcohol, manejar con mucha rapidez, gastar dinero, involucrarse en sexo sin
protección, y alejarse de las situaciones. Estas conductas son instrumentales en la creación
de nuevas crisis. Por lo tanto, el individuo borderline tiende a vacilar de atrás hacia adelante
entre dos extremos: En un momento, es vulnerable a las crisis; en el siguiente, inhibe todas
sus experiencias afectivas asociadas con la crisis. El problema central es que, conforme la
experiencia en cada extremo se intensifica, se vuelve cada vez más difícil para el paciente
no soltar al otro extremo.

El Dilema Dialéctico para el Terapeuta

El dilema dialéctico para el terapeuta es el de balancear su respuesta a la naturaleza

oscilante de la angustia del paciente – algunas veces expresada como una crisis aguda llena
de afectos abrumadores, y otras veces presentándose como una completa inhibición de
respuestas afectivas. Una reacción intensa por parte del terapeuta en cualquiera de los dos
extremos puede ser todo lo que se necesite para que el paciente se sienta empujado hacia
el otro extremo. La tarea del terapeuta es, en primera instancia, la de ayudar al paciente a
comprender sus patrones de reacción y, en segundo lugar, ofrecerle una esperanza realística
de que realmente será capaz de sobrevivir el proceso del duelo. Esta esperanza realística
requiere que el terapeuta le enseñe habilidades de duelo, incluyendo las estrategias de
afrontamiento necesarias para aceptar con éxito la situación y poder reorganizar su vida en
el presente sin lo que se ha perdido.

Concurrentemente, el terapeuta también debe de validar y apoyar la experiencia emocional

del paciente y sus dificultades en las crisis implacables de su vida. Ofrecer comprensión sin
ayuda concreta en la mejora de las crisis, por supuesto, podría ser incluso más angustiante
que no ofrecer nada. Y sin embargo la ayuda concreta que el terapeuta puede ofrecer
requiere que el paciente confronte en lugar de evitar las crisis que está experimentando. La
síntesis hacia la cual el terapeuta trabaja al paciente es la habilidad de experimentar el duelo
a profundidad y darle un fin; la meta final es que el paciente pueda construir y reconstruir
su vida en la luz de las realidades actuales.
 Comentarios Concluyentes

En este capítulo, así como en los dos anteriores, he descrito los fundamentos teóricos de la
DBT. Es fácil para muchos creer que la teoría no es muy relevante en la práctica. La ayuda
práctica, especialmente las ideas de qué hacer y cuándo hacerlo, es lo que muchos
terapeutas quieren y necesitan. El resto de este libro es un intento de ofrecerles justamente
esta ayuda – tomar la teoría y hacerla práctica. Sin embargo, ningún manual de terapia ni
libro puede anticipar todas las situaciones con las que se verán enfrentados. Por lo tanto,
necesitan conocer la teoría lo suficientemente bien como para ser capaces de crear una
nueva terapia con cada paciente. El propósito de la teoría es darnos una forma abreviada
de pensar acerca del paciente – una forma de comprender su experiencia y relacionarnos
con ella, incluso cuando puede ser que nosotros mismos no hayamos pasado por un
problema similar. También pretende ofrecer una conceptualización de las dificultades del
paciente, la cual nos dará la esperanza necesaria cuando la hayamos perdido, y nos dará el
camino adecuado para buscar ideas de tratamiento cuando nos sintamos desesperados por
tratar algo nuevo.
 Notas

1. Otto Kernberg es uno de los teóricos más influyentes en la proposición de la ira

excesiva como algo crucial en el desarrollo del BPD. Cuando propuse la hipótesis
ligada al género para dar cuenta de nuestras diferencias en este punto, señaló que
muchas de sus profesoras habían sido mujeres.
2. En otras ocasiones, la inhibición expresiva puede funcionar como una estrategia de
control emocional. Una explicación alternativa para la “no-emocionalidad aparente”
en el caso de algunos pacientes borderline puede ser que la expresividad emocional
no verbal reducida en general, o en ciertos niveles de excitación, o para algunas
emociones, sea el resultado de factores constitucionales (por ejemplo, biológicos).
De ser el caso, puede ser un factor importante en la provocación de invalidación por
parte del ambiente a una edad temprana.