Carrera de Fonoaudiología

Nuevas Perspectivas en el
Abordaje de la Disfagia
Mg Javiera Fernández Rosati
Fonoaudióloga

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Objetivos

• Presentar nuevas alternativas de intervención en

disfagia
• Discutir la efectividad de estos abordajes y la
relevancia que tiene contar con diversas
herramientas al momento de enfrentar pacientes
con trastorno neurológico

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Tipos de Paciente - Ingresos

• Los pacientes que ingresan a • Causas de Ingreso:

una UPC adultos pueden - Compromiso Respiratorio
provenir de: - Compromiso Hemodinámico
- Post – Quirúrgico - Compromiso cardiológico
- Urgencias - Compromiso neurológico
- Complicación hospitalaria - Patología Gastrointestinal
- Otros centros - Alteración Renal y
Metabólica
- Postoperatorio

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Principal Interconsulta a la Unidad de
Neurorehabilitación
• Las principales interconsultas que se reciben a la unidad de
Fonoaudiología de mayor a menor necesidad son:
- Disfagia
- Evaluar decanulación
- Voz
- Habla
- Lenguaje – Comunicación

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 Cambios Envejecimiento

Wirth R, Dziewas R, Beck AM, Clave P, Hamdy S, Heppner HJ, et al. Oropharyngeal dysphagia in older persons -
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from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clin
Interv Aging. 2016;11:189–208.
Carrera de Fonoaudiología

Relevancia Evaluación
Clínica Inicial

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Consecuencias de la Disfagia

• Médicas
- Neumonía Aspirativa
- Desnutrición
- Deshidratación
- Aumento Estadía Hospitalaria
• Psicosociales
- Aislamiento social
- Baja autoestima
- Depresión
- Financieras

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Identificación temprana

• Identificar población en riesgo

• Utilizar métodos de screening para luego someter a
evaluación de deglución

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Abordaje Fonoaudiológico en Deglución

Directa Técnicas
Compensatorias

Terapia
Ejercicios
Reactivadores
Indirecta

Educación a paciente, cuidador, personal clínica

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Carrera de Fonoaudiología

Antes de empezar… No
Olvidar

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Objetivos primarios
Intervención Disfagia – ASHA
• Nutrición e hidratación segura y retomar a una
alimentación vía oral segura y eficiente
• Determinar el método/técnica óptimo de
alimentación para maximizar la seguridad de la
deglución y eficiencia en la alimentación
• Minimizar el riesgo de complicación pulmonar
• Reducir la carga para el paciente y cuidador al
maximizar la calidad de vida del paciente

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Abordaje y Principios de Intervención en
Disfagia
• Considerar la fisiopatología subyacente para
comprender la función deglutoria y sus déficits.
• El manejo cambia dependiendo si la persona con
disfagia es a partir de:
- Evento etapa aguda
- Condición crónica/estable
- Enfermedad Neurológica Progesiva

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Carrera de Fonoaudiología

La disfagia se rehabilita
Tragando…

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Intervención Disfagia

• Opciones de intervención incluyen abordaje:

- Compensatorio
- Reactivador
• Dependiendo de las características de la disfagia y
del usuario/contexto
• En ocasiones nos enfrentamos a casos complejos
para rehabilitar à Esto nos obliga a investigar e
incorporar nuevas estrategias terapéuticas

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Carrera de Fonoaudiología

Técnicas Compensatorias

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Técnicas Compensatorias

• Cambio en Procedimiento de Alimentación

• Incremento sensitivo-sensorial
• Cambios Posturales
• Modificaciones en la dieta
- Iniciativa IDDSI
- Alimento papilla en molde

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Técnicas Compensatorias
Modificación en la Dieta
Viscosidad
• La ASHA define viscosidad como una propiedad del
líquido que describe la resistencia del material para fluir
• + Viscosidad:
- El alimento contiene menos cantidad de agua
- Desacelera el tiempo del tránsito del bolo alimenticio
• - Viscosidad:
- El alimento contiene mayor cantidad de agua
- Menor adherencia en las paredes de la cavidad orofaríngea
- Tránsito más rápido
- Mayor dificultad del control oral

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Consideraciones al modificar
consistencia de alimentos
• Aumentar la viscosidad del bolo reduce el riesgo de
invasión en vía aérea à estrategia válida en
abordaje de disfagia orofaringea

• Modificar propiedades rehológicas de los alimentos

como la viscosidad, puede representar riesgo post-
deglución, al aumentar residuo en faringe,
sobretodo con el uso de espesantes para aumentar
niveles altos de consistencia

Chapter 8, Advances in Food and Nutrition Research (2017) Elsevier

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Comunicación con Nutrición

• Se debe tener un lenguaje común para prevenir errores

de consistencia por conceptos distintos

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Comunicación con Nutrición

• Se debe acordar con equipo de nutrición las consistencias que se

utilizarán en la unidad
• Se definen bandejas de trabajo para facilitar la solicitud a la unidad

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Iniciativa IDDSI

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Iniciativa IDDSI

• La iniciativa internacional de estandarización de la

dieta en disfagia (IDDSI) fue creada en 2013

• Desarrollar nueva terminología y definiciones

estandarizadas e internacional

• Describir alimentos con textura modificada y

bebidas espesas

• 8 niveles continuos que van de 0 – 7

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International Dysphagia Diet
Standardization Initiative (IDDSI)

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Iniciativa IDDSI
https://iddsi.org/

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El problema de la Papilla…

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Alimentos papilla en molde

• Pocos estudios sobre la efectividad de esta

intervención
• El objetivo es mejorar la satisfacción y aceptación
de los alimentos consistencia pudding

• Farrer O., Olsen C., Mousley K., TEO E. (2016). Does presentation of smooth pureed
meals improve patients consumptios in an acute care setting: A pilot study. Nutrition &
Dietetics; 73: 405-409
• Torrence SE. (2011). Pureed diets in a long-term care setting: Does use of pre-
shaped pureed foods increase consumption? Thesis department of family, Consumer,
and Nutrition Sciences, Northern Illinois University

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Estrategia Compensatoria-Reactivadora

• Dependiendo del uso que se le entregue su función

puede ser compensatoria o reactivadora
- Chips de Hielo
- Free Water Protocol

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Free water protocol & ice chips
Basados en el principio básico de que:
• 3 eventos deben ocurrir para generar neumonía
aspirativa:
- Material patogénico (bacterias, partículas, líquido
astringente, contenido gástrico)
- Debe ser aspirado – pequeña cantidad aspirada
es insuficiente para generar respuesta
inflamatoria
- Y las bajas defensas del huésped le impiden
prevenir colonización à historial de enfermedad
pulmonar, mal estado respiratorio, sistema
inmune disminuido
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Free Water Protocol

• Basado en el principio de que la “aspiración de

agua es un acto benigno” (Feigner et al 1990) à se
absorbe en la mucosa pulmonar sin causar daño
• Se describe 16 pacientes post ACV con grupo
control y grupo experimental
• Ninguno de los 16 pacientes presenta neumonia

Pooyania, S., Vandurme, L., Daun, R. and Buchel, C. (2015) Effects of a Free Water
Protocol on Inpatients in a Neuro-Rehabilitation Setting. Open Journal of Therapy
and Rehabilitation, 3, 132-138.
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Guideline Free Water Protocol

• Se enfatiza en la Higiene Oral

• Autorización de recibir hielo/agua antes o entre las
comidas
• Debe usar estrategias deglutorias indicadas
• El agua NO SE USA con medicamentos
• Prohibido otro líquido que no sea agua
• Ingesta debe ser supervisada si así lo indica el
fonoaudiólogo

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Indicación de Free Water Protocol

• El paciente puede tomar agua o hielo 30 minutos

antes de alguna comida
• El paciente NO puede tomar agua o hielo durante la
comida o hasta 30 minutos después de la comida
• Se debe realizar higiene oral al paciente en la
mañana antes de recibir agua o hielo
• NO dar medicamentos con agua

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Ice Chip protocol

• Usado como protocolo de Evaluación en FEES

• Descrito como apropiado en pacientes:
- Alto riesgo de aspiración
- Régimen 0 VO por semanas o meses
- Pobre manejo de secreción oral (babeo)
- Presenta neumonía activa o compromiso en
despeje pulmonar
- Deglución muy débil o ausente

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fonoaudiologia.uc.cl
Ice Chip Protocol para Tratamiento

• Se decide mantener al paciente ingiriendo chips de

hielo en el día
- Si durante FEES mejora y despeja secreciones
- 20 veces en el día
- Tiene bastante dificultad pero logra gatillar reflejo
deglutorio aunque no es tan efectivo
- 4 veces en el día

Pisegna J., Langmore S. (2018). Perspectives of the ASHA SIG 13; 3

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Pisegna J., Langmore S. (2018). Perspectives of the ASHA SIG 13; 3
Ice Chip Protocol para Tratamiento

• Se prohíbe los chips de hielo

- Si durante la evaluación con 3 a 5 intentos no
gatilla reflejo deglutorio y se observa aspiración
del hielo

Pisegna J., Langmore S. (2018). Perspectives of the ASHA SIG 13; 3

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Carrera de Fonoaudiología

Estrategias Reactivadoras

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Estrategias Reactivadoras

• Estrategias Sensoriales
• Estimulación Termo Táctil
• Ejercicio motor de fuerza y coordinación
• Maniobras deglutorias
- Apertura mandibular – Jaw Opening Against Resistance
(JOAR)
- Chin Tuck Against Resistance (CTAR)
- Effortful Pitch Glide
- Hyoid Lift Maneuver
• Instrumental
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Apertura Mandibular y Chin Tuck contra
resistencia
• Adaptaciones del ejercicio de Shaker

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Ejercicio de Apertura Mandibular

• Apertura máxima de la boca

• Sentir músculos bajo la lengua y frente al cuello –
Apretar con fuerza
• Mantener por 10 segundos
• Descansar 10 segundos
• 5 repeticiones

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Chin Tuck Against Resistance (CTAR)

• Fortalecer musculatura suprahioidea

• Hay 2 versiones de este ejercicio
- Repetir el movimiento
- Mantener el movimiento

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Effortful Pitch Glide

• Permite por un lado evaluar elevación laríngea

combinada a la presión faríngea
1- Desplazar hacia el agudo (elevación de
aritenoides)
2- Mantener la nota más alta en tensión (la
musculatura faríngea debe contraerse)

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Effortful Pitch Glide

• /i/ hacia el agudo

• Mantener

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Effortful Pitch Glide

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Vasquez K., Pearson W., Langmore S.(2014) Effortfull Pitch Glide: A Potential New
Exercise Evaluated by Dynamic MRI. J Speech Lang Hear Res; 57 (4): 1243-1250
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Vasquez K., Pearson W., Langmore S.(2014) Effortfull Pitch Glide: A Potential New
Exercise Evaluated by Dynamic MRI. J Speech Lang Hear Res; 57 (4): 1243-1250
Hyoid Lift Maneuver

• Propósito: Aumentar fuerza y control de la

musculatura deglutoria
• Método: Con una bombilla sorber y mantener un
papel en el extremo para movilizarlo y dejarlo en un
contenedor
• Mover 5 a 10 pedazos de papel al contenedor

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Estrategias Reactivadoras

• Estrategias Sensoriales
• Estimulación Termo Táctil
• Ejercicio motor de fuerza y coordinación
• Maniobras deglutorias
• Instrumental
- Estimulación Eléctrica neuromuscular: NMES,
VitalStim, VocaStim
- IOPI: Iowa Oral Performance Instrument
- Biofeedback
- Telepractice
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 Estimulación Eléctrica Neuromuscular

• Revisión sistemática
• Pareciera ser más efectiva la rehabilitación con
estimulación eléctrica neuromuscular
• Limitado número de estudios disponibles
• Insuficiente para indicar que es superior a
rehabilitación de deglución

Chen, Y.-W., Chang, K.-H., Chen, H.-C., Liang, W.-M., Wang, Y.-H., & Lin, Y.-N. (2016). The
effects of surface neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia: a systemic
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review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation, 30(1), 24–35.
Estimulación Eléctrica Neuromuscular

• VitalStim

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Estimulación Eléctrica Neuromuscular

• VocaStim

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Estimulación Eléctrica Neuromuscular

• TENS-EMS

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Carrera de Fonoaudiología

Importante considerar
previo a caso clínico

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Introducción COVID-19

SARS – CoV – 2

20%

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 Secuelas

• Diversas
secuelas
• Impactan
Funcionalidad
• Cálculo 5 años
aproximadamente

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Alteraciones “extra” respiratorias

Chih-Cheng Lai, Wen-Chien Ko, Ping-Ing Lee, Shio-Shin Jean, Po-Ren Hsueh. Extra-respiratory
manifestations of COVID-19. International Journal of Antimicrobial fonoaudiologia.uc.cl
Agents, 2020. 56 (2)
IOPI: Iowa Oral Performance Instrument

• Manguito lleno de aire permite medir la presión que

realiza la lengua, labios y mejillas

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IOPI: Iowa Oral Performance Instrument

• Kim HD, et al. 2017 indican grupo experimental

aumentan fuerza lingual y mejores resultados PAS

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Biofeedback

• Incorpora la habilidad del paciente de percibir los

cambios y ayudas en el tratamiento
• Pacientes con suficiente nivel cognitivo se entrena
para interpretar información visual entregada por un
equipo, como por ejemplo:
- Electromiografía
- Ultrasonido
- FEES
• …y realizar cambios fisiológicos durante el proceso
deglutorio

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Biofeedback

• Revisión sistemática (Benfield JK, et al. 2018) indica

que la intervención de la disfagia con biofeedback
usando sEMG y acelerómetro
• Aumenta el desplazamiento del hueso hioides
• Sin embargo, no es evidente la mejora funcional en
deglución

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• Prevalencia 13 a 57%
• Estadio tardío en DFT
• Etapa temprana EA
• GTT demencia avanzada = No muestra beneficio
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Teleterapia

• Aplicación de telecomunicaciones en la entrega de

servicio fonoaudiológico a distancia para
evaluación, intervención y/o consulta
• En otros países existe certificación para realizar
este tipo de abordaje

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Teleterapia

• Nace por la necesidad de entregar servicio

fonoaudiológico a sectores que no disponen de la
prestación.
• Como por ejemplo zonas más rurales
• Se describe que hace falta más investigación,
pendiente comparar resultados de práctica a
distancia y la intervención presencial.

Mashima P., Brown J. (2011) Remote management of voice and swallowing

disorders. Otolaryngol Clin N Am 44: 1305-1316
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Rehabilitación ambulatoria

• Se sugieren y dan lineamientos generales

Consenso Interdisciplinario para Rehabilitación de personas Adultas post COVID-19.

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Sociedades Científicas y colegios profesionales de Chile (Agosto 2020)
Conclusión

• Alta derivación de pacientes por disfagia cuando

presentan una alteración neurológica
• Es relevante contar con herramientas variadas y
estar al día con las nuevas estrategias que se
proponen, practicarlas y ser críticos respecto a su
uso.
• Entender el fundamento de usar cierta técnica de
intervención.

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