GUÍA CLÍNICA

PRIMER EPISODIO
PSICÓTICO
ELABORADA POR:

FELIPE VALDERRAMA ESCUDERO

Médico Especialista, Psiquiatra

REVISADA POR:

CLAUDIA GUTIERREZ CICERI

Médica Especialista, Psiquiatra

Agosto/2012
Primer Episodio Psicótico 2

TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción.…………………………………………………………………………… 3

1.1 Objetivo ……………………………………………………………………….. 3

1.2 Alcance …………………………………………………………………………. 4
1.3 Definición y Epidemiología ………………………………………….. 5
1.4 Criterios Clínicos y Sintomatología ……………………………… 7
1.5 Diagnóstico……………………………………………………………………. 10
1.6 Clasificación ……………………………………………………………………12
1.7 Exámenes paraclínicos…………………………………………………..15

2. Metodología……………………………………………………………………………. 15

3. Recomendaciones clínicas…………………………………………………….. 17

3.1 Tratamiento integral

A. Farmacológico
B. Intervenciones psicosociales
3.2 Pronóstico
3.3 Recomendaciones según nivel de evidencia

4. Cronograma de revisión…………………………………………………………. 37

5. Referencias……………………………………………………………………………. 39

6. Anexos……………………………………………………………………………………. 45

2
Primer Episodio Psicótico 3

1 INTRODUCCIÓN

1.1 OBJETIVO

Dado el incremento de la frecuencia en los servicios de Urgencias,

Hospitalización y Consulta Externa de la E.S.E. Hospital Mental de
Antioquia de cambios del comportamiento en niños, jóvenes y adultos
mayores es necesario tener los elementos suficientes para establecer el
diagnóstico de primer episodio psicótico y su tratamiento integral
posterior.

Considerando que en la práctica clínica existen dificultades en la

identificación temprana y en el inicio del tratamiento integral de esta
población pretendemos con esta guía de práctica clínica (GPC) dar
indicaciones para la detección y el manejo específico del primer episodio
psicótico.

Aunque el inicio es generalmente en la adolescencia o en las etapas

tempranas de la adultez, estudios recientes han demostrado que el 24%
de los pacientes tienen un inicio de los síntomas en una edad igual o
superior a los 65 años, estadistica que nos confronta con los
conocimientos previos y por ende hace evidente la necesidad de un
conocimiento claro sobre la existencia, el diagnóstico y el tratamiento de
esta patología en todas las edades poblacionales (1). Esta guía
desarrolla recomendaciones sobre actuaciones diagnósticas,
terapéuticas y rehabilitadoras, con la finalidad de brindar apoyo al
profesional en la toma de decisiones según cada fase del trastorno y las
características idiosincrásicas de cada paciente.

Las siguientes recomendaciones están dirigidas al Equipo de Salud

Mental Multidisciplinario preferentemente en los servicios de utilización
pública, que manejan al paciente con sospecha o diagnóstico de Primer
episodio psicótico y a sus familias, con el objetivo de:

· Evitar que el paciente se haga daño a sí mismo o a otros.

· Mejorar los síntomas positivos psicóticos.
· Lograr la recuperación funcional lo más rápido posible.
· Disminuir la duración de la duración de la psicosis no tratada (DPNT).
· Identificar e iniciar manejo de signos prodrómicos de psicosis.
· Prescripción racional y costo-efectiva de los anti psicóticos.

3
Primer Episodio Psicótico 4

De este grupo de intervenciones se desprende la posibilidad de mejorar

el pronóstico del paciente o por el contrario, la ausencia de un manejo
multidisciplinario, completo y a tiempo desembocará en la cronicidad de
la enfermedad con un deterioro progresivo y en ocasiones irreversible.

Los principales usuarios de esta GPC son los psiquiatras, psicólogos,

enfermeros, trabajadores y educadores sociales, terapeutas
ocupacionales, auxiliares psiquiátricos y demás profesionales de la salud
mental. Su consulta puede ser también de utilidad para médicos de
familia, enfermeros y otros profesionales de atención primaria que
atienden a los pacientes con síntomas psicóticos.

Hasta el momento de la realización del presente documento no se ha

realizado una GPC para un Primer Episodio Psicótico, la información aquí
plantada se basó en su mayor parte en las Guías en la Práctica Clínica
del Servicio Nacional de Salud del Gobierno de España publicadas en el
año 2009 en las cuales se realizó un trabajo de extracción de las
recomendaciones principales de las GPC utilizadas a nivel mundial, las
Guías del Colegio Real de Australia y Nueva Zelanda para manejo de
Esquizofrenia del 2005 y Guías de la Asociación Americana de Psiquiatría
de 2004.

1.2 ALCANCE

Esta guía está formulada como “un conjunto de recomendaciones

diseñadas para ayudar a los profesionales de salud y a los pacientes a
seleccionar la mejor opción en el diagnóstico y el tratamiento de
condiciones clínicas específicas en circunstancias concretas”.
Pretendemos ofrecer una guía para el tratamiento del primer episodio
psicótico que cumpla tanto con las exigencias técnicas y de rigor
metodológico en lo concerniente a la revisión sistemática y elaboración
de las recomendaciones como una consideración de las condiciones de
aplicabilidad propias de nuestro entorno asistencial, particularmente por
lo que se refiere a la red de salud mental.

Esta guía aplica a todos los pacientes que consultan a la E.S.E. Hospital
Mental de Antioquia por aparición de síntomas psicóticos por primera
vez. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente en cuanto
a sus preferencias por respuesta clínica y efectos adversos desde el

4
Primer Episodio Psicótico 5

inicio del tratamiento además de las recomendaciones bibliográficas de

experiencias de usuarios y asociaciones.

Esta guía se actualizará según protocolo de realización de guías cada

dos años o antes si se produce alguna notificación de medicamentos o
cambio significativo en
el enfoque de la patología. No hay conflicto de intereses en los
participantes y colaboradores de la guía pues han sido completamente
independientes en sus opiniones y basados estrictamente en la
evidencia científica actual.

1.3 DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA

Preguntas abordadas en la guía

¿Qué es psicosis?
¿Cuál es la prevalencia de la psicosis en la población general?
¿Existen factores pronósticos a largo plazo?

Históricamente, el término psicótico ha sido definido de varias formas,

ninguna de las cuales ha sido universalmente aceptada. La definición
más restrictiva del término psicótico se refiere a las ideas delirantes y
las alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas últimas en
ausencia de conciencia de su naturaleza patológica. Una definición algo
menos restrictiva también incluiría las alucinaciones manifiestas que son
reconocidas como experiencias alucinatorias por el sujeto. Aún más
amplia es la definición que incluye otros síntomas positivos de la
esquizofrenia (p. ej., lenguaje desorganizado, comportamiento
gravemente desorganizado o catatónico). Según el DSM IV-TR el
término psicótico varía entre las distintas categorías diagnósticas. En la
esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno
esquizoafectivo y el trastorno psicótico breve el término psicótico hace
referencia a las ideas delirantes, a cualquier alucinación manifiesta, al
lenguaje desorganizado o al comportamiento desorganizado o
catatónico. En el trastorno psicótico debido a una enfermedad médica y
en el trastorno psicótico inducido por sustancias, psicótico se refiere a
las ideas delirantes o únicamente a aquellas alucinaciones en las que no
hay conciencia de patología (2).

5
Primer Episodio Psicótico 6

El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona

normal la vivencia de su individualidad, la capacidad de relación con el
medio, su funcionamiento social y su participación en las actividades
compartidas.

El primer episodio de la enfermedad, para efectos de esta guía, es

considerado aquel momento en el que por primera vez se sospecha la
psicosis.

La epidemiología del primer episodio psicótico ha sido pobremente

estudiada a nivel mundial, con pocos estudios sistemáticos, de diseños
múltiples y con aplicación de criterios de exclusión que hacen difícil
extrapolar los resultados obtenidos en la clínica la población general.
Esta realidad es empeorada por el hecho del uso en las investigaciones
epidemiológicas del termino Primer Episodio Psicótico como un
pseudónimo para esquizofrenia, con aplicación de los criterios DSM IV o
CIE 10 en forma indiferenciada lo que imposibilita una visión real de la
prevalencia e incidencia de la entidad (3).

A pesar de esta situación se han obtenido los siguientes datos: en un

estudio realizado en Bogotá 2007 se analizaron las características
demográficas de un grupo de pacientes atendidos por primer episodio
Psicótico en tres centros hospitalarios entre febrero y agosto de 2006, el
cual muestra que la edad de inicio es antes de los 20 años en un
42,7%, entre los 21-25 de un 40,2%, entre los 26-30 años de un 9,8%
y mayores de 30 solo 7,3%. Sexo masculino 73,2% femenino 26,8%,
estado civil soltero 81,7%, unión libre 8,5%, separado 6,1% y casado
3,7% y por régimen el subsidiado 57,3% vinculado 20,7% y contributivo
6,1%.

Estos datos difieren con los reportados por otros estudios realizados en
Europa que muestran: el 57% de los pacientes son hombres y el 43%
son mujeres. De ellos el 46% están por debajo de los 36 años, el 30%
entre 30 y 64 años y el 24% por encima de 65 años (1). Como grupo,
se encuentra una incidencia anual para todas las psicosis de 30,95 por
100.000 habitantes/año (1).

La estabilidad del diagnóstico durante los siguientes 6 meses posterior a

la evaluación inicial es del 88%, siendo la esquizofrenia la de menor

6
Primer Episodio Psicótico 7

variabilidad (0%) y la psicosis inducida por sustancia la de mayor (10%)

(3).

La diferencia por sexos es importante debido a que las mujeres tienen

como grupo una evolución mas favorable que los hombres. Este hecho
puede ser explicado por varios factores (3):

- Predominan las psicosis de origen afectivo sobre las psicosis del

espectro de la esquizofrenia: para la depresión psicótica unipolar y
para el TAB mania o depresión la relación es igual entre ambos
sexos, a diferencia de la esquizofrenia donde es mas frecuente en
hombres.
- Tienen un inicio mas tardío en la presentación de los síntomas.
- Hay mayor probabilidad que en el área rural los casos sean
“manejados” o “tolerados” dentro del hogar
- Su nivel funcional previo es mayor.

1.4 CRITERIOS CLINICOS Y SINTOMATOLOGÍA

Preguntas desarrolladas en la guía:

¿Cuáles son las principales manifestaciones del primer episodio

psicótico?
¿Qué son síntomas prodrómicos y período premórbido de la
enfermedad?
¿Cuál es la frecuencia, el significado y el impacto de los síntomas
negativos en el primer episodio psicótico?
¿Qué relación existe entre suicidio y primer episodio psicótico?
¿Qué relación existe entre depresión y primer episodio psicótico?

Hasta la fecha las dos principales clasificaciones diagnósticas manejadas

en la práctica clínica (DMS IV TR y CIE 10) no tienen unos criterios
clínicos estructurados para definir el primer episodio psicótico como una
entidad nosológica que pueda ser diferenciada de otros trastornos
psicóticos. Este hecho puede ser explicado por la evolución a largo
plazo de los síntomas psicóticos que son en sí un síndrome mas que una
enfermedad: pueden ser consecuencia del abuso de sustancias o
reactivo a un evento estresor grave y ser transitorios, hace parte de un
trastorno afectivo, de un deterioro cognitivo o del espectro de la
esquizofrenia entre otros.

7
Primer Episodio Psicótico 8

La aparición de un primer episodio psicótico puede ser brusca o insidiosa

pero generalmente hay una fase prodrómica tras la cual aparece un
síntoma afectivo o no afectivo que permite orientar el diagnostico.
Investigaciones recientes han confirmado que durante la fase pre
psicótica de la enfermedad la mayoría de los pacientes experimentan
uno o mas síntomas no-psicóticos como alteraciones del sueño,
ansiedad, irritabilidad, afecto depresivo, alteraciones en las relaciones
sociales y el desempeño personal, suspicacia, pérdida de motivación y
apatía (4). Esta fase tiene un promedio de duración de 14.6 meses, con
un rango que va de 1 a 48 meses.

Otros síntomas y su prevalencia son 6:

Síntoma Frecuencia
Aislamiento 71
Deterioro del funcionamiento 59
global
Preocupación 44
Falta de iniciativa, apatía o 43
anergia
Irritabilidad/ira 39
Aplanamiento afectivo 38
Pobreza del lenguaje 36
Alteraciones en la 35
concentración
Ideas de referencia 35

La presencia de estos síntomas son un reto en la investigación de la

psicopatología del primer episodio psicótico ya que se ha buscado
relacionarlos con la progresión a las dimensiones “positivas” o
“negativas” de la esquizofrenia y el pronóstico a largo plazo. Además, el
estudio de esta fase es de vital relevancia debido a que se podrían
aplicar intervenciones preventivas e identificar factores de riesgo para el
desarrollo de trastornos psicóticos.

De este concepto se ha logrado concluir que hay una fuerte relación

entre pobre ajuste pre mórbido (pocos logros académicos o un deterioro
significativo) y síntomas negativos. Esta relación no se extrapola a los
síntomas positivos 4.

8
Primer Episodio Psicótico 9

Además se ha observado que durante un primer episodio psicótico los

síntomas negativos primarios (no asociados a depresión o
extrapiramidalismo) muestran una baja prevalencia (19-27%). Este
grupo de síntomas se ha subdividido en dos campos: Anhedonia/apatía
y alogia/afecto plano para evaluar durante el siguiente año posterior a
su inicio, observándose que solo el 23% de los pacientes continúan
presentando la sintomatología y son aquellos en los que predomina el
afecto plano, los largos períodos de síntomas antes del inicio del
tratamiento, pobre ajuste social pre mórbido y bajo desempeño en
todos los dominios del funcionamiento cognitivo 4.

Con respecto a la edad y la psicopatología se ha encontrado que a mas

temprano inicio de los síntomas hay mayor posibilidad de presentar
síntomas negativos, períodos mas largos de psicosis no tratada,
conductas bizarras y síntomas de primer rango de Schneider.

La violencia y el suicidio son unas consecuencias graves de los

trastornos psicóticos. Estudios recientes han mostrado altas tasas de
violencia y/o agresión verbal antes de la presentación inicial de los
síntomas (20-30%) y disminución significativa (7-15) posterior a la
admisión hospitalario o al contacto con los servicios de salud mental en
pacientes con un primer episodio psicótico. La violencia y la agresión
han sido asociadas con el abuso de sustancias psicoactivas, ingreso
involuntario a un servicio de hospitalización y pobre insight. A su vez, la
prevalencia de conductas suicidas están en el rango del 11 a 26% y
también se asocian al abuso de sustancias (especialmente cuando son
múltiples), a puntajes bajos en la evaluación de síntomas positivos,
larga duración del episodio psicótico y estancia hospitalaria prolongada
4.

Asociado al abuso de sustancias y el antecedente familiar de trastornos

psicóticos se ha encontrado que el desplazamiento y la migración son
factores de riesgo para el desarrollo de sintomatología psicótica tanto en
la primera como en la segunda generación, sin diferencia significativa
entre ambas 5. Como grupo étnico, los pacientes latino americanos
tienden a presentar mayor prevalencia de síntomas somáticos y menor
intensidad de los síntomas psicóticos cuando son comparados con euro-
americanos, afro americanos, asiáticos o caucásicos5.

9
Primer Episodio Psicótico 10

Posterior a la fase prodrómica aparecen los elementos típicos del cuadro

como alucinaciones, ideas delirantes, lenguaje, pensamiento y/o
comportamiento desorganizado, cambios de conducta persistentes,
ensimismamiento, embotamiento afectivo, pobreza de la comunicación y
finalmente deterioro funcional global.

1.5 DIAGNOSTICO

El diagnóstico se realiza por medio de la evaluación clínica que

comprende, a lo menos, una entrevista clínica por psiquiatra. El
especialista a su vez, evaluará de acuerdo a la sospecha clínica, edad,
sexo, comorbilidades médicas generales, etc., la necesidad de realizar
exámenes de laboratorio de rutina o verificar su realización en el primer
nivel de atención y otros que deben solicitarse según las circunstancias
clínicas en la institución.

Además se pueden realizar pruebas psicométricas de acuerdo a

situaciones clínicas específicas. El uso de escalas estandarizadas de
evaluación y seguimiento es opcional. Entre ellas se encuentran la
Escala de Síndromes Positivo y Negativo para Esquizofrenia (PANSS),
Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF) y Escala de Impresión
Clínica Global (CGI). Anexas.

Diagnostico multiaxial

La evaluación diagnóstica debe realizarse promoviendo la colaboración

de la persona y considerando sus puntos de vista, para comprender el
contexto de la individual y su entorno social. Considerando:

1. Evaluación clínica completa de antecedentes físicos, sociales y

psiquiátricos:

a. Diagnóstico del episodio psicótico

b. Diagnóstico de la comorbilidad psiquiátrica
c. Diagnóstico de comorbilidad médica
d. Personalidad pre mórbida
e. Nivel intelectual
f. Capacidad de autoconocimiento
g. Nivel de ajuste social
h. Escolaridad ajustada a edad y contexto

10
Primer Episodio Psicótico 11

i. Nivel de desarrollo laboral

j. Situación socioeconómica familiar
k. Diagnóstico de la dinámica familiar
l. Evaluación de existencia de red de apoyo

2. Valoración de conductas de riesgo, particularmente suicidio y

agresión a otros.

La depresión ocurre en todas las fases del primer episodio psicótico (7).
Es de vital importancia hacer énfasis en las conductas de auto agresión
y suicidas debido a que el riesgo de suicidio en las enfermedades
psicóticas es en promedio de 10%; siendo las fases tempranas de la
psicosis, incluyendo los periodos antes y después del primer episodio
psicótico los de mayor riesgo (8). Además, los estudios recientes han
mostrado que la depresión ocurre en aproximadamente el 80% de los
pacientes al inicio del curso de la psicosis, con una intensidad moderada
y permanente hasta por 18 meses luego de su inicio. Es por esto que la
depresión pos sicótica es raro que ocurra de novo, o sea, en la ausencia
de depresión en la fase prodrómica o aguda.

A diferencia de los datos previos, en la actualidad no se ha encontrado

diferencias de género ni de edad en las conductas auto agresivas en
pacientes con un primer episodio psicótico. Los comportamientos de
mayor prevalencia son las sobredosis de medicamentos y el intento de
ahorcamiento, lo que refleja la naturaleza seria de dichos intentos. En
promedio, hasta el 30% de los pacientes con un primer episodio
psicótico tienen conductas auto lesivas y de ellas el 70% ocurren en el
período sin tratamiento de la psicosis (8).

Las investigaciones hasta la fecha han demostrado que esta alta tase de
conductas auto lesivas pueden ser reducidas drásticamente entrando en
forma temprana al paciente a programas psicoeducativos con una tasa
de reducción que van del 15.1% para el período previo al ingreso a un
2.9% en el período de seguimiento de hasta 12 meses posterior al inicio
del programa.

Se puede resumir entonces:

- La depresión ocurre en todas las fases del primer episodio

psicótico.

11
Primer Episodio Psicótico 12

- Las conductas autolesivas son frecuentes, principalmente en el

período no tratado de la psicosis
- La depresión en el fase prodrómica es el factor predictor de mayor
relevancia para nuevos episodios depresivos y conductas suicidas.

1.6 CLASIFICACION

Como previamente se mencionó, el primer episodio psicótico es un

síndrome de presentación polimorfa que puede ser la primera forma de
manifestación de algunos trastornos. Cuando tenemos un primer
episodio psicótico debemos pensar en los siguientes trastornos 2 :

1.6.1 Criterios para el diagnóstico de trastorno delirante

a. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que

ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado,
amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener
una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
b. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.

Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u

olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.

c. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus

ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de
forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
d. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las
ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la
duración de los períodos delirantes.
e. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de
alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a
enfermedad médica.

1.6.2 Criterios para el diagnóstico de un trastorno psicótico

breve

a. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:

(1) Ideas delirantes
(2) Alucinaciones

12
Primer Episodio Psicótico 13

(3) Lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o

incoherente)
(4) Comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado
Nota: no incluir un síntoma si es un patrón de
respuesta culturalmente admitido.
b. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1
día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel
premórbido de actividad
c. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o
a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej, una droga, un medicamento) o de una
enfermedad médica.

1.6.3 Criterios para el diagnóstico de trastorno psicótico

compartido

a. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de

una relación estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una
idea delirante establecida.
b. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona
que ya tenía la idea delirante.
c. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo con
síntomas psicóticos, no es debida a los efectos fisiológicos
directos de alguna sustancia o auna enfermedad médica.

1.6.4 Criterios para el trastorno psicótico debido a

enfermedad médica

a. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas.

b. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de
laboratorio, hay pruebas de que la alteración es un efecto
fisiológico directo de una enfermedad médica.
c. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
d. La alterción no aparece exclusivamente en el transcurso de un
delirium

13
Primer Episodio Psicótico 14

1.6.5 Criterios para el trastorno psicótico inducido por

sustancias

a. Alucinaciones o ideas delirantes. Nota: No incluir las alucinaciones

si el sujeto es consciente de que son provocadas por la sustancia.
b. A partir de la historia clínica, la exploración física o los exámenes
de laboratorio, hay pruebas de (1) o (2):
(1)los síntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes
siguiente a una intoxicación por o abstinencia de sustancias
(2) el consumo de un medicamento está etiológicamente
relacionado con la alteración
c. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno
psicótico no inducido por sustancias. Las pruebas de que los
síntomas no son atribuibles a un trastorno psicótico no inducido
por sustancias pueden ser las siguientes: los síntomas preceden al
inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del
medicamento); los síntomas persisten durante un período
sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras la
abstinencia aguda o la intoxicación grave, o son claramente
excesivos en relación con lo que cabría esperar por el tipo o la
cantidad de la sustancia utilizada o la duración de su uso, o hay
otros datos que sugieren la existencia de un trastorno psicótico no
inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios
recidivantes no relacionados con sustancias).
d. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un
delirium.

Nota: Debe realizarse este diagnóstico en lugar del diagnóstico de

intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias únicamente si
los síntomas son excesivos en relación con los habitualmente
asociados al síndrome de intoxicación o abstinencia y cuando los
síntomas son de suficiente gravedad como para merecer atención
clínica independiente.

1.6.6 Grupo de la Esquizofrenia

Aquí se hace referencia a la esquizofrenia, el trastorno

esquizofreniforme y el trastorno esquizoafectivo. Se refiere al lector a
las guías correspondientes para ampliación de la información

14
Primer Episodio Psicótico 15

1.6.7 Grupo Afectivo

Aquí se hace referencia a la depresión unipolar con síntomas

psicóticos y el trastorno afectivo bipolar en sus fases de manía, mixto
y depresión con síntomas psicóticos. Se refiere al lector a las guías
correspondientes para ampliación de la información.

1.6.8 Otros

Asociados a Delirium, Demencias, Trastornos de la personalidad,

Retardo Mental, Autismo y Trastornos del desarrollo.

1.7 EXAMENES PARACLINICOS

Luego de una evaluación médica completa queda a criterio del médico

tratante la necesidad de realizar exámenes diagnósticos adicionales para
descartar patologías orgánicas tales como:

Cuadro 1. Exámenes paraclínicos solicitados en primer episodio

psicótico

Hemograma Examen de Orina Completo

Glicemia AST, ALT, GGT
Uremia TSH, T3, T4
Fosfatasas Alcalinas Perfil lipídico
Bilirrubina Total y Directa Tóxicos en orina
Electroencefalograma TAC de cerebro
EKG
VIH
Prueba de embarazo

2. METODOLOGÍA

La metodología empleada sigue las pautas de la elaboración de las Guías

de Práctica Clínica en el SNS.

Se siguieron los siguientes pasos:

15
Primer Episodio Psicótico 16

• Creación del grupo elaborador de la guía. Se seleccionó el personal

profesional para la elaboración y revisión de la guía.

• Establecimiento del alcance y objetivos de la guía. El grupo elaborador

estableció los objetivos y alcances de la guía práctica clínica, lo cuales
fueron posteriormente reevaluados para determinar las preguntas
para la búsqueda de la información científica. Se utilizó referencias
de Guía de Práctica Clínica sobre primer episodio psicótico como punto
de partida para todas las preguntas formuladas, expuestas en el
documento.

• Búsqueda de la información científica. Se realizó una primera

búsqueda de la literatura sin límite temporal con el fin de localizar
todas las GPC existentes.

Para completar la búsqueda de guías se realizó una búsqueda general

en Internet, mediante diferentes motores, revisando aquellas páginas
de diferentes organizaciones nacionales e internacionales, sociedades
científicas, que tuviesen parámetros e indicadores de calidad y que
pudiesen ser de interés.

• Selección, evaluación y síntesis de la información científica. La

evaluación global de las guías se estableció por consenso del grupo de
trabajo

• Formulación y graduación de las recomendaciones. Se realizó la

formulación de recomendaciones basadas en las guías de práctica
clínica elegidas. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia
de pruebas se resolvieron por consenso del grupo elaborador.

• Revisión externa y recomendaciones finales. Se seleccionaron dos

evaluadores para la revisión del borrador de la guía por su experticia
y por tener alto perfil académico.

• Actualización de la Guía. La actualización de esta GPC está prevista

cada dos años, excepto que la aparición de conocimiento científico
relevante obligue a realizarla antes de esta fecha.

16
Primer Episodio Psicótico 17

3. RECOMENDACIONES CLÍNICAS

3.1 TRATAMIENTO INTEGRAL

Preguntas desarrolladas en la guía:

¿Qué importancia tiene el tratamiento en el primer episodio

psicótico?
¿Qué antipsicóticos han demostrado ser útiles en el tratamiento del
primer episodio psicótico?
¿Cuál es el papel de la familia en el tratamiento del paciente?
¿Cuál debe ser el antipsicótico de elección?
¿Hay diferencias significativas en la respuesta a los diferentes
antipsicóticos?
¿Sirve la psicoterapia en el abordaje terapéutico del paciente con un
primer episodio psicótico?
¿Por cuánto tiempo se debe tratar un primer episodio psicótico?
¿Cuáles son y cómo se tratan los efectos adversos del tratamiento?
¿Cómo se evalúa la respuesta al tratamiento?
¿Qué hacer en caso de mala adherencia al tratamiento?

La clave racional para la intervención temprana ha sido la asociación

entre la duración prolongada de la psicosis sin tratamiento y el pobre
pronóstico a mediano y largo plazo. Es por esto que sin retrasar el inicio
del tratamiento del primer episodio psicótico, el médico psiquiatra
deberá hacer un abordaje diagnóstico lo más preciso posible para definir
el grupo psicopatológico al cual pertenece el paciente: un episodio de
características afectivas, secundario a una patología orgánica/consumo
de sustancias psicoactivas, una “psicosis delirante aguda” (trastorno
psicótico breve y esquizofreniforme de buen pronóstico) o un brote
esquizofrénico y así definir el mejor enfoque terapéutico.

El equipo de trabajo debe realizar una evaluación del sujeto y elaborar

un plan de intervención individualizado, previo consenso con el usuario y
su familia. Se debe estimular la participación activa del usuario en su
recuperación, para lo cual, en conjunto con él, se deben evaluar
periódicamente los progresos y redefinir el plan de tratamiento.

17
Primer Episodio Psicótico 18

En las distintas fases del tratamiento, un profesional del equipo clínico

se debe hacer cargo del caso y se debe ocupar de coordinar las acciones
que la persona requiera de acuerdo a las necesidades evaluadas.

Fases del tratamiento:

En términos prácticos resulta útil considerar tres fases distintas del

tratamiento que pueden repetirse a lo largo de la evolución de la
enfermedad:

· Fase Aguda: se considera desde el primer contacto con el paciente en

estado Psicótico o con importantes síntomas prodrómicos, en el cual
se inician las primeras intervenciones, hasta el momento en el cual se
logran las primeras mejorías producto del tratamiento.
· Fase de Recuperación: se considera el período en el cual se logra el
control de la sintomatología aguda y de los trastornos conductuales
más perturbadores, de tal forma de permitir una incorporación del
individuo a su medio ambiente habitual.
· Fase de Integración Social: se considera el período en el que se
logra que el individuo alcance el mejor nivel de funcionamiento social
e individual posible de acuerdo a sus potencialidades.

A. Tratamiento farmacológico según fase de evolución

El tratamiento farmacológico debe complementarse siempre con las

intervenciones psicosociales, potenciando, en conjunto, los resultados
del tratamiento.

Tratamiento de la Fase Aguda

El tratamiento continuo con anti psicóticos es la base sobre la cual se
sustentan todas las otras intervenciones destinadas a la recuperación de
la persona. (3,5,6,7,8, 11,12,13). Se debe iniciar tratamiento con un
anti psicótico atípico (14,15,16) en dosis cercanas al límite inferior del
rango recomendado. En caso de ansiedad severa que dificulte el manejo
de la persona, es recomendable el uso adjunto, en forma transitoria, de
benzodiacepinas orales en sus dosis habituales. Una vez controlada la
ansiedad, se deben retirar para evitar el riesgo de desarrollar
dependencia.

18
Primer Episodio Psicótico 19

En ocasiones, en un primer momento del tratamiento, es necesario

utilizar fármacos parenterales para lograr una rápida adecuación de la
persona a las necesidades de su tratamiento. (6,7,8) Una vez que se
consigue controlar las conductas más disruptivas y se logre una
atenuación de la sintomatología positiva, éstos se retiran.

En el caso de cuadros con síntomas catatónicos severos que pongan en

riesgo la vida de la persona (por ejemplo, un estupor catatónico con
negativismo a alimentarse) se debe considerar el uso de terapia electro
convulsiva (TECAR) (3,7).

Tratamiento de la Fase de Recuperación

Los objetivos de esta fase son optimizar los resultados sobre los
síntomas propios de la enfermedad y manejar los posibles efectos
colaterales del tratamiento. En esta etapa se debe evaluar la respuesta
clínica del tratamiento anti psicótico y adecuarlo según los resultados.
Además, se deben tratar los posibles efectos colaterales. (3,7,11,12,13).
El cumplimiento de estos objetivos se potencia con intervenciones
psicosociales. (3,7,9)

Tratamiento de la Fase de Integración Social

Los objetivos de esta fase son optimizar el funcionamiento y minimizar
el riesgo de recaídas. Específicamente, se debe vigilar por la aparición
de efectos colaterales más tardíos, como la diskinesia tardía, el aumento
de peso, etc., y por la presencia de síntomas precursores de una
recaída. Se debe monitorizar el nivel de funcionamiento y la calidad de
vida, potenciando con intervenciones psicosociales.

Criterios para evaluar la respuesta clínica

Se debe considerar variables relacionadas con los síntomas, con las
conductas de la persona y con su vivencia subjetiva de bienestar o
malestar. (3,7,11). Se debe evaluar la presencia de síntomas positivos y
el grado de interferencia en la adecuada integración del sujeto a su
medio. Respecto de los síntomas negativos, es necesario valorar que
mientras mejor haya sido el funcionamiento social premórbido de la
persona, más exigente se debe ser con el resultado del tratamiento, en
relación a su capacidad de integración con sus pares.
La persistencia de conductas de riesgo para la persona y/o terceros o la
presencia de conductas muy disruptivas, son índice de mala respuesta.

19
Primer Episodio Psicótico 20

Uso secuencial de antipsicóticos

Etapas
Se considera el uso ordenado, en etapas sucesivas, de distintos
antipsicóticos en pruebas terapéuticas de 3 a 9 semanas de duración
cada una. (11)
- Primera Etapa: Se debe iniciar tratamiento con antipsicótico
atípico.
- Segunda Etapa: cambiar a un segundo antipsicótico atípico
(17,18,19,20,21).
- Tercera Etapa: cambiar a un neuroléptico clásico o clozapina
(21,22,23,24,25).

En general, en cada etapa, se debe iniciar el medicamento dentro de la

primera semana de tratamiento en una dosis terapéutica cercana al
límite inferior del rango terapéutico.

Si a las dos semanas no se ha producido una mejoría suficiente, se

deberá aumentar la dosis, hasta una dosis media del rango terapéutico.
Si a las seis semanas, aún no hay una respuesta óptima, se podrá
aumentar aún más la dosis (si hay evidencia de que el aumento se
acompaña de mejoría y que los efectos colaterales no constituyen un
problema) o potenciar el efecto de los antipsicóticos atípicos adicionando
un neuroléptico clásico en bajas dosis.

En situaciones en las que, por razones propias del cuadro clínico de una
persona, el psiquiatra tratante estime que puede ser beneficioso utilizar
neurolépticos clásicos antes de insistir con un segundo o un tercer
antipsicótico atípico, éstos podrán usarse en una etapa más temprana
que lo establecido.

Cambio de Etapa
La decisión de cambiar de antipsicótico (cambio de etapa) puede estar
basada en:
· Los resultados sobre la sintomatología (respuesta clínica) o
· La mala tolerancia a los efectos colaterales.

En cada una de las etapas, se debe evaluar el resultado del tratamiento

farmacológico regularmente. Si de acuerdo al clínico, se ha producido
una buena respuesta, se debe continuar el tratamiento con las mismas

20
Primer Episodio Psicótico 21

dosis. Si la respuesta al tratamiento es mala, se debe pasar a la

siguiente etapa del algoritmo.

Si, por otra parte, la respuesta es sólo parcial, se debe aumentar la

dosis del fármaco y reevaluar en tres semanas. Si a fines de la sexta
semana la respuesta al tratamiento es mejor, pero aún es parcial, se
puede aumentar la dosis del fármaco y/o mantener por otras tres
semanas para evaluar la respuesta. En este punto, en el caso de los
neurolépticos atípicos (Etapas I, II y III), se puede intentar potenciar su
efecto con la adición de un neuroléptico clásico antes de cambiar de
etapa.

Si existe una buena respuesta antipsicótica pero efectos colaterales

significativos, se debe intentar su manejo con la adición de
medicamentos adjuntos. (3,4,7,11,12,13). En el caso de personas en
tratamiento con clozapina, es necesario realizar esfuerzos para ayudar
al paciente a manejar los efectos colaterales ya que es muy improbable
que tenga mejores resultados con otro antipsicótico.

Elección del antipsicótico

Los antipsicóticos atípicos ofrecen ventajas modestas en resultados
secundarios como en un aumento del tiempo necesario para recaída,
mejor adherencia a la medicación y menores efectos adversos. A
continuación se expondrá las principales conclusiones de los meta
análisis realizados a la fecha que compara los resultados globales de los
antipsicóticos cuando son evaluados “head-a-head”:

- El tratamiento con antipsicoticos (típicos y atípicos) esta asociado con

altas tasas de respuesta y remisión de síntomas positivos de psicosis.
- Las dosis efectivas son en promedio un 50% menor para el primer
episodio psicótico en comparación con la esquizofrenia.
- Los antipsicóticos atípicos olanzapina, quetiapina, risperidona,
ziprasidona y amisulpiride tienen efectividad similar. La efectividad se
mide a través de la tasa de abandono debido a que su medición
combina los efectos de múltiples factores como eficacia, tolerabilidad
y elección –de la toma o no del medicamento- del paciente.
- Comparados con el haloperidol, la olanzapina está asociada con mejor
adherencia mientras que la risperidona se asocia a disminución del
riesgo de recaída y mejor estabilidad de respuesta.

21
Primer Episodio Psicótico 22

- Información en la utilidad clínica del aripiprazol, asenapina y

paliperidona en el primer episodio psicótico aún no está disponible en
estudios aleatorizados a gran escala. Lo mismo sucede con el uso de
antipsicóticos de depósito.

Cuadro 2. Dosis promedio efectiva en meta análisis de pacientes

con primer episodio psicótico

MEDICACIÓN PROMEDIO DE DOSIS

EFECTIVA
Haloperidol 3.0 a 5.6 mg
Risperidona 2.4 a 6.1 mg
Olanzapina 10.2 a 12.6 mg
Clozapina 300 mg
Quetiapiina 500 mg
Amisulpiride 450 mg
Ziprasidona 107.2 mg

Cuadro 3. POSOLOGIA RECOMENDADA PRIMER EPISODIO

PSICOTICO

ANTIPSICOTIC POSOLOGI AUMENTO INTERVAL DOSIS

O A GRADUAL O MÁXIMA

Haloperidol Empezar Ajustar 5-10 15 mg/día

con dosis mg/día.
1-5 mg. VO. según Dividir en
En respuesta dos
inyección con o tres
IM o IV 2.5 incrementos tomas en
a no mayores dosis
5 mg. de mayores
5 mg de 10 mgr.

Amisulpiride Iniciar con Aumentar 400-800 1200

200 200- mg/día mg/día
mg/día VO 400 mg/día repartidos
cada 3 o 4 en
días. 2 tomas.

22
Primer Episodio Psicótico 23

Clozapina Primer día Incremento 200-600 900 mg/día

12,5 a 25 según guía mg/noche
mg. practica
Segundo esquizofreni
día a.
25 a 50 mg.

Olanzapina 5-10 5 a 10mg 5-20 30 mg/día

mg/día cada mg/día
VO o IM semana. repartidos
en una a
dos tomas

Quetiapina Primer día Tercer día 300-450 600 mg/día

25 100 mg/día
mg dos mg cada 12
veces horas.
al día. Luego
Segundo aumentar
día 100
50 mg dos mg/día.
veces al
día.

Risperidona 0.5-1 mg el Aumentar 4-6 mg/día 9 mg/día

primer día. uno o
2-3 dos mg/día
mg/día cada
segundo tercer día
día.

Ziprasidona Iniciar 20- Incremento 40-120 160 mg/día

40 de mg/día VO
mg/día VO 40 mg cada divididos en 40mg/día
o semana. dos tomas IM
IM máximo 3
días
consecutivo
s

23
Primer Episodio Psicótico 24

Mala adherencia a tratamiento

En el caso de las personas que no adhieren al tratamiento con
antipsicoticos atípicos, se recomienda emplear un segundo antipsicótico
atípico antes de indicar un neuroléptico de depósito ya que la principal
causa de no adherencia al tratamiento son los efectos colaterales de los
medicamentos. De esta forma, si se mejora la tolerancia al
medicamento se mejora su adherencia. (11)

Frente a la persistencia de una mala adherencia, se deben seguir los

siguientes pasos:
- Descartar la presencia de efectos colaterales intolerables como
causa.
- Asegurar con psicoeducación el adecuado entendimiento de
indicaciones terapéuticas por parte de los cuidadores.
- Considerar el tratamiento temporal con risperidona de depósito o
pipotiazina (7,11,12,28)
- Considerar hospitalización (parcial o completa) hasta lograr una
adecuada adherencia a las indicaciones terapéuticas. (29,30)

Refractariedad al tratamiento
Hasta la fecha no hay estudios que definan el término refractariedad en
primer episodio psicótico por lo cual se extrapolará la definición para
esquizofrenia donde el tratamiento base para la esquizofrenia refractaria
es la clozapina (21,25,31) que se debe titular hasta dosis terapéuticas
en un mes. Posteriormente, se debe evaluar el resultado y ajustar las
dosis en forma mensual. Una prueba terapéutica con clozapina
adecuada debe durar 3 a 6 meses.

Si la respuesta a clozapina es parcial, se puede potenciar su efecto con

la adición de distintos fármacos o con la terapia electro-convulsivo:
(7,11)

- Síntomas positivos: agregar otros antipsicóticos.

- Síntomas del espectro depresivo/negativo: probar con antidepresivos.
Los ISRS pueden inhibir el metabolismo de la clozapina y aumentar
sus niveles plasmáticos.
- Síntomas de inestabilidad del ánimo e impulsividad: agregar
estabilizadores del ánimo, primera opción ácido valproico y segunda,
carbonato de litio. La carbamazepina está contraindicada.

24
Primer Episodio Psicótico 25

- Trastornos conductuales persistentes: usar terapia electro convulsiva.

(32,33,34)

Seguimiento
En aquellas personas que, después de los 30 días del proceso de
evaluación diagnóstica, persisten los síntomas de sospecha, pero aún no
se logra un diagnóstico definitivo, se mantendrá un seguimiento por un
período de 6 meses a un ano, con el objetivo de descartar o confirmar la
sospecha diagnóstica. Recibirá un tratamiento antipsicótico durante este
período y tendrán acceso a hospitalización si fuese necesario.

Manejo de situaciones clínicas complejas

Agitación y conductas violentas

Es necesario considerar el riesgo de conductas agresivas y tomar
precauciones durante la evaluación de una persona potencialmente
violenta. Si existe un riesgo de agresión a terceros, se debe hospitalizar
al sujeto para iniciar su tratamiento. (3,6,7) Con la persona
hospitalizada, en primer lugar, es necesario realizar un manejo
conductual y el establecimiento de límites claros. La contención física y
el aislamiento se deben usar en situaciones de emergencia, cuando las
conductas violentas son graves, y se debe esperar por el efecto de los
fármacos usados para la sedación. (35,36)

Embarazo
Durante el primer trimestre, se debe discutir con la familia, los riesgos y
beneficios del tratamiento farmacológico durante este período. (3,6,7)
La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura. (7) El
uso de neurolépticos de alta potencia puede ser más seguro
(haloperidol). La dosis debe ser baja, durante el mínimo tiempo posible
y ser interrumpida 5 a 10 días antes del parto. Se debe evitar, también,
el uso de antiparkinsonianos.

Manejo de los efectos adversos mas frecuentes de los

antipsicóticos

Parkinsonismo
Los efectos adversos neuromusculares del Sistema Nervioso Central son
debido al antagonismo de los receptores D2 en la via dopaminérgica
nigroestriada mayor al 75%. Los síntomas son idénticos a los

25
Primer Episodio Psicótico 26

presentados en la enfermedad de parkinson como bradicinecia, marcha

festinante, fascies en mascara, rigidez y acinesia. El enlentecimiento y
restricción de los movimientos y las fascies poco expresivas pueden
confundir al entrevistador con los síntomas negativos de la esquizofrenia
o con síntomas depresivos. Se estima que mas del 10% de los
pacientes pueden experimentar un síntoma extrapiramidal,
principalmente en hombres menores de 30 años y mujeres menores de
25 años, en aquellos con abuso reciente de cocaína o con el uso de
antipsicóticos de alta potencia o de depósito.

Su tratamiento es reducir la dosis de neurolépticos si el estado

psicopatológico de la persona lo permite. Adicionar biperideno, oral, en
dosis de 2 a 6 mg /día ó trihexifenidilo, oral, en dosis de 2 a 12 mg /día,
según respuesta. Se hace énfasis en el hecho que el haloperidol aún en
bajas dosis produce mayor parkinsonismo que dosis altas de
antipsicóticos atípicos (10).

Distonía aguda
Distonía es una contracción dolorosa y sostenida de un grupo muscular
en cualquier parte del cuerpo que puede ser local o generalizada
(opistótonos). Para su tratamiento se debe utilizar biperideno 5 mg IM
y/o benzodiazepinas en forma oral (lorazepam 2 mg). Posteriormente,
continuar tratamiento de mantenimiento con anticolinérgicos orales para
prevenir la recurrencia.

Acatisia
Es la sensación subjetiva de inquietud que no permite al paciente
permanecer sentado. Es el síntoma extrapiramidal mas común, es
causa frecuente de abandono terapéutico y se ha descrito como factor
de riesgo para conductas suicidas. Como tratamiento se administra
propanolol en dosis entre 20 y 160 mg /día. Si no tiene efecto, o éste
sólo es parcial, utilizar benzodiazepinas, por ejemplo lorazepam en dosis
de 2 a 10 mg /día. Intentar la disminución de la dosis del neuroléptico o
su cambio.

Diskinecia Tardía
Es un efecto adverso especialmente problemático por el hecho de ser
con frecuencia irreversible. Se presenta como movimientos coreo-
atetoides involuntarios, no dolorosos que comprometen principalmente
los músculos de la cara, extremidades y tronco. Aparece generalmente

26
Primer Episodio Psicótico 27

en los 3 a 6 meses siguientes al inicio del tratamiento antipsicóticos. La

incidencia varía de acuerdo al medicamento instaurado con tasas que
van del 5% en un año al 16% a cuatro años para el haloperidol en
comparación con un 0.8% anual para los antipsicóticos atípicos como
grupo. Su aparición tiene una relación directa con la edad (a mayor
edad mayor es la probabilidad de presentarlo) y el género femenino
(11).

Síndrome neuroléptico maligno

Es una emergencia médica debido a su tasa de mortalidad que va de
una 20 a 30%. Se manifiesta por rigidez muscular, hiperpirexia,
inestabilidad autonómica (hipo-hipertensión, taquicardia, diaforesis,
frialdad distal) y alteraciones del estado de conciencia. Su prevalencia
es del 0.02 al 2% de los pacientes que usan antipsicóticos. Las
principales causas de muerte son arritmias cardíacas, falla renal
secundaria a rabdomiolisis, falla respiratoria o broncoaspiración. Los
hallazgos de laboratorio incluyen niveles elevados de CPK, leucocitosis,
enzimas hepáticas elevadas, mioglobinemia y mioglobinuria. Los
factores de riesgo para su instauración son la deshidratación, la
desnutrición, la presencia de trastornos afectivos o síndromes orgánicos,
la rápida titulación de los medicamentos, el uso de contención mecánica
y de medicamentos de aplicación intramuscular. Aunque el inicio del
síndrome neuroléptico maligno puede ser en cualquier etapa del
tratamiento, en general se presenta en las primeras dos semanas del
inicio del psicofármaco.

Cuando se sospecha se debe suspender inmediatamente el fármaco y

remitir para internar a la persona en un hospital que tenga cuidados
especiales o críticos. Se debe iniciar un tratamiento conjunto entre el
psiquiatra y el internista. Se deben proporcionar medidas de soporte
para la fiebre y los síntomas cardiovasculares. Se puede realizar
tratamientos con agonistas dopaminérgicos (bromocriptina 15-30 mg
/día) y agentes antiespásticos (dantroleno 100-400 mg /día).

Sobresedación
Reducir dosis del antipsicótico, dar una sola dosis nocturna o, si es
necesario, dar dosis fraccionada, dar dosis mayor en la noche. Si no
funciona lo anterior, cambiar a otro neuroléptico menos sedante. Es
mas frecuente que se presente con los antipsicóticos atípicos que con los
convencionales. En orden de mayor a menor sedación están la

27
Primer Episodio Psicótico 28

clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol, ziprazidona,

haloperidol.

Convulsiones
Suspender el fármaco o disminuir la dosis. Realizar EEG e interconsulta
a neurología. Adicionar al tratamiento el uso, en forma permanente, de
un anticonvulsivante en sus dosis habituales. Por ejemplo, acido
valproico en dosis entre 400 y 1000 mg /día. El promedio de crisis
convulsivas con un antipsicótico típico y atípico exceptuando la clozapina
es de 1.1% con un menor riesgo para la quetiapina que es de 0.4%.
para la clozapina el riesgo es dosis dependiente: en cantidades de 250
mg o menos es igual al resto de los antipsicóticos, a dosis de 250 a 600
mg es de 1.5% y mayor a 600 mg aumenta al 4%.

Aumento de peso
Prescribir modificaciones dietéticas con restricción de la ingesta calórica
y el aumento del ejercicio físico. Considerar el hacer estas
prescripciones en forma preventiva.

Aumento de prolactina
Cuando este aumento es clínicamente significativo, se puede aliviar al
reducir la dosis del fármaco o al cambiar de antipsicótico. Si no se puede
realizar lo anterior, se puede agregar bromocriptina en bajas dosis (2-10
mg /día).

Disfunción sexual
Reducir la dosis o cambiar a otro antipsicótico.

Efectos hematológicos
Suspender el neuroléptico y realizar interconsulta a hematología. En el
caso de la clozapina proceder según protocolo de esquizofrenia.

Efectos cardiovasculares
En general es mediado por bloqueo intenso alfa. Es causa frecuente de
caídas y rechazo al tratamiento. Tratar si los efectos son clínicamente
significativos. Considerar el cambio a antipsicótico con menos efectos
antiadrenérgicos. Para la hipotensión fraccionar y/o disminuir las dosis y
aumentar la ingesta de líquidos. Si la taquicardia es superior a 140
latidos por minuto agregar un betabloqueador en dosis habituales.
Nunca administrar epinefrina.

28
Primer Episodio Psicótico 29

B. Tratamiento psicoterapéutico

En general, las intervenciones mas ampliamente utilizadas en la psicosis

son la psicoeducación y la Terapia Cognitivo Conductual (TCC). En
épocas anteriores la mayoría de las sesiones psicoeducativas para
personas con un primer episodio psicótico incluían solo a las familias o
se centraban en puntos específicos como el uso de cannabis. Esto ha
permitido que en la actualidad sean las intervenciones que partan de un
punto de vista diferente, el del paciente y la percepción sobre su
experiencia de la psicosis (descrita como confusa, atemorizante y
extraña) la que haya impulsado iniciar terapias que dan información
pertinente, clara, significativa y congruente con esta vivencia mejorando
así el pronóstico a mediano y largo plazo. La psicoeducación debe partir
de los siguientes puntos:

- No debe contener información pesimista sobre el pronóstico para

evitar el rechazo del paciente.
- Debe postular que el resultado en esta fase de la enfermedad
puede ser influenciado por varios métodos: estilos de vida,
psicoterapias, medicamentos, consumo de sustancias psicoactivas,
etc.
- Debe dividir por módulos los puntos relevantes para el diagnóstico
y pronóstico, por ejemplo: síntomas psicóticos; canabis y psicosis;
psicosis y medicación y psicosis y recuperación.

A nivel de familias, el trabajo del grupo terapéutico debe ser

permanente y bien articulado ya que es de particular interés los reportes
de ansiedad, depresión y dificultades económicas en los familiares
cercanos de los pacientes con enfermedad mental. Además, la
expresión emocional elevada que incluye la hostilidad, la tendencia a la
critica y la sobreprotección ha sido descrita como factor predictor de
recaída en pacientes con primer episodio psicótico y esquizofrenia.

Sin embargo, es bien sabido que la psicoeducación por si misma no es

suficiente para reducir las consecuencias de la experiencia de los
cuidadores cuando se tiene a un miembro de la familia con un episodio
psicótico por lo que se considera como un requisito previo y/o
complementario a estrategias psicosociales y psicoterapéuticas previas
(12). A continuación se describen algunas intervenciones realizadas en

29
Primer Episodio Psicótico 30

diferentes programas clínicos e investigativos y sus principales

hallazgos:

Cuadro 4. Resultados clínicos de la intervención psicosocial en

pacientes con un primer episodio psicótico

INTERVENCIÓN RESULTADO
Dar educación sobre laSe obtuvo una reducción
enfermedad, realizarsignificativa en la cantidad de
intervenciones farmacológicas y ingresos hospitalarios, se acorto el
psicológicas a la familia y al tiempo de hospitalización y la
paciente centrándose en loscantidad de dosis de medicamento
factores de riesgo de recaída y utilizada fue menor en
promoviendo la resiliencia comparación con grupo control.
Además se obtuvo mejores
puntajes en las escalas que
evalúan calidad de vida y menos
síntomas negativos residuales.
Combinación de terapia psicológica Las intervenciones psicológicas y
y medicación en pacientes con psicosociales solas o en
sintomatología prodrómica combinación con la farmacoterapia
son efectivas en retrasar, mas no
en prevenir, el inicio de un
trastorno psicótico
Medicación antipsicótica asociado a Hay mejor adhrerencia al
entrenamiento en habilidades traamiento. Los efectos benéficos
sociales, asertividad y son mayores en los dos primeros
psicoeducación familiar años. En el lapso de 5 años los
beneficios se pierden.
Tomado y adaptado de Rationale and state of the art in early detection
and intervention in psychosis. Salud mental vol. 34, No. 4, Julio-agosto
2011.

En general se acepta que las intervenciones psicosociales tempranas

han mostrado resultados en reducir los ingresos hospitalarios, la
reducción de los síntomas psicóticos y el mejoramiento funcional global
(12). Es de resaltar que estos programas incluyen características de las
TCC como planes individualizados de manejo de crisis, asertividad, etc.,
por lo cual no se evaluará la TCC en forma aparte.

30
Primer Episodio Psicótico 31

Objetivos de las intervenciones psicosociales según la fase del

tratamiento

Fase aguda:
- Dar un apoyo y contención emocional a la persona.
- Intervención en crisis a la familia
- Psicoeducación inicial para el usuario y su familia.
- Apoyo a la familia para acceder a recursos sociales y de salud

Fase de mantenimiento
- Psicoeducación al usuario y a la familia
- Evaluación y diagnóstico situacional
- Evaluación habilidades y capacidades de la persona
- Intervenciones familiares e Intervenciones
- psicosociales grupales.
- Actividades para desarrollar relaciones y mantener integración en
la comunidad
Fase de Integración Social
- Psicoeducación al usuario y a la familia
- Intervenciones familiares
- Intervenciones psicosociales grupales
- Actividades para consolidar integración en la comunidad

3.2 PRONOSTICO

Preguntas tratadas en la guía:

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con un primer episodio psicótico?
¿Cuáles son los factores de riesgo de mal pronóstico?
¿Qué porcentaje de pacientes remiten en forma completa?
¿Qué nos aporta la neuroimágen para evaluar el pronóstico de los
pacientes?

La duración no es el único criterio para determinar el pronóstico, ya que

la remisión de los síntomas en menos de un mes, no siempre significa
ausencia de recaídas.

Son indicadores desfavorables del pronóstico el tiempo de psicosis no

tratada prolongado (Se ha observado que la progresión de la
enfermedad es más grave, cuando el tratamiento biológico se inicia en
los dos primeros años posteriores a la eclosión del episodio psicótico

31
Primer Episodio Psicótico 32

porque la mayoría de los pacientes alcanzan una meseta de resistencia

al cabo de este tiempo), la presencia o predominio de los síntomas
negativos, inicio precoz, aparición insidiosa, ajuste premórbido
inadecuado, logros educativos bajos, bajo nivel socioeconómico,
consumo de sustancias psicoactivas, y el sexo masculino.(50,53)

Una vez se realiza el tratamiento, la tasa de remisión total de los

síntomas clínicos en los pacientes con primer episodio psicótico es
cercana al 75% al año de seguimiento. Pero si medimos la adaptación
social de los pacientes después de un primer episodio, ni siquiera un
20% alcanza calificaciones de muy buena o excelente a los dos años de
evolución. La posibilidad de recaída de los pacientes, después de estar
clínicamente compensados, aumenta dramáticamente en función del
tiempo, pasando de aproximadamente el 15% al año de haber dejado el
tratamiento a un 80% a los cinco años sin medicación.

Los síntomas extrapiramidales idiopáticos han recibido especial atención

porque se asocian con un mayor número de síntomas negativos, peor
pronóstico, mayor tiempo para la remisión de los síntomas psicóticos y
una mayor posibilidad de presentar efectos secundarios extrapiramidales
inducidos por los neurolépticos.

Los estudios con neuroimagen que se han desarrollado de una manera

sorprendente en la llamada década del cerebro y han permitido observar
cambios a nivel de los lóbulos temporales y los hipocampos en pacientes
con primer episodio psicótico que nunca han recibido tratamiento
neuroléptico. Los síntomas positivos se asocian con anomalías de los
lóbulos temporales y los síntomas negativos con un aumento del tamaño
de ventrículos laterales. Los pacientes con mala respuesta al
tratamiento (sin remisión clínica o con recaídas tempranas), al ser
comparados con los de buen pronóstico, al cabo de dos años de
seguimiento, presentan un mayor volumen ventricular. Por otra parte se
ha observado que la disminución del volumen de los hipocampos es un
factor de riesgo de recaída en pacientes con primer episodio
Psicótico.(51,52)

3.3 RECOMENDACIONES SEGÚN NIVEL DE EVIDENCIA

Adaptado de “Psychosocial Interventions For The Management Of

Schizophrenia. A National Clinical Guideline” (9) y “Core Interventions In

32
Primer Episodio Psicótico 33

The Treatment And Management Of Schizophrenia In Primary And

Secondary Care” (8).

TIPO DE EVIDENCIA (TE)

Tipo 1: Revisiones sistemáticas de ensayos randomizados y
metodológicamente válidos; ensayos clínicos randomizados de alto
poder que estén libres de sesgos mayores.
Tipo 2: Revisiones sistemáticas de ensayos randomizados o ensayos
clínicos randomizados sin los resguardos metodológicos apropiados para
evitar sesgos.

Tipo 3: Revisiones sistemáticas de estudios de cohorte o casos y

controles bien conducidos; estudios de cohorte o casos y controles con
bajo riesgo de sesgo, confusión o azar y buena probabilidad que la
relación sea causal.

GRADO DE RECOMENDACIÓN (GR)

A: Requiere a lo menos un estudio randomizado controlado como parte

de un cuerpo de trabajos de buena calidad que apunta consistentemente
a la recomendación específica.
B: Requiere la existencia de estudios clínicos bien conducidos pero no
estudios clínicos randomizados en el área de la recomendación.
C: Requiere evidencia obtenida de comités de expertos y/o la
experiencia clínica de autoridades respetadas en el tema. Indica la
ausencia de estudios clínicos de buena calidad aplicables a la
recomendación.
BPC: Recomendación de buena práctica basada en la experiencia clínica
del grupo de trabajo elaborador de la guía clínica.

REFERENCIA (R)
RECOMENDACIONES GENERALES TE GR R
RECOMENDACIONES PARA LA FASE AGUDA
Las personas afectadas que buscan ayuda, y BPC 8
sus familiares, deben ser evaluados y recibir
tratamiento lo más pronto posible.
Los profesionales de la salud deben trabajar BPC 8
en conjunto con los usuarios y familiares
ofreciendo ayuda, tratamiento y cuidados en
una atmósfera de esperanza y optimismo.

33
Primer Episodio Psicótico 34

La evaluación de las necesidades de salud y BPC 8

de soporte social de las personas con psicosis
debe ser comprensiva y abarcar aspectos
médicos, sociales, psicológicos,
ocupacionales, económicos, físicos y
culturales.
El tratamiento de los individuos con primer 6 C 9
episodio psicótico requiere una aproximación
multidisciplinaria coordinada.
Se debe diseñar un plan individualizado que 6 C 9
especifique todos los aspectos del cuidado.
Se debe tener cuidado de evitar las 6 C 9
intervenciones demasiado estresantes que
pueden resultar en un empeoramiento de los
síntomas psicóticos.
Considerando que las personas con un BPC 8
posible diagnóstico de psicosis tienen
dificultades para obtener tratamiento y
cuidados en una etapa temprana, es
necesario desarrollar servicios que respondan
prontamente a esta demanda.
Es recomendable utilizar los antipsicóticos A 8
atípicos como elección de primera línea para
el tratamiento de personas en los cuales por
primera vez se hace el diagnóstico de
psicosis.
La familia y los cuidadores deben ser 3 B 9
involucrados desde un principio (con el
consentimiento del paciente).
Una vez que se ha establecido el diagnóstico, 3 B 9
se le debe dar información a los familiares y
cuidadores respecto de la enfermedad, su
etiología, su curso, su tratamiento y los
recursos disponibles, incluyendo información
respecto de grupos de autoayuda.
La psicoeducación, en comparación con los 2 8,9,14,43
cuidados habituales para personas con
psicosis, disminuye significativamente la tasa
de recaídas en períodos de 9 a 18 meses y
tiene un efecto positivo en el bienestar

34
Primer Episodio Psicótico 35

personal.
Se recomiendan programas específicos de A 1 55,56,57
intervención
temprana ya que pueden disminuir y/o
retrasar la transición a la psicosis, par
prevenir la sintomatología prepsicótica y
disminuir o evitar el estancamiento social.
RECOMENDACIONES PARA LA FASE DE RECUPERACION
Se debe desarrollar un programa de 2 A 8,9,14,43
educación para los pacientes, dando
información respecto de la enfermedad y de
los beneficios y efectos colaterales de los
medicamentos, el cual debe permitir una
mejor aceptación del paciente.
La información debe ser entregada de una BPC 8
manera que cumpla con las necesidades del
individuo.
Las intervenciones familiares, en 2 14,46,47
comparación con el cuidado habitual de las
personas afectadas de esquizofrenia, reduce
significativamente la tasa de recaídas en 12 y
24 meses. No se ha encontrado diferencias
significativas entre las intervenciones con
una familia y las intervenciones
multifamiliares.
La terapia cognitivo conductual debiese ser A 8,9,49
una opción de tratamiento para algunas
personas con primer episodio psicótico
La terapia conductual podría mejorar la 4 14, 49
adherencia al tratamiento farmacológico, en
comparación con los cuidados habituales. En
comparación con la psicoeducación, las
intervenciones conductuales muestran
mejores resultados sobre la adherencia.
RECOMENDACIONES PARA LA FASE DE INTEGRACIÓN SOCIAL
La terapia conductual podría mejorar la 3 A 49
adherencia al tratamiento farmacológico, en
comparación con los cuidados habituales. En
comparación con la psicoeducación, las
intervenciones conductuales muestran

35
Primer Episodio Psicótico 36

mejores resultados sobre la adherencia.

Cuando se realizan intervenciones familiares, B 8
el usuario debiese ser incluido en las sesiones
ya que mejora significativamente los
resultados.
Los médicos generales y otros trabajadores BPC 8
de la salud primaria debiesen controlar
regularmente la salud física de las personas
con psicosis. La frecuencia de los controles
debe ser acordada entre el usuario y los
profesionales involucrados en su control.
Los controles de salud deben estar atentos a BPC 8
trastornos endocrinos como diabetes e
hiperprolactinemia, factores de riesgo
cardiovascular como la hipertensión y la
dislipidemia, efectos colaterales de los
medicamentos y a factores del estilo de vida,
como el tabaquismo.
EVIDENCIA PARA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Considerando que no existe evidencia que 6 13
muestre superioridad de un antipsicótico
atípico sobre otro en el tratamiento de los
síntomas positivos de un primer episodio
(excepto clozapina en pacientes refractarios),
la elección de un tratamiento debe ser
realizada considerando la aceptabilidad del
paciente, el perfil de efectos colaterales y el
planeamiento del tratamiento a largo plazo
Se considera 3 semanas como el período 1 11
mínimo para un ensayo terapéutico
adecuado. Si se observa una respuesta
parcial en ese período, se debe continuar con
el medicamento, optimizando la dosis, hasta
un plazo de 6 semanas
En general, la persistencia de síntomas 1 11
positivos considerados moderados debiese
llevar a un cambio de medicamentos, a
menos que existan antecedentes clínicos que
hagan poco probable una mejoría adicional
con el cambio

36
Primer Episodio Psicótico 37

Se debe realizar un tratamiento con clozapina 1 14, 21,

en pacientes cuyos síntomas no han 25, 27
respondido adecuadamente a dos
tratamientos previos con antipsicóticos
atípicos distintos. El plazo mínimo para
evaluar el tratamiento con clozapina es de 3
meses.
se debe considerar el tratamiento con 3 11
clozapina para pacientes con conductas
violentas repetidas y síntomas psicóticos que
no responden al tratamiento con
medicamentos adjuntos
El mantenimiento del tratamiento 1 14
antipsicótico, por lo menos, por 6 a 12 meses
después del episodio agudo, disminuye
significativamente las tasas de recaída.
Se recomienda la TCC para la prevención de A 55
la progresión de la psicosis en la intervención
precoz, reduciendo la prescripción de
fármacos y la sintomatología.
Si no se produce respuesta al tratamiento, C 58, 59
evaluar las causas. Si hay baja adherencia,
analizar los motivos, optimizar las dosis,
ofrecer ayuda para mejorar el cumplimiento
y ofrecer el tratamiento con antipsicoticos de
depósito

4. CRONOGRAMA DE REVISIÓN

4.1. Indicadores de calidad

• ¿Cuáles son los indicadores que permiten monitorizar la calidad en el

manejo del primer episodio psicótico?

Es importante conocer si se alcanzan los objetivos que se espera

obtener con el cumplimiento de las recomendaciones consideradas más
importantes. Para ello, se propone evaluar algunas variables de proceso
que intervienen y los resultados clínicos más relevantes.

37
Primer Episodio Psicótico 38

En la valoración del manejo clínico del primer episodio psicótico es

recomendable la medición de las tres áreas clave relacionadas con la
calidad y para las que se proponen inicialmente algunos indicadores, por
su aparente validez, fiabilidad y factibilidad de uso en las consultas.

A continuación se relacionan y describen los cinco indicadores

propuestos, que son medidas cuantitativas que pueden usarse como
guía y que, si se obtienen con cierta periodicidad, permiten analizar la
evolución a lo largo del tiempo.

Indicadores Propuestos:

Área Enfoque Nombre del indicador

Diagnóstico Proceso Diagnóstico del primer
episodio psicótico

Tratamiento Proceso Uso eficiente de fármacos

Tratamiento Resultado Mantenimiento del tratamiento

Tratamiento Resultado Seguimiento y registro de efectos

adversos del uso de medicamentos

Tratamiento Proceso Tratamiento psicoterapéutico

Dimensiones de la calidad abordada:

Dimensión de la calidad Nombre del indicador

Efectividad diagnóstica Diagnóstico del primer episodio
psicótico
Efectividad terapéutica Uso eficiente de fármacos
Efectividad terapéutica Mantenimiento del tratamiento
Efectividad terapéutica Seguimiento y registro de efectos
adversos del uso de medicamentos
Efectividad terapéutica Tratamiento psicoterapéutico

4.2 Difusión e implementación

Las estrategias de difusión e implementación serían las siguientes:

38
Primer Episodio Psicótico 39

 Presentación oficial de la guía por parte de subgerencia de prestación

de servicios y envío individualizado a los profesionales de la
Institución.
 Presentación de la guía en Atención Primaria y Especializada mediante
charlas interactivas y reuniones con el personal fuera y dentro de la
Institución.
 Establecimiento de criterios de buena atención al paciente con primer
episodio psicótico en los contratos de gestión clínica.
 Establecimiento de sistemas de apoyo a la decisión clínica, integrando
la guía y los indicadores seleccionados en los programas y convenios
con las diferentes empresas e instituciones externas al Hospital
Mental de Antioquia.

5. REFERENCIAS

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44
Primer Episodio Psicótico 45

7. ANEXOS

ALGORITMO 1. PROCESO Y PLAZOS PARA EL DIAGNÓSTICO

45
 Primer Episodio Psicótico 46

ALGORITMO 2. USO SECUENCIAL DE ANTIPSICÓTICOS EN PRIMER

EPISODIO PSICOTICO

En caso de efectos adversos

se pasa a la siguiente fase
del tratamiento

46
Primer Episodio Psicótico 47

1 Antipsicótico atípico
2 Hasta llegar en forma escalonada a la dosis máxima

* El tiempo definitivo del tratamiento lo dará el diagnóstico

longitudinal
** Antipsicótico típico

Durante el período de 3 a 9 semanas de cada fase se hará aumento

gradual hasta alcanzar la respuesta terapéutica esperada, la dosis
máxima o efectos adversos que requieran la suspensión de la
medicación.

47