GUÍA DE ACTUACIÓN EN

CÁNCER DE CÉRVIX
AUTORES

• Este documento es un protocolo consensuado que ha sido elaborado por

miembros de los comités multidisciplinares de cáncer de cervix de cuatro
hospitales de la comunidad canaria.

• Se ha basado en las últimas Guías de práctica clínica publicadas de las

diferentes sociedades científicas implicadas y según la evidencia científica
conocida en este momento.

• Las disciplinas médicas implicadas son: Ginecología, Anatomía

Patológica, Radiodiagnóstico, Oncología médica, Oncología Radioterápica,
Rehabilitación y Psicooncología.

• Los responsables de contenido son:

Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Gran

Canaria

• Amina Lubrano. Ginecología Oncológica

• Miguel Andujar. Anatomía Patológica
• Fernando Molano. Oncología Médica

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria

• Marta Mori. Oncología Médica

• Beatriz Pinar. Oncología Radioterápica
• Isabel Montes. Rehabilitación

Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Tenerife

• José Luis Trujillo. Ginecología

• Carmen Dolado. Oncología Radioterápica
• Sonia García. Anatomía Patológica

Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife

• Javier Martin. Oncología Radioterápica
• Santiago Iglesias. Ginecología

COORDINACIÓN

• Servicio de Programas Oncológicos.

• Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de la
Salud.

Fecha de aprobación: enero-2013

Período de vigencia: 2 años
INTRODUCCIÓN

El cáncer de cérvix es uno de los procesos tumorales mejor estudiados

y conocidos, quizás debido a su relativamente fácil identificación y abordaje
terapéutico desde hace años. No obstante sigue siendo el segundo cáncer
más común entre las mujeres a nivel mundial.

Cada año se diagnostican aproximadamente unos 500.000 nuevos

casos en el mundo, un 80% de estos casos ocurre en los países del tercer
mundo.

El conocimiento de la historia natural y la existencia de fases premalignas

con tratamiento efectivo y sencillo, confieren la posibilidad de instaurar
medidas de cribado frente al cáncer de cérvix. (VER ANEXO IV y V)

Desarrollado el cáncer invasor, el pronóstico está directamente

relacionado con el estadío en el momento del diagnostico.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de cáncer de cérvix a nivel mundial es aproximadamente

un 16,1 por 100.000 habitantes/año, siendo la incidencia para países
desarrollados de un 11,6/100.000 habitantes/ año frente a un 18,1/100.000
habitantes/ año para los países en vías de desarrollo.

La incidencia de cáncer de Cérvix en España es de 7,2 por 100.000

mujeres/ año, y en Canarias de 7,9 / 100.000.

La tasa de mortalidad a nivel mundial es de 7,7/100.000 habitantes/

año, siendo de 6,4 en los países desarrollados y de 8,1 en los países en
vías de desarrollo. En España es de 2,7 por 100.000 mujeres/año.

Las tendencias temporales en la mortalidad indican, que en la mayor

parte de los países desarrollados, la mortalidad atribuible al cáncer
cervical desciende de forma sostenida desde prácticamente la segunda
mitad del siglo. A este patrón general se le superponen en los últimos
años de la década de los 80 una tendencia creciente de la mortalidad
entre mujeres jóvenes en países como Reino Unido, EEUU, Australia. Este
aumento es atribuible en gran parte al aumento en el subgrupo histológico
de adenocarcinomas, y carcinomas adenoescamosos y no al grupo de
los carcinomas escamosos. Los adenocarcinomas, por un crecimiento
frecuente en el canal endocervical, escaparían más fácilmente al muestreo
con espátula, tal y como se realiza habitualmente en los programas de
cribado.
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 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

PLAN ASISTENCIAL

Urgencias
Atención Primaria CAE Hospital
Otras Consultas

PAP patológico
Cérvix clinicamente patológico

Unidad de Ginecología Oncológica

Anamnesis y exploración

Confirmación de la lesión

Estudio de extensión TAC

(Según disponibilidad) RMN
PET
Rectoscopia y
Cistoscopia

Comité de Tumores

S. Radiodiagnóstico
S. Oncología médica
Atención Psicológica S. Oncología
radioterápeutica
S. Anatomía patológica

T. localmente avanzado
T. inicialmente Qx
T. No Qx

C. Informado
C. Anestesia
Radioterapia
Quimioterapia
U. Paliativos CIRUGÍA

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GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

HISTORIA CLINICA
Anamnesis
1. Antecedentes Familiares

• Carcinoma de mama
• Carcinoma de ovario
• Carcinoma de endometrio
• Carcinoma digestivo (Ca de colon)

2. Antecedentes Personales

• Menarquia y Menopausia
• Tipo menstrual y Ultima regla
• Cirugía previa
• Nivel socioeconómico
• Hábitos tóxicos

3. Antecedentes Ginecoobstétricos

• Paridad
• Vida sexual
• Enfermedades de transmisión sexual
• Contracepción
• Tratamiento hormonal sustitutivo
• Otros antecedentes ginecoobstétricos

Exploración Física

1. Inspección cuidadosa de los genitales externos, vagina y cuello

uterino:

Debe ponerse particular atención en el examen de las superficies

mucosas de la vagina, rotando el espéculo para visualizar las áreas que
pueden quedar tapadas por las hojas del espéculo . Si todavía no se ha
realizado un diagnóstico histológico se realizará una biopsia. Si la lesión
no es visible a simple vista, la colposcopia puede ser útil.

2.- Examen digital vaginal: Permite detectar cualquier irregularidad

de la mucosa vaginal. Deberían apreciarse también el tamaño y la
configuración de las lesiones cervicales exofíticas.

3.- Examen bimanual: Se valorará el tamaño y la forma del útero así

como cualquier nodulación existente. Se examinarán cuidadosamente los
anexos en busca de cualquier masa o molestia.

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 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

4.- Examen rectovaginal: Los parametrios y la pared pélvica se

evaluarán por tacto rectal o rectovaginal. Debería detectarse la presencia
de nodularidad paracervical, fijación y distorsión de la anatomía.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

En los últimos 20 años, los avances técnicos relacionados con la

modalidad de toma de imágenes por secciones transversales como la
ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(RM) han supuesto unos cambios muy importantes en la evaluación de los
cánceres del tracto genital inferior.

1.- Ecografía: La utilidad de la ecografía para la evaluación de la

extensión de la enfermedad está limitada por la escasa resolución de
contraste de esta técnica y a pesar de que se han publicado tasas de
precisión de la ecografía transrectal de hasta el 83%, estos resultados no
han sido confirmados y actualmente no se recomienda la ecografía para la
estadificación del cáncer de cuello uterino.

2.- Tomografía Computerizada: La precisión global de la TC en la

predicción del estadío patológico de los cánceres de cuello uterino varía
entre el 55 y el 88 %. Aunque su precisión puede ser mayor en pacientes
con enfermedad más avanzada, su principal inconveniente es el gran
número de falsos positivos que sugieren invasión parametrial.

La evaluación de los ganglios linfáticos mediante TC se basa en el

tamaño ganglionar. El aumento de tamaño de los ganglios, sin embargo,
puede deberse tanto a procesos inflamatorios o reactivos como al tumor.
Los ganglios linfáticos de tamaño normal también pueden contener
metástasis que no son detectadas por TC.

Si para definir un ganglio linfático como normal se utiliza el criterio por

el cual su tamaño debe ser inferior a 1 cm. en el eje corto, la TC tiene una
alta especificidad (92%) pero una baja sensibilidad (44%) para detectar la
afectación tumoral.

La precisión global de la TC para la detección de metástasis ganglionares

pélvicas varía del 70 al 85%.

Globalmente, la utilidad principal de la TC está en la evaluación de la

enfermedad más avanzada (estadio IIB a IV) y en la detección y biopsia de
metástasis ganglionares linfáticas. La invasión parametrial no puede ser
evaluada de forma fiable por TC.

3.- Resonancia Magnética: La RM es la mejor técnica de estudio

para la evaluación del tamaño y la extensión tumoral, en comparación con
la TC o la ecografía, gracias a que proporciona un contraste mayor de los
tejidos blandos.

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GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

En hasta el 93 % de los casos, el tamaño tumoral evaluado por RM

difiere en menos de 0,5 cm. de las medidas obtenidas de los especímenes
quirúrgicos. La RM posibilita también una evaluación precisa de la
profundidad de invasión del estroma.

La detección de afectación parametrial de la RM está entre el 87 % y

el 94%.

En la evaluación de la afectación ganglionar linfática, la precisión de la

RM (72 a 93%) es similar a la de la TC.

4.- Tomografía por emisión de positrones: La PET TC es una

modalidad que está ganando importancia en el campo de las técnicas
oncológicas de imagen. La PET detecta cambios bioquímicos que con
frecuencia anteceden a los cambios anatómicos detectables por TC o RM.
En la actualidad, el agente más utilizado en la PET es un análogo de la
glucosa, la 2-fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FGD). La tasa de glucólisis en las
células neoplásicas es superior a la normal, y por lo tanto utilizan más FDG
que los tejidos normales. La magnitud de este efecto se correlaciona con
el grado de malignidad.

Comparada con el método de estadificación quirúrgica, la PET tiene

una sensibilidad del 72% y una especificidad del 92 % en la detección de
adenopatías paraaórticas.

5.- Estudios endoscópicos: La cistoscopia y la rectoscopia son

aceptadas por la Internacional Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO) como estudios para la estadificación. Sin embargo, el rendimiento
es extremadamente bajo para las pacientes con cáncer cervical precoz.

La cistoscopia está indicada en las pacientes que presentan enfermedad

extensa que compromete la pared vaginal anterior, síntomas sugestivos de
fístula u otros síntomas del tracto urinario.

Las imágenes de RM o TC que sugieren compromiso vesical deberían

confirmarse mediante cistoscopia y biopsia. El recto está comprometido
en menos del 1% de los casos, pero se recomienda una rectoscopia si la
paciente presenta rectorragia u otros síntomas que sugieran compromiso
rectal.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Marcadores Tumorales

Los marcadores séricos más relevantes estudiados en el carcinoma de

cérvix son:

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 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

1.-Antígeno carcinoma de células escamosas (AgSCS): Algunos

investigadores han observado que la concentración sérica de este antígeno
se relaciona con el estadío y el tamaño de los carcinomas cervicales
escamosos y con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, sin
embargo existe controversia en cuanto al valor predictivo independiente
de este antígeno.

2.- Ca 125: Es una glicopoteína de elevado peso molecular que

se encuentra distribuida en los tejidos del adulto y del feto. Se puede
detectar el Ca 125 en los Carcinomas de ovario, Adenocarcinoma de
trompa, endometrio y endocérvix. Y en otras patologías tanto malignas
(Páncreas, Pulmón y Colorectal) como benignas (leiomiomas, adenomiosis
y endometriosis).

Se ha observado aumento de los niveles de Ca 125 en cáncer de cérvix

cuando existe recidiva local o a distancia.

Se solicitaran inicialmente como marcadores el AgSCC en casos de

estirpe escamosa y Ca 125 en los adenocarcinomas.

ESTUDIO DE EXTENSIÓN

Los métodos diagnósticos de que disponemos tanto clínicos como

mediante imagen para el estudio de extensión del cáncer de cérvix, quedan
expresados en el siguiente cuadro:

EVALUACIÓN DEL ESTADIAJE

Rx. de tórax

TAC Toracoabdominopélvico

Resonancia Magnética

Tomografía por emisión de positrones

Determinaciones analíticas

Las técnicas de imagen, en la estadificación y seguimiento del cáncer

de cérvix, deben de ser utilizadas para confirmar las metástasis o para
detectar otra patología.

Las principales vías de diseminación son: mucosa vaginal, miometrio

del segmento uterino inferior (sobre todo en lesiones originadas en
endocérvix), ganglios linfáticos paracervicales y desde allí a los
ganglios linfáticos obturadores, hipogástricos e ilíacos externos y por
extensión directa, a estructuras adyacentes o parametrios, que pueden
alcanzar la fascia obturadora y la pared. La extensión a ganglios ilíacos
comunes y aórticos, así como la diseminación hemática y las metástasis
intraperitoneales, ocurren de forma tardía en el curso de la enfermedad.

11
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

Se recomienda en el estadiaje inicial del cáncer de cérvix realizar TC

toracoabdominal y RM pélvica. La PET se reserva para aquellos casos
donde existan dudas en el TC y/o RM.

COMITÉ MULTIDISCIPLINAR

Todos los casos se deben presentar en un Comité Interdisciplinar

de Tumores Ginecológicos, compuesto por al menos un especialista
en Ginecología Oncológica, Anatomía Patológica, Radiodiagnóstico,
Oncología Médica y Oncología Radioterápica. La decisión terapéutica es
consensuada entre todos los especialistas implicados, siempre basándose
en el protocolo conjunto. Cualquier modificación de dicho protocolo se
realiza previa revisión y discusión en el Comité.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CERVIX

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En estadios precoces se considera de elección el tratamiento quirúrgico

(Nivel de evidencia IB), aunque la radioterapia es una alternativa válida en
función de las condiciones de la paciente. El tratamiento quirúrgico ofrece
algunas ventajas como:

1.- Un tratamiento más corto

2.- La capacidad de mantener una función ovárica natural
3.- Menor interferencia con la función vaginal
4.- Facilita el conocimiento de los factores pronósticos
anatomopatólogicos.

El éxito de la terapia quirúrgica depende siempre de que la enfermedad

esté confinada en el lugar de origen y de que el cáncer sea resecado con
un margen limpio de tejido normal no involucrado. Cuando la enfermedad
se disemina al tejido blando adyacente, órganos colindantes o ganglios
linfáticos regionales, el potencial curativo de la resección quirúrgica
disminuye.

Consideramos que la terapia quirúrgica sólo es una opción para las

pacientes con tumores en estadíos Ia1, Ia2, Ib1 y IIA1. Se debe seleccionar
para tratamiento quirúrgico aquellos casos que sea factible tratar de forma
curativa sin terapia adicional. Es preferible evitar la combinación de cirugía
radical seguida de irradiación pélvica, ya que la morbilidad del tratamiento
es excesiva.

12
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

Finalmente, la elección de un enfoque terapéutico específico debería

adaptarse a los factores inherentes al cáncer de las pacientes, a las
preferencias de tratamiento, y a la posibilidad de curación a largo plazo.

- Extensión de la resección

Depende del volumen del tumor. Se correlaciona directamente con los

subestadíos.

• Ia1 sin invasión vascular: Conización

• Ia2 sin invasión vascular: Conización
• Ia1 o Ia2 con invasión vascular, Ib1, IIa1: Histerectomía radical.
• Ib2 o más: Linfadenectomía paraórtica extraperitoneal.

- Estructuras anexiales

La decisión sobre si preservar o no uno o ambos ovarios se reservará

para el caso de las mujeres premenopáusicas. Algunos autores han
sugerido que, dado que el riesgo de metástasis ocultas en los ovarios es
mayor en las mujeres con adenocarcinoma ( 6,3% frente a 1%), no deberian
conservarse en estos tumores, sin embargo, los datos son demasiados
limitados para permitir una evaluación objetiva del tema. La conservación
de los ovarios sólo ha de considerarse cuando la apariencia total de uno o
de ambos es normal.

La transposición de los ovarios conservados en la gotera parietocólica

debería realizarse de forma rutinaria para evitar la pérdida de su función en
casos de que fuese necesaria la irradiación pélvica postoperatoria. Cuando
se coloca el ovario derecho de esta manera, los síntomas de la ovulación
pueden simular los de una apendicitis, por lo cual se recomienda en estos
casos realizar una apendicectomía.

- Diseminación ganglionar linfática

El riesgo de diseminación ganglionar linfática puede correlacionarse

directamente con un aumento de la profundidad de invasión del estroma y
del volumen tumoral. La incidencia de metástasis ganglionares en mujeres
con cánceres en estadio Ia1 es menor del 1%. En estos casos no se
recomienda la disección linfática.

Las metástasis a los ganglios linfáticos se han observado en el 3-5 %

de las mujeres con cáncer de cérvix en estadio Ia2 y no existe unanimidad
en la literatura de si realizar o no la linfadenectomía.

La incidencia de la diseminación ganglionar en los cánceres en estadio

Ib1 es del 5-15%. A todas las pacientes de estas categorías se les practica
linfadenectomía pélvica como parte de la terapia quirúrgica.

13
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

Debido a que las metástasis linfáticas tienden a seguir una progresión

por etapas desde los ganglios linfáticos pélvicos a los ilíacos comunes y
a los paraaórticos, no suele llevarse a cabo la linfadenectomía del nivel
superior. Las mujeres sin compromiso ganglionar linfático pélvico casi
nunca presentan metástasis que hayan llegado a los grupos ganglionares
más altos. Las pacientes con enfermedad ganglionar metastásica
clínicamente evidente se tratarán mejor con quimiorradiación.

Cuando durante una operación se encuentra una adenopatía positiva

se debe abortar el procedimiento quirúrgico primario.

- Niveles de radicalidad quirúrgica

Histerectomía radical.

Con la finalidad de estandarizar los procedimientos quirúrgicos, la

GCC-EORTC (Gynecologycal Cáncer Group of the European Organization
for Researchand Treatment of Cancer) publica en 2007 una modificación
de la clasificación de Piver (ver tabla 1).

La histerectomía radical tipo III ha sido, clásicamente, el procedimiento

indicado para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix (FIGO IB-IIA1).
En la actualidad, estudios randomizados demuestran claramente que la
histerectomía tipo II es igualmente efectiva pero con una disminución
significativa de la morbilidad, especialmente en las complicaciones
urinarias.

Traquelectomía

Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo del nivel de la arteria uterina.
Indicada en pacientes con deseo genésico con tumores menores de 2
cm sin invasión vascular, sin afectación endocervical y ganglios linfáticos
negativos,

1.- Linfadenectomía pélvica: exéresis bilateral del tejido ganglionar

desde la arteria iliaca cómun hasta la vena circunfleja, incluyendo
fosa obturatriz; y lateralmente desde la porción media del músculo
psoas hasta el uréter.

2.- Linfadenectomía aórtica baja: exéresis del tejido linfático desde

la arteria iliaca común hasta la arteria mesentérica inferior.

3.- Linfadenectomía aórtica alta: extensión de la linfadenectomía

aórtica hasta la altura de los vasos renales.

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 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

Tabla 1. Niveles de radicalidad quirúrgica

EORTC (Piver) EORTC (Piver) Querleu-Morrow

Querleu-Morrow
Tipo Límites anatómicos Límites anatómicos

Tipo I Resección medial al

Tipo A uréter sin movilización
Histerectomía (No histerectomía Resección mínima de éste de su lecho.
simple radical) del ligamento No resección de
cardinal úterosacro ni pilar
Extrafascial vesical

Disección del uréter

en el punto de Tipo B 1
Movilización lateral del
Tipo II entrada en vejiga. Resección a nivel uréter y resección a nivel
Exéresis de vagina del de su lecho. Resección
Histerectomía
superior, tejido túnel del uréter parcial de pilar vesical y
radical uterosacro Con
paracervical
y mitad medial linfadenectomía
Modificada
paracervical
de parametrio y Tipo B 2
uterosacro
Tipo C Movilización
completa del uréter y
sección de ligamento
Sección de
cardinal, pilar vesical
Exéresis de 1/3 ligamento cardinal y uterosacro, con
superior de vagina hasta el sistema 20 mm de vagina
Tipo III y parametrio y vascular de iliaca (con paracolpos
uterosacro en su interna correspondiente)
Histerectomía radical totalidad Ligadura de
vasos uterinos en su Preservación
origen C1 nerviosa

No preservación
C2 nerviosa

Tipo D
Tipo IV Cirugías de exenteración
Extensión de la pelviana
Tipo III pero con
resección lateral.
Histerectomía exéresis de ¾ partes Exéresis total del
superiores de vagina paracérvix
radical extendida D1 Incluye fascias
musculares
D2
Tipo D Cirugías de exenteración
Tipo V
Pelviana
Exéresis de uréter Extensión de la
Terminal y/o resección lateral.
Exenteración resección parcial de Exéresis total del
parcia D1 paracérvix
vejiga o recto
Incluye fascias
D2 musculares

15
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

PROTOCOLO DE GANGLIO CENTINELA (actualmente en

fase de validación)

Para la realización del mapa linfático preoperatorio del ganglio

centinela se procede el día previo de la intervención a la administración
de 4 inyecciones de 0.2 ml de suero salino con 70 mBq de Tecnecio99
nanocoloide. La inyección se realiza alrededor del cérvix a nivel submucoso,
en los cuatro puntos cardinales peritumorales, utilizándose una aguja
de 27G con presión continua para intentar prevenir la extravasación del
tecnecio. La linfogammagrafía se realiza con la gammacámara a los 10
minutos y a las 2-3 horas de la inyección del Tc99, obteniéndose un mapa
linfático preoperatorio que facilita la localización intraoperatoria del ganglio
centinela. Se considera ganglio centinela el primer ganglio visualizado con
la linfogammagrafía en la zona ganglionar pélvica y aórtica y con mayor
actividad.

Para la identificación del ganglio centinela tecnecio positivo se utiliza

intraoperatoriamente una sonda polar detectora de rayos gamma adaptada
al campo quirúrgico laparoscópico dirigiéndo el colimador al mismo nivel
de los ganglios retroperitoneales pélvicos o paraaórticos. Se consideró
ganglio centinela si el contaje fue al menos 10 veces mayor que el nivel
inicial de irradiación.

Los ganglios considerados centinela son inspeccionados y analizados

minuciosamente por el patólogo. Los ganglios que se reciben en fresco se
cortan en secciones perpendiculares al eje mayor cada 2-3 mm. De cada
sección se hace impronta citológica. Las improntas se secan, rehidratan
y tiñen con hematoxilina-eosina. Cada sección de 2-3 mm se procede
a dos cortes de 4 μm en congelación en 3 niveles separados por 200
μm. Si la sección inicial fue negativa, se prepararon para el análisis con
citokeratinas-inmunohistoquímica.

Si de forma intraoperatoria se informa de Ganglio centinela positivo se

realiza la linfadenectomía pélvica, se debe practicar una linfadenectomía
paraórtica y se suspende la cirugía radical ya que la paciente debe recibir
radio-quimioterapia.

Actualmente, al estar en fase de validación se realiza la linfadenectomía

pélvica sistemática y bilateral desde la arteria iliaca común hasta la vena
circunfleja caudalmente Eventualmente se realiza una linfadenectomía
paraaórtica en los casos en que la linfogammagrafía orienta la localización
del ganglio centinela a este nivel y si existe sospecha de afectación de
ganglios pélvicos macroscópicamente.

16
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

GRUPOS DE RIESGO DE RECIDIVA: criterios

anatomopatológicos tras la cirugía (nivel de evidencia 1 C)

Alto Riesgo de recidiva, vinculado a la presencia de uno de estos

criterios:

1.- Márgenes quirúrgicos positivos

2.- Afectación ganglionar
3.- Afectación parametrial microscópica

Deben recibir radio-quimioterapia concomitante adyuvante.

Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia de al menos dos de

los criterios:

1.- Tumores de tamaño mayores de 4 cm

2.- Infiltración profunda del estroma ( >1/3 estroma )
3.- Afectación del espacio linfovascular

Deben recibir radioterapia concomitante adyuvante.

Riesgo bajo de recidiva: en ausencia de criterios anteriores.

No tratamiento complementario.

TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO

RADIOTERAPIA EXTERNA

Se considera estandar la utilización de planificación guiada por TC y la

protección conformada a volúmenes. A pesar de ello, la mejor modalidad
de imagen para definir la afectación de parametrios y tejidos blandos es
la RM y para aquellas pacientes en las que no se realiza linfadenectomía
para-aórtica de estadiaje, el PET es una ayuda básica para definir el
volumen ganglionar a cubrir.

VOLÚMENES:

El volumen a tratar incluye la enfermedad tumoral macroscópica (si

existe), parametrios, ligamentos uterosacros, al menos 3 cm de margen
vaginal desde la afectación macroscópica, ganglios presacros y otros
ganglios con riesgo de afectación:

- Pacientes con ganglios negativos en cirugía de estadiaje y

17
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

técnicas de imagen se incluyen las cadenas ilíacas internas,

externas y obturatrices.
- Pacientes con tumores muy grandes (bulky) y con sospecha o
confirmación de afectación de cadenas pélvicas bajas el volumen a
tratar debe ampliarse hasta incluir ilíacas comunes también.
- Pacientes con confirmación de afectación para-aórtica o ilíaca,
el volumen se amplia incluyendo cadenas para-aórticas, al menos
hasta por encima de la salida de los vasos renales.

DOSIS:

El tratamiento profiláctico de la posible enfermedad microscópica

ganglionar requiere dosis de 45 Gy con fraccionamiento standar (1.8-2
Gy/día, 5 días/semana), con una sobredosificación (boost) de 10-15 Gy
altamente conformada sobre volúmenes limitados a adenopatías afectas
no resecadas concomitante a 2.2 Gy/día o posterior al volumen pélvico
con fraccionamiento standard.

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y otros métodos

similares altamente conformados a volúmenes pueden ayudar en la
reducción de las dosis en intestino y otros órganos de riesgo en pacientes
histerectomizadas o en aquellas en las que haya que irradiar las cadenas
para-aórticas. También son muy útiles cuando haya que administrar dosis
altas a enfermedad ganglionar macroscópicamente afecta. En ningún
caso estas técnicas altamente conformadas pueden sustituir de rutina a
la braquiterapia para el tratamiento de la enfermedad centropelviana en
pacientes con cérvix íntegro.

BRAQUITERAPIA

La braquiterapia es el punto clave en el tratamiento radioterápico radical

de las pacientes no candidatas a tratamiento quirúrgico. Habitualmente se
realiza según una técnica intracavitaria con un tándem intrauterino y unos
colpostatos vaginales. Según la anatomía de la paciente, el componente
vaginal se puede tratar con aplicadores tipo colpostatos, tipo anillo o con
un cilindro vaginal.

En casos excepcionales en los que la geometría del tumor impide el

tratamiento intracavitario de una forma adecuada, se puede utilizar una
técnica intersticial, pero sólo debe ser realizada por centros con experiencia
y en manos expertas.

En casos excepcionales en los que la geometría del tumor impide el

tratamiento intracavitario de una forma adecuada, se puede utilizar una
técnica intersticial, pero sólo debe ser realizada por centros con experiencia
y en manos expertas.
En pacientes operadas que necesiten tratamiento adyuvante, se

18
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

utilizará cilindro vaginal como sobreimpresión de la cúpula y cicatriz de

colpotomía tras la RT externa.

CONSIDERACIONES DOSIMÉTRICAS

Los parámetros dosimétricos más utilizados históricamente han sido

puntos teóricos definidos a partir del implante (punto A, punto B) dónde
prescribir la dosis, o definidos a partir de los órganos de riesgo (puntos de
recto y vejiga) para estimar las dosis máximas a recibir relacionadas con la
posible toxicidad tardía.

Las dosis habituales cuando se utiliza baja tasa de dosis (LDR) son de
40 Gy prescritas a puntos A. Cuando utilizamos alta tasa de dosis (HDR)
los fraccionamientos deben adecuarse a las dosis equivalentes calculadas
mediante el modelo lineal cuadrático. Los fraccionamientos más habituales
rondan los 500-700 cGy por aplicación y 4-6 aplicaciones, administrando
una dosis nominal de 30 Gy equivalentes a los 40 Gy de LDR.

Las ventajas fundamentales de la HDR son la no necesidad de ingreso

de las pacientes, disminución de complicaciones debido a la inmovilidad
prolongada, mejor protección radiológica del personal y mejor optimización
de la distribución de la dosis, sin aumentar de forma significativa las
complicaciones tardías en tejidos sanos.

Actualmente la braquiterapia guiada con imágenes 3D (TC o mucho

mejor RM) pretende optimizar la cobertura dosimétrica del tumor,
reduciendo potencialmente las dosis recibidas por vejiga, recto e intestino.
Ello conllevaría unos resultados clínicos en términos de respuesta y
supervivencia iguales o superiores, disminuyendo las tasas de toxicidad
tardía.

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA

La RT intraoperatoria (IORT) es una técnica especializada que administra

una dosis única de radiación al lecho quirúrgico de riesgo o sobre zonas
limitadas de tumor irresecables, durante un procedimiento quirúrgico
abierto (laparotómico), habitualmente asociado a exenteración pélvica en
pacientes con recidiva tras cirugía o radio-quimioterapia radicales. Los
porcentajes de supervivencia son pobres y en los estudios publicados el
valor de la radioterapia intraoperatoria es incierto, dado que no existen
ensayos comparativos adecuados.

19
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

BRAQUITERAPIA GUIADA POR IMAGEN: NUEVA LÍNEA EN

DESARROLLO

Debido a los claros beneficios de la BT-HDR guiada por imagen, se ha

iniciado en un centro de la comunidad, para las pacientes diagnosticadas
de carcinoma de cérvix, que van a recibir tratamiento radioterápico radical,
un protocolo de braquiterapia guiada por imagen, basado en el protocolo
desarrollado por la European Society for Therapeutic Radiology and
Oncology, ESTRO.

Una vez diagnosticada la paciente, es necesaria una RM previa al

inicio del tratamiento para la posterior valoración de respuesta inicial pre-
BT. Dicha RM inicial se fusiona con el TC de dosimetría para una mejor
valoración de los volúmenes de tratamiento y de los órganos de riesgo.

Tras completar el tratamiento radioterápico externo (con QT

concomitante), se planifica todo el procedimiento a seguir durante la
braquiterapia. Se planifican 4 aplicaciones de 7 Gy.

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

La asociación de la QMT al tratamiento RDT demuestra su efectividad

en las siguientes indicaciones:

1.-Tratamiento de los estadíos iniciales (IB-IIA) con criterios de alto

riesgo de recidiva postcirugía.

Se deben de administrar esquemas de QT que contengan Cisplatino

(CDDP). Esquema de QT estándar en la actualidad es el CDDP 40mg/m2
semanal, por seis semanas, como radiosensibilizador.

Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1º día y 5-Fu 1g/ m2, 1º a 4º día, cada

21 días como radiosensibilizador; en estadios avanzados no existen
diferencias entre ambos esquemas, siendo la combinación de fármacos
más tóxica.

2.-Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (IIB-IVA). La

asociación de RDT-QMT muestra una mejoría en la supervivencia del 50%
frente a la RDT sola (Evidencia 1A) Estándar: CDDP 40mg/m2 semanal
(70 mg dosis máxima) como tratamiento radiosensibilizador, durante 6
semanas coincidiendo con la RDT externa.

3.-Recurrencias y enfermedad metastásica: la quimioterapia

constituye una opción terapéutica importante en este grupo de pacientes
aunque siempre, con carácter exclusivamente paliativo. Estándar de

20
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

tratamiento: Cisplatino a dosis de 50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia

1B).

Algunos recientes estudios demuestran la mayor efectividad de

la combinación de Cisplatino/Paclitaxel (presentado en ASCO 2008)
(Evidencia 1A). Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfamida y la
Vinorelbina, con respuestas que oscilan en torno al 18%. Estos agentes
no-platino son considerados tratamiento de elección en aquellas mujeres
que han progresado al tratamiento con platino o en aquellas pacientes,
que debido su pobre estado general o a la presencia de Insuficiencia renal
severa y/o neurotoxicidad, no son candidatas a recibir tratamiento con
platino. La elección de uno u otro de estos agentes deberá individualizarse
con cada paciente atendiendo a su perfil de toxicidad y metabolismo.

TRATAMIENTO CÁNCER DE CÉRVIX ESTADIO IVB

Al presente no existe evidencia de terapia alguna, que permita curación
de pacientes en esta etapa. No obstante, a menudo es necesario paliar el
dolor o el sangrado vaginal y mejorar la calidad de vida. En esta condición
es útil el empleo adecuado de fármacos analgésicos, así como radioterapia
paliativa, lo mismo es aplicable en aquellas pacientes que desarrollan
recidivas postratamiento, ya sea locales o a distancia. Independientemente
del tratamiento elegido se debe realizar control de síntomas conjunto con
la Unidad de Cuidados Paliativos.

21
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ALGORITMO 1. Tratamiento Cáncer de Cérvix estadío IA1

Conización

Márgenes negativos Márgenes positivos

legrado endocervical negativo Ia1 sin invasión vascular

Estadio IA1 Estadio IA2 o IA1 Reconización

Sin invasión vascular con invasión vascular Histerectomía

No deseo fertilidad
Histerectomia radical Deseo fertilidad
Control clínico Linfadenectomia
con linfadenectomía
pélvica (Piver II) pélvica

Ganglios Ganglios
Terapeutica negativos positivos
Adyuvante
Dependiendo
Vigilancia Radio-
factores de riesgo
Traquelectomia Quimioterapia

22
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ALGORITMO2. Tratamiento Cáncer de Cérvix estadíos

IA2, IB1 y IIA1

Histerectomia radical
Linfadenectomia pélvica1

Ganglios Ganglios Ganglios Ganglios

negativos negativos positivos lumboaórticos
e invasión y/o Parametrios positivos
profunda positivos y/o
del estroma2 márgenes
e invasión quirúrgicos
linfovascular positivas o
próximos3

Observación Ganglios Ganglios Ganglios

negativos positivos lumboaórticos
e invasión y/o Parametrios positivos
profunda del positivos y/o
estroma2 márgenes
e invasión quirúrgicos
linfovascular positivas o
próximos3

1.- Mínimo ganglios exigibles de 10 (5 en cada lado)

2.- Invasión profunda del estroma (≥ 15mm)
3.- Márgenes próximos (< 5 mm)

23
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ALGORITMO 3. Tratamiento Cáncer de Cérvix estadios

IB2-IIA-III y IVA

TAC tóraco-abdomino-pélvico

Ganglios lumboaórticos positivos Ganglios lumboaórticos negativos

Quimiorradioterapia pélvica y RT Linfadenectomía laparoscópica

campo ampliado extraperitoneal

Ganglios Ganglios
lumboaórticos lumboaórticos
positivos negativos

Quimiorradioterapia pélvica

24
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX

Tiempo Periodicidad En cada visita Según protocolos

0-2 años 3-4 meses EF MX

PAP
MT

2-5 años 6 meses EF MX

PAP
MT

A partir del 5º año 12 meses EF MX

PAP
MT

EF: exploración física y ginecológica; PAP: citología; MT: marcadores tumorales;

MX: mamografía

El TC o RM así como la RX de Tórax se solicitan dependiendo de la

clínica y/o de la elevación de los marcadores.

Los marcadores ( AgSCC y Ca 125) sólo se seguirán solicitando en

aquellos casos con elevación de los mismos previo al tratamiento.

Se dará el ALTA de la unidad de Ginecología Oncológica a los 5 años,

en los casos de bajo y moderado riesgo de recidiva y a los 10 años en los
tumores con alto riesgo de recidiva.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX RECURRENTE

Aproximadamente el 35% de las pacientes que tienen cáncer cervical

invasor presentará enfermedad persistente o recurrente después de
completar la terapia.

El 75% de las recurrencias ocurren durante los 2 primeros años

siguientes a la finalización de la terapia. Transcurridos 5 años, el 95% de las
pacientes que presentan enfermedad recurrente habrá tenido una recaída.
En la gran mayoría de pacientes, la enfermedad recurrente es incurable.
La recidiva en su gran mayoría es local o loco regional, y lo habitual es
que la detección se haga por sintomatología. Esto hace plantear que
el diagnóstico de recidiva, no es un diagnóstico precoz. Se carece de
estudios randomizados que hayan evaluado este problema, sin embargo
esto no descarta que puedan existir opciones terapéuticas en situaciones
individuales.

Para poder enfrentar este problema es necesario tipificar la recidiva, de

acuerdo a la situación anatómica específica esta pueden ser:

25
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

a) Local
b) Regional (linfática)
c) A distancia
d) Combinación

En la actualidad no se dispone de tratamiento efectivo para la

enfermedad diseminada en esta neoplasia, por lo que para las situaciones
c) y d), la quimioterapia solo se considera paliación (Grado A).

En la recidiva loco-regional, la elección de tratamiento está condicionada

fuertemente por el tratamiento inicial del tumor primario.

Si este ha sido quirúrgico, radioterapia es la primera opción, y dados

los resultados obtenidos recientemente, este tratamiento se combina con
quimioterapia en base a Cisplatino.

Si el tratamiento inicial ha sido radioterapia, la elección terapéutica es

el rescate quirúrgico. Las condiciones para plantear un rescate quirúrgico
deben ser cuidadosamente evaluadas por el comité multidisciplinar (Nivel
de evidencia IIA).

En pacientes previamente irradiadas es crucial realizar un cuidadoso

estudio diagnóstico si hay recurrencia pélvica para descartar metástasis
extrapélvicas. Después de la confirmación de la recurrencia mediante
biopsia debe realizarse una reestadificación inicial que incluya como
mínimo TC pélvico y abdomen y tórax. Pruebas adicionales como estudio
óseo o RM, están indicadas según la sintomatología u otros hallazgos
ambiguos.

El PET es una modalidad nueva y prometedora de técnica de imagen

que, según se ha señalado en distintos estudios, tienen una mayor
sensibilidad y especificidad que la TC para la detección de metástasis
retroperitoneales en cáncer de cérvix avanzado.

1.-Exenteración pélvica: En la mayoría de las pacientes con cáncer

cervical irradiado previamente que desarrollan una recurrencia pélvica
central, la única opción con posibilidades curativas es la exenteración
pélvica (resección en bloque de las vísceras de la pelvis), donde se alcanzan
unas tasas de supervivencia global a los 5 años de aproximadamente del
50%.

Contraindicaciones

• Afectación de la pared lateral de la pelvis

• Ganglios linfáticos pélvicos positivos: está controvertido si esto es
una contraindicación clara, algunos autores han sugerido que esta
cirugía tiene aún cierto potencial curativo en las pacientes con un
número limitado de ganglios linfáticos con afectación microscópica.

26
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

2.-Radioterapia intraoperatoria como adyuvante a la exenteración:

Las pacientes con márgenes positivos o proximidad microscópica a los
márgenes tienen unas bajas tasas de supervivencia tras la exenteración.
Para estas pacientes se ha utilizado la radioterapia a alta dosis en el lecho
quirúrgico (IORT).

3.-Reirradación radical: La preocupación por las complicaciones
derivadas de la radiación han limitado los intentos de reirradiación radical
en pacientes con cáncer cervical recurrente. Sin embargo en algunas
pacientes con recurrencia limitada a la pelvis se pueden reirradiar con
extrema precaución intentando llegar a un equilibrio entre el deseo de
alcanzar dosis tumoricidas suficientes y la comprensión de que la relación
dosis-efecto de la radiación en tejidos normales es acumulativa.

En pacientes no irradiadas con cáncer cervical en estadio temprano

tratadas exclusivamente con cirugía primaria y que han presentado
recurrencias posteriores el tratamiento será radioterapia + quimioterapia

La radioterapia posee un claro potencial curativo en las pacientes con

cáncer de cérvix recurrente confinado a la pelvis y aparecido tras la cirugía
inicial.

RECURRENCIA SISTÉMICA

Una situación también especial, la constituye la recidiva aislada en

ganglios paraaórticos, situación infrecuente pero que existe. En este caso,
los mejores resultados reportados han sido usando una combinación de
radio-quimioterapia con Cisplatino.

27
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ALGORITMO 4. Tratamiento en recurrencia pélvica

Recurrencia pélvica

Con RT anterior Sin RT anterior

Recurrencia Recurrencia
no central central

Exenteración
pélvica
En pacientes
seleccionadas con
lesiones < 2 cm.
Recurrencia

Histerectomía
Cuidados paliativos Quimiorradioterapia
radical

28
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ALGORITMO 5. Carcinoma de cérvix en pieza de

histerectomía

≥ Estadio IB1
TC y/o RM abdominopélvica

Sin enfermedad fuera del útero Con enfermedad fuera del útero

Márgenes
Márgenes positivos
negativos

RT pélvica +
braquiterapia o Linfadenectomía
Parametrectomia Laparoscópica
+ linfadenectomia lumboaórtica
pélvica Quimiorradioterapia

Ganglios
negativos Ganglios positivos o
parametrios positivos

Quimiorradioterapia
Observación Quimiorradioterapia pélvica y RT campo
ampliado

29
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ALGORITMO 6. CÁNCER DE CÉRVIX Y GESTACIÓN

Ca Cervix > IB1 y gestación

Gestación < 24 semanas Gestación > 24 semanas

(Consensuando con la paciente) (Consensuando con la paciente)

Madurez fetal
Extracción fetal

Tratar de acuerdo con protocolo de Tratar de acuerdo con protocolo de

ca de cérvix ca de cérvix

30
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN DE SUELO PÉLVICO

EN CÁNCER DE CÉRVIX
La rehabilitación del suelo pélvico en las pacientes afectadas de cáncer
de cérvix se indica para la prevención y el tratamiento de la sintomatología
que pueda presentarse tras la radioterapia. Entre las patologías más
frecuentes se encuentran: la incontinencia urinaria y fecal, las disfunciones
de vaciado (síndrome de micción no coordinada y anismo), la patología
dolorosa del periné y las disfunciones sexuales que impliquen una
alteración en la calidad de vida de la paciente.

Se incluirán todas las pacientes afectadas de carcinoma de cérvix

antes de la radioterapia o una vez hayan concluido el tratamiento.

• Patologías:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo leve-moderada, IU de urgencia,
IU Mixta.
- Incontinencia Fecal.
- Patología dolorosa: estenosis vaginales, síndrome del elevador,
coccigodinias…
- Disfunciones de vaciado urinario y rectal.

• Criterios de exclusión:
- Procesos infecciosos agudos.
- Déficit cognitivo que impida colaboración.
- No aceptación del tratamiento por parte del paciente.
- Trastornos psiquiátricos que comporten alteraciones graves en la
conducta.
- Síndromes paralizantes graves u otros procesos mórbidos que
comporten elevados niveles de incapacidad para realizar las A.V.D
básicas, transferencias y la deambulación.

Valoración Inicial de la paciente en consulta médica: se realizará

historia clínica completa, con:

• Anamnesis y antecedentes familiares y personales (comorbilidad,

historia laboral, deportes de impacto, antecedentes ginecobstétricos,
anorrectales…).

• Exploración física general y neurológica.

• Exploración ginecológica, urológica y digestiva. Valoración de la

toxicidad por radioterapia.

31
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

• Valoración de pruebas complementarias (pruebas de imagen, pruebas

funcionales urodinámicas, manometría ano-rectal…) y solicitud de
nuevas pruebas si fuese necesario.

• Valoración del resultado de los cuestionarios autocumplimentados de

calidad de vida para incontinencia urinaria y anal (SANDVIK y WEXNER).

• Información del procedimiento a realizar: pautas de tratamiento en

domicilio (reeducación vesical, ejercicios de suelo pélvico, uso de
dilatadores vaginales).

Programa de Rehabilitación del Suelo Pélvico (PRSP).

• Medidas generales
- Cambios del estilo de vida:
• Pérdida de peso: La obesidad es un factor de riesgo
independiente de la IU en la mujer.
• Cambios en la dieta: reducción de la ingesta excesiva de
líquidos y excitantes.
- Reeducación vesical: Incluye todas las pautas de control de
la micción que tienen por objetivo la educación de los hábitos
miccionales y la recuperación del control. La forma más habitual
consiste en realizar micciones programadas. El tratamiento
conservador debería ofrecerse como tratamiento de primera línea.

• Medidas Específicas:
- Técnicas de Rehabilitación del Suelo Pélvico:
• Cinesiterapia pelviperineal
• Biofeedback
• Electroestimulación

El PRSP se desarrolla en distintas etapas, en relación con el momento

de la radioterapia:
- Pretratamiento: una vez que se ha establecido el diagnóstico de
carcinoma y la indicación de la radioterapia y la paciente haya sido
vista por el Médico Rehabilitador, se inicia en el aprendizaje de los
ejercicios de suelo pélvico. El objetivo es preparar a la paciente
para los posibles efectos locales secundarios a la radioterapia.
- Ambulatoria: el programa continúa de manera ambulatoria una
vez la paciente ha finalizado la radioterapia. Tras pasar por consulta
médica, en función de la sintomatología existente y de la exploración

32
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

física, se inicia el tratamiento rehabilitador de forma ambulatoria, 1

o 2 veces por semana, durante un periodo de tiempo aproximado
de 2-3 meses hasta la resolución de la sintomatología y/o correcto
aprendizaje por parte de la paciente del tratamiento a realizar en su
domicilio.
Se insiste a la paciente en la necesidad de continuar con las medidas
aprendidas durante el PRSP una vez que finaliza con éxito el mismo. Será
citada nuevamente en consulta a los 2-3 meses, a los 6-8 meses y al año
para control de la evolución.

APOYO PSICOLÓGICO EN PACIENTES CON CÁNCER DE

CÉRVIX

• Se debe derivar al psicooncólogo del servicio de psiquiatría, para

valoración y apoyo psicológico ante la presencia de:
- Dificultades en la comprensión de la información o falta de
colaboración en los tratamientos
- Síntomas de ansiedad, angustia o depresión tanto en paciente
como en familiares directos
- Dificultades de adaptación a la vida cotidiana, falta de apoyo
familiar
- Antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica
- Conflicto entre la paciente o los familiares y los profesionales
sanitarios
- Otro síntoma o situación que precisa valoración psicológica.

• ¿Cuando se debe derivar?

- En cualquiera de las fases del proceso puede ser necesario:
• Durante el proceso diagnóstico
• Durante la fase de tratamiento
• En las revisiones posteriores
• En la recidiva de la enfermedad
• En la enfermedad avanzada o terminal

• La atención puede ser solicitada por la paciente, la familia o el

profesional médico.

33
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ANEXO I. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX.

(FIGO. 2009)

Estadio I

El estadio I es el carcinoma estrictamente limitado al cérvix.

• Estadio IA: Carcinomas invasivos sólo diagnosticados por microscopio. La invasión se limita
a la invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm* y no más de 7mm de ancho.
[Nota: *La profundidad de la invasión debe ser 5 mm o menos desde la base del epitelio, ya
se origine en la superficie o en las glándulas. La invasión del espacio vascular, ya sea venoso o
linfático, no debe alterar la clasificación.]

- Estadio IA1: Invasión medida del estroma 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o

menos de diámetro.

- Estadio IA2: Invasión medida del estroma más de 3 mm pero 5 mm o menos de

profundidad y 7 mm o menos de diámetro.

• Estadio IB: Lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas de mayor
extensión que el estadio IA.

- Estadio IB1: Lesiones clínicas de 4 cm. o menos de tamaño.

- Estadio IB2: Lesiones clínicas de más de 4 cm.

Estadio II

En el estadio II el carcinoma se extiende más allá del cérvix uterino, pero no se ha extendido a
la pared pélvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega a la sección tercia inferior.

• Estadio IIA: No hay complicación obvia del parametrio, hasta dos tercios de la parte superior
de la vagina se encuentran afectados.

- IIA1: tumor menor o igual a 4 cm

- IIA2: tumor mayor de 4 cm

• Estadio IIB: Complicación obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared pélvica lateral.

Estadio III

El estadio III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica o implica el tercio
inferior de la vagina. Acorde al examen rectal, no hay espacio sin cáncer entre el tumor y la pared
pélvica. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se
sepa que se deben a otras causas.

• Estadio IIIA: Sin extensión a la pared pélvica, pero sí al tercio inferior de la vagina.

• Estadio IIIB: Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.

Estadio IV

El estadio IV implica que el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis misma o ha afectado
clínicamente la mucosa vesical o rectal.

• Estadio IVA: Propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis.

• Estadio IVB: Propagación a órganos distantes.

34
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ANEXO II. INFORME ANATOMIA PATOLOGICA

CÉRVIX UTERINO: TRAQUELECTOMÍA, HISTERECTOMÍA,
EXENTERACION PÉLVICA:

1) Tipo de muestra: ii) Endometrioide

a) Cérvix iii) Células claras
b) Cuerpo Uterino iv) Otro (especificar)
c) Ovario derecho c) Otros (especificar):
d) Ovario izquierdo d) Carcinoma, NOS
e) Trompa derecha 6) Grado histológico: (se considera
f) Trompa izquierda opcional actualmente)

g) Vagina Para carcinoma escamoso:

h) Vejiga urinaria a) No aplicable

i) Recto b) GX: No se puede determinar

j) Otros (especificar): ________ c) G1: Bien diferenciado

k) No especificado d) G2: Moderadamente diferenciado

2) Tipo de procedimiento: e) G3: Pobremente diferenciado

a) Traquelectomía Para adenocarcioma:

b) Histerectomía radical a) No aplicable

c) Exenteración pélvica b) GX: No se puede determinar

d) Otros (especificar): _________ c) G1: Pequeño componente de

crecimiento sólido y leve o moderada
e) No especificado atipia nuclear
3) Localización del tumor: d) G2: Intermedio entre grado 1 y 3
a) Cuadrante superior izquierdo (12- e) G3: Patrón sólido con atipia nuclear
3h) severa
b) Cuadrante inferior izquierdo (3-6h) Los carcinomas indiferenciados (OMS) se
c) Cuadrante inferior derecho (6-9h) categorizan como grado 4
d) Cuadrante superior derecho (9-12h) 7) Extensión del tumor:
e) Otros (especificar) a) Vagina
f) No especificado b) Cuerpo uterino
4) Tamaño tumoral: c) Trompa derecha
a) Dimensión mayor: ______cm d) Trompa izquierda
b) Dimensiones adicionales: __x____ e) Ovario derecho
cm f) Ovario izquierdo
c) No se puede determinar g) Vejiga
5) Tipo histológico: (se recomienda la h) Recto
clasificación histológica de la OMS para el
carcinoma cervical y sus lesiones precursoras) i) Otros:

a) Carcinoma epidermoide: 8) Parametrios:

i) Queratinizante a) Ambos libres

ii) No queratinizante b) Derecho afectado

iii) Otro (especificar) c) Izquierdo afectado

b) Adenocarcinoma: d) Ambos afectados

i) Mucinoso: e) No remitidos

(1) Tipo endocervical 9) Márgenes de resección:

(2) Tipo intestinal -Distal (vaginal):

(3) Otro a) No se pueden determinar (artefactos

35
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

por electrcoagulación) posible:

b) Márgenes no afectados por (1) Carcinoma in situ no
carcinoma invasivo: identificado en el margen
i) Distancia del carcinoma distal
invasivo al margen más (2) Carcinoma in situ
próximo: _____ presente en el margen
ii) Especificar margen, si es distal
posible:_ c) Margen/Márgenes afectados
(1) Carcinoma in situ no por carcinoma invasivo:
identificado en el margen i) Especificar margen/
distal márgenes, si es posible:
(2) Carcinoma in situ ______
presente en el margen d) No aplicable
distal 10) Invasión linfo-vascular:
c) Margen/Márgenes afectados a) No identificada
por carcinoma invasivo:
b) Presente
i) Especificar margen/
márgenes, si es posible: c) Indeterminada
______ 11) Invasión perineural:
d) No aplicable a) No identificada
-Profundo o radial: b) Presente
a) No se pueden determinar c) Indeterminada
(artefactos por electrcoagulación) 12) Estadio patológico AJCC
b) Márgenes no afectados por (pTNM) /FIGO:
carcinoma invasivo: -m (múltiples tumores primarios)
i) Distancia del carcinoma -r (recurrente)
invasivo al margen más
-y (post-tratamiento)
próximo: __
ii) Especificar margen, si es

TUMOR PRIMARIO:

-pTX [-]: No se puede determinar:

-pT1 [I]: Carcinoma cervical confinado al útero

pT1a [IA]: Carcinoma invasivo diagnosticado solo microscópicamente. Todas las lesiones
macroscópicamnte visibles (incluso con invasión superficial) son pT1b
pT1a1 [IA1]: Invasión estromal ≤3.0 mm en profundidad y extensión horizontal ≤7.0 mm
pT1a2 [IA2]: Invasión estromal >3.0 mm pero no más de 5.0 mm en profundidad y extensión
horizontal ≤7.0 mm
pT1b [IB]: Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor de pT1a2
pT1b1 [IB1]: Lesión clínicamente visible ≤4.0 cm en la dimensión mayor
pT1b2 [IB2]: Lesión clínicamente visible >4.0 cm en la dimensión mayor

-pT2 [II]: Tumor invade más allá del útero pero no la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina
pT2a [IIA]: Tumor sin invasión parametrial
pT2a1 [IIA1]: Lesión clínicamente visible de ≤4 cm en la dimensión mayor
pT2a2 [IIA2]: Lesión clínicamente visible de >4 cm en la dimensión mayor
pT2b [IIB]: Tumor con invasión parametrial

-pT3 [III]: Tumor se extiende a la pared pélvica y/o invade el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis
o riñón no funcionante
pT3a [IIIA]: Tumor invade el tercio inferior de la vagina, pero no la pared pélvica
pT3b [IIIB]: Tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante

-pT4 [IVA]: Tumor invade la mucosa de la vejiga o recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera

36
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES:

-pNX: No se puede determinar

-pN0: No metástasis

-pN1: Metástasis

-Adenopatías no aisladas en la pieza o no remitidas

-Número de ganglios examinados:

Especificar cadena y lado: ________
Especifica número: _____
No se puede determinar el número de ganglios (explicar): ______
-Número de ganglios afectados:
Especificar cadena y lado: ________
Especifica número: _____
No se puede determinar el número de ganglios (explicar)

METÁSTASIS A DISTANCIA:

-No aplicable

-pM1 [IVB]: Metástasis a distancia:

Especificar sitio, si es posible: _____

13)Hallazgos adicionales:
a) Ninguno identificado:
b) Neoplasia intraepitelial (especificar tipo y grado): _____
c) Adenocarcinoma in situ
d) Coilocitosis
e) Inflamación
f) Otros (especificar): ________
14) Estudios complementarios: (inmunohistoquimia, biología molecular…)
a) Especificar: _____
15) Comentarios:

37
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ANEXO III. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA

OMS DEL CARCINOMA CERVICAL Y SUS LESIONES
PRECURSORAS:

Lesiones Escamosas:
-Lesiones intraepiteliales escamosas (neoplasia cervical intraepitelial/ lesión intraepitelial
escamosa [CIN/SIL]):
-Displasia leve (CIN 1/lesión intraepitelial escamosa de bajo grado [LSIL])
-Displasia moderada (CIN 2/lesión intraepitelial escamosa de alto grado [HSIL])
-Displasia severa (CIN 3/HSIL)
-Carcinoma in situ (CIN 3/HSIL)
-Carcinoma escamoso con invasión incipiente
-Carcinoma escamoso, NOS:
-Queratinizante
-No queratinizante
-Basaloide
-Verrucoso
-Condilomatoso (warty)
-Papilar
-Tipo linfoepitelioma
-Escamotransicional
Lesiones glandulares:
-Adenocarcinoma in situ
-Adenocarcinoma con invasión incipiente
-Adenocarcinoma:
-Adenocarcinoma Mucinoso:
-Endocervical
-Intestinal
-De células en anillo de sello
-De desviación mínima
-Villoglandular
-Adenocarcinoma Endometrioide
-Adenocarcinoma Células claras
-Adenocarcinoma Seroso
- Adenocarcinoma Mesonéfrico
Otros tumores epiteliales:
-Carcinoma adenoescamoso: -Variante de células esmeriladas (glassy)
-Carcinoma adenoide quístico
-Carcinoma adenoide basal
-Tumores neuroendocrinos:
-Carcinoide
-Carcinoide atípico
-Carcinoma de células pequeñas
-Carcinoma neuroendocrino de células grandes

-Carcinoma indiferenciado

38
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ANEXO IV. CRIBADO DE CÁNCER DE CERVIX:

39
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ANEXO V. MANEJO DE LESIONES PRECURSORAS DE

CÁNCER DE CÉRVIX (SEGO)

40
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

41
GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

ANEXO VI. ALGORITMO PAP ANORMAL Y GESTACION

PAP anormal / gestación

Colposcopia y biopsia
No legrado endocervical

Colposcopia satisfactoria y
Sospecha de lesión de alto grado

Biopsia

CIN II/III
Sospecha de microinvasor o de
- Vigiancia colposcópica regular invasión
- NO contraindicación para parto
vaginal

Conización
2º trimestre

CIN Estadio IA2

Estadio IA1 Carcinoma Invasor
- NO contraindicación para parto
vaginal Tratamento
- Tratamiento 6 semanas

42
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE CÉRVIX

BIBLIOGRAFÍA

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prevalence worldwide. IARC Cancer base N.5, version 2.0 Lyon, IARC Press, 2004.

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