Anamnesis de Enfermería
RESPONSABLE:
FECHA:
P
E NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO
R * M FECHA DE NACIMIENTO EDAD
F
F
I
L ESTADO CIVIL: RELIGIÓN: CONDICION ECON0MICA
ALTA MEDIA
D OCUPACIÓN: FUENTE DE INGRESO BAJA
E ESCOLARIDAD:
L LEER ESCRIBIR
P DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: TELÉFONO:
C
T FECHA DE INGRESO:
E
P DIAGNOSTICO MEDICO:
E
R ANTECEDENTES MEDICOS (MEDICO, QUIRÚRGICO, ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
C TRAUMATOLOGICO)
E
P
C ANTECEDENTES FAMILIARES:
I
O
PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA:
N
HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD:
D
E
L
A
S
A RESULTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS MEDICOS
L (EXAMENES ESPECIALES, EXÁMENES DE LABORATORIOS etc.)
U
D
C
O TRATAMIENTO MEDICO:
N
T
R
O
L
D HABITO DEL GUSTO
E FUMAR NADA (Cantidad frecuente)
L ALCOHOL NADA
A
BAÑO ACTUAL: ULTIMA FECHA:
S LAVADO DE CABELLO:
A
L LAVADO DE DIENTES:
U HABITUAL
D
AMBIENTE:
TAMAÑO Y ESTRUCTURA DEL HOGAR Y SERVICIOS BÁSICOS:
CONDICION DEL TRABAJO DOMESTICO (QUIEN HACE etc.)
AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA.
1 ENEO-USAC
SUBJETIVO OBJETIVO
PREFERENCIA E INTOLERANCIA A ALIMENTOS
N
HABITO ALIMENTICIO
U
(CONTENIDO CANTIDAD DE ALIMENTOS etc.)
T
Desayuno:
R
Almuerzo:
I
Cena:
C
I
O TIPO DE DIETA / DIETA ESPECIAL:
N Ninguna
A DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA COMER
L DIFICULTAD EN LA DEGLUCION
CAMBIO EN EL APETITO
NAUSEAS
VÓMITOS PESO Y TALLA ACTUAL:
M CAMBIO RECIENTE EN EL PESO: bajo
E
TEMPERATURA:
T
ESTADO CUTÁNEO ESTADO DE LA PIEL:
A
ERUPCIÓN SECA HIDRATADO FRÍA
B
ABRASIONES PÁLIDA CIANÓTICA EDEMA
O
LESIONES
L
OTROS
O
G
I ESTADOS DE CAVIDAD ORAL ESTADO DE CABELLOS Y UÑAS:
C LESIONES:
O PROTESIS DENTAL (EN QUE SITIO): ESTADO DE CAVIDAD ORAL
OTROS: SECA HIDRATADA
*
ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA:
HABITO INTESTINAL APARATO DIGESTIVO:
(FRECUENCIA)
E ESTREÑIMIENTO CARACTERÍSTICAS DE LA EVACUACION (COLOR CONSISTENCIA etc.)
L DIARREA
I
M HÁBITO URINARIO HABITUAL CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA COLOR, DENSIDAD, etc.
I URGENCIA
N DISURIA
A HÉMATURIA
C INCONTINENCIA USO DE SONDA VESICAL
I
Ó SI NO
N FECHA DE COLOCACIÓN:
A LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA
C COMER/BEBER
T BAÑARSE SOLO
I VESTIRSE/ACICALARSE
V MOVILIDAD EN LA CAMA
I TRASLADO
D DEAMBULACIÓN:
A OTROS
D NINGUNO
FATIGA
E INICIO
J FACTORES ASOCIADOS
E FACTORES AGRAVANTES
R FACTORES MITIGANTES
C
I ACTIVIDADES HABITUALES DIARIAS: APARATO RESPIRATORIO:
C
2 ENEO-USAC
I
O ACTIVIDADES DE RECREACIÓN: APARATO CARDIOVASCULAR:
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:
SUBJETIVO OBJETIVO
S
U HÁBITOS DE SUEÑO:
E Horario:
Ñ
O
DIFICULTAD CON EL SUEÑO
R
POR QUE
E
P
O AYUDA PARA DORMIR
S QUE ES:
O
C SUBJETIVO OBJETIVO
O
G PERCEPCIÓN SENSORIAL NIVEL DE LA CONCIENCIA
N
O DETERIORO VISUAL
S DETERIORO AUDITIVO
C DETERIORO DE POSTURA Y MOVIMIENTO CORPORAL
I DETERIORO DEL GUSTO
T DETERIORO DEL TACTO SISTEMA NEUROLÓGICO
I DETERIORO DEL OLFATO
V DETERIORO DE REFLEJOS Auditivo:
O Visual:
MALESTAR: Gusto:
P DOLOR: Tacto:
E INICIO:
R DURACIÓN: Olfato:
C LOCALIZACIÓN:
E INTENSIDAD:
P RADIACIÓN:
T FACTORES ASOCIADOS:
I FACTORES MITIGANTES:
V FACTORES AGRAVANTES:
O
A COMO SE DESCRIBE ASÍ MISMO: ESTADO EMOCIONAL:
U
T
O
P
E HA HABIDO CAMBIOS EN SU CUERPO EN LAS ACTIVIDADES QUE PUEDE REALIZAR DESDE QUE COMENZO LA
R ENFERMEDAD
C
E
P
C QUE PIENSA DEL PRESENTE Y SU FUTURO EN RELACIÓN A SU VIDA:
I
O
N
R COMUNICACIÓN
O COMPRENDE EL IDIOMA: ESTADO DE HABLA
L HABLA OTRO IDIOMA: NORMAL DISARTRIA AFASIA
DIFICULTADES DE HABLA: no
Y
COMO HA AFECTADO LA ENFERMEDAD LA RELACIÓN ¿CUÁLES CON SUS RESPONSABILIDADES EN EL HOGAR?
CON SU FAMILIA, AMIGOS Y COMPAÑEROS DE TRABAJO.
3 ENEO-USAC
¿QUÉ PIENSA SU FAMILIA DE SU ENFERMEDAD TIENEN DIFICULTADES EN EL DESENPEÑO DE Y
TRATAMIENTO? SU ROL FAMILIAR Y LABORAL
R
E
L FAMILIOGRAMA
A
C
I
O
N
E
S
QUIEN ES LA PERSONA QUE LE DA MÁS APOYO
MENARQUIA APARATO REPRODUCTOR
S
E
X PROBLEMAS MENSTRUALES
U
A
L
E ULTIMA FECHA DE MENSTRUACIÓN
S
Y
ULTIMA MUESTRA DE PAPANICOLAO
R
E
P EXAMEN MENSUAL DE AUTOEXPLORACIÓN DE MAMA/ TESTÍCULO
R
O
D
U
C CAMBIOS O PROBLEMAS EN SUS RELACIONES SEXUALES
C
I
Ó
N
T SUBJETIVO OBJETIVO
O Independiente
L TOMA DE DECISIÓN
A E
F R
R A
INDEPENDIENTE ASISITIDA
O N
N C
T I
A A ¿HA TENIDO SITUACIONES DIFÍCILES ULTIMAMENTE?
M
I A
E L
N
QUÉ REACCIONES HA PRESENTADO ANTE ESTAS SITUACIONES
T E
O S
T
R COMÓ HA ENFRENTADO ESTA SITUACIÓN:
E
S
V ¿ES IMPORTANTE LA PRACTICA RELIGIOSA EN SU VIDA?
A
L
O
R
E ¿CÓMO PRACTICA LA RELIGIÓN?
S
4 ENEO-USAC
¿SU ESTANCIA HOSPITALARIA PODRIA INTERFERIR SU PRACTICA RELIGIOSA?
C
R
E
E ¿QUÉ ES IMPORTANTE PARA USTED EN LA VIDA?
N
C
I
A
S ¿CREENCIAS SOBRE LA MEDICINA NATURAL?
5 ENEO-USAC
