TEMA DE REVISION ROL ACTUAL DE LA ECOGRAF{A EN EL DIAGNOSTICO DEL CANCER DE MAMA Enlos tims aes, a ecogrtfa ce maa, raias al aancetecnoligcn de tansductores ‘dealt eslcin lateral, ngenesamencas,Doppeco, ves panréics uso de -ecorrealzadores, tridimensianales, ta liegado a ser el examen de imagenes més importante ‘ena eraiacidn complementaria ala mamogaia de fas eines mars yen muchos ‘caos(ujeescon mamas densi, en mencres de 3 afosyengestantes ese amen de ‘primer lies con maya sensible y especitcidd. Se relia ura resin de ls cra. terstiasecoadfics des lsiones benign, malignsy dace de ame; la clsicacion ecvarficasegin la temincoga bad (breast maging reporting and dat te): Do- ‘Ppler de cénce de mama, timersional (30), metastasis geglna: ecogafiacamoméod> de cesar ybopsia de lesions de mama mediante gua ecomdica Palabras clave: Ecogratia de mama, Cancer de mama, Dagnéstico. ABSTRACT {nthe ast fe years, thanks thigh resolution lateral transducers abanced technology, har- manic imaging, color Doppler, paneramic vi sion, ulrasound contrast entancemert, tree. cfmensin, beast utrasound has become the ‘mosinportantimagingtest complementary. ‘manmograpy on breast lesons evaluation and in may cases (dense breasts, age below 35, and pregrany)'s the ist ine est with higher sensi and specifiy. An updated review {is permed on utrasound findings of malig ‘antand benign lesions an breast cancer, the brads utrasound classification (east imag. ing reprtng and date syst), Doppler col, thira-dimension (30), mph node metastasis, ttasound screening aporeach and beast e+ sions biopsy with uttasound guide Key word: Breast ultrasound, Breast cancer, Diagnsis INTRODUCCION El cancer de mama es un problema importante de salud publica a nivel mundial. Es la neoplasia maligna mas comin en mujeres'. La inci- dencia se ha duplicado en los ulti- mos 20 afios; asi, se observa mun- dialmenteuna tendenciaascenden- te. En EE UU, una de cada 8 muje- res desarrolla cancer de mama du- rante su vida, En nuestro pals, es la primera causa en incidencia y mmortalidad de céncer en mujeres”. La mamografia es el examen de deteccién del céncer de mama por mas de dos décadas. Sin embargo, adolece delimitacionessustancia- les, Se reporta que de 10 a 20% 52 Rewsta Peruana ve Grecotocia y OssterRca Hubertino Diaz | Isabel Huerto > ev Pe Ginecol Obstet. 2006;5216882-60 eid 11 de rove de 2006, ‘Aceta para publeain 21 de nvente do 2006. 1, Misa adsga staccato Rebaiat Macs, 2 Waeoradton HaspttNaceal 2d Mayo delos cénceres de mama palpables no es visible por mamograffa, 1o cual se debe a diversos factores, como edad, densidad mamaria, entre otros. Lasobredensidad ma- maria es una las principales causas de falta de vsibilidad del cincer de mama en la mamografia®. Hasta hace unos aos, laevaluacién ecografica de lamamaera principal- mente para determinar tumoracio- nes encontradas en la mamografia al examen clinico, determinar si era de tipo quistico 0 sélido'=”. Enlos dltimos 10 afios, el ultraso- nido ha experimentado avances importantes. Se ha mejorado sig- nificativamente la resolucién axialyde contraste de las imagenes, al utilizar transductores de alta fre- uencia, que van desde 7,5 MHz hasta 15 MHz y con sistemas de imagenes arménica, Doppler color, ‘power Doppler, 30, asf comoe! uso de los nuevos ecorrealzadores"”® Actualmente, la ecografia puede caracterizar lesiones benignas y malignas, Ademas,estudiarelcom- portamiento de su vascularizacién, mediante Doppler color’. Elestudio ltrasonogréfica demama es un examen complementario en aquellas anormalidades detectadas enlamamografiayes muy confiable en pacientes con mamas densas. De hecho, a ecogratiaes el método mas efectivo para el diagnéstico de tu- mores en mujeres con mamas den- sas. Adems, es la modalidad pri- maria para la evaluacién de tumo- raciones palpables en mujeres me- nores de 30 afios.” La ecogratia mamaria mejora la especificidad de la mamografia en lacaracterizacién de las tumoracio- nes, sive de guia para las biopsias percutdneas yesla imagen deelec- ciénen los procedimientos percutd- nos biépsicos”# CLASIFICACION DE LAS LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS Hasta hace unos aos, la ecogratia cde mama caracterizaba alas lesio- ines solamente en sélidas 0 quisti- cas, Actualmente, ha demostradosu valoren caracterizarlesiones benig- rnasy malignas®. En 1995, Stavros yo establecieron criterios para caracterizartumoraciones mamarias sélidas, las que fueron clasificadas en tres categories: benignas, inde- terminadas y malignas. Para ser clasificado como benigno, ‘un nédulo debe mostrar una de las S tres caracteristicas de benignidad: © hiperecogenicidad homogénea; forma elipsoide, masanchaquealta, ‘con orientacién paralela a la piel; y ©), dos otreslobulacionesycon una cépsula ecogénica delgada. Un nédulo es indeterminado cuan- donotiene caractersticasbenignas ni malignas. Un néduloes clasifica- do como maligno cuando presenta caracteristicas ecogréficas, como contorno espiculado, més alto que ~ancho (orientacién no paralela a la piel), mérgenes angulados, marca- damente hipoecogénicos, con som- bra aciistica posterior, calcficacio- nes puntiformes, extensién ductal y microlobulacién. Esta caracteriza- cién muestra una sensibilidad de 98,4% y un valor predictivo negati- vo (VPN) de 94,5% para maligni- <éad, asf comocon un valor predicti- vo postive (VPP) de 38,0% yespeci: ficidad de 67,8%"°. En 1996, Merrit! consideré cri- terios ecogréficos de benignidad y malignidad a los bordes defini- dos 0 irregulares; la forma esféri- cau ovoidey amorfa, orientacién del eje mayor paralela o no para- lela a la piel, refuerzo aciistico posterior, sombra acistica poste- rior y distorsién. En 1999, Rahbar y col" sefiala- ron que el ultrasonido puede dife- renciar tumoraciones malignas de benignasbajociertascaractersticas ecograticas. Para benignidad, se identificé a forma oval en 67 de71 casos (94%), margenes circuns- critos en 95 de 104 (91%) eindice de didmetro transversoldiémetro anteroposterior > 1,4 en 82 de 92 (89%). Las caracteristicas ecogré- ficas detumoraciones malignas fue- ron: forma irregular en 19 de 31 cas0s (61%), microlobulacién en 4 de 6 (67%) y espiculacién en 2 de 3 (67%). CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS TIPICAS DEL CANCER DE MAMA ‘© Bordes irregulares ‘¢ Orientacion de su eje mayor perpendicular ala piel ‘¢ Hipoecogenicidad ‘« Sombra actistica posterior ‘¢ Anillo ecogénico ‘» Vascularizacién CLASIFICACION ECOGRAFICA SEGUN LATERMINOLOGIA BI-RADS El bi-rads (breast imaging repor- ting and data system) fue desarro- llado, en 1993, por el Colegio ‘Americano de Radiologta (ACR), para estandarizarel lenguajede los reportes de mamograffa y aclarer las interpretaciones mamogra- ficas, asi como para facilitar la comunicacién entre los médi- cos, Hasta hace unos afos, el bi-rads fue aplicado solamente ala mamografia, dejando de lado a otras modalidades de diagnéstico por imagenes, como la ecograffa y laresonancia magnética. En 2003, el ACR desarrollé el lenguaje estan- darizado para la caracterizacion de las lesiones por ecografia, por ma- mografia y por resonancia magné- tica. El lenguaje incluye caracteris- ticas descriptivas, tales como for- ma de la tumoracién, orientacién de la misma, transmisién acustica posterior, limites circundantes de la lesi6n y la ecotextura', Las caracteristicas ecograficas bi- rads de mérgenes espiculados, forma irregular y orientacién no paralela muestran un alto valor predictivo de malignidad. Mientras que, mérgenes circunscritos, for- ma oval y orientacién paralela ala Vou $3 Nvmenowanzo s007 BBFigura I. Formacinhpoecogtica de bords regulars: el mayor e prpendcu a l pile agnstico anatomopaeeopco fue carcinoma ducal ifrane. piel fueron altamente predictivos de benignidad CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA EVALUAR MASAS BENIGNAS Y MALIGNAS Forma de la masa « Oval « Redonda lrregular Margenes de la masa Circunscrita « Microlobulada « Indistinguible Angular « Espiculada Orientacién de la masa « Paralela «No paralela Caracteristica aciistica posterior « Refuerzo actstico «No presenta rel verzo ac © Sombra acéstica # Mixto (refuerzo y sombra) Limites de la lesin circundante @ Rotura abrupta de la interfase # Halo ecogénico. Eoo-patrén « Hiperecoica @ 'soecoica © Comp! e Anecoica ¢ Hipoecogénica BI-RADS ULTRASONOGRAFICO: VALORACION DE CATEGORIAS Categoria 0. Valoracién incompleta Requiere evaluacién adicional por tras modalidades de imagen. En algunos casos, cuando la ecogt fiaesel examen inicial deestudio, pueden ser necesarios otros exé Figura 2. Fermacén rdonds, eco, con refer ais peseronbordes denis ao iperecognico: usta fibroadenomas, aunque podrian tener menos de 2% de riesgo de malignidad., En esta categoria, se puede también considerar a los quistes complicados y a los con smerados de microquistes, para su seguimiento y control en tiem po corto Categoria 3. Hallazgo probablemente benigno Se sugiere seguimiento y control en tiempo corto. Las lesiones de menes por imagenes, comolama- Esencialmente, esunreportene- °st@ categoria pueden tener una mografia. Otro ejemplo es cuando gativo para malignidad. Los quis- Probabilidad de malignidad lo la mamografia y la ecografia no _ tes simples podrian ser conside- cientemente alta, tear pueden diferenciar entre cicatrizy _rados en esta categoria; asi mis- ¢® cancer, la que varia entre 3% recurrencia decéncerdemamatra- mo, los nédulos linfaticos intra- y94%,con un VPP de 30a 34%, tado por lumpectomia yio radiote- mamarios (también podrian ser UNA opcién es catalogarlas como rapia, en cuyo caso se podria reco- _considerados en la categoria 1), @ de malignidad baja, in mendar la resonancia magnet losimplantesmamarios, cambios ermedia o moderada, Consid rar la posibilidad de biopsia. ‘Figura 3. Visa paorimica presencia de mills frmacones quia, Categoria 1. Valoracién completa. Posduirurgicos estables, proba | Negative bles fibroadenomas que no pre- Categoria 4: Altamente sospechosa sentan cambios en sucesivos de malignidad. Esta categoriaes para laecografia controles ecograticos. sin anormalidades, tales como una - Esta indicada la biopsia. La anor. Se sugiere seguimiento y control malidad identificada ecogréfica en tiempo corto. Las tumoracio- mente tumoracién, distorsi desu arqui: en esta categoria podri tectura, engrosamiento de la pie en esta categoria podils eyianecale tticactonée nes sélidas bien circunse tener 95% de riesgo de maligni forma oval y con orientacién hori- dad; siendo importante la iden Categoria 2. Hallazgo benign zontal, conmayorprobabilidadson tificacién de ganglios axilares Figura. Forracin nodular mods Npeccogerca bores miolobuldos, deere mayor es praelopielcaracterstia sista posterior mista, E damorteoanstemopasio ue fbroscenors, Figura 4, Formac oa bord resect mayor parle a ily reer asc petro dagrésicoaterogatlco fe fendenoa, Vo 3 N*1ENERO-MARZO 8007Figura 6, Formacén nodular, amor, bores irreguares,dmaro mayer es vera al pel Npoecoénicn sombraacistca posterior, arsxamepateligico fv arcnoms ducal metastéticos. La biopsia es ne cesaria, para el diagndsticohist patologico. Esta categoria esté reservada para ias lesiones con una biopsia an: ior reconocida como lesién ma: ligna Categoria 5. Maligno, con biopsia conocida DOPPLER COLOR Y POWER DOPPLER Figura 7. Formacign nodular, oval, bordes leragulares, dimetro vertical mayor que diémetro transversal hiposcogénics,tenue sombra xis poser dingndstico anatomo patologico carcinoma ucla. in y astern 56 Revsta Pemuana ve Gre dagnéstico EN CANCER DE MAMA La técnica Doppler color y power Doppler son ampliamente usadas para demostrar la neoangiogéne- sis tumoral". Ultimamente, el uso de agentes ecorrealzadores ha demostrado mayor exactitud diag- néstica para caracterizar tumora- ciones malignas y benignas, sobre- pasando a la ecograffa en escala de grises La angiogénesis es definida como la neoformacién de vasos que na- cen de los capilares 0 microvasos. preexistentes, La formacién de estos vasos esta asociada con mayor riesgo de malignidad™. El incremento de a tumoracién y la formacién de metastasis requie- ren la formacién de neovasos y los tumores malignos secretan factores angiogénicos para la for macién de neovasos. Las carac- teristicas de los vasos de tumo:res malignos muestran direccio- nies atipicas, con estenosis irre- gular, amplia variacién del cali bre, ensanchamiento sinusoidal y comunicaciones arterioveno sas, en la arteriograffa'”® Diversos trabajos indican que e! patrén de vascularidad podria ayu dar a diferenciar lesiones malignas de benignas. Usando power Do- ppler, se caracteriza el patrén de vascularidad lesional, como vascu laridad periférica, central y de (a Figura 8 & mito cso, con adenopain salar, de aspecto renen penetracién'"”. El patron de vasos que penetra la lesién es el signo mas frecuente en lesiones malig- nas, [Link] sensibilidad de 68%, especificidad de 95%, VPP 85% y VPN 88%(18) Otros investigadores refieren que el indice de resistencia (IR) po- dria ser usado como criterio de benignidad y malignidad. Un IR > 0,7 indicaba malignidad, con una sensibilidad de 82%, espe cificidad de 81%, VPP 70% y VPN 89%", Otros estudios re fieren que la velocidad maxima > 0,25 cm/s muestra un mayor riesgo de muerte. Ellos observa- ron que pacientes con velocidad méxima < 0,25 cm/s tienen una sobrevida a los cinco afios de 82,3%, la cual disminuye drés- ticamente a 36,6% en pacientes con una velocidad méxima > 0,25 cis Varios reportes muestran gran va- riabilidad para detectar vasos en tun tumor, como signo de malign dad, con una sensibilidad que va- tia de 73% a 98%, especificidad de 16a 90%, VPP de 41 a 85% y VPN de 47 a 99%". flujo reverso 0 flujo diastlico ausente es un signo infrecuente, pero de alto valor predictivo pos tivo en la evaluacin de tumo- raciones mamarias. 3D MEJOR QUE 2D EN CANCER DE MAMA La técnica de US 3D, desde hace Figura 9. Formacén nod val de bordesireguses, ato verte mayor que transversl presen paulo vase power Dopler Dispnsto anatomopatoligcocarcnoms ducal vaso Vois3 Nieromzosnor 57i ww unos afios esté siendo utilizada cada vez con mejores resultados. La US 3D otorga nueva informa: cién y permite una mejor interpre- taciOn y caracterizacion de las tu moraciones mamarias solidas que la ecografia convencional (20). Nos permite realizar un andlisis ‘multiplanar 3D (el plano coronal noes visible por ecografia conven- cional). Ademés, permite reevaluar los datos una vez que Ia paciente se ha retirado®” Cho y col. demastraron que el US 30 facilita una mejor valoracién del volumen a través del plano coronal y la morfologta de la lesi6n 2, Ademés, indicaron que la va- loracién de las tumoraciones mamarias es mas completa con ecografia 3D que con la 2D, por- que permite caracterizar toda la superficie de la lesién, valora me- jor la infiltracién focal. La ecogra- fia 30 es superior a la 2D en la caracterizacién de tumoraciones mamarias solidas y puede propor- cionar mejor valoracién de! tejido circundante, especialmente en ca- sos donde la infiltracién no est 58 Resta Peauanave Greco Ee ee bien definidaonoes visibleen 20, A pesar de que la calidad de ima- gen de la ecografia 3D es superior a la 2D, todavia no provee benefi cio adicional significative sobre la ecografia 20, para el diagnéstico del cancer de mama” ECOGRAFIA DEL GANGLIO METASTASICO La ecografia de alta resolucion permite valorar, y en muchos ca- 508 defini, la presencia de gan- glios metastaticos a nivel axilar. Para determinar el prondstico del cancer de mama, es importante verificar 0 descartar el compro- miso metastasico de los ganglios axilares®". La presencia de me- tastasis disminuye en 40% la sobrevida a los 6 afios, compe- rada con la de las pacientes que no tienen enfermedad metasté sica™ Los criterios ecograticos para iden- tificar ganglios metastasicos son varios e Larelacion del diémetro longj- tud (L)respectoaltransverso (T} UT<2, Ausencia de un centro ecogénico, lo que traduce au- sencia de grasa hiliar Engrosamiento cortical excén- tric = 2 mm, morfologta corti cal anormal Incremento de la vascularidad al Doppler, con presencia de flujo periférico. El flujo hiliar es benigno™* Tamafio > 20 mm Forma redonda Apariencia cortical anormal La literatura reporta una sensibi- lidad en la identificacion de gan- glios metastésicos entre 62 92%, con una especificidad de 69 a 100% y una exactitud de 71 a 92%. Al estudio Doppler color, un patron de vascul izacién periféri- cay ausencia de hilo vascular son signos de ganglio metastasico”” LA ECOGRAFIA COMO METODO DE TAMIZAIE La mamografig es el examen de Figura 10. Adenopsa mez, con pd ea ona lr hperecopini, engossriento coral > 2mm, presec de fo perfec» power Doplreleccién para la detecci6n tempra: nia del céncer de mama. La sensi bilidad de la mamografia varia de 65a91%"". Uno de los principa- les factores de falsos negativos al estudio mamografico es la mama densa, atin mas si consideramos que las mamas densas estén aso- [Link] un mayor riesgo de cén. cer, Actualmente, los avances del ultrasonido nos permiten rea lizar una adecuada valoracién de aquellas mamas _mamograti camente densas, considerandose en muchos casos como un me do de tamizaje en estas mamas densas®”’ El uso de la ecografia en mamas mamograficamente densas es detectar pequefios cén- Ceres no observados por la mamo- grafia 0 con el examen clinico, BIOPSIA DE MAMA CON GUiA ECOGRAFICA Actualmente, la biopsia con guia ecografica es la técnica mas uti- izada parael diagnéstico preope ratorio citolégico e histolégico de as lesiones visibles por ecogratfia, Figura I. Bipsa derana sada por ecografn; se ‘observa agua (fechas) Ingresando esi, para obtener muestra aged Las ventajas de la biopsia con guta ecografica son: costo bajo, mor bilidad minima y permite una vi sualizacién en tiempo real de! rea a biopsiar. Aproximadamen- te, 80% de las lesiones de mama es apropiado para biopsia con gula ecografica’ Las ventajas de la biopsia percu- tanea con guia ecogrética sobre la biopsia quirdrgica son su menor costo y no deja cicatriz residual, que deotro modo podria dificultar la interpretacién de las imagenes en los subsiguientes controles La técnica con guia ecografica es superior al método de manos libres, porque la guia manual (manos ti bres) es un técnica ciega que tiene un indice de fallas relativamente alto (15 a 20%), puesto que no es posibledeterminar acienciacierta que la muestra provenga de la le sidn y no de tejido externo a ima; si la lesién ha sido observada mediante mamogratia y ecogratia, se prefiere la biopsia guiada por ecografia, por sus ventajas mis- CONCLUSIONES Laecografia de mama en laactua lidad juega un rol importante en el diagnéstico de! céncer de mama, como un examen comple: mentario a la mamografia. Puede determinar las tumoraciones clinicamente palpables o no pal pables como benignas y malignas, con alta sensibilidad y especific dad. Es el examen de primera I: nea en la evaluacién de mamas densas a la mamografia, en muj res menores de 35 affos y en gestantes. La mamogratia sigue siendo el examen de eleccién en el diagnés ticodel cancer de mama, perouna evaluacién complementaria con ecografia mejora su sensibilidad y especificidad diagnéstica REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 2, Singhal H, Kaur K, Thomson, Breast can {tia actalizacdn: Febrero 15,200 pidemiolgico del cincer de mana en Hospital Resionalde le. 2003/1621 1 §, Selland O, Saith D, etal raph evaluation of clinically al breast cancer invisible on hically dense breast, Th 5, Sheharya , Kez 6. Seheider Ecotomograta came apoyo a 200418106 7, Massngale |, Brem R, Use of ultrasound in breast disease. Ulvasound Quartet 8. Rizzatto G. Towards a more sophia tse of breast ultrasound. Eur Radkol o. 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