HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombres: Fonseca López Alefo
Fecha de nacimiento: 27/03/1977
Edad: 45 años
Género: Masculino
Estado civil: Casado
Procedencia: Cochabamba
Residencia: Cochabamba
Ocupación: Mecánico Automotriz
Domicilio: Av. Villazon Km 2
Religión: Mormón
N° de teléfono: 70644617
Fecha y hora: 17/03/22
II. FUENTE DE LA HISTORIA:
Mismo paciente que merece confianza
III. MOTIVO DE CONSULTA:
“Tengo dificultad para articular palabras y lentitud al agarrar objetos.”
IV. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 45 años presenta cuadro clínico de +/- 3 años, de inicio insidioso con
temblor en reposo en labio inferior y hemicuerpo izquierdo de predominio en miembro
superior (MS), de carácter esporádico, que se manifestaba en situaciones de estrés. A
fines del 2021 notó dificultad para la articulación de las palabras, lentitud para el agarre
de objetos que muy ocasionalmente interfería con su trabajo, motivo por el cual acude a
consulta.
V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedad propia de la infancia: Refiere que no sabe.
Enfermedad propia de la adultez: Refiere que no sabe.
Hospitalización: Refiere que no
Traumatismos: Refiere que no.
Quirúrgicos: Corrección quirúrgica de fractura de tibia y peroné izquierdos, a
causa de accidente con motocicleta.
Alergias: Refiere que no tiene.
Transfusión: Refiere que no tuvo.
Infección: Refiere que no.
VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda: d e material noble, con todos los servicios básicos (agua potable,
luz eléctrica, drenaje).
Hábitos alimenticios: alimentos altos en carbohidratos, proteínas y grasas,
escasas frutas y verduras. Con una frecuencia de 3 veces por día.
Animales: Tiene un perro
Alcoholismo: bebedor social
Tabaco: Tabaquismo activo
Drogas: Refiere que no consume.
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: vivo, aparentemente sano
Madre: viva, aparentemente sana
Hermanos: 3 varones, aparentemente sanos.
Hermanas: 1 fallecida a causa de Lupus Eritematoso sistémico.
Esposa: Viva, aparentemente sana.
Hijos: 1 varón y 1 mujer, aparentemente sanos.
VIII. REVISIÓN POR SISTEMA:
S.N.C: Sin particularidad
S.C.P: Sin particularidad
S.G.I: Sin particularidad
S.G.U: Sin particularidad
S.M.E: presencia de rigidez en rueda dentada, bradicinesia, temblor en
reposo y postural de intensidad moderada en hemicuerpo izquierdo, y
una marcha con pasos cortos, no festinante, sin bloqueos de giro, pero
con disminución del balanceo del miembro superior izquierdo.
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
FC: 82 por minuto
FR: 19 por minuto,
T: 36.4 °C
T/A: 119/80 mmHg
SatO2: 97%
MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS
Peso: 72 Kg
Talla: 1.65m
IMC: 26.4
Perímetro abdominal: 115 cm
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Paciente en regular estado general, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona
(LOTEP), hidratado, en aparente regular estado nutricional. hemodinamicamente estable.
Marcha con pasos cortos, no festinante, sin bloqueos de giro, pero con disminución del
balanceo del MS izquierdo.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
Cabeza: Normo-céfalo, adecuada implantación pilosa. No masas, ni nódulos.
Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, foto reactivas.
Nariz: Simétrico con fosas nasales permeables.
Labios: Simétrico, mucosa oral húmeda, arcada dentaria completa lengua
normo glosa.
Oreja: pabellón auricular con implantación simétrica, conducto auditivo
externo permeable.
Cuello: Simétrico, móvil, no presenta adenopatías.
Tórax: Tórax simétrico. Expansibilidad y distensibilidad conservados
Abdomen: RHA (+) blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.
Genitales: Adecuados para edad y sexo.
Extremidades:
Superior: rigidez en miembro superior izquierdo
Inferior: Simétricas, no deformaciones.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Conciencia: despierto, orientado en tiempo, persona y espacio, sin afecciones de
pares craneales hasta donde se pueda valorar.
Escala Glasgow: 15/15
Verbal: 5/5
Ocular: 4/4
Motora: 6/6
Conducta: Cooperativo, buena actitud, no presenta fuga de ideas, bloqueos ni
neologismo.
Estado de ánimo: Preocupación por su estado actual.
Sensorio: Orientado en sus tres esferas (lugar, tiempo y persona).
Intelecto:
Memoria: Recuerda nombres, lugares y fechas importantes
Lenguaje: disartria espástica leve con disprosodia
EXAMEN DE COORDINACIÓN, MARCHA Y EQUILIBRIO
Movimientos involuntarios anormales: El temblor de reposo de una
mano.
Examen de la marcha: marcha parkinsoniana y festinante
Estación de los pies (romberg): Negativo
Tono: Ligera hipotonía del lado derecho.
Brazo y antebrazo: Normal
Manos y dedos: el pulgar se mueve contra el dedo índice (rodadura de píldora
Muslos y piernas: Normal
Pies y dedos: Respuestas plantares extensoras (signo de Babinski)
PARES CRANEALES
OLFATORIO: Sin patología aparente
ÓPTICO: Agudeza visual normal, distingue colores primarios
OCULOMOTORES (III-IV-VI): No estrabismo, no nistagmos, no ptosis, no
exoftalmos, pupilas isofónicas y fotorreacticas, movimientos oculares normales
TRIGÉMINO: Rama sensitiva: tiene sensibilidad en toda su cara. Rama motora:
el paciente puede masticar, apretar fuertemente los molares y hacer movimientos
con la mandíbula.
FACIAL: sensibilidad facial normal, no paresia facial
COCLEAR: Prueba de weber y Rinne positivo, no hipoacusia
GLOSOFARÍNGEO: Reflejo nauseoso presente
ESPINAL: Fuerza, sensibilidad normal en extremidades
HIPOGLOSO: No fasciculaciones, no atrofia de la lengua
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Enfermedad del Parkinson
CONDUCTA
Se solicitaron estudios de extensión, incluyendo hemograma, tiempos de coagulación,
electrolitos, perfil lipídico, hepático, tiroideo e infeccioso, así como
electroencefalograma, ecocardiograma y electromiografía con velocidades de
neuroconducción, todos estos dentro de límites normales. La resonancia magnética
cerebral mostró escasas hiperintensidades puntiformes en secuencias T2 y FLAIR de
sustancia blanca subcortical bifrontal de carácter inespecífico, compatibles con
leucoencefalopatía microangiopática crónica, sin otros hallazgos relevantes que
explicaran la sintomatología.
TRATAMIENTO
Se inició manejo farmacológico con levodopa/carbidopa (LVD/CBD) 100/25 mg, media
tableta cada ocho horas
