CÓDIGO: 001

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

OBRA:
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) AST
EMPRESA: INGENIERO EN SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

"REHABILITACIÓN DE LA AVENIDA LAS AMERICAS ENTRE LA

AVENIDA MIGUEL GRAU Y LA AVENIDA CIEZA DE LEON ING. CHANDUVI MENDOZA, ROGGER
CONSORCIO VIRGEN DEL ROSARIO
DISTRITO Y PROVINCIA DE CHICLAYO, DEPARTAMENTO DE SPENCER
LAMBAYEQUE CON CIU 2378572"
TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser

1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?

3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
buen estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
actividades y/o operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO

DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y
dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a control de peligros y aspectos.
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo esten contempladas dentro de estos estándares.
en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno
aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted por el SUPERVISIOR.
puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).