EPIDEMIOLOGÍA

El carcinoma de pene es poco común en los Estados Unidos, Europa y otros países
industrializados. Por ejemplo, el carcinoma de pene representa menos del 1 por ciento de los
cánceres en hombres en los Estados Unidos, con aproximadamente 2200 casos nuevos y
menos de 500 muertes al año [ 1 ].

Por el contrario, los cánceres de pene son más comunes en áreas menos desarrolladas del
mundo, como partes de África, Asia y América del Sur. En partes de estas áreas, el cáncer de
pene representa aproximadamente del 10 al 20 por ciento de todas las neoplasias malignas en
los hombres [ 2 ].

El cáncer de pene es típicamente una enfermedad de los hombres mayores y las tasas
aumentan con la edad [ 3 ]. La edad media en el momento del diagnóstico es de 60 años,
aunque el cáncer de pene se puede observar en hombres menores de 40 años [ 4,5 ].

La prevalencia del cáncer de pene varía según la raza [ 3,6 ]. En un estudio en los Estados
Unidos, la tasa de incidencia de carcinoma de células escamosas de pene fue similar en
hombres blancos y negros (0.81 versus 0.82 por 100,000 hombres), pero fue significativamente
mayor entre los hombres hispanos (tasa de tasa 1,72) y menor en los asiáticos. / Hombres de
las islas del Pacífico (tasa de interés 0,45) [ 3 ].

FACTORES DE RIESGO

Varios factores están asociados con un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de células
escamosas del pene o una lesión precursora.

Factores epidemiológicos: en una serie, se entrevistó a 137 hombres con cáncer de pene y 606
sin cáncer para determinar los factores de riesgo de cáncer de pene in situ e invasivo [ 7 ]. Los
hombres que desarrollaron cáncer de pene eran más a menudo solteros, nunca se habían
casado y se circuncidaban a una edad mayor (edad media, 38 frente a 20 años).

Afecciones médicas del pene: una serie de afecciones médicas se asocian significativamente
con un mayor riesgo de cáncer de pene [ 7,8 ]. Estos incluyen un historial de:

●Verrugas genitales (razón de posibilidades [OR] 7,6).

●Infección del tracto urinario (OR 1,7).

●Desgarro del pene (OR 5.2). Entre los hombres circuncidados en la infancia, el riesgo fue dos
veces mayor (OR 2,1); entre los hombres que nunca se circuncidaron, sin embargo, fue más de
12 veces mayor (OR 12,5).

●Erupción peneana crónica que dura un mes o más (OR 3,2).

●Lesión peneana (OR 3,5).

●Estenosis uretral (OR 2,0).

Fimosis : la fimosis es una fibrosis circunferencial del tejido prepucial que provoca el
estrechamiento y la incapacidad de retraer el prepucio del pene sobre el glande del pene. La
presencia de fimosis se asocia con un riesgo de cáncer de pene de 7 a 10 veces mayor [ 7,9 ].
Los hombres no circuncidados en la infancia tienen un mayor riesgo de cáncer de pene, y al
menos un estudio sugiere que este riesgo está mediado por la presencia de fimosis [ 7 ]. En un
estudio que comparó 127 hombres con cáncer de pene con 671 hombres sin cáncer de pene,
la falta de circuncisión se asoció con un riesgo dos veces mayor de cáncer de pene (OR 2,3). El
mayor riesgo asociado con la falta de circuncisión parece deberse a antecedentes de fimosis:

●Entre los hombres no circuncidados, los antecedentes de fimosis aumentaron el riesgo de

cáncer de pene (OR 11,4; IC del 95%: 5,0-25,9).

●El riesgo de cáncer de pene no fue significativamente elevado entre los hombres no
circuncidados que no informaron antecedentes de fimosis (OR 0,5; IC del 95%: 0,1-2,5),
aunque el estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para evaluar esta asociación.

VPH : el ADN del virus del papiloma humano (VPH) se puede identificar en el 30 al 50 por
ciento de todos los carcinomas de pene [ 10-15 ].

En una revisión sistemática que incluyó 71 estudios de hombres con cáncer de pene o
neoplasia intraepitelial de pene, la prevalencia del ADN del VPH en el cáncer de pene fue del
51 por ciento, siendo el tipo oncogénico predominante el VPH 16 (68 por ciento), seguido por
el VPH 6 (8 por ciento) y VPH 18 (7 por ciento). La prevalencia combinada del ADN del VPH en
la neoplasia intraepitelial del pene fue del 80 por ciento [ 15 ]. La infección por VPH de alto
riesgo (es decir, de tipo oncogénico) es más común en hombres con fimosis [ 16 ]. Es de
destacar que la incidencia de infección por VPH en los tejidos genitales de varones sanos de
Estados Unidos, México y Brasil osciló entre el 61 y el 72 por ciento, con tipos oncogénicos
encontrados en el 23 al 36 por ciento de las poblaciones [ 17 ].

La presencia de infección por VPH de alto riesgo en asociación con carcinoma de células
escamosas de pene se ha asociado con un mejor pronóstico en algunas series:

●En un análisis de 212 hombres con cáncer de pene, el 25 por ciento tenía una asociación con
el VPH de alto riesgo (predominantemente el VPH 16) [ 18 ]. La tasa de supervivencia general a
cinco años fue más alta en aquellos con enfermedad con VPH positivo en comparación con
aquellos con enfermedad con VPH negativo (96 frente a 82 por ciento). La diferencia sigue
siendo estadísticamente significativa después de ajustar el estadio, el grado del tumor y la
presencia o ausencia de invasión linfovascular.

●En una segunda serie, la expresión inmunohistoquímica de p16 se utilizó como marcador de
la infección por VPH en una serie de 92 hombres con carcinomas de pene [ 19 ]. La positividad
para p16 se asoció con una mejor supervivencia específica del cáncer a los dos y cinco años.
(Consulte "Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y el vínculo con el
cáncer" ).

Infección por VIH : la incidencia de cáncer de pene es aproximadamente de cuatro a ocho

veces mayor en los hombres infectados por el VIH en comparación con la de los hombres no
infectados por el VIH (tabla 1). (Consulte "Infección por VIH y neoplasias malignas:
consideraciones de manejo" ).

La razón de esta asociación es incierta. Aunque la infección por VIH puede ser directamente
responsable, la mayor incidencia de cáncer de pene en esta población puede estar mediada
por una mayor incidencia de infección por VPH debido a los factores de riesgo del estilo de
vida para adquirir ambos virus. Alternativamente, puede ser causado por las respuestas del
anfitrión a estos virus. (Ver "Infección por VIH y neoplasias: consideraciones de manejo",
sección sobre "Neoplasias genitourinarias" ).

La exposición al tabaco - La exposición al tabaco (es decir, fumar o tabaco de mascar) está
asociado con un mayor riesgo de cáncer de pene de una manera dependiente de la dosis
[ 7,8,20,21 ]. En estudios de casos y controles basados en la población, los fumadores tenían de
3 a 4,5 veces más probabilidades de tener cáncer de pene en comparación con los no
fumadores [ 7,8 ]. La asociación entre el tabaquismo y el cáncer de pene es independiente de
los factores de confusión conocidos (como los antecedentes sexuales) [ 20 ].

Un estudio posterior amplió estas observaciones al mostrar que todas las formas de productos
de tabaco, incluidos los cigarrillos, el tabaco de mascar y el rapé, estaban relacionados de
forma significativa e independiente con la incidencia de cáncer de pene posterior al análisis de
regresión multivariante [ 21 ].

El humo del cigarrillo puede aumentar la probabilidad de cáncer de pene al inhibir la función
de las células de Langerhans presentadoras de antígenos, con un efecto perjudicial posterior
en la vigilancia del sistema inmunológico [ 22 ]. Alternativamente, la infección por VPH, la
irritación crónica del pene o la fimosis pueden actuar de forma sinérgica con el tabaquismo
para promover la transformación maligna [ 8 ].

Psoraleno y fotoquimioterapia ultravioleta A : los pacientes con psoriasis tratados con

psoraleno y fotoquimioterapia ultravioleta A (PUVA) tienen una mayor incidencia de tumores
genitales [ 20,23 ]. En un estudio prospectivo de 892 hombres tratados con PUVA, 14 pacientes
(2%) desarrollaron carcinoma de células escamosas de la piel del pene o del escroto [ 23 ]. Esto
fue aproximadamente 60 veces mayor que la incidencia esperada en la población general.
Además, el riesgo aumentó en aquellos expuestos a niveles más altos de PUVA.

Otros factores : otros factores que se han estudiado incluyen:

●Esmegma: el esmegma es una sustancia parecida al queso producida por glándulas ubicadas
dentro de la superficie interna del prepucio [ 24 ]. El esmegma comienza a formarse en los
primeros días de vida como resultado de la descamación de las células epiteliales en el saco
prepucial. Además, las secreciones de las glándulas prepuciales también contribuyen a la
formación de esmegma. Aunque se ha demostrado que el esmegma es carcinógeno en
modelos animales, no está claro si es carcinógeno en humanos o un factor de riesgo
independiente para el cáncer de pene [ 25 ].
●Orientación sexual: no existe asociación entre la orientación sexual y el riesgo de cáncer de
pene [ 7 ].

●Zoofilia: en un estudio de América del Sur, se compararon 118 hombres con cáncer de pene
con 374 hombres sin cáncer de pene atendidos en las mismas clínicas [ 9 ]. En el análisis
multivariado, el sexo con animales se asoció con un riesgo dos veces mayor de cáncer de pene
(OR 2,07; IC del 95%: 1,21-3,52).

●Liquen esclerosis (LS) - LS (también conocida como balanitis xerotica obliterans) es un factor
de riesgo para el desarrollo de cáncer de pene. Los estudios han demostrado que la incidencia
de cáncer posterior con un seguimiento a largo plazo se sitúa entre el 2,3 y el 9 por ciento de
los hombres con LS [ 26,27 ]. Un estudio observacional evaluó la presencia de LS en asociación
con el cáncer de pene y observó su presencia de manera distinta entre el subconjunto de
carcinomas de pene que no estaban asociados con el VPH.

PATOLOGÍA

El carcinoma de células escamosas (CCE) y sus variantes representan aproximadamente el 95

por ciento de los casos de cáncer de pene [ 29 ]. Una amplia gama de otras neoplasias malignas
pueden afectar al pene; estos incluyen melanoma, sarcoma de Kaposi (KS), carcinoma de
células basales (BCC), linfoma y varios sarcomas.

Carcinoma de células escamosas : el CCE de pene se puede caracterizar y subclasificar por

características histológicas microscópicas en varios de los subtipos más comunes [ 30 ]:

●CEC de tipo habitual (45 a 65 por ciento): el comportamiento biológico de estos tumores está
relacionado con el tamaño, el grado histológico, la profundidad y la estructura invadida, y la
presencia de invasión linfovascular o perineural (que está presente en aproximadamente un
tercio de los casos). El caso típico es de grado II con respecto a la diferenciación e invade el
cuerpo esponjoso. Las metástasis en los ganglios linfáticos inguinales están presentes en el 25
al 40 por ciento de los casos.

●Carcinoma papilar (2 a 15 por ciento): estos tumores suelen ser de bajo grado (aunque en
algunos casos se encuentra el grado II), pero son superficialmente invasivos en el tejido eréctil.
Microscópicamente, tienen evidencia de hiperqueratosis y papilomatosis. La falta de papilas
uniformes, la ausencia de coilocitosis y el borde estromal irregular lo distinguen del carcinoma
verrugoso o verrugoso. Los tumores papilares no están asociados con la infección por virus del
papiloma humano (VPH). La invasión vascular y perineural o las metástasis ganglionares son
poco frecuentes (hasta el 12 por ciento de los casos).

●Tumores verrugosos (condilomatosos) (del 7 al 10 por ciento): estos son cánceres similares a
la coliflor asociados con la infección por VPH. El tumor está compuesto por un núcleo
fibrovascular prominente que exhibe formaciones papilomatosas que penetran en el cuerpo
cavernoso o esponjoso. El borde con el estroma subyacente es irregular e irregular. La
presentación típica es una neoplasia maligna voluminosa de crecimiento lento de grado II. La
invasión vascular y perineural es infrecuente. Las metástasis en los ganglios inguinales están
presentes en el 17 al 25 por ciento de los casos.
●Carcinoma basaloide (4 a 10 por ciento): estos son cánceres relacionados con el VPH que se
presentan como una masa irregular ulcerada. Se componen de células basaloides uniformes y
pequeñas con necrosis central y son profundamente invasivas en el cuerpo cavernoso o
esponjoso. Predominan las figuras mitóticas y la evidencia de apoptosis también se observa
microscópicamente. Estos son tumores de alto grado, y más de la mitad de los pacientes
presentan metástasis inguinales.

●Carcinoma verrugoso (3 a 7 por ciento): estos tumores son de bajo grado y están asociados
con un borde de empuje ancho en lugar de un crecimiento infiltrativo. Se caracterizan por
papilas rectas revestidas por células neoplásicas extremadamente bien diferenciadas. Hay
hiperqueratosis en la superficie, con queratina interpapilar también presente. Los tumores que
cumplen los criterios de "carcinoma verrugoso verdadero" se diferencian en que no hay
potencial metastásico. Sin embargo, la recurrencia es común entre los tumores que se extirpan
de manera inadecuada.

●Carcinoma sarcomatoide (de células fusiformes) (del 1 al 6 por ciento): son tumores poco
frecuentes del pene que pueden confundirse con un melanoma maligno o un sarcoma.
Aparecen como masas polipoides profundamente invasivas, ulceradas o redondeadas.
Microscópicamente, se observan los componentes del carcinoma de células fusiformes y el
SCC. Puede imitar las características de los sarcomas heterólogos (p. Ej., Leiomiosarcoma,
fibrosarcoma y angiosarcoma). Estos tumores son la variante más agresiva de cáncer de pene,
y comúnmente se presentan con invasión vascular y perineural además de metástasis
inguinales y distantes.

Patrones de infiltración tumoral : se cree que la forma en que el SCC se infiltra en el tejido
normal refleja la relación tumor-huésped [ 31,32 ].

●Infiltración de "tipo de empuje": los bloques de células tumorales invaden el tejido normal
pero mantienen límites bien definidos, separándolo del tejido normal.

●Infiltración "reticular" (también conocida como "estándar"): bloques más pequeños de

células tumorales se infiltran ampliamente en el estroma normal.

El patrón de infiltración se asocia con el riesgo de afectación ganglionar en el cáncer de pene.

A modo de ejemplo, en una serie, la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos fue
menor para el patrón de empuje versus el patrón infiltrativo estándar (23 frente al 64,5 por
ciento).

Alteraciones moleculares : se han asociado varias vías genéticas con el desarrollo de CCE del
pene, incluidas p16 y p53 [ 33,34 ].

El gen p16 codifica la proteína p16INK4A, y el aumento de la expresión de esta proteína se ha

visto como un evento tardío después de la infección por VPH y causa la inactivación de la
cascada del ciclo celular. En el carcinoma de cuello uterino, el aumento de la expresión de
p16INK4A se ha asociado con la transformación maligna en cánceres positivos para VPH.
(Consulte "Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y el vínculo con el
cáncer", sección sobre "Detección del VPH" ).

El gen supresor de tumores p53 codifica un factor de transcripción que normalmente bloquea
la progresión del ciclo celular. Cuando se altera por deleción o mutación, da como resultado
una pérdida de inhibición y crecimiento maligno. Se necesitan más caracterizaciones de los
mecanismos implicados.
Otras vías implicadas en la progresión del cáncer de pene incluyen la transición epitelial-
mesenquimal con marcadores moleculares, como el aumento de la expresión de vimentina y la
pérdida de e-cadherina, el aumento de la expresión de CD44 y el objetivo mecanicista de la
rapamicina (mTOR). Si bien actualmente no está indicada la evaluación de rutina de muchos de
estos marcadores moleculares, existe una creciente sugerencia de que determinar el estado de
los tumores con respecto al VPH / p16 podría ser útil para fines de pronóstico, además de
aconsejar a las parejas de hombres con cánceres de pene asociados al VPH [ 18, 19,35-37 ].

La modulación del sistema inmunológico del huésped se ha convertido rápidamente en una

parte importante del arsenal terapéutico en el cáncer con fármacos ahora aprobados para
inhibir los puntos de control inmunológico [ 38 ]. El ligando 1 de muerte celular programada
(PD-L1) en las células tumorales inhibe la función de las células T y previene la erradicación del
tumor. Esto último puede prevenirse mediante inmunoterapia anti-receptor de muerte celular
programada 1 (PD-1) / anti PD-L1. Varios estudios han examinado la expresión de PD-L1 en el
cáncer de pene y han encontrado que entre el 48 y el 62 por ciento de los cánceres de pene
eran positivos para PD-L1 [ 39-41 ]. En un estudio, los tumores positivos para PD-L1 fueron más
frecuentes entre los tumores negativos para VPH, y en dos estudios, los pacientes con tumores
que exhibían una expresión alta de PD-L1 tuvieron un resultado peor [ 40,41]. Por tanto, el
bloqueo de la vía PD-1 / PD-L1 en el cáncer de pene podría tener un beneficio terapéutico
significativo.

Otras neoplasias malignas

Carcinoma de células basales : el BCC es un cáncer de piel común que surge de la capa basal
de la epidermis y sus apéndices. Aunque estos tumores tienen un potencial metastásico bajo,
son localmente invasivos y pueden destruir la piel y las estructuras circundantes.

Se requiere una biopsia para diferenciar el BCC del carcinoma de pene. En la biopsia, el CBC se
caracteriza por nidos de células basaloides que pueden exhibir una variedad de patrones de
crecimiento (p. Ej., Nodular / ulcerativo, difuso o superficial). A diferencia de los CCE, son
negativos para el antígeno de la membrana epitelial (EMA) en inmunohistoquímica (IHC), lo
que puede ayudar en el diagnóstico [ 42 ]. (Consulte "Epidemiología, patogenia y
características clínicas del carcinoma de células basales", sección sobre "Diagnóstico" ).

Sarcomas de pene

Sarcoma de Kaposi : el SK es un trastorno angioproliferativo que requiere infección por el

virus del herpes humano 8 (HHV-8). Aproximadamente el 18% de los pacientes con SK
relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen lesiones en el pene
[ 43 ]. El SK se caracteriza por la aparición de máculas, placas y nódulos en la piel de color
púrpura, azul rojizo o marrón oscuro / negro, que pueden ulcerarse y sangrar fácilmente. Las
lesiones cutáneas varían en tamaño desde muy pequeñas hasta varios centímetros de
diámetro, y pueden permanecer sin cambios durante meses o años, o crecer rápidamente en
unas pocas semanas y diseminarse.
El análisis molecular de las lesiones de SK revela secuencias de ADN de HHV-8 amplificadas por
reacción en cadena de la polimerasa o expresión del antígeno nuclear asociado a latencia de
HHV-8 (LANA-1) dentro de células fusiformes mediante tinción IHC. (Consulte "Sarcoma de
Kaposi relacionado con el SIDA: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Sarcoma de Kaposi
clásico: características clínicas, estadificación, diagnóstico y tratamiento" ).

El SK ahora se subcategoriza de la siguiente manera: SK clásico, que ocurre en pacientes sin

inmunodeficiencia conocida, y tiene un curso indolente y rara vez fatal; SK relacionado con el
tratamiento inmunosupresor, que ocurre en un paciente que recibe terapia inmunosupresora
para el trasplante de órganos u otras indicaciones y que a menudo se revierte con la
modificación de la dosis de los agentes inmunosupresores; KS africano, que se presenta en
hombres jóvenes y puede ser indolente o agresivo en su curso; y SK epidémico o relacionado
con el VIH, que se presenta en el paciente con SIDA [ 44 ].

La afectación del pene es más común en el hombre homosexual que en otros con SIDA. En los
primeros 1000 casos de SIDA notificados por los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC), la incidencia de SK peneano fue del 44 por ciento en pacientes
homosexuales y bisexuales, en comparación con el 16 por ciento en los consumidores de
drogas intravenosas y el 0 por ciento en los pacientes hemofílicos [ 45 , 46 ].

Otros sarcomas de pene . Una revisión de 46 sarcomas de pene reveló un número igual de
lesiones benignas y malignas [ 47 ]. Los pacientes tenían edades comprendidas entre recién
nacidos y la octava década de la vida. Los signos y síntomas de presentación de masa
subcutánea, dolor y agrandamiento del pene, priapismo y obstrucción urinaria fueron los
mismos para las lesiones benignas y malignas. Se ha informado que un sarcoma se hace pasar
por una placa de Peyronie [ 48 ].

Las lesiones malignas se encontraron con mayor frecuencia en la diáfisis proximal; las lesiones
benignas se localizaron más a menudo distalmente. Las lesiones malignas más frecuentes
fueron las de origen vascular (hemangioepitelioma), seguidas en frecuencia por las de origen
neural, miogénico y fibroso [ 49 ]. Se han publicado informes de casos únicos de lesiones
sarcomatosas, por ejemplo, histiocitoma fibroso maligno [ 50 ], angiosarcoma [ 51 ],
leiomiosarcoma [ 52 ], sarcoma epitelioide [ 53 ], hemangioendotelioma [ 54 ] y osteosarcoma
[ 55 ].

Melanoma: los melanomas son la forma más agresiva de cáncer de piel y pueden ocurrir en
cualquier parte del cuerpo (Foto 1). Los siguientes hallazgos cutáneos sugieren melanoma: una
lesión pigmentada oscura con asimetría, bordes irregulares, color abigarrado o un diámetro ≥6
mm, o un cambio reciente en una lesión. A diferencia del carcinoma de pene, estas suelen ser
lesiones planas sin un tumor asociado. Sin embargo, la ulceración puede ocurrir en ambas
enfermedades. (Consulte "Melanoma: características clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Diagnóstico clínico" ).

La biopsia sirve para establecer el diagnóstico, con la posterior extirpación definitiva según la
ubicación y la extensión. Los melanomas se caracterizan por melanocitos neoplásicos que se
encuentran a lo largo de las capas epidérmicas. La IHC es útil en casos difíciles o en metástasis
ganglionares. Los marcadores más utilizados para hacer un diagnóstico de melanoma incluyen
S-100, MART-1 y HMB-45. (Consulte "Melanoma: características clínicas y diagnóstico", sección
sobre "Confirmación del diagnóstico" ).

Enfermedad de Paget extramamaria - enfermedad de Paget es un adenocarcinoma de

apocrino piel glándula del cojinete que se presenta como una lenta expansión, parche bien
definido (blanco o eritematosa) que es a menudo pruriginosa (imagen 2) [ 56 ]. El inicio suele
ser insidioso, lo que ayuda a diferenciarlo del carcinoma de pene.

La enfermedad de Paget se caracteriza por células de Paget, que son mucina positivas y se
tiñen para citoqueratinas de bajo peso molecular (p. Ej., CK7 y CK20), ácido periódico de Schiff
(PAS) y antígeno carcinoembrionario (CEA) [ 57 ].

Carcinoma de uretra : el cáncer de uretra primario es una neoplasia maligna poco común en
los hombres que generalmente surge en los segmentos proximales de la uretra, pero puede
surgir en cualquier parte a lo largo de la uretra. Los CCE representan la histología
predominante; aproximadamente el 75 por ciento de los cánceres de uretra masculina son
CCE, mientras que entre el 15 y el 20 por ciento son carcinomas uroteliales y entre el 5 y el 7
por ciento son adenocarcinomas. (Ver "Cáncer de uretra" ).

El síntoma más común es la obstrucción del tracto urinario, que no es común en el carcinoma
de pene. Otros síntomas incluyen hematuria (a veces con sangre que gotea del meato), disuria
y / o secreción uretral purulenta. Cuando hay hematuria, se observa con más frecuencia al
inicio que al final del flujo urinario. Una biopsia de una lesión intrauretral sirve para establecer
el diagnóstico y diferenciarla del cáncer de pene, que se presenta en la superficie del pene.

La ubicación anatómica puede ser el único factor que permite diferenciar la histología del SCC
como originado en el pene de la uretra.

Metástasis : la enfermedad metastásica que afecta al pene es rara. Las metástasis peneanas
son generalmente una manifestación de enfermedad diseminada desde otro sitio del tumor
primario. Las metástasis del pene a menudo ocurren dentro de los cuerpos cavernosos y
pueden ser una causa de priapismo. La biopsia de la lesión establece el diagnóstico.
La enfermedad metastásica en el pene se asocia con un mal pronóstico, con una mediana de
tiempo hasta la muerte de seis meses [ 58 ]. El mal pronóstico de los pacientes que
presentaban metástasis en el pene se demostró en una serie de 219 pacientes con metástasis
en el pene, más de la mitad de los cuales tenían focos metastásicos adicionales [ 59 ]. El cáncer
primario surgió en la vejiga (30 por ciento), próstata (30 por ciento), colon o recto (16 por
ciento) y riñón (11 por ciento).

ANATOMÍA DEL PENE Y NODOS REGIONALES

Los componentes anatómicos del pene incluyen los siguientes (Figura 1):

●El cuerpo del pene está formado por la piel, el tejido conectivo subepitelial, los cuerpos
eréctiles (es decir, los cuerpos cavernosos) y la uretra, que está rodeada por el cuerpo
esponjoso.

●El glande del pene (es decir, la cabeza del pene) consta de una cubierta epitelial y la dermis
subyacente, pero en gran parte está formado por una expansión "esponjosa" del cuerpo
esponjoso. En la punta del glande se encuentra el meato uretral, que permite orinar y expulsar
el semen. La superficie redondeada proximal del glande del pene se llama corona y sirve como
unión entre el glande y el cuerpo del pene.

●El prepucio es una extensión de la piel del eje, que cubre el glande del pene al nacer. La
circuncisión es un procedimiento que elimina el prepucio al nacer o más tarde en la vida.

●Los linfáticos del pene drenan tanto el glande como el eje y forman una red de canales
interconectados. El drenaje procede de los ganglios linfáticos inguinales superficiales a los
ganglios linfáticos inguinales profundos y luego a los ganglios linfáticos ilíacos externos en la
pelvis.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El carcinoma de pene casi siempre se presenta con una anomalía cutánea o una lesión
palpable en el pene. La mayoría de los cánceres surgen en el glande, en el surco coronal o en el
prepucio como una masa o ulceración, y pueden estar asociados con una infección secundaria.
En una serie de 243 hombres con cáncer de pene recién diagnosticado, los signos más
comunes fueron un bulto indoloro (25 por ciento) o una úlcera (13 por ciento) [ 1 ]. Otros
signos incluyeron sarpullido (6 por ciento), sangrado (4 por ciento) o balanitis (4 por ciento).

El cáncer de pene es típicamente una enfermedad de los hombres mayores y las tasas
aumentan de manera constante con la edad [ 2 , 3 ]. La edad media en el momento del
diagnóstico es de 60 años, aunque el cáncer de pene se puede observar en hombres menores
de 40 años [ 4,5 ]. (Ver "Carcinoma de pene: epidemiología, factores de riesgo y patología",
sección sobre 'Epidemiología' ).
La adenopatía inguinal está presente en 30 a 60 por ciento de los casos en el momento del
diagnóstico, aunque la infiltración maligna de los ganglios linfáticos se demuestra solo en
aproximadamente la mitad de estos casos. La linfadenopatía en el resto presumiblemente
representa una reacción inflamatoria [ 6 ].

Las metástasis a distancia son infrecuentes hasta el final de la evolución de la enfermedad, y

sólo del 1 al 10 por ciento de los casos tienen metástasis a distancia en el momento de la
presentación [ 7-12 ]. (Consulte 'Evaluación de estadificación TNM' a continuación).

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO INICIALES

El diagnóstico de carcinoma de pene debe sospecharse en hombres que presentan una masa o
úlcera en el pene, particularmente en aquellos que no han sido circuncidados. El diagnóstico
requiere una biopsia para la confirmación del tejido.

La evaluación inicial de una masa o úlcera peneana depende de si la presentación clínica

sugiere que es más probable una infección o una neoplasia maligna:

●Si una infección parece ser más probable (p. Ej., Eritema, hinchazón, secreción), se puede
indicar un ciclo de cuatro a seis semanas de antifúngicos o antibióticos, según el examen
clínico. El uso de esteroides se reserva para pacientes con un diagnóstico confirmado por
biopsia de una lesión inflamatoria (es decir, liquen escleroso). Las lesiones que no se resuelven
después de seis semanas o que progresan en cualquier momento durante la terapia con
antibióticos o antimicóticos deben someterse a una biopsia. (Ver "Balanitis en adultos" ).

●Para los hombres que se presentan con una lesión del pene sospechosa de malignidad o con
una lesión del pene y adenopatías asociadas, nuestro enfoque es proceder con una biopsia
inmediata de la lesión del pene. Si es positivo, está indicada la evaluación de los ganglios
linfáticos regionales. (Consulte 'Evaluación de los ganglios linfáticos regionales' a
continuación).

●La presencia de otros signos físicos (p. Ej., Nódulos cutáneos subcutáneos firmes en sitios
distantes) o síntomas (p. Ej., Caquexia, confusión, tos o dolor óseo) pueden indicar la presencia
de enfermedad metastásica a distancia o anomalías metabólicas asociadas, como
hipercalcemia. Estos pacientes requieren una evaluación completa de laboratorio y de
imágenes además de una biopsia. (Ver "Evaluación de enfermedad metastásica a distancia" a
continuación).
La biopsia se puede realizar mediante técnicas de punción, incisión o escisión [ 13 ]. La biopsia
por escisión es apropiada cuando la lesión completa se puede extirpar y cerrar con poca o
ninguna alteración de la forma y función del pene. De lo contrario, se realizan biopsias por
incisión o punción profunda.

Todos los pacientes requieren un seguimiento estrecho para evitar retrasos innecesarios en el
diagnóstico y el tratamiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico definitivo de malignidad peneana se basa en la biopsia de la lesión peneana. Se

prefiere una biopsia por incisión o con punch profundo porque proporciona la mayor cantidad
de información para guiar la estadificación y el tratamiento posteriores.

Lesiones malignas : aproximadamente el 95 por ciento de las lesiones malignas del pene son
carcinoma de células escamosas. También pueden surgir en el pene otras neoplasias malignas
raras. (Ver "Carcinoma de pene: epidemiología, factores de riesgo y patología", sección sobre
"Otras neoplasias malignas" ).

El carcinoma de células escamosas debe distinguirse de otras neoplasias que pueden

presentarse con lesiones del pene, así como de las lesiones premalignas y no malignas. (Ver
"Carcinoma de pene: epidemiología, factores de riesgo y patología", sección sobre 'Patología' ).

Condiciones inflamatorias

●Psoriasis genital : la psoriasis afecta el área genital en el 40 por ciento de las personas
afectadas [ 14 ]. Las placas son eritematosas, con márgenes bien definidos que se elevan por
encima de la piel normal circundante. Las escamas psoriásicas típicas pueden no estar
presentes debido a la humedad en el área genital. Estas lesiones suelen ser asintomáticas,
aunque algunos pacientes se quejan de prurito. La psoriasis rara vez se limita al pene y la
presencia de escamas psoriásicas en otros lugares ayuda a distinguir la psoriasis del cáncer de
pene. (Ver "Psoriasis: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

●Angioqueratomas : los angioqueratomas son pápulas violáceas benignas poco frecuentes con
escamas suprayacentes (Foto 1). Los angioqueratomas de pene a menudo ocurren en el glande
del pene, pero se pueden encontrar en el escroto, el muslo y en otras partes. Por lo general,
son múltiples y miden menos de 1 cm de diámetro [ 15 ]. El tamaño pequeño y la multiplicidad
son útiles para distinguir los angioqueratomas del cáncer de pene, que es más comúnmente
una lesión única y más grande. En la mayoría de los pacientes, las lesiones son asintomáticas y
no requieren tratamiento; sin embargo, pueden producirse sangrado intermitente, prurito y
dolor.
●Liquen plano : el liquen plano que afecta al pene se caracteriza por pápulas violáceas en el
glande (imagen 2A-B). A diferencia del cáncer de pene, las lesiones de liquen plano rara vez
son asintomáticas. La mayoría de los pacientes experimenta prurito, que puede ser severo y
volverse intensamente doloroso si las lesiones se ulceran o erosionan. La enfermedad suele
curarse con una hiperpigmentación posinflamatoria significativa. (Ver "Liquen plano", sección
sobre "Liquen plano genital" ).

Condiciones infecciosas

●Herpes genital: el herpes genital es causado por una infección por el virus del herpes simple 1
(HSV1) o 2 (HSV2). La presentación inicial puede ser grave, con úlceras genitales dolorosas en
asociación con otras manifestaciones, incluidos síntomas sistémicos (p. Ej., Fiebre, dolor de
cabeza, malestar general) y linfadenopatía inguinal local dolorosa. Por el contrario, las lesiones
cancerosas suelen ser indoloras y no se asocian con síntomas sistémicos. Un diagnóstico clínico
de herpes genital debe confirmarse con pruebas de laboratorio. (Consulte "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por el virus del herpes simple genital" ).

●Sífilis primaria : la sífilis es una infección crónica causada por la bacteria Treponema
pallidum . La sífilis primaria puede presentarse con una pápula indolora en el pene. Con el
tiempo, la pápula se ulcera para producir el chancro clásico de la sífilis primaria, una úlcera de
1 a 2 cm con un margen elevado e indurado. La úlcera por lo general tiene una base no
exudativa y se asocia con linfadenopatía regional leve a moderada, que a menudo es bilateral.
Pueden ocurrir múltiples chancros, particularmente en el contexto de la infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH). A diferencia del cáncer de pene, los chancros se curan
espontáneamente en un plazo de tres a seis semanas, incluso en ausencia de tratamiento. (Ver
"Sífilis: epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH", sección
sobre 'Manifestaciones clínicas'.)

Lesiones premalignas : varias lesiones del pene se reconocen como premalignas y tienen la
capacidad de evolucionar hacia un carcinoma de células escamosas francamente invasivo.
Estas lesiones premalignas generalmente se diferencian del carcinoma de células escamosas
mediante biopsia.

Se desconoce hasta qué punto las lesiones premalignas preceden al carcinoma invasivo. La
evidencia disponible sugiere que la mayoría de los casos de carcinoma de células escamosas de
pene surgen de novo [ 16 ]. A modo de ejemplo, en una serie, sólo 39 de 511 hombres con
cáncer de pene (8 por ciento) tenían antecedentes de una lesión previa o concomitante [ 17 ].

●Condiloma acuminata : el condiloma acuminata, también conocido como verrugas genitales o

venéreas, son crecimientos papilomatosos blandos que se asocian con la infección por el virus
del papiloma humano (VPH) en el área anogenital. Aunque los condilomas generalmente
siguen un curso benigno y se asocian con mayor frecuencia con los tipos 6 y 11 del VPH de bajo
riesgo, se ha observado una transformación maligna, particularmente en asociación con los
subtipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 del VPH de alto riesgo [ 18,19 ].

La mayor incidencia de carcinoma de pene en hombres con condiloma acuminado se ilustró en

un estudio de casos y controles basado en la población de 110 hombres con cáncer de pene y
355 sujetos de control, en el que hubo un riesgo seis veces mayor de carcinoma de pene en
hombres que informaron antecedentes de verrugas genitales en comparación con aquellas sin
antecedentes de este tipo [ 20 ]. (Ver "Carcinoma de pene: epidemiología, factores de riesgo y
patología", sección sobre 'VPH' y "Condiloma acuminado (verrugas anogenitales) en adultos:
epidemiología, patogenia, características clínicas y diagnóstico" ).

●Eritroplasia de Queyrat : la eritroplasia de Queyrat es un carcinoma in situ que surge dentro

del epitelio mucocutáneo del pene, a saber, el glande y el prepucio (imagen 3). Tiene un típico
color rojo aterciopelado, bien marginado. Las lesiones suelen ser solitarias y en ocasiones se
erosionan o ulceran, pero el dolor es infrecuente. En este sentido, pueden parecer bastante
similares al carcinoma de pene.

La eritroplasia de Queyrat suele afectar a hombres mayores no circuncidados. La incidencia

notificada de progresión a carcinoma invasivo oscila entre el 10 y el 33% [ 21,22 ]. El desarrollo
de ulceración y / o apariencia papilar se asocia con la progresión de la enfermedad [ 22 ]. En
tales lesiones, se ha descrito una coinfección con los tipos 8 y 16 del VPH [ 23 ].

●Enfermedad de Bowen: la enfermedad de Bowen es un carcinoma in situ que se presenta

dentro del epitelio portador de folículos, como en el eje del pene (imagen 4). Suele aparecer
como una placa solitaria de color rojo pálido con áreas de formación de costras y supuración
[ 21 ]. En una serie, el VPH 16 estuvo presente en cuatro de las cinco biopsias de la
enfermedad de Bowen genital [ 24 ]. Si no se trata, el carcinoma invasivo de células escamosas
se desarrolla en aproximadamente el 5% de los casos [ 25 ].

●Papulosis bowenoide: la papulosis bowenoide es otra lesión que histológicamente se

asemeja al carcinoma in situ. Sin embargo, se observa con mayor frecuencia en varones más
jóvenes y, por lo general, se comporta de manera benigna. Se caracteriza por múltiples
pápulas ligeramente elevadas que son de color rojo a violeta, que distinguen a esta entidad del
carcinoma de pene (imagen 5). Las lesiones suelen formarse en el cuerpo del pene, aunque
también pueden verse afectados el glande y el prepucio [ 25,26 ]. El VPH 16 se ha relacionado
con la patogenia de la papulosis bowenoide [ 27-30 ].

Si bien el curso clínico de la papulosis bowenoide típica que se presenta en varones jóvenes
suele ser benigno [ 31 ], se ha demostrado que la enfermedad progresa a carcinoma invasivo
de células escamosas en algunos informes [ 28,29 ]. La edad avanzada y la inmunosupresión
pueden aumentar el riesgo de progresión maligna [ 32 ].

●Liquen escleroso (también conocido como balanitis xerotica obliterans) : el liquen escleroso
se caracteriza por placas atróficas blancas en el glande y el prepucio (imagen 6). Estas placas
eventualmente se agrandan y se fusionan en una masa esclerótica con adherencias
resultantes, fimosis y estenosis del meato. Aunque muchos de los casos aparecen en hombres
que no se han sometido a la circuncisión neonatal [ 33,34 ], no siempre es así [ 35,36 ]. (Ver
"Balanitis en adultos" ).

Aunque generalmente se considera benigno, existe una relación entre el liquen escleroso y el
carcinoma de células escamosas en que los dos pueden coexistir o el liquen escleroso puede
preceder al desarrollo posterior del cáncer de pene:

•En una serie de 130 hombres con liquen escleroso genital, 11 tenían características malignas
o premalignas (8,5 por ciento), que incluían carcinoma de células escamosas en siete,
carcinoma verrugoso en dos, carcinoma de células escamosas asociado con carcinoma
verrugoso en uno y eritroplasia de Queyrat en uno. [ 35 ].

•En otro informe de 86 hombres con liquen escleroso genital, se desarrollaron características
histológicas premalignas o malignas en cinco casos, cuatro de los cuales eran VPH positivos. El
tiempo medio de demora desde la aparición del liquen escleroso hasta el desarrollo del cáncer
de pene fue de 17 años (rango de 10 a 23 años) [ 37 ].

●Leucoplasia : se cree que la irritación y / o inflamación crónicas son importantes en la

patogenia de la leucoplasia, una afección poco común que generalmente se presenta como
placas escamosas blancas, solitarias o múltiples, que a menudo afectan al meato. Aunque se
desconoce la relación exacta con el carcinoma de pene, la leucoplasia a menudo se encuentra
adyacente o contigua a áreas de carcinoma de células escamosas. La naturaleza premaligna de
la leucoplasia se sugiere por la presencia de displasia en el 10 al 20 por ciento de los casos
[ 21,26 ].

●Cuerno cutáneo: el cuerno cutáneo del pene es una lesión poco común. Suele desarrollarse
sobre una lesión cutánea preexistente (verruga, nevo, abrasión traumática o neoplasia
maligna) y se caracteriza por un crecimiento excesivo y cornificación del epitelio, que forma
una protuberancia sólida (imagen 7) [ 38 ]. En una revisión, el cuerno cutáneo también se
asoció con el VPH 16, y se observó que el 37% de tales lesiones tenían un carcinoma
subyacente [ 39 ]. Se ha observado degeneración maligna en casos de enfermedad recurrente [
40 ]. Los cuernos cutáneos del pene pueden formarse como resultado de un carcinoma
invasivo o evolucionar hacia él [ 41,42 ].
●Balanitis pseudoepiteliomatosa queratósica y micácea (PKMB) : la PKMB es una lesión poco
común que se denomina por su apariencia clínica como una placa solitaria, laminada e
hiperqueratósica en el glande [ 43 ]. El PKMB a menudo se presenta en hombres mayores que
se circuncidan más tarde en la vida. Si bien se desconoce la causa exacta de la PKMB, se ha
informado de una transformación maligna en carcinoma verrugoso [ 44-46 ]. El sello distintivo
de la transformación es el desarrollo de una lesión exofítica nodular dentro de la placa
preexistente. Se requiere una biopsia para hacer este diagnóstico y descartar una
transformación maligna.

EVALUACIÓN DE ETAPAS TNM

La octava edición del sistema de estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) del
American Joint Committee on Cancer (AJCC) y Union for International Cancer Control (UICC) se
utiliza para estadificar el carcinoma de pene (tabla 1). La información TNM se utiliza para
definir grupos de etapas de pronóstico y para establecer el plan de tratamiento adecuado. (Ver
"Carcinoma de pene: tratamiento médico y quirúrgico" ).

El sistema de estadificación TNM cuenta con el apoyo tanto del AJCC como de la Unión para el
Control Internacional del Cáncer (UICC) [ 47 ]. Los cambios de la octava edición incluyeron lo
siguiente [ 47 ]:

●Se adoptó el sistema de clasificación de la Sociedad Internacional de Patología Urológica

(ISUP) [ 48 ]. Cualquier proporción de células anaplásicas es suficiente para clasificar un tumor
como de grado 3.

●Se amplió la definición de Ta para incluir el carcinoma escamoso localizado no invasivo.

●La presencia o ausencia de invasión perineural se añadió como otro factor para separar los
tumores de categoría T1a de T1b.

●Las capas anatómicas del pene ahora se describen para las tres ubicaciones del pene, incluido
el glande, el prepucio y el eje.

●La definición de T2 ahora incluye la invasión del cuerpo esponjoso.

●La definición de T3 ahora incluye la invasión de cuerpos cavernosos.

●pN1 ahora se define como ≤2 metástasis inguinales unilaterales, sin extensión
extraganglionar.

●pN2 ahora se define como ≥3 metástasis inguinales unilaterales o metástasis bilaterales.

El valor pronóstico mejorado del sistema de estadificación del cáncer de pene TNM de octava
edición en comparación con la séptima edición anterior se demostró utilizando un conjunto de
datos multiinstitucional que incluía pacientes tanto de China como de Estados Unidos [ 49 ].

Evaluación del tumor : se requiere un examen clínico mediante inspección visual y palpación
para evaluar la lesión primaria. Cuando la profundidad o extensión de la infiltración tumoral no
se puede determinar mediante un examen clínico, la resonancia magnética (RM) puede ayudar
a identificar la invasión del cuerpo cavernoso o esponjoso [ 50 ]. La extensión del tumor
primario se combina con los factores patológicos presentes en el tumor, como el grado
histológico, el estado de la invasión linfovascular y la invasión perineural, para la estadificación
y la planificación del tratamiento. Por lo tanto, una biopsia tumoral profunda adecuada es
importante para capturar esta información.

Evaluación de los ganglios linfáticos regionales : el cáncer de pene se disemina inicialmente a

través de los vasos linfáticos, y el sitio inicial de afectación son los ganglios inguinales, seguidos
secuencialmente por los ganglios pélvicos y retroperitoneales. La evaluación precisa de los
ganglios linfáticos regionales es esencial para un tratamiento adecuado, ya que la resección de
los ganglios linfáticos regionales patológicamente afectados de pequeño volumen puede ser
curativa [ 51 ].

Para la estadificación clínica, los factores que determinan la etapa ganglionar incluyen la
ubicación, el tamaño y el número de los ganglios linfáticos palpables y si dichos ganglios
linfáticos son fijos o móviles. Los factores de estadificación patológica incluyen el número de
ganglios afectados y la presencia o no de extensión extraganglionar o metástasis en los
ganglios linfáticos pélvicos.

La presencia o ausencia de afectación de los ganglios linfáticos también proporciona

información pronóstica importante. Los factores pronósticos más importantes que influyen en
la supervivencia de los pacientes con cáncer de pene son la presencia y la extensión de las
metástasis ganglionares. En una revisión de la bibliografía, la supervivencia específica del
cáncer a cinco años estratificada por el grado de afectación ganglionar fue [ 52 ]:

●Sin metástasis en los ganglios inguinales: 85 a 100 por ciento

●Metástasis en un solo ganglio linfático inguinal: 79 a 89 por ciento

●Metástasis en ganglios inguinales bilaterales o múltiples: 17 a 60 por ciento

●Metástasis en los ganglios pélvicos: 0 a 17 por ciento

Técnicas de estadificación : la evaluación clínica de los ganglios linfáticos inguinales no es del

todo confiable. Se ha informado de una evaluación clínica falsamente negativa de la región
inguinal basada únicamente en la palpación en el 9 al 60% de los pacientes, según las
características patológicas del tumor primario [ 53,54 ]. Las evaluaciones falsas positivas
también son frecuentes.

Para los hombres con un índice de masa corporal (IMC) alto, los hombres que se han sometido
a procedimientos inguinales previos y los hombres que presentan adenopatía clínica,
realizamos estudios de imagen junto con el examen físico debido a la precisión limitada del
examen físico solo en estos entornos [ 55 ] . Los estudios de imagen utilizados en el contexto
de ganglios clínicamente negativos, especialmente cuando la exploración física puede no ser
fiable, incluyen la tomografía computarizada (TC), la RM o la ecografía inguinal [ 56 ]. Se ha
demostrado que las imágenes de TC fusionadas con tomografía por emisión de positrones
(TC / PET) son útiles en pacientes con ganglios inguinales clínicamente positivos para indicar la
presencia de metástasis pélvicas y distantes [ 57 ].

La estadificación patológica de los ganglios linfáticos inguinales es necesaria para pacientes

con linfadenopatía palpable y para aquellos con alto riesgo de metástasis según las
características patológicas observadas en el tumor primario. La estadificación de la región
inguinal en hombres con tumores primarios peneanos invasivos y sin adenopatía palpable se
puede realizar mediante aspiración con aguja fina (FNA) guiada por ecografía, biopsia dinámica
de ganglio centinela (DSNB) o disección de ganglio linfático inguinal modificada o superficial
(ILND). El último procedimiento invasivo requiere secciones congeladas intraoperatorias de los
ganglios linfáticos para ayudar en la planificación del tratamiento.

Aspiración con aguja fina : la PAAF es un método mínimamente invasivo para evaluar la
malignidad en hombres que presentan adenopatía palpable. Se realiza sin anestesia local
utilizando una aguja de calibre 23 a 27. Tanto la sensibilidad como la especificidad de la PAAF
entre los hombres con ganglios clínicamente palpables superan el 90% [ 58 ].

Sin embargo, la sensibilidad es mucho menor entre los hombres sin linfadenopatía palpable.
Por ejemplo, en uno de estos estudios, la sensibilidad de la PAAF guiada por ecografía fue del
39 por ciento (9 de 23 ingles que contenían metástasis), con una especificidad del 100 por
ciento [ 59 ].
Biopsia dinámica de ganglio centinela (DSNB) : el mapeo linfático y la biopsia de ganglio
centinela se basan en el concepto de que los cánceres de pene tienen patrones específicos de
diseminación linfática y que uno o más ganglios linfáticos (es decir, ganglios centinela) son los
primeros en estar involucrados con enfermedad metastásica dentro de una cuenca de ganglios
linfáticos determinada.

DSNB utiliza la inyección del tumor del pene con un colorante azul vital y un marcador
radiactivo, seguido del examen de los ganglios linfáticos inguinales que drenan. Si los ganglios
linfáticos centinela no están afectados, toda la cuenca debe estar libre de tumor.

Un metaanálisis de 2012 de 17 estudios informó sobre la tasa de detección y la sensibilidad de

la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de pene [ 60 ]:

●La sensibilidad combinada fue del 88 por ciento (IC del 95%: 83-92).

•Cuando se excluyeron los estudios que incluían pacientes con ganglios palpables, la
sensibilidad combinada aumentó al 90 por ciento (IC del 95%: 85-94).

•La incorporación de la ecografía inguinal aumentó la sensibilidad combinada de la biopsia del

ganglio centinela al 93 por ciento.

La biopsia de ganglio linfático centinela debe realizarse en centros con personal de cirujanos
experimentados y especialistas en medicina nuclear para disminuir el riesgo de un resultado
falso negativo. Esta recomendación es coherente con las directrices de la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) para el cáncer de pene [ 61 ]. La importancia de la
experiencia se demostró en un estudio de 2010 que incluyó a 342 pacientes evaluados con un
protocolo de DSNB modificado de dos centros de gran volumen [ 62 ]. En esta experiencia, la
tasa de falsos negativos fue del 2 por ciento (seis pacientes con metástasis en la ingle después
de un DSNB negativo). Sin embargo, en otro centro, la tasa de falsos negativos se acercó al
15% mientras la técnica evolucionaba [ 63 ].

Disección de ganglios linfáticos inguinales superficiales (ILND) : una ILND superficial

proporciona más información que la biopsia de un solo ganglio o grupo de ganglios. Esta
disección la realiza fácilmente cualquier cirujano con experiencia en cirugía inguinal, sin
necesidad de equipo especializado.
La ILND superficial puede identificar metástasis microscópicas en pacientes con un examen
inguinal clínicamente normal sin necesidad de una disección pélvica. Esto se demostró en un
estudio retrospectivo de 31 hombres, la mayoría de los cuales tenían ganglios inguinales no
palpables en el momento de la presentación [ 64 ]. No hubo recurrencias entre los hombres
que se sometieron a una ILND superficial [ 64 ]. Sin embargo, la ILND superficial se asoció con
una tasa de complicaciones general más alta en comparación con la DSNB (12 a 35 versus 5 a 7
por ciento, respectivamente).

Un estudio ha demostrado que la ILND superficial se puede realizar mediante un abordaje

asistido por robot mínimamente invasivo, con rendimientos ganglionares similares en
comparación con los abordajes quirúrgicos abiertos [ 65 ]. De manera similar, se han descrito
técnicas de resección quirúrgica laparoscópica que parecen ser factibles como procedimientos
de estadificación. Si los realiza un cirujano experimentado, estos procedimientos se pueden
utilizar para estadificar a los pacientes con ganglios clínicamente negativos, ya que tienen tasas
bajas de recurrencia y complicaciones [ 65-68 ].

Enfoque de estadificación : dada la morbilidad asociada con ILND, nuestro enfoque es

selectivo y se basa en los factores de riesgo asociados al tumor. Esto nos permite seleccionar
pacientes con alto riesgo de afectación ganglionar que tienen más probabilidades de
beneficiarse de la estadificación quirúrgica.

Examen inguinal clínicamente negativo : para los hombres con un examen inguinal
clínicamente negativo, el grado de estadificación se basa en el riesgo de metástasis
ganglionares ocultas.

Nuestro enfoque es coherente con las directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) y
las directrices de la NCCN para la estadificación de hombres con cáncer de pene recién
diagnosticado [ 61,69 ]:

●Para hombres con enfermedad de bajo riesgo (pTis, Ta o T1, (tabla 1)), sugerimos vigilancia
en lugar de evaluación nodal por DSNB o ILND superficial.

●Para los hombres con enfermedad de alto riesgo (≥pT1b), recomendamos ILND superficial o
DSNB, según la experiencia local. La CT / MRI o la ecografía inguinal pueden ser útiles para
planificar la estadificación quirúrgica. No se recomienda la vigilancia para esta cohorte de
pacientes.

Examen inguinal clínicamente sospechoso : para hombres con evidencia de adenopatía

palpable en el examen clínico, sugerimos FNA para evaluación patológica en lugar de
observación o un ciclo inicial de terapia con antibióticos. La FNA es lo suficientemente sensible
y confiable para fines de diagnóstico y, por lo tanto, puede ayudar en la planificación del
tratamiento adicional. En el caso de los hombres con PAAF positiva, se procede al tratamiento
quirúrgico definitivo. (Ver "Carcinoma de pene: tratamiento médico y quirúrgico" ).

●Para hombres con enfermedad de bajo riesgo (pTis, pTa, pT1a (tabla 1)) con adenopatía
clínicamente sospechosa pero una PAAF negativa, sugerimos una biopsia por escisión para una
evaluación definitiva.

●Para los hombres con enfermedad de alto riesgo (≥T1b) con adenopatía clínicamente
sospechosa pero una FNA negativa, sugerimos una ILND superficial con evaluación de cortes
congelados de los ganglios.

Para los pacientes con metástasis comprobadas mediante PAAF o biopsia de ganglios, los
estudios de imagen adicionales, como la TC y la TC / PET, pueden ser valiosos para predecir
características ganglionares adversas, como ≥3 ganglios positivos, extensión extraganglionar o
metástasis pélvicas [ 57,70 ].

Ganglios linfáticos voluminosos, fijos o pélvicos : los hombres con cáncer de pene que
presentan ganglios inguinales voluminosos fijos (tamaño ≥4 cm) o ganglios linfáticos pélvicos
tienen tasas de supervivencia relativamente bajas cuando se tratan con cirugía sola y son
candidatos para estrategias terapéuticas multimodales, como como quimioterapia
neoadyuvante o quimiorradioterapia [ 71-73 ]. Se recomienda la confirmación por biopsia con
evaluación de enfermedad metastásica antes del tratamiento. (Ver "Carcinoma de pene:
tratamiento médico y quirúrgico", sección sobre "Quimioterapia neoadyuvante para
enfermedad localmente avanzada o irresecable" )

Evaluación de la enfermedad metastásica distante - diseminación de la enfermedad a

distancia es poco frecuente hasta tarde en el curso de la enfermedad, y el cáncer de pene rara
vez se presenta con metástasis a distancia. Por lo tanto, no realizamos imágenes de
diagnóstico de rutina para evaluar la enfermedad metastásica a distancia, a menos que el
paciente presente metástasis ganglionares regionales. A modo de ejemplo, en una serie de 681
pacientes, sólo 24 (4%) desarrollaron enfermedad metastásica a distancia y, en todos los casos,
fue tardía en la evolución posterior al tratamiento locorregional [ 74 ].

Para los pacientes con metástasis ganglionares regionales voluminosas y aquellos que
presentan signos y síntomas de enfermedad metastásica (p. Ej., Caquexia, dolor, tos, lesiones
cutáneas alejadas del sitio primario), se debe realizar una TC de tórax, abdomen y pelvis. La
PET / TC es también una opción de imagen sensible que debe considerarse [ 57,70 ]. Además,
los estudios de laboratorio de rutina deben incluir calcio sérico para evaluar la hipercalcemia
inducida por tumores, ya que el tratamiento rápido puede revertir rápidamente el estado
mental alterado [ 75 ]. La metástasis cerebral por carcinoma de pene es extremadamente rara
y no está indicada la resonancia magnética del cerebro para pacientes asintomáticos

RESUMEN DEL TRATAMIENTO

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) sistema de estadificación de la octava edición

de tumores, ganglios y metástasis (TNM) (tabla 1) se utiliza para la estadificación del carcinoma
de pene. (Ver "Carcinoma de pene: presentación clínica, diagnóstico y estadificación", sección
sobre "Evaluación de estadificación TNM" ).

Después de la evaluación inicial, la estadificación y el tratamiento de la lesión primaria y los

ganglios linfáticos regionales se realizan por separado. Nuestro enfoque general es el
siguiente:

●Tumor primario : en general, los hombres con bajo riesgo de recurrencia son candidatos para
el tratamiento de conservación de órganos, mientras que los hombres con alto riesgo de
recurrencia deben ser tratados mediante amputación de pene (algoritmo 1). (Consulte
'Tratamiento del tumor primario' a continuación).

•Para los hombres con un tumor primario pequeño distal, no invasivo o mínimamente
invasivo, el tratamiento depende de si la lesión puede controlarse adecuadamente con terapia
tópica, técnicas de escisión limitadas o radioterapia (RT) en un esfuerzo por preservar la forma,
función o función del pene. ambas cosas (figura 1A-B).

•Para los hombres con tumores primarios voluminosos en estadio T2 a T4, el control del tumor
primario esencialmente requiere la amputación para lograr márgenes libres de tumor y tasas
bajas de recurrencia local.

●Ganglios linfáticos regionales : la necesidad de estadificación quirúrgica y tratamiento

posterior de los ganglios linfáticos regionales se basa en las características del tumor primario
(es decir, grado, estadio, invasión linfovascular, invasión perineural), así como en la presencia
o ausencia de linfadenopatía inguinal palpable (algoritmo 2 y algoritmo 3 y algoritmo 4).
(Consulte 'Aproximación a los nodos regionales' a continuación).

●Enfermedad localmente avanzada : los hombres con enfermedad localmente avanzada (es
decir, tumor primario irresecable y / o linfadenopatía voluminosa) deben tratarse inicialmente
con terapia sistémica o multimodal en lugar de cirugía o RT sola. (Ver 'Quimioterapia
neoadyuvante para enfermedad localmente avanzada o irresecable' a continuación).

●Enfermedad recurrente o metastásica : el abordaje de los hombres con carcinoma de pene

recurrente o metastásico depende de si la enfermedad está localizada y es potencialmente
curable, si están involucradas estructuras adyacentes (es decir, vasos sanguíneos principales,
órganos vitales) o si hay enfermedad metastásica a distancia. (Ver 'Enfermedad recurrente o
metastásica' a continuación).

TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO

Tumores con bajo riesgo de recurrencia : los tumores primarios con bajo riesgo de
recurrencia incluyen Tis que afecta la piel de la diáfisis y el glande del pene, lesiones de Ta que
involucran solo el glande y lesiones T1a y T1b que involucran la piel de la diáfisis y el glande
solamente (figura 1A-B y tabla 1).

Escisión limitada : el objetivo de una escisión limitada es preservar la mayor parte posible de
la anatomía del pene para mantener la longitud del pene y la función sexual sin comprometer
la resección completa del cáncer. Los tumores mínimamente invasivos que involucran el
glande (Tis, Ta, T1) y el prepucio son los más susceptibles a estas técnicas. Sin embargo, las
pequeñas lesiones glanulares T2 distales a veces pueden resecarse con márgenes negativos
utilizando una técnica de preservación del glande o con resección completa del glande sola,
preservando los cuerpos corporales.

Los resultados con un procedimiento quirúrgico conservador se ilustran en un estudio del

Reino Unido que analizó los resultados entre 179 pacientes tratados durante un período de
ocho años [ 1 ]. Los procedimientos quirúrgicos utilizados en esta serie incluyeron circuncisión,
escisión local amplia con cierre primario o colocación de injerto de piel, extirpación del glande
o extirpación del glande y los cuerpos distales. La distancia media entre el tumor microscópico
y el margen de resección fue de aproximadamente 5 mm. En una mediana de seguimiento de
39 meses (rango 4 a 107), la tasa de recurrencia local fue del 9 por ciento, con una tasa de
ausencia de recurrencia proyectada de cinco años del 86 por ciento. Los predictores de
recidiva local fueron el grado tumoral y la invasión linfovascular. Sin embargo, la distancia al
margen de resección no fue un predictor significativo de recurrencia.

La escisión hasta los márgenes negativos es fundamental, con un margen libre de tumor
mínimo de 1 mm o más. Un estudio del Reino Unido evaluó la cuestión de la distancia del
tumor desde un margen negativo y el riesgo de recurrencia. Entre una cohorte de 332
pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos con conservación de órganos en los que los
márgenes quirúrgicos fueron negativos, la tasa de recurrencia fue del 6,4 por ciento. Sin
embargo, entre la cohorte de pacientes con un margen quirúrgico libre de tumor de menos de
1 mm, la incidencia de recidiva fue aproximadamente seis veces mayor que en aquellos con
una distancia del margen> 1 mm [ 2 ]. En otro estudio de 64 muestras de penectomía, el grado
histológico estuvo altamente correlacionado con la extensión microscópica del tumor más allá
del margen macroscópico negativo [ 3]. La extensión máxima del tumor fue de 5 mm para los
tumores de grado 1 a 2 y de hasta 10 mm para los tumores de grado 3. Ya no es obligatorio un
margen quirúrgico de 2 cm recomendado históricamente.
Estrategias alternativas de conservación de órganos : en general, las estrategias alternativas
de conservación de órganos deben reservarse para los hombres con tumores de pene
primarios pequeños y en estadio bajo (Tis, Ta, T1). Las opciones disponibles incluyen las
siguientes:

●La terapia tópica, la ablación con láser y el rejuvenecimiento total del glande (TGS) se utilizan
principalmente para las lesiones de Tis (es decir, neoplasia intraepitelial del pene).

●La cirugía micrográfica de Mohs (MMS) se utiliza a veces para las lesiones de Tis a T1.
(Consulte "Cirugía de Mohs" ).

●La radioterapia peneana (RT; haz externo o braquiterapia intersticial) puede usarse para
lesiones Tis, T1 y T2 <4 cm.

La elección del enfoque de tratamiento depende de la experiencia local disponible y la

preferencia del paciente.

Terapia tópica : tanto el fluorouracilo (crema al 5 por ciento aplicada en días alternos durante
cuatro a seis semanas) como el imiquimod (crema al 5 por ciento aplicada cinco días a la
semana durante cuatro a seis semanas) se usan tópicamente para tratar el carcinoma in situ.
Sin embargo, los datos sobre los resultados a largo plazo con el tratamiento tópico son
limitados debido al pequeño tamaño de la muestra en los estudios de una sola institución [ 4 ,
5 ].

En uno de los informes más importantes, 44 hombres recibieron tratamiento tópico para el
carcinoma in situ, con fluorouracilo como tratamiento de primera línea e imiquimod como
tratamiento de segunda línea [ 5 ]. Con un seguimiento medio de 34 meses, 31 hombres
tuvieron una respuesta al tratamiento y en 25, fue una respuesta completa. Con una mediana
de seguimiento de 34 meses (rango de 12 a 180), 20 hombres permanecieron en remisión.

La ablación por láser - La ablación por láser utiliza una fuente de energía láser para penetrar y
realizar la ablación del tumor. Las fuentes de energía comúnmente utilizadas incluyen dióxido
de carbono (CO 2 ), argón, granate de itrio aluminio dopado con neodimio (Nd: YAG) y titanil
fosfato de potasio [ 6 ].

La ablación con láser se asocia con una alta tasa de reanudación de la actividad sexual y
satisfacción sexual [ 7 ], pero su uso parece ser más exitoso entre los pacientes con carcinoma
in situ. Para los hombres que están considerando la ablación con láser, el pene debe ser
examinado después de la aplicación de ácido acético al 5% para identificar áreas premalignas
que requerirán tratamiento [ 8,9 ].

Varias series retrospectivas han proporcionado información sobre los resultados a largo plazo
después de la terapia con láser [ 10-12 ]. Como ejemplo, en una serie que evaluó 104 pacientes
tratados con escisión más terapia con láser, hubo una tasa de recurrencia local más alta en
comparación con la de 100 hombres tratados con amputación parcial (38 frente al 10 por
ciento) [ 10 ]. Sin embargo, el control local se logró en más del 90 por ciento de los que
experimentaron una recurrencia local.

Rejuvenecimiento total del glande : el TGS elimina la piel y las capas de la lámina propia del
glande hasta el cuerpo esponjoso, seguido de la colocación de un injerto de piel [ 13 ].

La evidencia que respalda su uso en el carcinoma de pene de bajo riesgo se limita a informes
de casos de una sola institución y series pequeñas [ 13-15 ]. Como ejemplo, en un informe, 25
hombres con carcinoma in situ fueron tratados con TGS o con rejuvenecimiento parcial del
glande [ 14 ]. Con un seguimiento medio de 29 meses (rango de 2 a 120), 24 hombres tuvieron
una excelente toma del injerto. Sin embargo, siete hombres (28 por ciento) requirieron cirugía
adicional, y en cinco de estos casos, se debió a la detección incidental de una enfermedad
invasiva. Sin embargo, la tasa general de recurrencia local fue solo del 4 por ciento. En otra
serie, se observó una excelente toma de injerto de piel en 19 pacientes. Con un seguimiento
medio de 23 meses, la incidencia de recurrencia fue del 5% [ 15]. Además, se observó una
función sexual excelente utilizando las puntuaciones del Índice Internacional de Función Eréctil
[ 15 ]. Se requerirá un seguimiento adicional para determinar la eficacia a largo plazo de TGS.

Cirugía micrográfica de Mohs : la MMS implica la escisión capa por capa de la lesión del pene.
Se realiza en múltiples sesiones y proporciona una precisión mejorada al tiempo que maximiza
la preservación de los órganos. La MMS la realiza un cirujano dermatológico con formación
específica, pero requiere una coordinación cuidadosa entre el cirujano de MMS y el urólogo
para optimizar la atención al paciente.

Los resultados con MMS se ilustran con una serie de 33 pacientes (15 con lesiones invasivas)
que se sometieron a 41 procedimientos de MMS entre 1988 y 2006 en una sola institución [ 16
]. En general, ocho pacientes (24 por ciento) tuvieron una recurrencia local, de los cuales siete
fueron tratados con MMS repetido. Solo un paciente finalmente requirió penectomía y un
paciente murió de cáncer de pene metastásico.

Radioterapia : la RT del pene se puede administrar mediante técnicas de braquiterapia

intersticial o de haz externo. Sin embargo, la tasa de control tumoral mediante RT de haz
externo parece ser inferior a la de la braquiterapia intersticial, como se señaló en una revisión
de 2009 [ 17 ].

La experiencia más extensa con braquiterapia proviene de una serie posterior de 201 pacientes
con carcinoma invasivo de células escamosas del glande del pene tratados en un centro
francés durante un período de 45 años [ 18 ]. Con una mediana de seguimiento de 10,7 años,
la tasa de control local estimada a cinco años fue del 82 por ciento y la tasa de supervivencia
general a cinco años fue del 79 por ciento. La recaída local fue el sitio inicial de la recurrencia
en 37 casos (19 por ciento), y 24 de los 31 pacientes (77 por ciento) que recurrieron
localmente y recibieron terapia adicional permanecieron en remisión completa. En el último
seguimiento, 25 pacientes habían sido sometidos a resección quirúrgica parcial del pene y siete
requirieron penectomía total.

Generalmente se necesitan altas dosis de RT para erradicar el carcinoma de células escamosas

de pene. Debido a esto, las complicaciones son frecuentes, como mucositis uretral, edema e
infección secundaria [ 19 ]. También pueden producirse complicaciones tardías (p. Ej.,
Telangiectasia, discromía, necrosis superficial, estenosis uretral, formación de fístulas,
estenosis del meato) [ 19-23 ].

Los factores de pronóstico para una respuesta deficiente entre los pacientes tratados con RT
incluyen [ 17 , 24-26 ]:

●Dosis total de tratamiento inferior a 60 Gy o uso de fracciones diarias inferiores a 2 Gy

●Tiempo de tratamiento prolongado superior a 45 días.

●T3 o tumor mayor

●Tumor de más de 4 cm

●Alto grado tumoral

La circuncisión es necesaria antes de la RT para asegurar la exposición completa del cáncer de

pene, permitir la resolución de cualquier infección superficial y prevenir la maceración y el
edema prepucial. Para los hombres que se someten a RT, aún se requiere un seguimiento
cuidadoso dado el riesgo de recurrencia local. Estas recidivas pueden tratarse con éxito con
cirugía si se diagnostican a tiempo. (Consulte 'Vigilancia posterior al tratamiento' a
continuación y 'Recurrencia localizada' a continuación).
Tumores con mayor riesgo de recurrencia : pacientes con tumores voluminosos T2 a T4 (tabla
1) se considera que tienen un alto riesgo de recurrencia sin un tratamiento adecuado.

La mayoría de estos pacientes requerirán una amputación de pene y no son candidatos para
una escisión limitada o la preservación de órganos (ver "Amputación de pene" más adelante).
Hay algunas excepciones:

●Los tumores distales, más pequeños, T2 se pueden tratar con éxito con escisiones limitadas
siempre que se pueda lograr un margen libre de tumor. (Ver 'Escisión limitada' más arriba).

●La braquiterapia intersticial puede ser una opción en pacientes seleccionados que rechazan la
cirugía. (Consulte 'Radioterapia' más arriba).

Los pacientes con tumores grandes, invasivos (es decir, estadio voluminoso T2 a T4) o
destructivos (es decir, estadio Ta voluminoso, cánceres verrugosos) deben ser tratados con
amputación de pene para lograr un control rápido del tumor primario e identificar a los
pacientes que necesitan estadificación adicional de los ganglios inguinales y regionales.
(Consulte 'Aproximación a los nodos regionales' a continuación).

Pene amputación - pene amputación incluye o bien la eliminación parcial o total del pene,
que se determina por la localización y extensión del tumor primario [ 27 ]:

●Amputación parcial : una amputación parcial implica la extracción del glande del pene con o
sin una parte de los cuerpos cavernosos subyacentes. Este procedimiento generalmente se
realiza para tumores invasivos distales en situaciones en las que la resección del tumor puede
dejar al paciente con la longitud suficiente del pene para permitir la micción en bipedestación.
Además, la preservación de la longitud del pene puede ser posible para hombres
seleccionados con tumores distales susceptibles de extirpar solo el glande [ 3,28-30 ]. (Ver
'Escisión limitada' más arriba).

●Amputación total : una amputación total implica la extirpación del glande y la mayoría, si no
todos, de los cuerpos corporales subyacentes. La uretra se extrae en el perineo como
uretrostomía para facilitar la micción en posición sentada. La amputación total está indicada si
el tumor no se puede controlar sin dejar una longitud suficiente para que el paciente se ponga
de pie y orine. Este suele ser el caso de tumores muy grandes que se extienden por el eje.
La penectomía parcial se realiza con más frecuencia [ 27,31 ]. En una revisión de siete series
quirúrgicas, la penectomía total representó el 23 por ciento de 1176 procedimientos, y el resto
consistió en penectomía parcial [ 27 ]. Las tasas de recurrencia local después de la penectomía
varían de 3 a 33 por ciento, y la mayoría de las series informan tasas de recurrencia de ≤ 10 por
ciento. La complicación más común de la penectomía es la estenosis del meato, que ocurre en
el 4 al 9 por ciento de los casos.

Los hombres que se someten a una amputación deben recibir asesoramiento sobre la opción
de la reconstrucción del pene [ 32 ]. Si esta es una opción y los aspectos técnicos de la
reconstrucción del pene dependen en gran medida del tipo de cirugía realizada y del riesgo de
recurrencia después de la cirugía.

ENFOQUE A LOS NODOS REGIONALES

El cáncer de pene progresa de forma predecible [ 33 ]. Existe una fase locorregional

prolongada caracterizada por la afectación secuencial de los ganglios inguinales y pélvicos. Las
metástasis a distancia generalmente se desarrollan después de metástasis ganglionares. La
presencia y extensión de metástasis en los ganglios inguinales son los factores pronósticos más
importantes para la supervivencia a largo plazo [ 31,34,35 ].

Se utilizan múltiples técnicas para evaluar y documentar la histología de los ganglios

inguinales, incluida la ecografía con aspiración con aguja fina (FNA), la biopsia dinámica del
ganglio centinela (DSNB) y la disección de ganglio linfático inguinal superficial (LND). Los
pacientes con enfermedad identificada en un ganglio centinela patológicamente positivo,
disección superficial o una FNA positiva requieren una resección quirúrgica adicional de los
ganglios regionales. Los enfoques de estadificación que utilizan FNA, DSNB y LND inguinal
superficial (SILND) se analizan por separado. (Ver "Carcinoma de pene: presentación clínica,
diagnóstico y estadificación", sección sobre "Técnicas de estadificación" ).

Examen clínicamente negativo : los hombres con un examen del ganglio inguinal clínicamente
negativo pueden necesitar una estadificación del ganglio inguinal según el riesgo estimado de
metástasis tumoral (algoritmo 2) o imágenes.

Factores de pronóstico : varios factores ayudan a predecir el riesgo de metástasis

microscópicas en los ganglios linfáticos inguinales y se incorporan en la octava edición del
sistema de estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) [ 36 ]:

●Estadio patológico del tumor primario : el carcinoma de pene in situ (Tis), el carcinoma
verrugoso y los carcinomas no invasivos de grado bajo (Ta) rara vez (o nunca) son metastásicos
[ 33,36 ]. Sin embargo, los tumores que afectan solo al tejido conectivo subepitelial son
heterogéneos en cuanto al potencial metastásico. A modo de ejemplo, la incidencia notificada
de metástasis inguinales para los tumores en estadio T1a es del 10 al 18 por ciento [ 37 ]. Sin
embargo, entre aquellos con tumores en estadio T1b, las tasas de metástasis inguinales
notificadas oscilan entre el 33 y el 50 por ciento, que es similar a las tasas observadas entre los
hombres con tumores primarios pT2-4 (33 a 52 por ciento) [ 37 ].

●Grado tumoral : además del estadio tumoral, el potencial metastásico se asocia con un grado
tumoral alto. El riesgo informado de invasión ganglionar varía del 0 al 48% para los tumores de
grado 1, del 32 al 79% para los de grado 2 y del 47 al 100% para los tumores de grado 3 [ 38 ].
En un estudio, los hombres con tumores de grado moderado y alto tuvieron una tasa de
supervivencia significativamente peor a los 10 años en comparación con aquellos con
carcinoma bien diferenciado [ 31 ].

La reproducibilidad del sistema de clasificación actual para el cáncer de pene ha sido

cuestionada en un estudio de Alemania [ 39 ]. Además, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) han recomendado que
cualquier proporción de células anaplásicas se designe ahora como de grado 3 como parte de
la octava edición del sistema TNM [ 36 ]. Esto puede facilitar una identificación más uniforme
de tumores con biología agresiva.

●Presencia o ausencia de invasión linfovascular o perineural : la presencia de invasión

linfovascular dentro del tumor primario es el factor pronóstico más fuerte de metástasis en los
ganglios linfáticos, con un riesgo asociado que varía del 60 al 80% [ 38 ]. En otro estudio, se
encontró que la invasión perineural aumenta significativamente el riesgo de enfermedad
metastásica (69 por ciento de los pacientes) [ 40 ].

Estratificación del riesgo : basándose en estos factores de pronóstico, los paneles de las guías
de cáncer de pene han estratificado a los hombres en grupos de bajo y alto riesgo, que
determinan el abordaje de los ganglios regionales [ 41,42 ].

●Riesgo bajo : hombres con tumores Tis, Ta y T1a que no presentan invasión linfovascular o
perineural y que no son de grado 3 (según la definición TNM de la octava edición (tabla 1)
[ 36 ]) y que no tienen adenopatía inguinal palpable se considera que tienen un riesgo bajo de
metástasis ganglionares. El abordaje de los ganglios regionales en estos pacientes de bajo
riesgo se analiza a continuación. (Consulte 'Tratamiento de enfermedades de bajo riesgo' a
continuación).

●Riesgo alto : por el contrario, los hombres con tumores de grado 3, invasión linfovascular o
perineural (≥T1b) y estadio T2 o superior se consideran todos de alto riesgo de afectación
ganglionar. El abordaje de los ganglios regionales en estos pacientes de alto riesgo se analiza a
continuación. (Consulte 'Tratamiento de enfermedades de alto riesgo' a continuación).
Procedimientos de estadificación inguinales - DSNB, SILND y LND inguinal modificada se han
utilizado para determinar la presencia de metástasis microscópicas entre los pacientes con
tumores del pene invasivas y no adenopatía inguinal palpable. Todas son alternativas
aceptables de acuerdo con las guías de tratamiento [ 42-48 ]. Preferimos la DSNB o la disección
superficial completa a las disecciones modificadas, ya que esta última tenía un riesgo de
recurrencia inguinal del 21% en una serie [ 34 ]. (Ver "Carcinoma de pene: presentación clínica,
diagnóstico y estadificación", sección sobre "Evaluación de los ganglios linfáticos regionales" ).

Biopsia dinámica de ganglio centinela (DSNB) : el enfoque de la biopsia dinámica de ganglio

linfático centinela se analiza por separado. (Ver "Carcinoma de pene: presentación clínica,
diagnóstico y estadificación", sección sobre "Biopsia dinámica del ganglio centinela (DSNB)" ).

Disección de ganglios linfáticos inguinales superficiales : para los pacientes que se someten a
una SILND, se realizan cortes congelados intraoperatorios y, si se encuentra un ganglio
positivo, se debe realizar una LND inguinal terapéutica, que implica la extirpación de los
ganglios profundos de la fascia lata contenidos dentro del triángulo femoral. . También se debe
realizar una linfadenectomía pélvica en el caso de enfermedad inguinal avanzada (algoritmo 2).

●Técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas : tanto la linfadenectomía inguinal asistida por

robot (LAP) como la laparoscópica (RAIL) tienen un papel emergente como procedimientos de
estadificación mínimamente invasivos para extirpar los ganglios inguinales, especialmente
entre los pacientes con ganglios clínicamente negativos (cN0) y aquellos con adenopatía
palpable mínima . Los datos sugieren que tales procedimientos son seguros y pueden extirpar
adecuadamente los ganglios regionales, a juzgar por los recuentos de ganglios linfáticos
inguinales [ 49-53 ]. Como ejemplo, una serie de observación comparó RAIL con
linfadenectomía inguinal abierta estándar entre 151 pacientes con cN0 a adenopatía palpable
mínima [ 52]. En comparación con el grupo de cirugía estándar, los pacientes tratados con RAIL
experimentaron un tiempo de quirófano un poco más prolongado, pero una incidencia
significativamente menor de complicaciones mayores. Ambos grupos tuvieron rendimientos
similares de los ganglios linfáticos y ninguna recidiva inguinal aproximadamente a los 40 meses
de seguimiento.

Se discuten por separado más detalles sobre SILND para la estadificación inguinal en pacientes
con carcinoma de pene. (Ver "Carcinoma de pene: presentación clínica, diagnóstico y
estadificación", sección sobre "Disección de ganglios linfáticos inguinales superficiales
(ILND)" ).

Tratamiento de la enfermedad de bajo riesgo : el riesgo de metástasis inguinales entre los

hombres con enfermedad de bajo riesgo varía del 0 al 18 por ciento [ 37,41,42,54 ]. Estamos
de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Red
Nacional Integral del Cáncer (NCCN) y ofrecemos a estos hombres vigilancia en lugar de
estadificación quirúrgica, siempre que puedan cumplir con las recomendaciones de
seguimiento (algoritmo 2). (Ver "Carcinoma de pene: presentación clínica, diagnóstico y
estadificación", sección sobre "Examen inguinal clínicamente negativo" ).

Los hombres que no pueden o no quieren continuar con la vigilancia deben someterse a una
estadificación bilateral de los ganglios inguinales mediante DSNB o SILND. Con base en los
datos disponibles, para los hombres con estado de cN0, también creemos que la extirpación
inguinal RAIL o LAP mínimamente invasiva en manos experimentadas es un enfoque razonable
[ 49-52 ]. El tratamiento adicional se basa en los resultados de esa estadificación. (Consulte
'Tratamiento de la enfermedad de alto riesgo' a continuación y "Carcinoma de pene:
presentación clínica, diagnóstico y estadificación", sección sobre 'Biopsia dinámica del ganglio
centinela (DSNB)' ).

Tratamiento de la enfermedad de alto riesgo : los hombres con alto riesgo deben someterse a
DSNB o SILND abierto. Los enfoques FERROVIARIO y LAP también son aceptables (siempre que
la experiencia y las instalaciones estén disponibles) (algoritmo 2). (Ver "Carcinoma de pene:
presentación clínica, diagnóstico y estadificación", sección sobre "Examen inguinal
clínicamente negativo" ).

El tratamiento adicional de los ganglios regionales se guía por los hallazgos patológicos:

●Los pacientes con ganglios inguinales negativos después de SILND bilateral abierta, LND
mínimamente invasiva o DSNB no requieren tratamiento adicional. Recomendamos la
vigilancia posterior al tratamiento. (Consulte 'Vigilancia posterior al tratamiento' a
continuación).

●Los pacientes con un ganglio inguinal patológicamente afectado y sin extensión

extraganglionar requieren una LND inguinal ipsilateral completa. (Ver 'Disección terapéutica
del ganglio inguinal' a continuación).

●Los pacientes con dos o más ganglios inguinales afectados patológicamente, o con un ganglio
afectado y evidencia de extensión extraganglionar deben someterse a una LND inguinal
ipsilateral terapéutica y una LND pélvica unilateral o bilateral [ 55 ]. Se debe ofrecer terapia
adyuvante (p. Ej., Quimioterapia, radiación o quimiorradiación). (Consulte 'Disección
terapéutica de los ganglios inguinales' a continuación y 'Disección de los ganglios pélvicos' a
continuación y 'Terapia adyuvante' a continuación).

Examen clínicamente sospechoso : estratificamos nuestro enfoque para los hombres que
presentan adenopatía inguinal palpable según el examen clínico y / o las imágenes, y los
resultados de la FNA (algoritmo 3). (Ver "Carcinoma de pene: presentación clínica, diagnóstico
y estadificación", sección sobre "Aspiración con aguja fina" ).
Presencia de nódulo inguinal unilateral agrandado : para los hombres que presentan un
nódulo inguinal unilateral y solitario <4 cm de tamaño, sugerimos la PAAF del nódulo inguinal
palpable.

●Si la FNA es positiva, se debe realizar una LND inguinal completa (es decir, superficial y
profunda), ya que puede proporcionar un beneficio terapéutico en hombres con ganglios
linfáticos patológicamente afectados. (Ver 'Disección terapéutica del ganglio inguinal' a
continuación).

Preferimos un abordaje quirúrgico abierto, dada la experiencia limitada y el seguimiento

mediante técnicas RAIL o LAP en el contexto de ganglios clínicamente positivos. Sin embargo,
las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (p. Ej., RAIL o LAP) son una opción alternativa
en los centros con la experiencia adecuada.

También se ha informado de un abordaje terapéutico abierto con preservación de la fascia y

de la safena con un seguimiento a más largo plazo [ 56 ]. Esta disección es similar a SILND
porque no afecta la fascia lata del muslo y preserva la vena safena, pero también evita la
necesidad de secciones congeladas porque elimina los ganglios profundos dentro de la fosa
oval alrededor de los vasos femorales. En un estudio que evaluó este enfoque, 104 pacientes
se sometieron a 201 disecciones inguinales por cN0-cN2 (enfermedad mínima). Con una
mediana de seguimiento de 36 meses, sólo se observó una sola recurrencia inguinal [ 56 ].

●Si la PAAF es negativa se procede a un SILND ipsilateral con patología de corte congelado
realizada en el momento del procedimiento. En este contexto, un enfoque mínimamente
invasivo (es decir, RAIL o LAP) también es razonable en manos de cirujanos experimentados.

●Todos los pacientes también deben someterse a un procedimiento de estadificación en el

lado contralateral clínicamente con ganglios negativos, ya que es común el drenaje inguinal
bilateral del tumor primario [ 57 ]. Las opciones para tales procedimientos de estadificación
incluyen SILND (utilizando un enfoque abierto o mínimamente invasivo [es decir, RAIL o LAP]) o
DSNB.

Con base en los resultados de la LND inguinal, sugerimos:

●No se requiere tratamiento adicional para pacientes con un solo ganglio linfático inguinal
positivo y sin evidencia de extensión extraganglionar. (Consulte 'Vigilancia posterior al
tratamiento' a continuación).
●Una LND pélvica si se identifican dos o más ganglios afectados patológicamente o si se
observa una extensión extraganglionar en la sección congelada o en la patología final. Esta
información define a los pacientes con mayor riesgo de recurrencia en los ganglios inguinales y
metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos. Dichos pacientes son candidatos para terapia
adyuvante (ya sea quimioterapia, radiación o quimiorradiación). (Consulte 'Disección de
ganglios pélvicos' a continuación).

Presencia de ganglios inguinales múltiples o bilaterales : para los hombres con evidencia de
ganglios inguinales palpables múltiples o bilaterales según el examen clínico o las imágenes,
sugerimos la FNA como evaluación inicial de estadificación (algoritmo 4). (Ver "Carcinoma de
pene: presentación clínica, diagnóstico y estadificación", sección sobre "Aspiración con aguja
fina" ).

●Si la PAAF es negativa, recomendamos una LND inguinal superficial con cortes congelados
intraoperatorios para determinar el estadio patológico. Si la patología de la LND inguinal es
negativa, la vigilancia es apropiada; si la patología identifica enfermedad metastásica, está
indicada la LND inguinal completa y, potencialmente, la LND pélvica si hay múltiples ganglios
positivos o se encuentra una extensión extraganglionar. Alternativamente, si no se pueden
realizar cortes congelados intraoperatorios o si se considera que no son confiables, una
disección con preservación de fascia es un enfoque alternativo para SILND [ 56 ]. (Ver
"Carcinoma de pene: presentación clínica, diagnóstico y estadificación", sección sobre
"Disección de ganglios linfáticos inguinales superficiales (ILND)" ).

●Si la PAAF es positiva, es probable que el paciente tenga al menos cáncer de pene
metastásico en estadio N2 y esté en riesgo de fracaso del tratamiento con cirugía sola [ 34,35 ].
Sugerimos quimioterapia neoadyuvante seguida de LND inguinal y pélvica completa [ 58,59 ].
Un enfoque alternativo consistiría en una LND inguinal y pélvica terapéutica inicial, siempre
que el paciente sea un candidato quirúrgico. (Consulte 'Quimioterapia neoadyuvante para
enfermedad localmente avanzada o irresecable' a continuación y 'Terapia adyuvante' a
continuación).

Cirugía : la mayoría de los pacientes con metástasis inguinales comprobadas deben someterse
a una LND inguinal terapéutica abierta. Los pacientes con enfermedad N2 a N3 clínica o
comprobada por biopsia en LND inguinal son candidatos para quimioterapia neoadyuvante
seguida de LND pélvica ipsilateral (o bilateral). A los pacientes con adenopatía pélvica en las
imágenes también se les debe ofrecer quimioterapia neoadyuvante. (Ver 'Quimioterapia
neoadyuvante para enfermedad localmente avanzada o irresecable' a continuación).

Disección terapéutica de los ganglios inguinales : una LND inguinal terapéutica es el medio
más fiable de establecer la presencia o ausencia de metástasis ganglionares y tratar
simultáneamente cualquier enfermedad presente [ 60,61 ]. Para los hombres con ganglios
microscópicamente afectados, la curación a largo plazo se puede lograr hasta en un 90% con
este enfoque [ 44,62,63 ]. En la serie más grande, se siguió durante un mínimo de cinco años a
65 pacientes que fueron tratados quirúrgicamente por cáncer de pene en estadio I a III [ 62].
Más pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico de la lesión primaria seguida de
linfadenectomía inguinal permanecieron libres de enfermedad en comparación con los que se
sometieron a tratamiento quirúrgico de la lesión primaria solo para la enfermedad en estadio II
(88 frente a 38 por ciento) o estadio III (66 frente a 0 por ciento).

Como se señaló anteriormente, una LND inguinal se puede realizar como un procedimiento
abierto o mediante una técnica RAIL o LAP, si se dispone de la experiencia. Las técnicas RAIL o
LAP ofrecen el potencial de extirpar todos los ganglios inguinales mientras se minimizan las
complicaciones como la infección o la dehiscencia de la herida. Sin embargo, se necesitan
estudios comparativos adicionales con seguimiento a largo plazo que comparen estas técnicas
mínimamente invasivas con un enfoque abierto más tradicional antes de que puedan
recomendarse como el estándar de atención, especialmente en el contexto del carcinoma de
pene cN2-cN3 [ 50,52 ]. (Consulte 'Examen clínicamente sospechoso' más arriba).

Disección de ganglios pélvicos : la presencia de múltiples ganglios inguinales identificados

patológicamente o de extensión extraganglionar aumenta el riesgo de afectación de los
ganglios linfáticos pélvicos. Por lo tanto, ante la presencia de múltiples ganglios inguinales
patológicamente comprometidos o extensión extraganglionar en un solo ganglio linfático, se
procede a una LND pélvica profiláctica. La LND pélvica se puede realizar en el momento de la
LND inguinal abierta o de forma tardía utilizando técnicas abiertas, laparoscópicas o robóticas.

Mientras que una serie sugiere que los hombres con un solo ganglio inguinal involucrado y sin
evidencia de extensión extracapsular rara vez tienen compromiso de los ganglios pélvicos
[ 64 ], otra serie informó que el riesgo de compromiso de los ganglios pélvicos varía del 22%, si
uno a tres ganglios son positivos, al 57 por ciento, si están afectados más de tres ganglios
inguinales [ 65 ]. Sin embargo, no está claro si la LND pélvica influye en los resultados de
supervivencia.

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE PARA ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA O

INRESECTABLE

Indicaciones : los hombres que presentan un tumor primario irresecable, adenopatía inguinal
voluminosa, afectación de ganglios inguinales bilaterales o adenopatía pélvica en las imágenes
tienen una probabilidad baja de curación con cirugía sola o pueden no ser resecables de
inmediato. En este contexto, nuestro enfoque es utilizar quimioterapia neoadyuvante
[ 58,59,66 ].

Quimioterapia TIP : el objetivo de la quimioterapia neoadyuvante es mejorar la supervivencia

general y sin enfermedad después de la terapia quirúrgica posterior. Consideramos que el
régimen TIP es el estándar en el contexto neoadyuvante. El régimen TIP consiste en paclitaxel
(T; 175 mg / m 2 administrado durante tres horas el día 1), ifosfamida (I; 1200 mg / m 2 los días
1 a 3) y cisplatino (P; 25 mg / m 2 el día 1). días 1 a 3) a intervalos de tres a cuatro semanas
durante cuatro ciclos.

Este enfoque de tratamiento se basa en un estudio de fase II, así como en un estudio de
cohorte observacional con un seguimiento prolongado de 61 hombres con cáncer de pene
avanzado que recibieron quimioterapia neoadyuvante [ 58,59 ]. Entre los pacientes que
recibieron TIP neoadyuvante, se observó una respuesta objetiva en 39 de 60 pacientes
evaluables para respuesta (65%), y 10 pacientes alcanzaron el estado pN0 en la resección
quirúrgica [ 59 ]. La tasa de supervivencia global a cinco años fue mayor entre los pacientes
que lograron una respuesta objetiva que entre aquellos con enfermedad progresiva durante la
quimioterapia (50 frente al 8 por ciento) [ 59 ].

Todos los hombres que tienen una respuesta clínica al tratamiento y aquellos con enfermedad
estable deben someterse a una resección quirúrgica. A las personas con progresión tumoral o
enfermedad irresecable a pesar de la quimioterapia neoadyuvante se les debe ofrecer terapia
paliativa. El enfoque para los hombres en esta última situación es similar al de los hombres con
enfermedad metastásica. (Ver 'Enfermedad metastásica a distancia' a continuación).

TERAPIA ADYUVANTE

Quimioterapia adyuvante : existe evidencia limitada con respecto al papel de la terapia

adyuvante en hombres con carcinoma de pene. Sin embargo, dado el beneficio sugerido de la
quimioterapia neoadyuvante para hombres con enfermedad localmente avanzada o
irresecable, sugerimos quimioterapia adyuvante para hombres que no fueron tratados en el
entorno neoadyuvante si alguno de los siguientes factores de riesgo de recaída de la
enfermedad está presente [ 67,68 ]:

●Afectación de los ganglios linfáticos pélvicos

●Extensión extraganglionar

●Afectación bilateral de los ganglios inguinales

●Más de tres nodos positivos

Para los pacientes que reciben quimioterapia adyuvante, sugerimos cuatro ciclos del régimen
TIP ( paclitaxel , ifosfamida y cisplatino ). Favorecemos la TIP mediante la extrapolación de la
experiencia neoadyuvante y porque el pronóstico de la enfermedad metastásica recurrente es
muy malo. Sin embargo, se han utilizado otros regímenes basados en cisplatino en función de
su actividad en el contexto metastásico. No hay pruebas suficientes para establecer una
estrategia adyuvante estándar, ya sea con radioterapia, quimiorradiación o un régimen basado
en cisplatino. (Ver 'Quimioterapia neoadyuvante para enfermedad localmente avanzada o
irresecable' arriba y 'Enfermedad metastásica a distancia' abajo).

Radiación adyuvante : sugerimos RT adyuvante, ya sea como agente único o quimiorradiación

simultánea, en las regiones inguinal y pélvica para pacientes con enfermedad viable con
extensión extraganglionar y / o enfermedad en ganglios linfáticos bilaterales en estadificación
quirúrgica, o para pacientes de alto riesgo. que rechazan o no son candidatos a quimioterapia
adyuvante. Para los pacientes que reciben quimiorradiación, las opciones de quimioterapia
incluyen cisplatino o fluorouracilo más mitomicina .

La RT adyuvante en las regiones inguinal o pélvica (ya sea como agente único o como
quimiorradiación simultánea) puede ser útil, pero no se ha evaluado rigurosamente y es
controvertida [ 69 ]. Nuestro enfoque de tratamiento es generalmente consistente con las
pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer, que recomiendan su uso en el contexto
posterior a la ENI con hallazgos patológicos adversos, y se basa en su eficacia potencial en
otros tumores escamosos. Sin embargo, nuestro enfoque difiere del panel de guías de la
Asociación Europea de Urología (EAU). Las directrices de la EAU no recomiendan su uso en
ausencia de datos prospectivos, la literatura relativamente escasa sobre su eficacia en el
cáncer de pene y el potencial de efectos secundarios adversos [ 70]. Esta estrategia requiere
evaluación en un ensayo clínico prospectivo. (Consulte 'Opciones de investigación' a
continuación).

Los datos que respaldan el uso de RT adyuvante en el cáncer de pene son los siguientes:

●En un estudio, se asignó al azar a mujeres con cáncer de vulva con ganglios positivos
patológicos (un sitio de la enfermedad con drenaje linfático similar al cáncer de pene) a
radiación posoperatoria pélvica e inguinal (45 a 50 Gy, n = 59) oa resección de ganglio pélvico
ipsolateral ( n = 55) después de vulvectomía radical y linfadenectomía inguinal [ 71 ]. En este
ensayo, se encontró que la RT adyuvante es eficaz en términos de control local y resultados de
supervivencia específicos del cáncer. Por lo tanto, en la medida en que los ganglios pélvicos e
inguinales metastásicos debidos al cáncer de pene se comporten de manera similar a los
debidos al cáncer de vulva, la RT adyuvante en las regiones inguinal y pélvica podría ser una
alternativa a la disección de los ganglios linfáticos pélvicos entre aquellos con pN2 a N3.
enfermedad en la disección de los ganglios linfáticos inguinales.
●En otra serie de hombres con cáncer de pene de los Países Bajos, se administró de forma
rutinaria RT inguinal adyuvante cuando había extensión extraganglionar o dos o más
metástasis inguinales [ 72 ]. Entre los pacientes con extensión extraganglionar, la supervivencia
a los cinco años fue del 42 por ciento, mayor que en una serie separada que informó extensión
extraganglionar sin RT adyuvante [ 35 ].

La adición de quimioterapia a la RT se ha utilizado eficazmente en pacientes con cáncer de

pene y otras localizaciones tumorales escamosas como los cánceres anal, cervical y vulvar [ 73-
75 ]. Aunque la mayoría de los estudios demostraron la eficacia de la quimiorradiación sola (es
decir, quimiorradiación definitiva) o antes de la cirugía (quimiorradiación de inducción)
[ 75,76 ], la quimiorradiación como estrategia combinada también podría mejorar aún más la
supervivencia cuando se administra como adyuvante, extrapolando estos estudios. Los datos
que respaldan el uso de quimiorradiación en el cáncer de pene son los siguientes:

●Un estudio observacional evaluó la quimiorradiación definitiva en seis pacientes con cáncer
de pene que tenían tumores primarios intactos y enfermedad ganglionar N2-3 [ 76 ]. Los
pacientes recibieron cisplatino semanal o dos ciclos de fluorouracilo más mitomicina junto con
radiación dirigida al tumor primario, así como a las cuencas ganglionares pélvicas e inguinales
afectadas y no afectadas. Con una mediana de seguimiento de 7,2 años, cuatro de los seis
pacientes no presentaron recidiva y dos desarrollaron recidiva del tumor primario. No hubo
fallos ganglionares y ninguno desarrolló metástasis a distancia [ 76 ].

●Estos datos iniciales en el cáncer de pene son consistentes con los datos de observación
previos de la experiencia del carcinoma escamoso vulvar. En un estudio, 38 de 40 pacientes
con carcinoma vulvar y enfermedad ganglionar tratados con quimiorradiación de inducción se
volvieron posteriormente resecables [ 75 ]. Entre los 37 pacientes que se sometieron a cirugía,
15 (40 por ciento) tenían enfermedad histológicamente negativa en los ganglios linfáticos en la
patología postoperatoria.

OPCIONES DE INVESTIGACIÓN

Hay estudios de datos prospectivos limitados para estrategias terapéuticas neoadyuvantes o

adyuvantes en el cáncer de pene avanzado. Un ensayo clínico mundial en curso, el Ensayo
internacional de cáncer de pene avanzado (InPACT; NCT02305654 ) determinará de forma
prospectiva los beneficios relativos y la secuenciación de la cirugía, la quimioterapia y la
quimiorradiación en el tratamiento de pacientes con cáncer de pene que presentan un ganglio
linfático inguinal palpable o radiológicamente evidente. metástasis [ 77 ]. InPACT abordará las
siguientes preguntas:

●¿Tiene alguna función la terapia neoadyuvante y, de ser así, cuál de las dos opciones
(quimioterapia o quimiorradiación) antes de la cirugía produce resultados superiores?
●Entre los pacientes cuya histología de los ganglios inguinales predice un alto riesgo de
recurrencia, ¿la disección profiláctica de los ganglios linfáticos pélvicos más la quimiorradiación
a los campos inguinal y pélvico mejoran la supervivencia en comparación con la
quimiorradiación sola?

VIGILANCIA POSTTRATAMIENTO

Históricamente, la mayoría de los carcinomas primarios de pene invasivos se trataban con

cirugía radical y la frecuencia de recidivas locales era baja. Con la utilización cada vez mayor de
terapias que preservan el pene, la incidencia de recidiva local parece haber aumentado [ 10 ].
Muchos de los que tienen una recaída locorregional pueden tratarse con intención curativa
mediante una terapia locorregional agresiva. (Consulte 'Recurrencia localizada' a
continuación).

Todos los hombres tratados por carcinoma de pene requieren un seguimiento minucioso.
Aunque no hay datos de alta calidad que analicen los resultados para informar un paradigma
de seguimiento óptimo, la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Red Nacional Integral del
Cáncer (NCCN) han publicado directrices de vigilancia postratamiento [ 41,42 ]. Si bien ambos
son adecuados, nuestra vigilancia posterior al tratamiento es consistente con las pautas de la
NCCN:

●Para los pacientes que se sometieron a un procedimiento de conservación de órganos (p. Ej.,
Escisión amplia, glansectomía, cirugía micrográfica de Mohs o ablación con láser), el examen
físico debe realizarse cada tres meses durante los primeros dos años, cada seis meses durante
los años 3 a 5, luego anualmente hasta 10 años.

●Para los pacientes que se sometieron a una penectomía parcial o total , el examen físico debe
realizarse cada seis meses durante los primeros dos años, luego cada 12 meses durante los
años 3 a 5.

●Para los pacientes que no se sometieron a linfadenectomía inguinal (es decir, optaron por la
vigilancia ), el examen físico debe realizarse cada dos o tres meses durante los primeros dos
años, cada cuatro meses durante el año 3 y luego cada seis meses en los años 4 y 5.

●Para los pacientes con enfermedad pN0 después de una disección de ganglios linfáticos
(LND), el examen físico debe realizarse cada cuatro meses durante los primeros dos años, cada
seis meses durante el año 3, luego anualmente durante los años 4 y 5.

●Los pacientes que se sometieron a una LND con ganglios patológicamente positivos (pN +)
tienen un alto riesgo de recurrencia local y / o distante. Estos pacientes deben someterse a un
seguimiento con examen físico cada tres meses durante los primeros dos años, cada cuatro
meses durante el año 3, luego cada seis meses en los años 4 y 5. Recomendamos una
tomografía computarizada (TC) abdominal y pélvica durante todas las visitas durante los
primeros dos años para pacientes con ganglios positivos. Los estudios de imágenes son
opcionales después de este período.

ENFERMEDAD RECURRENTE O METASTÁSICA

Los hombres con antecedentes de cáncer de pene tienen riesgo de recidiva localizada y
metástasis a distancia, y hasta el 30% de todos los pacientes recidivarán posteriormente [ 78 ].

Los resultados de los hombres después de la recidiva se evaluaron en un estudio que incluyó a
314 hombres tratados por cáncer de pene entre 1942 y 2012 [ 79 ]. La mediana del tiempo
hasta la recurrencia fue de 10,5 meses, y el 35, 38 y 10 por ciento de estos recurrieron a nivel
local, regional y distante, respectivamente. El tiempo transcurrido desde la cirugía inicial hasta
la recurrencia se asoció significativamente con una supervivencia general más corta. Además,
los factores asociados significativamente con un mayor riesgo de mortalidad específica por
cáncer incluyeron:

●Metástasis en los ganglios linfáticos en la presentación inicial

●Recurrencia regional

●Recurrencia a distancia

Para los hombres que recurren, el tratamiento se puede estratificar según el tipo de
recurrencia. Este enfoque de tratamiento se analiza a continuación.

Recurrencia localizada : después del tratamiento, los hombres corren el riesgo de una recidiva
del pene (si no se trata con amputación del pene) o una recidiva inguinal.

●Para los hombres que tienen una recurrencia del pene, procedemos con una amputación de
pene en la mayoría de los casos. Sin embargo, la necesidad de una amputación total o parcial
depende de la ubicación y la extensión de la recurrencia del tumor. En ocasiones, los pacientes
cuidadosamente seleccionados (es decir, aquellos con recidivas pequeñas y de bajo grado)
pueden tratarse con una segunda estrategia de conservación de órganos. En general, la
supervivencia específica de la enfermedad es buena cuando la recidiva local se reconoce
rápidamente y se trata adecuadamente [ 1,78 ].
●Para los hombres que experimentan una recurrencia inguinal, el pronóstico es malo.
Sugerimos un tratamiento multimodal que utilice quimioterapia más cirugía o
quimiorradiación (con o sin cirugía) [ 1,33,78,79 ].

Cualquier paciente que se someta a la resección de un tumor de pene recurrente también

debe someterse a una reevaluación ganglionar. Un procedimiento profiláctico de
estadificación inguinal (es decir, disección superficial o modificada o biopsia dinámica del
ganglio centinela) es una opción de tratamiento razonable en los casos de un tumor invasivo
recurrente en los que no se realizó una disección previa de los ganglios linfáticos.

Para los hombres con recidiva localizada y ganglios inguinales fijos o una gran carga tumoral
local no susceptible de resección quirúrgica, el tratamiento es paliativo. Sin embargo, los
pacientes que no han recibido quimioterapia deben ser considerados para quimioterapia
neoadyuvante seguida de cirugía con intención curativa. La radioterapia (RT) puede aliviar la
presión asociada con la compresión del tumor y mejorar la calidad de vida de los hombres con
enfermedad incurable [ 80 ]. De lo contrario, para los hombres que desean recibir un
tratamiento adicional y se consideran buenos candidatos para el tratamiento sistémico,
sugerimos quimioterapia paliativa. (Ver 'Enfermedad metastásica a distancia' a continuación).

Enfermedad metastásica a distancia : para los pacientes que presentan o desarrollan una
enfermedad diseminada (M1), individualizamos el tratamiento en función del estado funcional
y los síntomas del paciente [ 81 ]. Para hombres con un buen estado funcional (p. Ej., Estado
funcional de Karnofsky> 80 (Tabla 2)), ofrecemos quimioterapia a base de platino o la
inscripción en un ensayo clínico siempre que sea posible.

Para todos los demás, preferimos la mejor atención de apoyo; algunos de estos pacientes
también pueden calificar para quimioterapia paliativa basada en platino, como paclitaxel y
carboplatino .

La función de la inmunoterapia, incluidos los inhibidores de puntos de control, no está

establecida para el cáncer de pene avanzado, excepto en los casos de deficiencia de reparación
de errores de apareamiento del ADN o inestabilidad de microsatélites. (Consulte
'Inmunoterapia con inhibidores de puntos de control' a continuación y "Terapia del cáncer
independiente del tejido: deficiencia de reparación de errores de emparejamiento del ADN,
carga de mutaciones tumorales y respuesta al bloqueo del punto de control inmunitario en
tumores sólidos" ).

Quimioterapia
●Terapia inicial : la quimioterapia da como resultado tasas de respuesta general de hasta 30 a
38 por ciento en pacientes con carcinoma de pene metastásico a distancia [ 82-84 ]. Una
revisión de la bibliografía realizada en 2010 concluyó que los regímenes que contienen
cisplatino eran los más activos [ 80 ]. Aunque la bleomicina tuvo un nivel similar de actividad,
se asoció con una alta incidencia de toxicidad pulmonar clínicamente significativa y no debe
usarse [ 82 ].

Se han identificado regímenes de combinación activos en el carcinoma de pene, pero no hay

ensayos clínicos aleatorios para informar un régimen preferido. La elección del régimen debe
basarse en la preferencia del paciente y del proveedor después de una consideración
individualizada de sus posibles efectos tóxicos. Los regímenes activos incluyen:

•Paclitaxel , ifosfamida y cisplatino (TIP). (Ver 'Quimioterapia neoadyuvante para enfermedad

localmente avanzada o irresecable' más arriba).

•Cisplatino (70 a 80 mg / m 2 el día 1) más fluorouracilo (800 a 1000 mg / m 2 por día en

infusión continua los días 1 a 4 o 2 a 5) cada tres o cuatro semanas [ 85 ].

•Paclitaxel (175 mg / m 2 el día 1) más carboplatino (área bajo la curva = 6 el día 1)

administrados cada tres o cuatro semanas (para pacientes que no son elegibles para
cisplatino ) [ 86 ].

●Terapia posterior : para los pacientes que progresan después de la quimioterapia inicial, el
pronóstico es malo, con una mediana de supervivencia de menos de seis meses [ 87 ]. Siempre
que sea posible, a los pacientes con enfermedad recurrente por quimioterapia se les debe
ofrecer la participación en ensayos clínicos.

Otros agentes potencialmente activos incluyen panitumumab y cetuximab , que se dirigen al

receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) [ 88,89 ]; Se han observado respuestas
con estos agentes, ya sea solos o en combinación con quimioterapia.

Inmunoterapia con inhibidores de puntos de control : existen datos limitados sobre la función
de la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control en pacientes con carcinoma de
pene, y este enfoque sigue siendo experimental. Sin embargo, estos tumores expresan con
frecuencia el ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1) [ 90 ], lo que sugiere que la
inmunoterapia puede ser un enfoque terapéutico factible.