GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

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Alumbramiento
 Concepto
Constituye el tercero y último periodo del parto. Tiene lugar después del nacimiento del niño y consiste en el
desprendimiento, descenso y expulsión de los anexos ovulares por el conducto genital.
Las contracciones del alumbramiento tienen 3 funciones: 1) transfusión fisiológica de la sangre al recién nacido 2)
desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta 3) impedir la hemorragia en el lugar de la inserción placentaria
y mantener el tonismo del órgano.
 Etapas:
- Tiempo corporal: Periodo en el cual toda la placenta está dentro del cuerpo uterino. Se considera tiempo
corporal normal cuando es menos de 10 min, y tiempo corporal prolongado cuando al expulsión placentaria
se realiza entre 10 y 30min. Se considera retención placentaria cuando el alumbramiento no se produce
después de transcurridos 30min desde el nacimiento.
- Desprendimiento: Se debe a la contractilidad uterina. Este periodo comienza luego de la expulsión fetal,
continúan las contracciones uterinas y se rompen los vasos del lecho placentario, formando el hematoma
retroplacentario y contribuyendo a la salida de las membranas ovulares. Este mecanismo de desprendimiento
puede realizarse de 2 maneras:
 Mecanismo de Baudelocque- Schultze: Es el más frecuente (constituye el 80% de los casos). El
desprendimiento se localiza en el centro de la placenta. Se forma así un hematoma retroplacentario que a
medida que progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversión de la placenta y su
expulsión por la cara fetal.
 Mecanismo de Baudelocque-Duncan: constituyendo el 20% de los casos, el desprendimiento se efectúa por
el borde inferior de la placenta. La presión uterina completa la acción, hasta permitir la expulsión por el
mismo borde o por la cara materna de la placenta
El mecanismo de Baudelocque- Schultze está en relación con la localización placentaria predominante en las
regiones altas del cuerpo uterino, mientras que el mecanismo de Baudelocque-Duncan depende de la inserción
placentaria en el segmento inferior, que es menos frecuente.
El desprendimiento de las membranas se realiza por el mismo mecanismo que el de la placenta propiamente dicha,
efectuándose a nivel de la capa esponjosa de la caduca.
- Descenso: El descenso de la placenta se produce por acción de las contracciones uterinas y por gravitación
de su propio peso.
- Expulsión: La expulsión de la placenta y de las membranas ovulares puede hacerse en forma espontánea, a
veces en un lapso bastante prolongado, por lo cual es ayudada por el médico.
 Interpretación clínica del periodo placentario:
- Signos de desprendimiento:
 A medida que la placenta se desprende, el útero se forma más globoso y asciende por encima del ombligo,
lateralizándose levemente hacia el flanco derecho (Signo de Schroeder).
- Signos de descenso:
 Colocando a nivel vulvar una pinza de kocher sobre el cordón, se puede observar como a medida que se
produce el descenso placentario, la misma se aleja del lugar primitivo (signo de Ahlfeld).
 Al sostener con una mano el cordón umbilical y desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la región
hipogástrica (segmento inferior) el cordón umbilical asciende si la placenta no has descendido aun (Signo de

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Küstner negativo), mientras que si el cordón permanece inmóvil nos indica que la placenta esta descendida
(Signo de Küstner positivo)
 Si la mano que sostiene el cordón umbilical recibe la propagación de movimientos del fondo uterino, entonces
la placenta no ha descendido (signo de Strassman negativo), la no propagación indica el descenso
placentario (Signo de Strassman positivo)

 (El signo de Fabre) consiste en hacer sacudidas con la mano que sostiene el cordón umbilical, y la mano
abdominal recibe o no las trepidaciones.
- Signos de Expulsión:
 Al llegar la placenta a la vagina, el útero experimenta su mayor descenso. El fondo uterino se sitúa 5-6cm por
debajo del ombligo: Signo de mayor descenso del fondo uterino.
 La retracción uterina determina que las fibras musculares aprisionen los vasos, constituyéndose el signo del
globo de seguridad de Pinard. La conservación de este globo asegura la retracción uterina y evita las
hemorragias. Es normal si no sobrepasa los 500ml
 Tipos de Alumbramiento
- Espontaneo: Se realiza con la maniobra de Dublin, cuando la vulva se entreabre para dejar salir la placenta,
una vez exteriorizara se sostiene y se torcionan las membranas para facilitar su desplegamiento. La
maniobra de Freud consiste en desplegarel segmento inferior mediante movimientos de elevación de cuerpo
uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio, favoreciendo el desplegamiento de las membranas.
- Natural o corregido: Se hace cuando no se cumple espontáneamente la expulsión placentaria, se presiona la
pared abdominal con los pulgares sobre la superficie anterior del fondo del útero, permitiendo que la placenta
entreabra la vulva y se exteriorice.
 Examen de los anexos ovulares
Se debe examinar la superficie de implantación uterina: Ésta es lisa, sin irregularidades, dividida por los surcos
intercotiledóneos. El revestimiento decidual es uniforme.
Se buscan rastros de una placenta succenturiada o algún cotiledón aberrante. Permitirá además comprobar las
características anatómicas y anomalías de inserción: lateral, marginal o velamentosa
 Atención del Post alumbramiento: Profilaxis de la hemorragia
Una vez lograda la expulsión placentaria, se debe asegurar una eficiente retracción uterina con el propósito de evitar
hemorragias mediatas o tardías, como suele ocurrir cuando el útero estuvo sobre distendido, en un parto dificultoso,
placenta previa o en los que se administró anestesia general. En todas esas circunstancias la administración
profiláctica de agentes ocitococicos está indicada, pero su uso debe efectuarse de manera correcta para evitar
efectos colaterales.
La inyección rápida de oxitocina por via venosa produce taquicardia y acentuada hipotensión, debe preferirme la via
IM, subcutánea o infusión venosa mediante suero glucosado y oxitocina diluida (5 a 10 U), lo que aumenta
rápidamente la actividad uterina.
Además, como recursos complementarios, los siguientes:
- Masaje del útero a través de la pared abdominal
- Colocación de una bolsa de arena en el fondo uterino para impedir su ascenso
- Colocación de una bolsa de hielo sobre el hipogastrio.

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ALUBRAMIENTO PATOLÓGICO
Se define como aquel que tiene una duración anormal (10-30 minutos)y cursa con complicaciones. Dentro de las
causas tenemos: insuficiencia contráctil, contracciones espasmódicas, adherencias anormales, retención placentaria
y hemorragias, siendo las últimas dos las más frecuentes.
 Insuficiencia contráctil
es la incapacidad del útero de retraerse y contraerse luego del nacimiento. Según su etiología puede primaria o
secundarias
- Primarias: se deben a alteraciones estructurales del miometrio por procesos degenerativos (multiparidad,
obesidad), tumores (miomatosis), malformaciones (útero hipoplásico).
- Secundarias: Se debe a un agotamiento uterino por sobre distensión del órgano como ocurre en los casos
de embarazos múltiples, feto grande o grandes volúmenes de líquido amniótico.
El diagnóstico de esta patología se realiza de manera sencilla al no contraerse el útero se torna con consistencia
blanduzca, puede aumentar de tamaño por la acumulación de sangre en su interior y puede o no haber hemorragias.
El tratamiento va a depender si hay o no hemorragias. Con respecto al tratamiento, si se decide el conservador se
espera 30 min hasta que de forma espontánea ocurra el alumbramiento, esto es en caso de que no haya
hemorragias, también se pueden administrar 5 U de oxitocina en 500 ml de suero glucosado, esto debería corregir la
insuficiencia contráctil en pocos minutos, en caso de no funcionar se puede realizar masaje uterino o la maniobra de
Credé.
 Maniobra de Credé: Consiste en abordar el fondo uterino a través de la pared abdominal. Con una mano se
aborda el útero de forma tal que el dedo pulgar quede en la cara anterior y los otros cuatro dedos en la cara
posterior, se ejerce presión continua hasta lograr el desprendimiento y descenso de la placenta.
Alumbramiento manual: Esta técnica requiere asepsia rigurosa y anestesia general. Se coloca a la paciente en
posición tocológica, con la mano libre se procede a fijar el útero a través de la pared abdominal y la otra mano se
introduce por el canal genital siguiendo el trayecto del cordón umbilical. Una vez en el cuerpo uterino el médico
procede a localizar el borde separación de la placenta e introduce su mano colocándola entre la placenta y la pared
uterina. El médico debe realizar movimientos laterales para desprender la placenta y avanzar hasta que la haya
desprendido toda.
 Contracciones espasmódicas
son anomalías contráctiles del útero o espasmos parciales del mismo. En esta patología el útero se contrae en
segmentos dejando la placenta aprisionada en su interior. Generalmente afecta a dos estructuras en especial, el
anillo de Bandl y los cuernos uterinos.
Cuando el espasmo es en el anillo de Bandl se le denomina encarcelación de la placenta (la contracción cierra el
útero a esa altura quedando la placenta aprisionada en el cuerpo uterino), puede ser completa parcial o totalmente
desprendida
Cuando la contracción uterina afecta al musculo orbicular de la trompa, formándose así un saco que retiene la
placenta por entero en su interior, se denomina encastillamiento de la placenta
Si ocurre en el cuerno uterino pero una parte queda aprisionada y otra queda libre se le denomina engatillamiento de
la placenta.
El diagnóstico se realiza al introducir la mano por el canal genital y encontrar un anillo tenso y grueso que impide el
avance de la mano.
El tratamiento depende de si hay hemorragias o no; en caso de no haber hemorragias se le administra a la paciente
drogas espasmolíticas como meperidina I.V. y en caso de haber hemorragias se procede al alumbramiento manual.
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 Adherencia anormal o acretismo placentario

Se define como la implantación anormal de la placenta. Esta ocasionado por múltiple factores entre los cuales
destacan edad avanzada, multiparidad, alumbramiento manual previo, raspado uterino previo y tumoraciones. Se
clasifica según el nivel de invasión y según la cantidad de placenta comprometida.
- Según el nivel de invasión
 Placenta acreta: llega hasta el miometrio pero no lo invade
 Placenta increta: llega hasta el miometrio pero no lo perfora
 Placenta percreta: puede llegar hasta el peritoneo visceral que recubre el útero e inclusive
perforarlo e invadir vejiga.
- Según cantidad de placenta comprometida
 Total: toda la placenta está comprometida
 Parcial: uno o más cotiledones
 Focal: áreas distintas de la placenta están comprometida
El diagnóstico de esta patología se realiza al observar retención placentaria, hemorragias y la imposibilidad de llevar
a cabo el alumbramiento manual por no existir el borde de separación entre la placeta y el cuerpo uterino. La
conducta terapéutica consiste en hacer histerectomía subtotal y transfusiones sanguíneas.
Retención placentaria: se define como la falta de expulsión de la placenta dentro de los 30 min posterior al
nacimiento. Puede ser causado por las patologías antes asociadas. El diagnóstico y tratamiento es causativo.
 Hemorragias
Es la pérdida sanguínea superior a 500ml por parto vaginal y 1000ml por cesárea. Pueden ser por causas obstétricas
o por incoagulabilidad.
- Hemorragias por incoagubilidad
Se denomina hemorragia por fibrinogenopenia a la causada por la disminución del fibrinógeno circulante por debajo
de sus niveles críticos
Tiene como denominador un periodo final como un periodo fetal de hemorragia de sangre que no coagula y que al no
ser convenientemente tratado la mayoría de los casos tiene evolución fatal
- Obstétricas
se deben por lo general a desprendimiento parcial de la placenta o por inercia uterina. Suelen presentarse síntomas
locales dentro de los cuales están las hemorragias y síntomas generales que dependen de la cantidad de sangre que
se pierde dentro de los cuales están signos de inestabilidad hemodinámica y shock.
El tratamiento de esta patología depende de si la placenta está parcialmente desprendida o si está desprendida pero
no expulsada. En caso de una placenta parcialmente desprendida se puede realizar la maniobra de Credé si la
hemorragia no es importante, pero en caso de una hemorragia importante se procede al alumbramiento manual.
Si la hemorragia no es por retención ni por traumatismos se procede a realizar los procedimientos de hemostasia:
Medicamentosos (Oxitocina ½ a 1 U en 10ml de suero glucosado o ergonovina o metilergobasina 0,5 a 1 ml I.V)
Mecánicos (ya no se usan) y quirúrgicos (Histerectomía subtotal o ligadura de ambas arterias hipogástricas).

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